SUITE DES OPERATIONS DE LA SECONDE CLASSE

Maladies des organes génitaux chez Vkomme. Opération de Vhjdrocele , etc. etc.

Lies parties génitales , dans l'un et dans l'autre sexe, sont sujettes à un grand nombre de maladies qui apportent un obstacle mécanique à l'exercice de leurs fonctions, et dont la guérison ne peut être opérée que par la main du chirurgien ; telles sont , par exemple , en exceptant celles qui exigent l'ablation des parties malades, les plaies du scrotum, l'hydrocèle , le phymosis , le paraphymosis, les diverses espèces de déplacemens et de lésions physiques dont la matrice est susceptible.

lY. 1

2 HJÉMATOCÈLE.

Les plaies du scrotum ne diffèrent point essentiellement de celles qui intéressent les autres parties des tégumens , tant que la tunique vaginale n'est point entamée , et que le testicule n'est pas mis à découvert; leur réunion exige l'emploi des bandelettes agglutinatives. Ce moyen peut seul fixer la mobilité des lèvres de la plaie, et suppléer au bandage qu'il est si difficile d'appliquer aux parties génitales , et dont l'action est si peu avantageuse, à raison du défaut de point d'appui. La recherche scrupuleuse et la ligature des plus petits vaisseaux intéressés dans la division, sont ici d'une absolue nécessité. Dans aucune partie du corps, la récidive de l'hémorragie n'est plus facile, et la compression moins efficace. En outre, les malades blessés au scrotum doivent envelopper les bourses avec des compresses , et les soutenir au moyen d'un bandage suspensoire ; ils doivent encore rester en repos pendant le temps que la nature emploie à la réunion immédiate des bords de la plaie : en effet, un exercice prématuré, l'irritation qui en résulte, font enflammer les bords : cette inflammation précédée , accompagnée et suivie d'uti gonflement œdémateux qui tient à la structure de la partie, s'oppose à ce qu'ils se réunissent sans suppurer, et cette suppuration fait traîner la guérison en longueur.

Hématocele. Rien de plus vague et de moins satisfaisant que ce qu'ont écrit lés auteurs au sujet de l'hématocèle. Selon celui ci , c'est une tumeur

HÉMATOCÈLE. 3

produite par l'infiltration du sang dans le tissu du scrotum; selon celui-là, elle résulte d'un amas du même liquide dans la cavité de la tunique vaginale ; et , dans cette dernière hypothèse , elle ne diffère de l'hydrocèle que par la qualité du liquide. Heister paroît s'en être fait cette idée : « Le célèbre Raw, dit-il, ayant fait autrefois, à Amsterdam, la ponction au scrotum d'un homme qu'il croyoit attaqué d'hydrocèle , en présence de plusieurs étu^ dians, du nombre desquels j'étois , il sortit par la canule du trois-quarts, au lieu d'eau, une liqueur sanguinolente; et la même chose m'est arrivée depuis à moi-même. »

Il n'est pas de praticien qui n'ait quelquefois trouvé , en faisant la ponction d'une hydrocèle , la sérosité brunie et altérée par le mélange d'une certaine quantité de sang ; mais cette couleur roussàtre ne change rien au caractère essentiel de la maladie. Un accident m'a fourni de plus justes idées sur la nature de l'hématocèle.

J'avois pratiqué la castration pour un cas d'hydro-sarcocèle avec endurcissement squirrheux de la tunique vaginale ; le malade ne perdit presque point de sang pendant l'opération. Après l'avoir terminée par la ligature des artères spermatiques, je m'aperçus qu'un peu de sang artériel sourdoit derrière le cordon ; j'épongeai avec beaucoup de «oiti, afin de reconnoître le vaisseau d'où proveiioit le liquide; mais je ne pus y parvenir. J'allois passer «ne ligature avec l'aiguille courbe , et com-

4 ' HEMATOCELE.

prendre avec le vaisseau le tissu graisseux envi-^ ronnant, lorsque, rassuré par la cessation du saignement, je me contentai d'exercer une légère compression au fond de la plaie , au moyen de quelques boulettes de charpie. L'appareil ordinaire fut appliqué , et le malade remis au lit. Quelques heures après l'opération, le sang avoit pénétré les linges et le bandage; le pouls du malade ne foiblit point; l'hémorragie n'alla pas plus loin ; on jugea inutile de lever l'appareil. 11 fut levé le lendemain , et renouvelé le troisième jour. Je vis alors que le sang avoit coulé assez abondamment; les bourses en étoient pleines , et la tuméfaction s'étendoit jusqu'au périnée. Il étoit évident que l'extrême laxité du tissu cellulaire des dartos avoit favorisé l'infiltration du liquide , et que le défaut de point d'appui avoit rendu la compression inefficace. La plaie fut pansée à plat; le lendemain, et les jours suivans, .les bourses se dégorgèrent d'un sang épais et noir, et la guérison du malade n'en fut pas retardée.

Quelques mois auparavant, j'avois observé une tumeur sanguine des bourses , suite d'un coup de pied de cheval; et, chose assez remarquable, les testicules étoient restés sains au milieu d'un gonflement qui avoit presque quintuplé le volume ordinaire de la partie. La peau du scrotum et du périnée étoit noire au point de faire craindre la gangrène, sans la rénitence parfaite des tégumens €t l'absence presque entière des douleurs.

