TT GOITRE

dans la vue de faire cesser l'irrl talion momentanée, dont le but est favorable, mais qu'il faut contenir dans de certaines bornes. L'action spéciale des préparations iodiques sur les parties génitales qu'il excite, et sur la trachée-artère et la gorge qui sont avec les organes générateurs dans un état de sympathie si marquée, conduira peutêtre un jour à découvrir la nature des fonctions dont est chargé le corps thyroïde.

Traverser le goitre avec une aiguille enfilée d'un séton que l'on place de haut en bas dans la tumeur, ne peut réussir que dans les cas de goitres enkystés , et nuit infailliblement si l'engorgement est solide, l'irritation que produit et qu'entretient le séton pouvant alors amener la dégénération cancéreuse. Les caustiques appliqués sur la partie antérieure présentent des incbnvéniens encore plus graves; mais l'extirpation est une opération plus dangereuse et plus promptement mortelle. On a réussi, il est vrai, à enlever quelques petites portions du corps thyroïde, mais tous les malades auxquels on a voulu extirper la totalité, sont morts épuisés par l'hémorragie ou par les suites d'une opération aussi longue et aussi douloureuse.

Le goitre, soit sporadique, soit endémique, reste le plus souvent stationnaire lorsqu'il est parvenu à un certain volume, et acquiert rarement une grosseur assez considérable pour joindre aux inconvéniens de la difformité et de l'altération de la voix, qui devient rauque, le danger de la suf-

focation. Le développement progressif de la tU" m eu r va cependant, dans certains cas, jusqu'au point de rendre la respiration difficile, de gêner .le retour de la lymphe et du sang qui reviennent de la tête , en sorte que le goitreux devient comme stupide, et se trouve dans un état subapoplectique. C'est bien le cas alors de braver les dangers attachés à Fadministralion de l'iode , afin d'obtenir sinon la giiérison complète, au moins une dimi-!iiution assez marquée dans la masse de la tumeur , .pour qu'elle ne comprime plus aussi fortement la trachée-artère.

^^;,^,jÇancer des mamelles. Il n'est pas d'organes plus sujets aux affections cancéreuses; la matrice et les testicules n'en offrent point un nombre égal. La structure lymphatique des mamelles, la facile coagulation du lait qui s'y sécrète, la vive sensibilité dont elles jouissent , les fréquens derangemensauxquels les exposent, soit l'allaitement, soit ,1a grossesse; l'étroite sympathie qui les unit au reste de l'appareil reproducteur, et les rend plus ou moins participantes à ses affections; telles sont les causes par lesquelles peut être expliquée cette fâcheuse prédilection du cancer pour ces glandes. - Aussi l'homme y est peu sujet, quoique la structure primitive de la mamelle soit la même chez lui et chez la femme. Celle-ci y est surtout exposée vers l'époque de la cessation des règles. Les femmes nerveuses, et celles dont le tempérament est sanguin, eii sont plus particulièrement atteintes.

Ainsi donc, quoique le cancer des mamelles soit quelquefois la suite d'un engorgement laiteux , ou l'effet d'un coup sur le sein, il tient le plus souvent à des dispositions intérieures qui se développent vers l'âge de retour.

La marche du cancer mammaire affecte un très-grand nombre de variétés; le plus souvent, néanmoins, le mal commence par un engorgement partiel dans le sein 5 une tumeur dure et globuleuse s'y forme; d'abord elle n'est sensible qu'au toucher; roulante, mobile sous la peau, sa présence est tantôt accompagnée du sentiment local d'une chaleur brûlante, tantôt le malade y ressent des élancemens semblables à ceux qui résulteroient de coups d'aiguille. Ces douleurs lancinantes deviennent de plus en plus vives, à mesure que la tumeur s'accroît. Le cordon des vaisseaux lymphatiques qui se portent de la glande à l'aisselle, s'engorge; les mouvemens du bras deviennent difficiles : cependant il n'y a point encore de changement de couleur à la peau; mais bientôt la surface du sein devient inégale; les veines cutanées paroissent: variqueuses ; la peau qui couvre le mamelon s'amincit et offre une teinte violacée, les glandes de l'aisselle s'engorgent, les douleurs deviennent de plus en plus poignantes, le repos des nuits en est troublé, la fièvre s'allume, la peau s'ouvre en divers endroits, et donne issue à une humeur acre qui irrite et enflamme les parties voisines.

Les fistules s'élargissent et forment des ulcères dont les bords se renversent, et d'où s'élèvent des fongosités en même temps qu'un ichor putride en découle abondamment, La tumeur, d'abord mobile au-devant du grand pectoral, contracte avec lui des adhérences, et étend plus loin ses racines. Le sang coule de ses veines et de ses artères détruites par érosion, et ces pertes jettent la malade, déjà consumée par la fièvre lente, dans un affoiblissement mortel.

