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ment ; articulation augmente de volume ; ce gonflement n’est accompagné que d’une douleur peu vive; la peau conserve sa couleur; le sentiment de la chaleur est augmenté; le tissu cellulaire, les paquets graisseux et synoviaux se tuméfient en même temps que les extrémités articulaires des os; mais on observe que dans la variété nommée rhumatismale, la tumeur reste plus dure et n’arrive jamais à une grosseur aussi considérable que chez les scrophuleux. L’engorgement des parties environnantes est d’une nature particulière; quoique les propriétés vitales soient visiblement augmentées, le sang n'y est point appelé en assez grande quantité pour que l’état inflammatoire se décide tout à coup. À peine, dans quelques occasions , le tissu graisseux tuméfié est - il plus rouge que dans l’état naturel; on l'a vu , dans certains cas, plus pâle et d’un gris blanchître. Une autre chose, non moins digne d'attention en ce qu’elle sert à éclairer le diagnostique, c’est la résistance particulière à ce tissu graisseux gonflé ; des mamelons arrondis se forment vers les points où il est le plus abondant; le toucher feroit croire à l'existence d’un fluide dans les points saillans de la tumeur; le tissu adipeux roule sous les doigts qui le pressent; il se déplace , et peut faire croire à la fluctuation d’un liquide, à l'existence d’un abcès; mais l'expérience a appris que l’incision de ces tumeurs n'étoit suivie de l'issue d'aucun fluide puriforme, Cependant les douleurs, d’abord

DES ARTICULATIONS. 355 obtuses, deviennent de plus en plus vives; leur intensité amène l’insomnie et la fièvre ; le membre s’atrophie principalement au-dessous de la jointure tuméfiée, soit que la partie malade, siége d’une vie plus active, attire tout à elle; soit que la nutrition languisse dans le membre par défaut de mouvement et d'exercice ; soit encore parce que la pression qu’exercent sur les vaisseaux les parties molles engorgées et durcies, en diminue le calibre et gène la dist in des humeurs. Le membre est constammenbfléchi, parce que la douleur est moins vive dans cette position, que les malades choisissent et conservent : l’ankylose est la suite de l’immobilité à laquelle l’articulation est condamnée; enfin, la peau trop tendue s’enflamme ; des abcès se forment et dégénèrent en fistules presque toujours intarissables ; ; un stylet introduit par ces ouvertures, pénétrant jusque dans l'intérieur des articulations, fait reconnoître le ramollissement des cartilages , la carie des extrémités articulaires dans lesquelles la pointe de l’instrument pénètre et s'enfonce à une profondeur plus ou moins considérable ; un pus, d'abord séreux et inodore , découle de ces fistules ; bientôt vicié par le contact de l'air, 1l se déprave et contracte une fétidité insupportable ; les malades succombent consumés par la violence des douleurs; mais la résorption du pus les conduit plus souvent à la mort par la fièvre lente et le marasme, au milieu du dévoiement et des sueurs colliqua-

tives : cette terminaison funeste peut arriver sans qu'il y ait suppuration ; la peau conservant son intégrité, les cartilages et les extrémités articulaires des os étant attaqués de carie.

Les tumeurs blanches des articulations sont quelquefois la crise du rhumatisme : les douleurs rhumatismales s’apaisent, mais les gonflemens du genou, du coude, du poignet, du pied et de la hanche , annoncent que le principe de la maladie s’est fixé à l'une deéees,j elles se développent} phuleux , paroissant dues, comme tous les autres symptômes de la maladie, à l’atonie des vaisseaux lymphatiques. Enfin, j'ai vu des gonflemens articulaires survenir spontanément sans cause apparente, et se développer avec une plus ou moins grande rapidité. Je pratiquai , en 1803, l’'amputation du bras droit, sur un musicien, pour une tumeur blanche du coude, survenue tout à coup,

ointures; le plus souvent pontanément chez les scro-

et dont le développement fut si prompt, que malgré tous les remèdes, l'abondance et la qualité de la suppuration menaçoient les jours du malade; on ne pouvoit assigner d'autre cause à cette maladie que la fatigue du coude, chez un individu qui avoit passé tout l'hiver jouant chaque jour du violon dans les bals et autres fêtes publiques. Une cause externe, telle qu’un coup, ne peut guère que Ne une tumeur blanche chez les individus qui s’y trouvent déjà disposés. C’est ainsi que, sur un scrophuleux, une chute sur le

genou ou sur le coude, en décide le sonflement et lä carie. | ° Ë

De toutes les articulations du corps, celle du genou y est le plus exposée ; après elle viennent le coude, le poignet, le pied; les articulations ginglymoiïdales y sont donc particulièrement sujettes, comme elles le sont également aux entorses , aux hydropisies , AUX Corps étrangers, aux ankyloses, tandis qu'elles offrent si rarement des luxations complètes, et que ces maladies y sont si dangereuses , parce qu’elles supposent toujours une violence énorme , lesdéchirement des parties molles, et par conséquent une maladie dont le moindre accident est le déplacement, ou plutôt le rapport changé entre les surfaces articulaires.