HÉMATOCÈLfv. 5

Je pratiquai sur-le-champ une incision longue de trois pouces environ sur chaque côté du raphé , vers la partie inférieure du scrotum ; un sang noirâtre et fluide coula en abondance. Je me contentai de panser avec la charpie sèche : peu d'heures après on fut obligé de renouveler l'appareil déjà pénétré d'une sanie brunâtre; le dégorgement fut complet au bout de huit jours. Alors, la peau du scrotum étant revenue sur elle-même, les incisions se trouvoient réduites au sixième de leur grandeur primitive. J'enveloppai en même temps les bourses avec des compresses trempées dans le gros vin; au bout de quinze jours, la guérison fut complète. De ces deux observations peuvent , ce me semble, être déduits les corollaires suivans :

I. L'hématocèle est une tumeur produite par l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire des bourses.

II. Cette infiltration est favorisée par la laxité de ce tissu , la grandeur de ses cellules et l'absence de la graisse.

III. Ces circonstances anatomiques ne se rencontrent nulle part ailleurs réunies au même degré ; c'est pourquoi , à moins de l'ouverture d'une artère d'un certain calibre, on ne voit, dans aucune autre partie, survenir des infiltrations aussi considérables.

IV. Le sang extravasé reste long-temps fluide; et, pour qu'il soit rejeté du tissu dans lequel il est infiltré, il suffit de lui procurer une issue.

V. De profondes scarifications sont le meillenr remède contre l'hémato^èle , lorsque l'infiltration est considérable; dans les autres cas , il suffit de soutenir les bourses avec un suspensoire, et de les couvrir de compresses trempées dans des liqueurs résolutives et styptiques.

Hjdrocèle. Ce nom convient à toutes les tumeurs aqueuses , quoiqu'on ne l'ait donné qu'à celles dont le siège est dans les bourses. Il est des hydroeèles de diverses espèces. La plus ordinaire, celle qui mérite le plus particulièrement de nous occuper, consiste dans u^n amas d'eau formé dans la cavité de la tunique vaginale; c'est une véritable hydropisie de cette poche séreuse, qui , semblable en cela à toutes les membranes de même nature, enveloppe et recouvre, comme on sait, le testicule, sans le contenir dans sa propre cavités

On a nommé cette espèce hydrocèle par épanchement, afin de la distinguer d'antres amas d'eau formés dans des kystes accidentellement développés le long du cordon des vaisseaux spermatiques, ou dans lin ancien sac herniaire. Ces hydroeèles enkystées du cordon , aussirbien que les collections aqueuses dans des sacs herniaires, sont extrêmement rares; elles sont à l'hydrocèle de la tunique vaginale dans la proportion de i à 200. Enfin, on a donné le nom d'hydrocèle par infiltration à l'œdème des bourses, maladie bien différente des précédentes, quoiqu'il y ait également excès de sérosité.

HYBROCÊLE. "J

L'hydrocèle de la tunique vaginale, l'hydrocèle proprement dite, se distingue en accidentelle et congéniale. Dans cette dernière variété , la tunique vaginale a conservé sa communication avec le péritoine. La sérosité qui mouille l'intérieur de l'abdomen descend dans la cavité du prolongement^ s'yaccumule,etformeune tumeur oblongue, transparente, offrant de la fluctuation, disparoissant quand on la comprime par la rentrée du liquide dans la cavité de l'abdomen. On a lieu de s'étonner que la connoissance de cette hydrocèle congénialç soit toute moderne; elle doit être plus fréquente que la hernie inguinale congéniale; car la sérosité a bien plus de tendance, et trouve bien plus de facilité que les intestins et l'épiploon , pour s'insinuer au travers de l'ouverture conservée, et descendre dans le prolongement péritonéal. Tant que l'enfant est entre les mains de sa nourrice , cette variété particulière de l'hydrocèle n'exige aucun traitement. Lorsque, vers l'âge de deux ans, il peut être maintenu dans un certain degré de propreté, et supporter l'application d'un bandage, on fait rentrer le liquide; puis on applique le brayer qui s'oppose au retour du fluide , empêche la sortie des intestins, et favorise l'oblitération de l'ouverture par laquelle la tunique vaginale communiquoit avec le péritoine.

Dans l'hydrocèle ordinaire, la tunique vaginale est elle-même le kyste qui renferme le liquide; cette membrane, toujours un peu plus épaisse

8 HYDROCÊLE.

que dans l'état sain , l'est d'autant plus que Tllydrocèle étant plus ancienne et plus volumineuse, elle s'est approprié une plus grande quantité du tissu cellulaire environnant. Alors elle contracte souvent une dureté presque cartilagineuse ; on l'a Tûtiêïùe vue s'ossifier; et, dans ces cas de durcisseiriènt de son tissu , il est assez commun que le testicule soit lui-même malade. Il arrive aussi fréquemment que l'intérieur de la tunique ulcérée fournit une matière puriforme, qui, se mêlant à là sérosité, en altère la transparence. Il n'y a guère d'hydrocèle dans laquelle le testicule ne soit plus ou moins malade. Le plus souvent, l'irritation intérieure, cause prochaine de l'exhalation plus abondante des sérosités dont l'accumulation constitue Thydrocèie , vient du testicule ; et de même qu'il n'existe guère de pleurésies essentielles, et qu'il est bien difficile que le poumon ne partage plus ou moins l'inflammation de la plèvre, on pourroit dire qu'il n'y a guère d'hydrocèle qui ne soit compliquée de l'irritation du testicule.

Cette sérosité est naturellement diaphane, et légèrement teinte'd'uh jaune citrin, comme dans toutes les hydropisies. Le mélange du pus la rend opaque et blanchâtre, indique l'ulcération de la tunique vaginale, souvent accompagnée de l'affection du testicule ; le sang la rend noirâtre, et cette altération suppose la blessure ancienne ou récente d'un vaisseau, dans la ponction par laquelle ou lui donne issue.