Dans certains sujets, le cancer naît spontanément, la mamelle se prend à la fois, la malade y éprouve une douleur tensive; d'autres fois, le mal commence par la peau ; des tubercules de couleur violette se forment dans son tissu; ces tubercules se rapprochent , une rougeur livide et dartreuse colore les tégumens dans leurs intervalles , la peau se dessèche, Se fronce, et se retire sur le mamelon desséché. Celui-ci s'efface, la glande se durcit, des élancemens douloureux se font sentir, les glandes de l'aisselle s'éngorgeilt, le mal fait des Drogrès, mais sa marche est en ^ériéïal beaucoup plus lente. Cette différence dans la lenteur ou la rapidité des symptômes, a fait distinguer les cancers en aigus et en cferôniques (i). Ces derniers peuvent exister long temps sans faire périr les malades, pour lesquels ils sont cependant singulièrement incommodes. On a vu des femmes

(i) Sabatier, Médecine opératoire, tome ii.

en porter pendant trente ans, et monrir de vieillesse autant que de l'épuisement occasionné par la maladie.

Les engorgemens durs et squirrheux des mamelles ne sont pas constamment suivis de la dégénérescence cancéreuse. Nous avons vu à l'hôpital Saint-Louis plusieurs jeunes filles de quinze à vingt ans, chez lesquelles une suppuration de bonne nature fondoit entièrementla tumeur. Cette terminaison heureuse paroissoit évidemment due à la nature de leurs humeurs; elles n'ont point encore, à cet âge, atteint ce degré d'animalisation et d'âcreté qui paroît favorable au développement de la diathèse cancéreuse; tandis que, sur les femmes de trente-cinq à cinquante ans, cette crâse particulière existe et n'est jamais plus marquée qu'à l'instant où îéis règles se suppriment. Les femmes dont la menstruation est laborieuse , celles qui ont eu plusieursi enfans, et ne les ont pas allaités, les vieilles filles, en sont surtout menacées à cet Age : comme si la nature vengeoit ainsi les transgressions à ses lois , au moment où la femme devient inutile à la reproduction de l'espèce.

Il ne faut cependant point croire que toutes les tumeurs qui se développent dans les mamelles, à l'époque critique de la cessation des règles, soient les germes de véritables cancers. Madame E. étoit arrivée à cette époque , après avoir passé une portion de sa vie au milieu des jouissances que procurent le luxe et la richesse; maintenant ré-

duite au nécessaire, et tourmentée par le souvenir de ses pertes^ dont une imagination très-vive lui exagéroit l'étendue : au milieu des idées mélancoliques et tristes dont elle aimoit à se repaître , une glande s'engorgea dans le sein gauche ; elle étoit de la grosseur d'un œuf de pigeon, mobile sous la peau , et ne causant d'autre sensation que celle d'une ardeur légère. Les douleurs devinrent plus ■vives : la malade commençoit à concevoir les plus vives inquiétudes sur sa situation. Je lui prescrivis l'application de eompre^sses trempées dans l'extrait gommeux d'opium , la manne prise fréquemment et à petite dose, etc. Un soir, les douleurs s'accrurent et devinrent insupportables; elles étoient au plus haut degré, lorsque, tout à-coup, les règles parurent. La malade s'endormit; le lendemain matin, la tumeur avoit tout-àrfajî disparu, et ne s'est plus fait sentir. : r

Madame de P. , âgée de quarante-neuf ans , étoit encore réglée; elle avoit toujours joui d'une santé robuste, malgré les orages de la révolution , qui l'obligèrent à s'expatrier. Depuis quelques mois, le cours des règles étoit dérangé, lorsqu'une tumeur se forma dans le sein droit; elle atteignit bientôt le volume d'un oeuf de poule. Il n'y avoit ii.i douleur, ni chaleur, ni changement de couleur à la peau. Elle vint à Paris réclamer les secours de l'art; un voyage de quatre cents lieues n'empira pas, son état. Elle ne vouloit subir aucune opéra« tion , et demandoit qu'on n'employât à sa guérison

que des remèdes internes, ou qu'on se bornât aux palliatifs. J'appliquai un cautère au bras droit, et, par les conseils de M. le docteur Bourdois de Lamolte , la malade s'assujetti t à l'usage des pilules fondantes, et suivit un régime végétal. Au bout de trois semaines, la tumeur du sein droit diminua sensiblement, et se réduisit bientôt au tiers de son volume primitif; mais une tumeur analogue se manifesta dans la mamelle gauche, également mobile , indolente, et pas assez dure pour qu'on ne pût espérer sa résolution. J'ai regardé cette nouvelle apparition d'une tumeur du côté opposé, comme une preuve de la bénignité du mal , de la possibilité de résoudre l'engorgement, et de sa nature non cancéreuse. C'est une remarque que l'on peut appliquer aux engorgemens de tous les organes qui existent en nombre pair, tels que les mamelles, les testicules, etc. Leur affection simultanée est moins fâcheuse, laisse un espoir plus fondé d'en obtenir la résolution, et moins de crainte de les voir dégénérer en cancer, que dans les cas où l'un des deux seulement est attaqué.