HYDROCkLir. 9

Le testicule est placé à la partie postérieure, inférieure et un peu interne de la tumeur; il n'est point flottant dans la sérosité, qui mouille seulement ses parties antérieures et latérales, et les tient dans une espèce de macération. Cependant, si la tunique vaginale a trouvé quelque obstacle à son libre développement, la position du testicule peut varier. Dans Thydrocèle des enfans , il est placé plus bas, vers la partie inférieure de la tumeur qui se développe plus aisément que dans l'adulte, du côté de l'abdomen , à raison de la plus grande étendue relative de la portion de tunique vaginale qui recouvre le cordon des vaisseaux spermatiques. Ainsi , de peur de blesser le testicule quand on fait la ponction pour la cure palliative ou radicale de l'hydrocèle chez les enfans. il faut enfoncer le trois-quarts un peu plus haut que chez les adultes, et le diriger suivant une ligne moins oblique.

Le volume de l'hydrocèle est généralement relatif à l'ancienneté de la tumeur. D'abord, la tunique vaginale, peu extensible , résiste avec force, mais elle perd graduellement son ressort; et l'on observe qu'après l'évacuation du liquide par une première ponction, un nouvel amas s'y forme, plus considérable que le précédent, la poche séreuse résistant moins à la dilatation.

L'hydrocèle peut être compliquée de l'état squirrheux du testicule : une hernie inguinale peut s'y joindre ; enfin , il peut exister en même temps hydrocèle enkystée du cordon , cirsocèle, varicocèle,

hémalocèle. Nous dirons , à l'article du diagnostique , comment on reconnoît ces diverses complications.

Les causes de l'hydrocèle sont assez ignorées. Comment se détruit l'équilibre entre l'exhalation et l'inhalation de la sérosité qui mouille habituellement l'intérieur de la tunique vaginale ? Le plus souvent l'amas aqueux se forme spontanément; d'autres fois il survient à la suite d'une contusion » d'un froissement plus ou moins considérable des bourses. Un homme, peu accoutumé à l'équitation , fit vingt-cinq lieues sur un cheval dont le trot étoit extrêmement dur , par des chemins raboteux et difficiles ; les bourses éprouvèrent une pression assez vive, l'exhalation de la tunique vaginale devint plus abondante, et une hydrocèle se manifesta, bien évidemment produite par cette cause. *

Au reste, cette maladie attaque les personnes les mieux portantes , les hommes les plus sains ou les plus robustes. Son existence n'est point liée à celle des hydropisies et à la foiblesse générale qui les accompagne ; c'est presque toujours une affection purement locale, que l'on peut guérir sans danger. Les anciens n'en avoient pas cette opinion : selon eux , l'hydrocèle étoit une espèce de dépôt critique par lequel la nature se débarrassoit d'une humeur nuisible, et dont il falloit bien se garder -de procurer la cure radicale.

Lorsque l'hydrocèle se forme lentement, et sans

n Y n U O C È L K. II

qu'aucun symptôme d'inflammalion la précède, on n'est averti de son existence que par la tuméfaction du scrotum. C'est à la partie inférieure des bourses que le gonflement commence; à cette époque, à moins d'un tact exercé, il est difficile d'y reconnoître la présence du liquide. Cependant la tumeur croît de bas en haut, et monte au-devant du cordon des vaisseaux spermatiques, jusqu'auprès de l'anneau inguinal. Ses progrès sont lents; elle met de six à dix-huit mois pour atteindre à cette hauteur : sa forme est oblongue , semblable à une calebasse : elle est plus volumineuse infé^ rieurement que supérieurement; les rides du scrotum s'effacent, le raphé est déjeté du côté opposé à la tumeur ; on y sent une fluctuation manifeste , lorsque, pressant sur un point , on frappe sur l'endroit diamétralement opposé; enfin, si le malade est jeune, la tumeur, examinée à l'éclat d'une vive lumière, présente une transparence bien sensible, lorsqu'on la place entre l'œil et la flamme d'une bougie.

On distingue Thydrocèle du sarcocèle par les signes suivons : dans le sarcocèle, la tumeur conserve la forme du testicule; elle est, comme lui, ovale et un peu aplatie de dehors en dedans; elle a acquis en peu de temps un volume considérable, jsans s'élever aussi haut du côté de l'anneau inguinal. Dans l'hydrocèle d'un certain volume, il n'y a aucun intervalle entre la tumeur et cette ouverture; il est très-difficile, et même impossible, de

Jl HYDROCÈLE.

pincer le cordon des vaisseaux spermatiques; tandis que , dans le sarcocèle , il reste toujours , entre le testicule gonflé et l'anneau, un intervalle dans lequel on sent distinctementce cordon. Enfin , dans le sarcocèle, la tumeur est toujours opaque, sa pesanteur spécifique très-considérable, et si l'on place la main au-dessous, on sent, enla soulevant, qu'elle est très-lourde relativement à son volume; La résistance qu'oppose au liquide la tunique vaginale dans les hydrocèles pour lesquelles on , n'a point encore pratiqué la ponction, donne quelquefois à la tumeur nne dureté telle, qu'on pourroit la prendre pour un sarcocèle , si l'on s'en tenoit à cet unique symptôme. Malgré l'ensemble de ces signes, il arrive aux praticiens les plus habiles de se méprendre sur le véritable caractère d'une bydrocèle , et de plonger le trois-quarts dàfis un testicule squirrheux, en pensant donner issue à la sérosité renfermée dans la tunique vagiiiale: nous en avons vu plus d'un exemple. L'obscurité du diagnostique résulte le plus souvent de la coexistence de l'hydrocèle avec l'endurcissement et la tuméfaction squirrlieuse du testicule. Dans cette affection compliquée, connue sous le nom d'hjdro-sarcocèle , la quantité de liquide qui sort par Ja canule du trois-quarts n'est point proportionnée au volume de la tumeur. Celle-ci reste assez volumineuse après l'évacuation, et l'on sent alors distinctement pour quelle part le testicule concourt à sa formation. L'état dur et demi-cartilagineux de

HYDROCÈLE. l3

la tunique vaginale est encore une cause d'erreur.

Lorsqu'il y a en même temps hydrocèle enkystée du cordon et épanchement dans la tunique vaginale, on est instruit de cette complication parce que la tumeur s'est formée à la fois dans deux points différens , et présente une espèce d'étranglement vers sa partie moyenne. Ce dernier symptôme n'est cependant pas pathognomonique. On a vu , dans certaines hydrocèles de la tunique vaginale, cette poche séreuse comme partagée en deux cavités par un rétrécissement de sa partie moyenne : mais , dans ce dernier cas, la même ponction évacue la totalité du liquide; tandis que dans la complication d'hydropisie enkystée du cordon, la portion supérieure de la tumeur subsiste, et ne disparoît qu'à la faveur d'une seconde ponction pratiquée dans un endroit plus élevé que la première. Nous avons dit ailleurs (i) à quels signes on distingue la hernie inguinale de l'hydrocèle.

Cette maladie n'est point dangereuse , mais elle est incommode par son poids , et force le malade à l'usage habituel du suspensoire, pour prévenir les tiraillemens douloureux du cordon spermatique. Les frottemens de la tumeur contre la partie interne des cuisses donnent lieu à des excoriations difficiles à guérir ; enfin , lorsque l'hydrocèle est très-volumineuse, elle attire sur elle la peau de la verge ; en sorte que ce membre semble se rape-

(i) Tome ni.

î4 HYBROCÈLEk

tisser, et devient inhabile à remplir ses usages. L'évacuation du liquide fait disparoître ces inconvéniens; mais ils reviennent bientôt avec un nouvel amas. Aussi, presque tous les malades , et même ies vieillards, désirent en être débarrassés, et l'on petit toujours en opérer la cure radicale. Toutefois , si l'hydrocèle s'est manifestée vers la fin d'une maladie chronique, de sorte qu'elle en paroisse la crise , et que , depuis son apparition , la maladie principale ait considérablement diminué, qu soit totalement guérie, on se bornera à la cure paliiative.

On l'opère en évacuant le liquide par la ponction faite de la manière suivante ; le malade étant couché, ou bien assis sur le bord de son lit, les pieds pendans à terre, le chirurgien saisit la tumeur par-derrière, avec la main gauche; il l'embrasse de manière à retenir le testicule en haut et en arrière, en même temps qu'il repousse la sérosité en bas et eh avant. La partie antérieure et inférieure de la tumeur étant ainsi rendue saillante, on prend de la main droite un petit troisquarts ad hoc y oint avec du cérat; le doigt indicateur, étendu sur la canule, n'en laisse à découvert que la portion qui doit pénétrer (de huit à quinze lignes- suivant l'épaisseur des bourses, l'ancienneté et le volume de l'hydrocèle ) ; on l'enfonce de bas en haut, et un peu obliquement d'avant en arrière, à travers les parties tendues par la pression qu'exerce la main gauche; et, lorsqu'au dé-

HYDROCÊLE. ï5

faut de résistance et à l'écoulement de quelques gouttes de sérosité qui s'échappent à la faveur de la rainure pratiquée sur la canule du trois-quarts, on juge que l'instrument a pénétré dans le siège de l'épanchement; de la main gauche on saisit la canule , puis on retire le trois-quarts avec la main droite; la sérosité s'écoule, la tumeur se vide; on aide à la sortie du liquide en pressant doucement sur les bourses ; on se garde toutefois de blesser le testicule avec l'extrémité de la canule. La tumeur vidée, on retire la canule, et l'opération est terminée.

Le trois-quarts est toujours préférable à la lancette, pour l'évacuation de l'eau contenue dans la tunique vaginale. Si l'on se sert du dernier de ces instrumens , le parallélisme ne se conservant point entre la plaie du scrotum et celle de la tunique vaginale, la tumeur ne se vide qu'incomplètement. L'hématocèle , soit qu'on entende par là un épanchement de sang dans la tunique vaginale, ou l'infiltration sanguine du tissu cellulaire des bourses, est d'ailleurs bien plus à craindre quand on s'est servi de la lancette, que lorsqu'on fait usage du trois-quarts. Quelque simple que soit la ponction d'une hydrocèle, cette petite opération peut entraîner divers accidens à sa suite ; d'abord il arrive assez fréquemment que, peu de jours après l'avoir pratiquée, la tumeur a repris son volume, ce qui suppose qu'il s'est épanché une certaine quantité de sang dans la tunique va-

lu HYBROCÈLE.

ginale; car un accroissement aussi subit ne peuf être l'effet de l'accumulation nouvelle de la sérosité; alors celle-ci sera noirâtre à la ponction suivante.

D'autres fois le tissu cellulaire du scrotum s'infiltre de sang ; on doit alors se conduire comme nous l'avons dit à l'article de l'hématocèle.

Plus souvent, soit que le testicule ait été irrité par la canule du trois-quarts, soit qu'il eût une disposition prochaine à s'enflammer, ou que même son tissu fût déjà affecjté, que la maladie méritât le nom d'hydro-sarcocèle ; soit enfin qu'après la ponction on ait négligé de soutenir les testicules par le moyen d'un suspensoire, que le malade se soit immédiatement livré à quelque exercice fatigant, ou qu'il ait commis des écarts dans le régime, le testicule s'engorge, la fièvre s'allume, les bourses deviennent tendues, rouges et douloureuses; on doit alors mettre le malade au lit, couvrir le testicule enflammé avec des cataplasmes émoUiens, soutenir les bourses au moyen d'un suspensoire; purger doucement, soit avec la. manne, soit avec les pilules de Belloste; saigner, si le malade est vigoureux, et l'astreindre à la diète des maladies aiguës, puis substituer les emplâtres fondans, tels que celui de Vigo, cum mercurio^ lorsque les symptômes d'inflammation sont dissipés. Dans ces cas, la cure pallialtive devient radicale ; car l'adhérence s'est établie entre la tunique vaginale et le testicule enflammé; et la cavité dans laquelle l'hydrocèle

HYDROCÈLE. ly

îse forme, se trouvant effacée, toute accumulaliou nouvelle de sérosité est désormais impossible.