La marche à suivre dans le traitement du cancer doit varier suivant la lenteur ou la rapidité de ses progrès, l'âge de la malade, la cause connue de la maladie , le volume et la dureté de la tumeur, sa mobilité ou son adhérence, suivant aussi l'état général des forces et celui des parties voisines de l'engorgement. Il en est qui, rebutés par l'inutilité des remèdes internes, pensent qu'on doit extirper

38b CAwcr:ii

les tumeurs squirrheiises des mamelles, aussitôt qu'elles se manifestent, sans leur donner le temps de s'accroître, de jeter de profondes racines, et d'infecterlamasse entière des humeurs. Il est bien ■vrai qu'on a vu cette diathèse cancéreuse générale s'établir pendant les tentatives de résolution trop long-temps prolongées, et que les emplâtres fondans, tels que ceux de ciguë et de Vigo, dont on a conseillé de couvrir la tumeur, hâtent sa dégénél-escence, lorsqu'ils ne réussissent pas à faire cesser l'obstruction ; mais on a trop d'exemples de tuïneurs commençantes, dont on a procuré la résolution, pour ne pas chercher à l'obtenir. Il est d'ailleurs des malades décidées à ne pas se soumettre à l'application du fer; il faut donc combattre lès tumeurs commençantes par le rétablissement des règles, lorsque leur suppression en paroi t la cause.

On établit un exutoire au bras du côté malade; et cette précaution me semble essentielle dans tous •les cas, soit qu'on se borne au traitement palliatif don t le cautère fait une partie essentielle, soit qu'on •se décide à l'opération. Il doit même être entretenu pendant toute la vie; avant et après la cicatrisation de la plaie , il sert d'égout aux humeurs nuisibles, les détourne de la plaie qu'elles pourroient rouvrir, ou dont elles empêcheroient la guérison. Ajoutez à ces moyens l'usage habituel des eaux purgatives de Seltz ou de Sedlitz; les pilules fon- -dantés, dont les formules peuvent être variées à

DÉS MAMELLES. 38l

l'infini, selon les goûts de la malade, et l'expérience particulière que peut avoir acquise chaque médecin sur les vertus de telle ou telle substance; une peau de cygne dont on couvre le sein pour l'entretenir dans une chaleur douce et continuelle, Téloiguement de toute pression et de toute violence, et vous aurez l'ensemble des moyens propres à dissiper les squirrhes commençans, quand ces tumeurs sont résolubles. Malheureusement, dans le plus grand nombre de cas, le mal augmente, malgré l'emploi de tous ces remèdes, la tumeur subit les altérations dont nous avons parlé en faisant l'histoire générale du cancer {^vojez Tome I, Ulcères ccucinomateux) ^ et si l'on ne se hâte de recourir à l'opération, elle devient bientôt impraticable.

Deux choses peuvent la contre-indiquer : l'étendue trop considérable du vice local, et l'infection cancéreuse générale. Si la mamelle est adhérente aux côtes, immobile, comme cimentée avec la paroi antérieure de la poitrine, on ne peut juger à quelle profondeur elle étend ses racines; on n'est pas sur, par conséquent, d'emporter la totalité des parties affectées, ablation totale sans laquelle on ne peut se promettre aucun succès de l'opération; elle est alors formellement contreindiquée. L'engorgement d'une ou de plusieurs glandes dans le creux de l'aisselle, du coté malade, ne fait que rendre l'opération un peu plus laborieuse, sans la contre-indiquer; mais il n'eu e^t

pas de même si cet engorgement existe dans les glandes axillaires, du côté opposé. Dans ce dernier cas, l'infection cancéreuse est générale, et le mal repiilluleroit bientôt plus dangereux et plus féroce qu'avant l'opération. Nous avons dit ailleurs comment la diathèse cancéreuse , née de la résorption de l'ichor fourni par la glande décomposée, ^é reconnoît au teint livide et plombé^ à la maigreur du malade, à une petite toux sèche et fatigante, à la chaleur habituelle de la paume des mains et de la plante des pieds , etc. etc. On sent aisément qu'en pareil cas l'opération n'est point proposable; on ne seroit jamais impunément téméraire : on peut, au contraire, pousser la hardiesse jusqu'à la témérité, lorsque l'adhérence de la tumeur est la seule circonstance qui paroisse s'opposer au succès de l'opération. L'expérience prouve qu'on a guéri des malades sur lesquels on avoit été obligé d'enlever le muscle grand pectoral ^ et même de ruginer les côtes déjà affectées.