C'est de cette manière que guérit radicalement l'hydrocèle; c'est toujours par la suppression de l'espace contigu dans lequel s'étoit fait l'épanchement, qu'on obtient sa cure définitive. Tous les procédés de l'art, pour y parvenir, ont pour but la destruction de la contiguité existante entre le testicule et la tunique vaginale; l'indication est toujours la même; il n'y a de variation que dans les procédés imaginés pour y satisfaire. Ces procédés, pour la cure radicale de l'hydrocèle, consistent dans l'incision de la tunique vaginale, dans son excision , sa cautérisation, son irritation par le moyen d'une tente , d'une canule , d'un séton , ou d'un liquide qu'on injecte dans sa cavité. Nous ne parlons point de l'ancienne méthode qui consistoit à lier près de l'anneau inguinal le cordon des vaisseaux spermatiques , afin d'oblitérer de prétendus conduits par lesquels, disoit - on , la sérosité descendoit de l'abdomen dans les bourses. L'incision consiste à fendre , dans toute sa longueur, la partie antérieure de la tumeur; la tunique vaginale est comprise dans cette incision : feau dont elle est pleine se vide; l'on remplit sa cavilé de charpie, afin que sa surface interne et le testicule mis à découvert , irrités par la présence de ce corps étranger, s'enflamment et se couvrent de bourgeons charnus dont l'adhérence réciproque efface l'espace dans lequel la sérosité s'éloit IV. a

,l8 ^ HYDROCÈLE.

amassée; mais, outre que cette opération est douloureuse, il peut se faire que le petit intervalle qui existe en arrière, entre l'épididyme et le testicule, ne s'enflamme pas, que la contiguité y subsiste, et que l'épancliement aqueux s'y reproduise. Cette . espèce d'arrière-cavité dans laquelle s'enfonce la tunique vaginale , doit être bourrée de charpie avec le plus grand soin ; l'on se servira des pinces à anneaux , ou d'une spatule , pour y en pousser une petite quantité; car, faute de cette précaution, la maladie récidiveroit , comme les Mémoires de l'Académie de Chirurgie en citent des exemples. Telle est la manière de guérir l'hydrocèle par l'incision ; aujourd'hui ce procédé est généralement abandonné pour des méthodes aussi certaines et moins douloureuses ; on y recourt seulement dans les cas où règne de l'incertitude sur la véritable nature de la maladie. Lorsqu'on soupçonne , par exemple, l'affection simultanée du testicule, alors on incise la tumeur; et si, l'eau s'étant écoulée, l'organe mis à nu paroît malade, est plus volumineux et plus dur, on procède sur-le-champ à son ablation. Mais ce qui surtout doit éloigner de l'incision, c'est l'extrême longueur du traitement j les pansemens sont prolongés et douloureux par la nécessité de retirer et d'introduire chaque fois les brins de charpie dans tous les recoins de la plaie.

L'exclusion convient également dans les cas d affection compliquée; ou d'hydrosarcocèlc. Dan$

H Y DUO ci: LE. IQ

l'excision , on commence par inciser longitudijialement, de la partie supérieure à la partie inférieure , la peau qui couvre la tumeur ; on dissèque ensuite celle-ci d'avant en arrière, et de chaque côté, jusqu'à l'épididyme , portion du testicule que ne recouvre pas la tunique vaginale. Cette poche, restée jusque-là intacte, étant mise à découvert, on l'ouvre en y plongeant la pointe d'un bistouri dont le tranchant est tourné en bas; et dès que l'ouverture est suffisante poury introduire l'indicateur et le médius de la main gauche, on les y place, afin de soutenir la tunique vaginale que l'on fend jusqu'à l'endroit le plus déclive ; cela fait, on emporte avec de bons ciseaux les deux lambeaux de cette tunique , en prenant garde de toucher aux vaisseaux spermatiques ou à l'épididyme , et cependant en faisant la section le plus près possible de ce dernier. L'excision ainsi pratiquée, on couvre le testicule de charpie que l'on a soin d'entasser avec l'extrémité d'une sonde, afin qu'elle s'introduise dans tous les recoins, et détermine partout l'inflammation nécessaire au développement des bourgeons charnus, par le moyen desquels l'adhérence doit s'établir. L'union de ceux qui s'élèvent du testicule enflammé, se fait de derrière en devant; et l'on aura soin de tenir de la charpie dans Tintervalle des lèvres de la division , afin que le fond se réunisse avant que l'extérieur s'ygglutine.

L'excision est bien plus douloureuse qiie Tin-

cisiou , par la dissection du scrotum et la section de tous les filets nerveux qui se rendent aux enveloppes du testicule. L'inflammation de cet organe est considérable , et on l'a vue se propager jusque dans le bas-ventre, la fièvre s'allumer, et des malades succomber. L'hémorragie résultante de la blessure de l'artère de la cloison est assez considérable pour nécessiter la ligature de ce vaisseau ; en un mot, l'excision peut être mise au nombre des grandes opérations de la chirurgie ; elle est, à la vérité, plus sûre que l'incision; par elle, on emporte à la fois la cause et le siège du mal, et cependant on l'a vue pratiquée sans fruit , quelques portions restantes de la tunique vaginale ayant conservé la contiguïté, et reproduit la maladie. Lorsqu'un suintement séreux a lieu dans le fond de la plaie , on a lieu de soupçonner cet accident; et on doit le prévenir en injectant quelque liqueur irritante qui détermine l'inflammation et l'adhérence des surfaces encore exhalantes.

L'excision ne convient guère que dans les cas où la tunique vaginale est épaisse, squirrheuse, et lorsque, ayant contracté une dureté presque cartilagineuse , elle ne peut ni revenir sur elle-même , et s'appliquer exactement au testicule, ni se couvrir de bourgeons charnus par sa surface exhalante.

Dans des cas de cette espèce, on devroit même, si la tumeur avoit un volume énorme , emporter un lambeau du scrotum. Pour cela, on commenceroit par circonscrire la portion de peau dont on

nYDUOci;LE. 21

veut faire l'ablation, par deux incisions semi-elliptiques.

La cautérisation de la tunique vaginale se pratique de la manière suivante. On applique, sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur, un emplâtre de diachylon gommé, dont le centre est percé d'un trou ovale , long de six lignes , et large de trois dans son plus grand diamètre. Cette ouverture est suffisante, le caustique faisant toujours une escare un peu plus étendue. On fixe la pierre à cautère après l'avoir recouverte d'un peu de charpie, en appliquant par-dessus un second emplâtre de diachylon plus large que le premier, et qui le déborde de tous côtés; quelques compresses et un suspensoire complètent l'appareil. En cinq à six heures , la potasse produit l'escare , et , comme la peau du scrotum est mince et délicate, ce caustique étend son action jusque sur la tU' nique vaginale.

Les bourses se tumëfiën't, le testicule lui-même participe à Tengorgement inflammatoire, les douleurs se propagent le long du cordon des vaisseaux spermaliques, jusque dans la région des reins; on enlève le caustique, on couvre l'escare avec un petit emplâtre d'onguent de la mère : lorsque, lé troisième jour, les bourses sont dans un état d'inflammation bien évidente, on les enveloppe d'un cataplasme émoUient, chaque jour renouvelé, et l'on soutient le tout au moyen d'un suspensoire. La suppuration s'établit autour et au-dessous de

l'escare; elle tombe du dixième au quinzième jour; on voit alors dans le fond de la plaie la tunique vaginale noircie par l'impression du caustique. Bientôt cette portion s'exfolie, la sérosité s'écoule, la tunique vaginale se détache et s'en va par lambeaux , la surface du testicule suppure, des bourgeons charnus s'en élèvent, l'adhérence s'établit entre cet organe et ce qui reste encore de la tunique; enfin la plaie extérieure se cicatrise.

Cette méthode est assez douce et peu effrayante pour les malades; mais elle met encore, moins que les précédentes , à l'abri de la récidive. On a vu d'ailleurs le caustique étendre son action trop loin, et le testicule s'enflammer jusqu'à la suppuration et la destruction de sa propre substance. Aussi le caustique tant vanté par I^ise est- il tombé en désuétude. Le séton préconisé par le célèbre Pott est plongé dans le même oubli. Cependant ces deux méthodes ont eu long-temps en Angleterre, entrç les mains de Iqurs auteurs, un succès presque égal.

Pour passer le séton , on commence par faire la ponction del'hydrocèle suivant le procédé et dans l'endroit accoutumé; seulement on se sert d'un trois-quarts à paracentèse. Lorsque la sérosité s'est écoulée, on pousse la canule jusqu'à la partie la plus élevqe de la tunique vaginale : on introduit par cette canule un stylet avec lequel on soulève la peau que l'on incise. Cela fait, tenant d'une main la canule ; on pousse de l'autre le stylet en

HYDROCICLE. 2^

filé d'un séton composé de plusieurs fils de soie écrue , puis on retire la canule , et l'opération est achevée. Bientôt, le séton passé au travers de la tunique vaginale irrite cette membrane, et le testicule se gonfle; on applique des cataplasmes émoUiens. La tension inflammatoire diminue, la suppuration s'établit; on peut alors remuer le séton qui , jusque-là resserré entre des parties tuméfiées, étoit resté immobile; on le retire quand la suppuration commence à diminuer. Quelquefois cette suppuration est tellement abondante, qu'on est obligé d'agrandir les deux petites plaies pour lui donner issue. On pourroit rendre l'exécution de ce procédé plus facile , en substituant au stylet une aiguille tranchante vers sa pointe, avec laquelle on traverseroit de dedans en dehors les parties contre lesquelles on pousseroit l'extrémité supérieure de la canule.

Le séton offre l'inconvénient majeur de trop irriter les parties du testicule et de la tunique vaginale qu'il touche immédiatement, tandis qu'il peut ne déterminer qu'une phlogose insuffisante dans celles qui s'enflamment par communication. L'hydrocèle, traitée par ce procédé , est donc sujette à reparoître. .

Les mêmes objections se présentent contre Tirritation que Monro propose de produire en promenant, sur le testicule et sur la face interne de la tunique vaginale, l'extrémité de lacanuledu troisquarts avec lequel on a fait la ponction. Cette irri-

.D.f\ îfYDROCÈLE.

talion , trop vive dans les endroitsqu'a touchés la canule , est trop foible pour les autres points.

Il n'en est pas de même du procédé des injections; comme les précédens , il appartient à la chirurgie anglaise. L'hydrocèle seroit - elle plus commune en Angleterre que partout ailleurs, et la fréquence de cette maladie a-t-elle dirigé vers sa guérison les recherches des chirurgiens de cette contrée ?