Monro d'Edimbourg, et bien plus anciennemen t Celse , regardent l'extirpation des cancers mammaires comme inutile , parce que le mal se repro^ duit dans le plus grand nombre de cas. Il est vrai que les quatre cinquièmes environ des malades voient le cancer repulluler, soit dans le même lieu où il existolt, soit dans un endroit éloigné; mais il est des guérisons bien authentiques et bien soutenues en proportion suffisante, pour justifier l'opération. Le plus grand argument à lui opposer

est celui-ci. Lorsque la maladie n'est pas délruite, ses progrès sont plus rapides, et la mort des malades est certainement accélérée; mais celte considération paroîtra bien foible, si l'on fait attention de quel prix peut être une aussi misérable existence.

La nécessité de l'opération étant reconnue, l'on doit préférer l'instrument tranchant aux caustiques. Pour opérer la destruction du cancer par ce dernier moyen , il faudroit appliquer une quantité énorme de pierre à cautère, de muriate d'antimoine, d'oxide arsenical, ou de toute autre substance analogue. Il seroit impossible de brûler, d'un seul coup , une masse glanduleuse d'une certaine épaisseur; on seroit donc obligé de réitérer les applications. La destruction de la tumeur sera donclente,excessivementdouloureuse. La tumeur, irritée par les caustiques, s'étend en profondeur à mesure que ces remèdes en détruisent la surface ; enfin, quelques particules de ces substances délétères peuvent pénétrer dans la masse des humeurs, et causer des ravages proportionnés à leur activité; l'instrument tranchant est donc tout-àfait préférable aux caustiques.

On s'en sert pour extirper la glande cancéreuse , quand 1« peau dont elle est couverte ne participe point à l'affection, tandis que l'on fait Tampulation des tégumens et de la tumeur dans les cas d'affection simultanée de ces parties. Voici de quelle manière on procède à l'extirpation d'une

glande mobile, et située sous les tégumens sains. La malade étant assise sur un siège élevé, la tête appuyé contre la poitrine d'un aide placé derrière elle, contenue par d'autres aides, et garnie d'une suffisante quantité de linges, le chirurgien, placé vis-à-vis d'elle , pince la peau qui couvre la tumeur, en forme un pli transversal , dont il confie une extrémité à un des aides; tandis que, tenant lui-même l'autre extrémité avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, il se sert de la droite, armée d'un bistouri à lame longue, et légèrement convexe sur son tranchant, pour faire sur ce pli une incision longitudinale dont l'étendue est proportionnée au volume de la tumeur. Ce n'est pas toujours dans le sens vertical que l'incision doit être pratiquée ; si la tumeur étoit horizontalement transverse , il faudroit inciser dans le sens de son plus grand diamètre; en un mot, c'est à la direction de la tumeur que doit être accommodée celle de l'incision qu'on pratique sur elle, tantôt en faisant un pli transversal, comme nous l'avons dit plus haut, et d'autres fois en tendant simplement la peau avec le pouce et l'indicateur de la main gauche.

La glande, mise à découvert, on la saisit avec une pince dont les branches se terminent chacune par une double érigne ; on l'attire à soi , et on l'emporte après l'avoir isolée par la dissection des parties environnantes. Lorsque les ongles ont une certaine longueur, les doigts de la main gauche

suffisent pour saisir la tumeur ou ppur la soulever, pendant qu'on en fait la disseclion avec la main droite. Cette manière d'opérer est même préférable à l'usage des pinces ou de l'érigne. La tumeur enlevée, on porte les doigts dans le fond de la plaie, on en parcourt scrupuleusement tous les recoins, on s'assure qu'il ne reste aucune portion du tissu cellulaire endurci, d'où la maladie puisse renaître. Cette exploration attentive, et l'ablation de toutes les parties qu'on soupçonne affectées, sont de la dernière importance. On lave la plaie saignante avec une éponge imbibée d'eau tiède, on saisit avec des pinces, et l'on fait la ligature séparée de tous les vaisseaux qui fournissent du sang. On ne doit point se hâter dans cette dernière partie de l'opération; il importe que la plus petite artériole capable de fournir du san»soit embrassée par une ligature; car si la malade , ayant repris son assiette, et la circulation se ranimant, le sang suinte à la surface de la plaie, véritable corps étranger, il empêche le contact immédiat de cette surface avec les tégumens qu'on y a appliqués, et rend par conséquent la réunion immédiate impossible. Les chirurgiens anglais ne doivent la promptitude des guérisons qu'ils obtiennent, qu'à la patience avec laquelle ils recher-^ chent et lient les plus petits vaisseaux , attachan t à cette précaution plus d'importance qu'au prompt achèvement de l'opération.