Les injections ont eu pour apologiste M. Earle, élève de Pott, et l'un des chirurgiens de l'hôpital Saint-Barthelemy. Ce procédé, introduit en France, y est aujourd'hui le plus généralement adopté : nous dirons bientôt à quels justes titres on lui accorde cette préférence. La première idée de guérir l'hydrocèle en injectant la poche de la tunique vaginale avec une liqueur irritante, est due à Levret. Il proposoit d'y pousser une dissolution de six grains de pierre à cautère; d'autres y firent servir de l'alcool. Aujourd'hui on a reconnu que le vin chaud, animé par quelques gouttes d'eaude - vie , est capable d'exciter une inflammation suffisante.

Le malade étant préparé par l'administration d'un purgatif, on pratique la ponction comme il a été dit en traitant de la cure palliative; à mesure que l'eau s'écoule, et que, la tumeur diminuant, la tunique vaginale revient sur elle-même, on suit avec, la canule le mouvement de rétraction de cette poche membraneuse, de peur que, l'extré-r

HYDROCfcLr. 1^

ïïiité de l'instrument venant à l'abandonner, on ne soit exposé à pousser l'injection dans le tissu cellulaire du scrotum. Le vin chaud à 4^ degrés est versé dans une seringue , dont le siphon s'adapte exactement à la canule du trois-quarts, puis poussé dans Ja tunique vaginale. Il est impossible de faire entrer une quantité d'injection égale à la sérosité sortie ; car la tunique vaginale, revenue sur elle même, ne peut être distendue au même degré. On n'injectera de vin qu'autant qu'il en faut pî^ur remplir la poche sur laquelle on exerce des pressions légères, pour que le liquide agisse également sur tous les points. On se servira d'une seringue dont la capacité sera d'environ une demi-pinte, afin de n'être point obligé de la remplir plusieurs fois. Quand on a injecté toute la quantité que la tunique vaginale peut admettre , on retire le siphon de la seringue, de la canule du trois quarts, qu'on a bouchée incontinent en portant le doigt sur son ouverture, de peur que la liqneur injectée ne ressorte bienlôî. Dans les hydrocèles récentes , et même dans celles qui, quoique anciennes, n'ont point subi de ponction , la tunique vaginale ayant conservé tout son ressort, et un degré assez élevé de sensibilité, on ne peut pousser qu'une petite quantité d'injection, même en y employant beaucoup de force: des douleurs cuisantes signalent l'introduction du liquide. Lorsqu'au contraire la maladie est ancienne, et que la poche a été déjà plusieurs fois

vidée , on y en fait entrer une quantité plus considérable; l'impression qu'il occasionne est moins vive. Ce n'est qu'au bout de plusieurs secondes, et même de quelques minutes, que ces douleurs naissent et se propagent le long du cordon des vaisseaux spermatiques, jusque dans les plexus abdominaux.

On laisse s'écouler la matière de la première injection, puis on en pratique une. seconde, et même une troisième , en usant du même procédé. On laisse le liquide séjourner dans la poche vaginale, jusqu'à ce que les douleurs soient vives, insupportables , et que le malade se sente le cœur défaillir. Il vaut mieux irriter plus que moins; les accidens inflammatoires surviendront, mais ils sont nécessaires ; il sera d'ailleurs facile d'en diminuer la trop grande intensité , tandis qu'une irri-* talion trop foible rendroit l'opération inutile. J'ai pratiqué plus de deux cents fois Finjection de l'hydrocèle; une seule fois ce moyen a échoué, parce que , cédant trop tôt aux cris lamentables et à l'impatience d'un malade qui m'exagéroit ses douleurs^ je ne retins pas assez long-temps dans les bourses la matière de l'injection. Une température élevée et une certaine proportion d'alcool sont également indispensables dans le vin qu'on y emploie.

On retire la canule quand on juge l'irritation suffisante, et l'on enveloppe les bourses de compresses trempées dans la liqueur de l'injection. Dès le second jour, l'inflammation du testicule:

IITDROCÈLE. 27

est manifeste; on insiste sur l'emploi des topiques stimulans; au quatrième jour, elle est assez considérable; alors, aux compresses imbibées de gros vin , on substitue les cataplasmes de mie de pain ; car, autant il seroit dangereux de recourir de trop bonne heure aux émolliens, autant il seroit nuisible de continuer trop long-temps les applications irritantes. L'inflammation, combattue par les moyens antiphlogistiques , diminue graduellement; et, dès le vingt-cinquième jour, le testicule est revenu à son volume naturel , après avoir contracté des adhérences avec l'intérieur de la tunique vaginale, que l'on ne peut plus désormais pincer en la soulevant, comme on le fait dans l'état ordinaire.

L'injection réussit toujours , quand on la fait de la manière qui vient d'être décrite , en prenant pour mesure de l'irritation les douleurs qu'éprouvent les malades. S'ils ne souffrent point assez par la pre'sence du liquide injecté, le testicule et la tunique vaginale ne s'enflammeront pas au degré suffisant pour que leur adhérence réciproque fasse disparoître la cavité; alors l'inflammation trop légère se termine par l'exsudation abondante d'une sérosité qui, au bout de quelques mois, nécessite une nouvelle opération.

Malgré l'exécution facile de l'opération de l'hydrocèle par le procédé des injections, diverses circonstances peuvent en empêcher le succès. Si la maladie est ancienne, et que la tunique vagi-

aB ^ hyorocèle.

Dale, excessivement distendue, ait .contracté une telle densité qu'elle revienne difficilement sur ellemême, on injecteroit en vain les liqueurs les plus irritantes ; l'adhérence ne peut s'effectuer sans le contact mutuel et médiat de la surface du testicule avec l'intérieur de la tunique vaginale. Dans un cas semblable, on devroit, si, malgré l'évacuation lente de la tumeur et l'injection soutenue du vin aiguisé par l'alcool , et échauffé à tel degré qu'il puisse effectuer une sorte de brûlure, l'adhérence ne s'établissoit point, recourir à l'excision; c^est le seul cas où ce procédé soit préférable.