Quand, à raison du volume considérable de la

TV. r

tumeur, on a été obligé de donner à l'incision la forme d'un T, ou de la rendre cruciale, el de disséquer des lambeaux, il est bien difficile que ceux-ci se rappliquent immédiatement, et que la plaie ne suppure point. Il faut néanmoins (acher d'obtenir cette réunion par première intention, rapprocher les parties divisées par le moyen des bandelettes agglutinatives, puis couvrir le tout avec des plumasseaux de charpie, par-dessus laquelle on met des compresses et un bandage de corps, que l'on serre médiocrement, et que l'on soutient parle moyen d'un scapulaire. Ce n'est pas qu'il soit aussi important qu'on pourroit le croire d'essayer, dans tous les cas, la réunion immédiate après l'ablation des cancers mammaires. Lorsque chez une femme grasse, la maraeiie est volumineuse, les lèvres de la plaie sont épaisses; et si l'on réunit immédiatement, on est exposé à voir s'établir des fistules intarissables, le fond de la plaie ne se réunissant point , et la fonte des graisses provoquant une suppuration abondante. Aussi, dans la pratique, tontes les fois que j'enlève un cancer mammaire chez une femme qui a beaucoup d'embonpoint, je préfère l'amputation à l'extirpation, certain, par l'expérience, que pour les femmes d'un certain âge, des mamelles volumineuses sontune véritable incommodité, etqu'après l'ablation de la plus grande partie de ces j masses, la peau, très-extensible, est facilement ramenée sur la plaie.

Dr.S MAMELLES. 3Hj

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, lorsque la peau qui la couvre est bien amincie, ou que même elle est déjà en partie détruite, comme il arrive dans les cancers ulcérés, on fait l'amputation de la masse cancéreuse; l'opération est plus grave et pins importante. La malade située, contenue et garnie comme il a été dit précédemment, le chirurgien, armé d'un grand bistouri dont la lame est convexe sur le tranchant , saisit la tumeur avec la main gauche, et, la remontant un peu pour tendre la peau, fait au-dessous d'elle une incision semi-elliptique, qui commence en dedans et finit en dehors, s'il opère sur la mamelle gauche, et vice versa, si c'est sur la mamelle droite; après quoi, abandonnant la tumeur à son poids, et même pressant un peu sur elle de haut en bas, il achève de la cerner par une seconde incision semielliptique pratiquée au-dessus. Les deux incisions se réunissent à angle aigu au côté interne et au côté externe de la tumeur. Cela fait, on détache la masse cancéreuse des parties auxquelles elle adhère ; il suffit ordinairement, pour cela , de la dissection grossière du tissu cellulaire qui unit la mamelle à la face antérieure du grand pectoral. Mais quelquefois aussi il faut couper dans la substance de ce muscle, auquel l'affection s'est propagée; enfin, si le mal s'étend jusqu'aux côtes, on attaque ces portions d'os altérées avec un fort scalpel, ou on les gratte avec la rugine. Soit que Ton commence à détacher la tumeur par la partie supé-

rieure ou par riiiféiieure, il ne faut point la disséquer tout d'un trait, et achever cette dissection dans le même sens qu'on l'a commencée; car on pourroit la pousser trop loin , et l'étendre jusqu'au point de décoller la peau saine qui doit former les Lords de la p'aie. Si l'on commence l'incision de la peau par en bas, c'est de peur que le sang qui couleroit d'en haut n'empêche de faire cette première incision avec toute l'exactitude requise. Enfin, on doit porter le tranchant du bistouri biçn perpendiculairement à la surface de la peau , de peur de la couper en talus. En effet, quand l'instrument coupe en dédolant, la plaie a une surface plus étendue, et une pi us grande quanti té de houpes nerveuses du derme étant mise à nu , les douleurs sont bien plus considérables.

On trouve un avantage essentiel à cerner la tumeur par deux incisions semi elliptiques, dont les extrémités se réunissent en dedans et en dehors; on a de cette manière une plaie dont la direction est horizontale, et sur les bords de laquelle les mouvemens du bras ne peuvent avoir aucune influence nuisible à la prompte cicatrisation. Soit, en effet, une plaie verticale; sa lèvre externe ou postérieure correspondant à l'aisselle, sera tirée en arrière à chaque mouvement de l'épaule, et ces tiraillemens retarderont la cicatrisation. Lorsque, au contraire , la plaie présente une direction horizontale, si Tcpaule se trouve portée en arrière, les bords sont rapprochés, parce que l'angle externe

est éloigné de Firitenie. Il eu est alors de la plaie comme d'une boutonnière dont les bords sont rapprochés lorsque l'on lire sur ses angles. Ainsi donc , quelle que soit la forme de la masse cancéreuse, quoiqu'elle soit un peu plus étendue de haut en bas que de dedans en dehors, on doit toujours préférer les incisions pratiquées au-dessus et au-dessous. On ne s'écarteroit de cette règle que dans le cas où le diamètre vertical de la tumeur étant de beaucoup plus considérable que son diamètre transverse, obligeroit à amputer une énorme quantité de tégumens.

S'il existe un engorgement dans les glandes de l'aisselle, on prolonge l'incision en partant de l'angle externe, puis l'on dissèque et l'on extirpe les glandes malades. Cette extirpation n'est pas sans danger, à raison du voisinage de l'artère, et de la difficulté de lier les vaisseaux qui se rendent au pédicule de la glande malade : aussi quelques praticiens y emploient-ils plutôt leurs ongles que le bistouri, et en opèrent-ils une véritable éradication. En se conduisant ainsi, on a moins à redouter l'hémorragie, les petits vaisseaux déchirés se fronçant et revenant bien mieux sur euxmêmes qu'après leur simple section. Si la glande qu'il s'agit d'extirper tient par un pédicule considérable, dans lequel on soupçonne une artère d'un certain calibre, il est prudent de lier le pédicule avant de séparer le corps glanduleux; enfin, on parcourt avec le doigt toute la surface de la

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plaie ; on emporte avec soin les graisses endurcies qui participent à l'affection cancéreuse, et ne manqueroient pas de la reproduire.

• Dans l'amputation d'un sein cancéreux, on lie autant que possible les artères, à mesure qu'on en fait la section ; car si on se contente.de les faire comprimer par le doigt d'un aide, elles rentrent dans les chairs; on ne les trouve plus quand la tumeur est enlevée; mais la malade a-t-elle recouvré ses esprits, les forces circulatoires sontelles ranimées, elles fournissent une hémorragie abondante; on est obligé de lever l'appareil pour en faire la ligature; on cause beaucoup de douleurs, et surtout beaucoup d'inquiétude aux malades. Il est impossible de déterminer le nombre des artères qui se présentent à lier après l'opération du cancer; il y en a plus ou moins, suivant le volume et l'ancienneté de la tumeur, suivant aussi les douleurs plus ou moins vives dont elle étoit accompagnée. En effet, le calibre des rameaux artériels qui se distribuent aux mamelles, augmente en proportion du volume, de l'ancienneté du mal et des douleurs qu'il occasionne. Quelquefois il en faut lier jusqu'à douze; le principal est une des branches de la thorachique moyenne, qui se présente vers l'angle externe de la plaie, pour peu que c^lle-ci se prolonge du côté de l'aisselle ,* la ligature est ici préférable à tout autre moyen d'arrêter Fhémorragie. La cautérisation des branches artérielles augmenteroit l'irritation d^jà très-vive :

DES M A. M ELLE S. 3gi

la compression avec des boulettes de charpie et des compresses maintenues par un bandage de corps fortement serré, est insupportable aux malades, par la gène de la respiration.

Le traitement est celui des plaies qui suppurent. ( Voyez Tome I. ) Si des tubercules cancéreux naissent de la plaie, il faut les emporter avec le ])istouri,ou les détruire incontinent par le moyen du feu. Enfin, si le mal se reproduit, et que la cicatrice se rouvre peu de temps après s'être formée, il faut tenter une seconde amputation. La cautérisation , au moyen du feu, est \\\\ bon moyen dans ces cancers secondaires, pourvu qu'on l'emploie dès que le mal commence à repulluler, et lorsqu'on peut en consumer toute la masse par une seule application. Quelquefois des engorgeniens cancéreux consécutifs se forment au voisinage de la cicatrice. Tel étoit le cas d'une femme, âgée d'environ quarante-cinq ans, à laquelle j'ai amputé, en l'an x, une tumeur cancéreuse située sur la partie latérale et gauche de la poitrine. INI. Pelletan avoit amputé, depuis six ans, le sein gauche, et, trois ans après, une glande sous l'aisselle du même côté.