Il est des praticiens qui, dans l'injection del'hydrocèle , confient à un aide la canule du troisquarts , pour charger la seringue et pousser l'injection ; il vaut beaucoup mieux tenir soi-même la canule, et suivre avec cet instrument la rétraction de la tunique, afin que son extrémité n'abandonne pas l'intérieur de cette poche séreuse. Quand cela arrive, cette extrémité plonge dans le tissu cellulaire des dartos; l'injection s'y introduit et peut occasionner les accidens les plus graves. On est averti de la déviation de la canule, par l'extrême difficulté qu'on éprouve à faire passer dans les bourses une petite quantité d'injection dont il ne ressort pas une goutte. Bientôt les parties s'enflamment, la gangrène s'en empare, et peut étendre au loin ses ravages. Un malade, opéré par Se professeur Boyer, fut assez heureux pour que la

IIYDI! OCÈLE. Qf)

gangrène qu'occasionna le passage du vin chaud dans le tissu cellulaire détruisît la tunique vaginale, et fut suivie de la guérison radicale de la maladie, par l'adhérence du testicule avec la portion restante du scrotum.

Enfin, on ne doit pas substituer trop tôt les cataplasmes émolliens aux compresses trempéesdans le vin chaud ou dans l'eau-de-vie camphrée, dont on couvre les bourses aussitôt après l'opération. Onrisqueroitd'éteindreuneinflaramation qui naît à peine, ou de la retenir à un degré trop foible pour opérer l'adhérence mutuelle de la tunique vaginale et du testicule. Ce n'est pas cependant par VeHet d'une adhérence Ù7î7nédiate7nent établie entre la tunique vaginale et la surface du testicule, que Ton obtient la guérison radicale de l'hydrocèle. L'irritation produite détermine l'exsudation d'une matière lymphalico-albumineuse qui s'organise entre les deux surfaces qu'elle unit l'une à l'autre. Cette matière , bien différente du pus , est souvent assez abondante pour produire de la fluctuation, et faire croire au chirurgien peu expérimenté qu'un nouvel épanchement s'est formé dans la tunique vaginale, et qu'ainsi le succès de l'opération est manqué. Des individus morts dans ces circonstances ont offert la tunique vaginale remplie de flocons albumineux , dont la concrétion et l'organisation établissent l'adhérence entre la tunique vaginale et le testicule.

L'hydrocèle enkystée du cordon des vaisseaux

3o Hl DIIOCÈLE.

spermatiques est beaucoup plus rare que celle dont le siège est dans la tunique vaginale. La tumeur se manifeste plus haut , du côté de Fanneau inguinal ; elle ne peut cependant point rentrer dans l'abdomen par cette ouverture. Lorsqu'elle existe en même temps que l'hydrocèle ordinaire, un rétrécissement transversal les sépare. Au reste , dans cette variété de l'hydrocèle , la sérosité est sécrétée par un kyste accidentellement développé dans le tissu cellulaire qui sert de gaîne au cordon des vaisseaux spermatiques , et le mécanisme de la formation de ces poches séreuses doit être le même que celui des autres tumeurs enkystées , telles que les athéromes et le mélicéris. Leur cure peut être distinguée, comme celle de l'hydrocèle ordinaire, en palliative et radicale. Cette dernière sera obtenue par tous les procédés décrits, et qui tous peuvent être avantageusement remplacés par l'injection.

Les amas d'eau dans les sacs^ herniaires qui ont perdu toute communication avec le péritoine, peuvent être pris, suivant la situation de fa poche séreuse , pour des hydrocèles enkystées du cordon , ou même pour des hydrocèles de la tunique vagir nale ; on les en distinguera cependant à la circonstance commémorative d'une hernie anciennement réduite, long-temps contenue par l'usage du brayer, ou même radicalement guérie par l'emploi longtemps continué de ce bandage.

On incise longitudinalement sur la tumeur, on

HYDIIOCÈLK. 3l

dissèque le kyste, on l'ouvré ; puis la sérosité s'étan t écoulée, on en enlève la plus grande partie, et l'on fait suppurer la portion postérieure adhérente au cordon des vaisseaux spermatiques , ou même à la tunique vaginale.

L'infiltration aqueuse du tissu cellulaire des bourses a reçu le nom particulier d'hydrocèle par infiltration ; ce n'est cependant qu'une variété de l'œdème, ici favorisé, comme aux paupières, par la laxité particulière du tissu cellulaire dont les testicules sont enveloppés, l'absence de la graisse remplacée par une humeur gélatineuse moins consistante, et la foiblesse organique des parties. Ici, la sérosité n'est pas ramassée en un seul foyer comme dans les espèces précédentes ; il y a dissémination du liquide dans toutes les cellules; et, comme toutes communiquent ensemble, la maladie s'é-^ tend aux deux côtés du scrotum.

L'infiltration aqueuse des bourses est rarement idiopathique ; elle est le symptôme de l'hydrothorax, del'ascite, ou l'indice de la foiblesse générale. Il n'y a qu'un pas de l'état de relâchement extrême des enveloppes des testicules, chez les personnes dont les bourses sont lâches et pendantes , à la maladie dont nous parlons. Le bourses se gonflent, comme le bas des jambes, chez les convalescens qu'une maladie de long cours a jetés dans un abattement excessif Quelquefois aussi l'irritation fréquente , l'agacement continuel de la peau du scrotum par les urines, ou par les frottemens répétés