Lorsque, soit l'infection générale, soit l'étendue du vice local, rendent l'ablation d'un sein cancéreux impraticable, on doit, selon le précepte de Lecat, adoucir un mal dont la guérison est au-dessus de la puissance de l'art. Deux mots de ce chirurgien célèbre renferment toutes les

règles de la thérapeutique des tumeurs cancéreuses : Seca vel blandire. On obéit au dernier précepte en calmant les douleurs par le moyen de l'opium pris à l'intérieur, et appliqué sur l'ulcère. L'opium, dissous dans le vinaigre, et mêlé avec l'huile d'amandes douces et la cire vierge, forme une espèce de pommade dont on couvre avec avantage les plumasseaux qui servent aux pansemens; ou bien on trempe la charpie dans une forte dissolution d'opium gommeux. On auginente graduellement la dose des narcotiques, et l'on conduit ainsi doucement les malades à la tombe; heureux lorsqu'ils peuvent joindre à l'oubli de leurs maux les douces illusions de l'espé-^ rance !

Depuis la première publication de cet article, en 1804, j'ai eu occasion de faire nombre de fois l'opération du cancer, soit à l'hôpital Saint-Louis, soit dans ma pratique particulière. Je crois utile d'en consigner ici cinq observations choisies parmi celles qui présentent le plus d'intérêt.

Madame de V., âgée de cinquante-huit ans, autrefois chanoinesse à Remiremont, portoit depuis trois ans un engorgement cancéreux du sein droit; il étoit en suppuration depuis quelques mois , lorsqu'elle vint à Paris vers la fin de l'hiver de i 808 , pour y réclamer les secours de l'art. La maladie paroissoit dépendre du célibat et des chagrins dont la révolution avoit tourmenté l'existence de madame de V. Elle se compliquoit d'un état scorbu-

DES MAMELLES. ScjB

tique visiblement dû aux privations et aux abstinences que s'imposoit volontairement la malade, douée d'une piété exemplaire, si elle n'eût élé outrée. M. Saucerote, consulté à Lunéville, avoit jugé l'opération impraticable. M. Sabatier avoit décidé le contraire ; je me rangeai à son avis, et pratiquai l'opération au mois de mars 1808, Elle n'offrit rien de particulier, sinon que je fus obligé d'emporter la couche la plus superficielle des fibres du grand pectoral auquel la tumeur adliéroit par sa base. La malade étoit tellement exténuée par le jeûne et par le régime végétal, que dès le lendemain de l'opération, et sans craindre d'augmenter la fièvre, j'ordonnai l'eau vineuse pour tisane, le vin pur de temps à autre; et dès le quatrième jour de la viande pour aliment. La plaie marcha assez rapidement vers la cicatrisation: mais l'achèvement de la cicatrice fut long et difficile ; une pellicule rougeâlre couvroit ce qui restoit de la plaie, mais étoit au bout de deux ou trois jours rongée par des sérosités qui , se desséchant, formoient des croûtes à la chute desquelles de légères ulcérations fournissoient du pus. La cicatrice fut à plusieurs reprises parcourue par ces érosions croûteuses : je me contentai de panser avec de la. charpie râpée , et de torucher de temps à autre avec la pierre infernale. J'appliquai un cautère à chaque bras; j'insistai sur l'emploi du vin de kîna, des sucs antiscorbutiques et du régime fortifiant. La guérison fut entière au bout de quatre mois.

3g4- AMPUTATION

Ces suintera ens et cette formation de croûtes à la suite de la cicatrisation de la plaie qui succède à l'amputation d'un sein cancéreux, ne présentent rien de bien alarmant : cela prouve plutôt la bénignité des humeurs que leur virulence.

Madame '^'^*, mère de plusieurs enfans qu'ellemême a nourris, avoit subi l'extirpation d'une glande développée dans le sein gauche. M. Jurine, très-habile chirurgien de Genève, avoit employé la pierre à cautère à cette opération. Il en appliqua une traînée sur la tumeur, et ie lendemain fendit l'escarre, puis retira la glande. On ne plaça point de cautère au bras. La malade recouvra sa santé; mais bientôt un nouvel engorgementse développa dans le sein opposé, avec durcissement, élancemens douloureux prolongés du côté de l'aisselle. La tumeur avoit acquis le volume d'un petit œuf, une seconde glande commencoit à se former, et tenoit à l'extrémité externe de la première, par une espèce de pédicule. J'en fis l'extirpation avec le bistouri, deux ans après la première opération pratiquée à Genève. La guérison a été prompte. J'ai établi un cautère subsistant au bras droit. Depuis six ans, la malade n'a rien éprouvé, sinon une éruption herpétique en diverses parties du corps; j'ai administré avec avantage les dépuratifs et les amers, principalement le suc exprimé de trèfle d'eau , pris chaque matin dans une certaine quantité de petit-lait.

J'ai fait, à la fin de 1808, l'amputation du sein

droit cancéreux sur une femme entrée à riiùpilal Saint-Louis, pour s'y faire traiter d'une gale récente. Cette femme, âgée de trente-six ans, étoit mère de quatorze enfans qu'elle avoit tous allaités. Depuis seize mois, époque du dernier sevrage, le sein droit s'étoit endurci, puis enflammé; du pus s'étoit formé, et l'abcès rompu avoit dégénéré en nn ulcère qui avoit pris l'aspect caîicéreux, et duquel découloit un ichor putride. Cette pauvre femme désiroit l'opération. Nous la lui pratiquâmes, et tout promettoit un heureux succès, lorsque par degrés la respiration de vint laborieuse, l'anxiété augmenta de jour en jour, et la malade mourut suffoquée. Quelle ne fut point notre surprise lorsqu'à l'ouverture du cadavre nous trouvâmes nonseulement tout le côté droit de la poitrine plein d'un amas d'eau subitement épanchée, mais encore toutes les glandes lymphatiques tellement engorgées , que leur obstruction paroissoit totale! Le système entier de ces glandes étoit affecté; les ganglions lymphatiques des poumons, du foie, du mésentère, etc. avoient décuplé de voUime; leur substance offroit une apparence caseuse; la coagulation des sucs blancs dans les canaux dilatés et rompus des glandes, étoit évidente. Les mamelles, dont la structure a tant d'analogie avec celle des glandes lymphatiques, s'offroient sous le même aspect; on le relrouvoit dans la mamelle gauche, qui s'étoit durcie vers le dixième jour après l'opération pratiquée sur la mamelle oppo-<

sée. Il étoit bien évident que, soit les grossesses^ multipliées , soit surtout l'allaitement trop répété, avoient épuisé les forces du système glandulaire, comme la contractilité des vaisseaux de la lymphe, de sorte qu'ils éloient devenns inhabiles à effectuer le transport des sucs. Les lymphatiques partageoient l'extrême relâchement de la paroi abdominale antérieure, tellement distendue chez la femme dont il est question, qu'une ceinture lui étoit indispensable pour soutenir le poids des viscères de l'abdomen.

Je veux ajouter encore le fait d'une vieille femme qui m'avoit été adressée par M. le docteur Andral, premier médecin du roi de Naples. Elle portoit au sein gauche un énorme cancer ulcéré. La plaie qui suivit l'amputation étoit d'une grande étendue. Je fus contraint d'opérer durant les excessives chaleurs de l'été de 1808 : déjà la résorption de l'ichor menacoit de l'infection générale.

Une affreuse pourriture d'hôpital vint traverser la guérison ; la plaie fut pansée avec des digestifs opiacés; la gangrène s'en empara, et en renouvela la surface. La malade fut soutenue par le kina , le vin et de bons alimens. Enfin, après quatre mois de soins assidus, la plaie a pris un meilleur caractère, et s'est entièrement cicatrisée; la malade affoiblie est devenue imbécille; elle est âgée de soixante-treize ans. Elle est morte trois ans après, sans avoir éprouvé de récidive, peut-

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être n'en eût elle pas été à l'abri, si elle eût vécu plus long-temps.

(18:21.) L'expérience a depuis dix ans étendu et reciifié mes idées par rapport au cancer mammaire. Une centaine d'opérations faites dans cet espace de temps avec des succès variés, et la dissection de la tumeur après son ablation, m'ont appris :

Que les cancers du sein , soit qu'ils consistent dans un tubercule spontanément développé au sein des graisses au milieu desquelles est ensevelie la glande mammaire, tubercule étranger au corps glanduleux, sorte de production analogue aux cryptogames; soit qu'ils résultent de la dégénérescence cancéreuse de la glande, peuvent être distingués en deux espèces, que l'on pourroit distinguer par les noms de cancers à pâtes et de cancers enkystes. Dans les premiers, la masse cancéreuse, au lieu d'être ramassée et isolée, se prolonge en divers sens par un grand nombre d'appendices semblables aux pâtes d'un crabe; dans les autres, au contraire, la masse cancéreuse est enveloppée d'un sac celluleux qui semble garantir de son influence les tissus voisiiis. Une expérience constante nous a prouvé que ces derniers sont bien moins sujets à la récidive que les autres, tauilis c[ue les cancers à pâtes, moins exactement limités, se montrent plus sujets à de fâcheux retours. A l'appui de cette théorie, je pourrois rapporter ici un grand nombre de faits authentiques,