Cependant les articulations orbiculaires ne sont pas tout-à-fait exemptes de ces engorgemens lymphatiques avec carie, connus sous le nom de tumeurs blanches ; si celle de l’humérus avec l’omoplate les offre bien rarement, celle de la hanche en est fréquemment atteinte. En effet, ce quelles. auteurs décrivent sous le nom de fuxations consécutives où spontanées du fémur, ce dont Hippocrate a parlé sous celui de maladie des hanches, morbus coxarum , n’est autre chose que l’engorgement lymphatique ou la carie, et, plus souvent encore, ces deux maladies réunies dans larticula- - tion du fémur avec l'os innominé. Le déplacement de los de la cuisse n’est’ point ici le symptôme essentiel de la maladie, de même que le dérange-

ment et l'extrémité supérieure du tibia n'est qu’un accident des tumeurs blanches du genou ; néanmoins, à raison de la disposition des surfaces articulaires , et des mouvemens qu’exécute le fémur sur le bassin , le déplacement est trèes-considérable à la suite de la carie ou du gonflement de sa jointure ; et si la marche de la maladie est toujours plus ou moins lente , elle offre quelques phénomènes qu'on n’observe pas dans les maladies des autres articulations. .

L’irritation étant déterminée soit par une chute sur la hanche, dans laquelle les cartilages et le paquet graisseux synovial, renfermé dans l’articu- Jation, éprouvent un froissement et une contusion plus ou moins forte, soit par le transport d’un principe scrophuleux sur la jointure; les cartilages , le ligament rond et le paquet graisseux augmentent de volume ; des douleurs sourdes et profondes se font sentir dans la hanche, et particulièrement dans le genou ; circonstance assez singulière , qui a induit en erreur sur le véritable siége de l’affection : peu à peu les parties engorgées remplissent la cavité cotyloïde, et poussent audehors la tête du fémur, le membre s’allonge ; mais au moment où la tête de l’os , qui ne peut plus étre contenue dans la cavité cotyloïde, s'échappe, ce membre, allongé d’un ou de deux pouces, se raccourcit d'autant, le genou et la pointe du pied se tournenten dedans, le grand trochanter se rapproche de la crête de l’os des iles, la jambe se fléchit,

enfin , tous les signes de la luxation du férmur, eñ hautet en dehors, se manifestent. La tête de los s’est effectivement portée dans la fosse iliaque externe ; entraînée par les muscles , elle s’est placée entre l’os innominé et le petit fessier qu’elle soulève ; la fesse est alors gonflée, arrondie, tendue, douloureuse; le tissu cellulaire s’engorge et s'épaissit; des abcès se forment et dégénèrent en fistules , d’où s’écoule un pus qui se corrompt par degrés, et dont la source tarit dans des cas trèsrares; car, dans le plus grand nombre, les malades meurent par la violence des douleurs et par les accidens qu’entraine la matière purulente résorbée. | |

Les deux principales variétés des tumeurs blanches existent pour l'articulation de la hanche comme pour les autres articulations. En effet, si fréquemment la maladie consisteuniquement dans l’engorgement des parties articulaires, assez souvent aussi la catie s'empare de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde, les détruit sans que le membre s’allonge sensiblement; alors il se raccourcit tout à coup, le fémur remonte. Lorsque les malades succombent dans cette variété de la maladie, plus grave encore que la précédente, et plus sûrement mortelle, on trouve la cavité cotyloïde effacée, la tête du fémur altérée; quelquefois le pus a fusé dans le bassin et jusqu’au pli de laine ; on a également vu la tête du fémur luxée en dedans et en bas, ét placée sur le trow

obturateur; mais ce mode de déplacement consécutif, dans lequel le membre reste allongé, est infiniment rare. |

Les mêmes remedes conviennent dans tous les engorgemens articulaires, quel que soit leur siége; le plus efficace consiste dans une irritation extérieure, déterminée sur la partie engorgée par l'application d'un vésicatoire, d’un moxa, d’un tautere, d’un séton, des ventouses scariñées, ou tout autre moyen analogue. Le vésicatoire doit être appliqué de manière à procurer une abondante évacuation de sérosités ; la surface suppurante sera chaque jour avivée par une nouvelle irritation : après ces moyens, viennent les émolliens sous forme de bains ou de cataplasmes ; il faut même que les relâchans précèdent, dans les cas où les malades réclament nos soins à cette époque ou la douleur est vive et la tension de la peau extrême. Le repos absolu de l'articulation affectée est une condition indispensable à la réussite du traitement; ainsi donc le malade gardera le lit, la jambe étendue sur la cuisse et celle-ci sur le bassin ;. autant que le permettront les douleurs et la tendance continuelle du membre à se fléchir ; sil obéit à cette propension, le membre s’ankylose dans l’état de flexion qui le rend absolument inutile. Lecat cite l'exemple d’un homme qui échappa aux accidens de la suppuration dans une maladie de la hanche; le fémur se souda à l'angle droit avec le bassin, de sorte que cet individu n’obtint

DES ARTICULATIONS. 301 qu'imparfaitement les avantages d’une guérison aussi heureuse qu’élle est difficile : la demi-flexion seroit au contraire plus avantageuse, si le coude étoit le siége de la maladie. Lorsque linflammation a cessé, les résolutifs doivent être substitués aux relâächans.

Les frictions avec le liniment volatil et la teinture de cantharides, les frictions mercurielles vantées par Bell, les douches avec l’eau chaude simple ou tenant un alkali en dissolution , les “bains aiguisés par la soude ou par la potasse, les eaux thermales sulfureuses , les onctions huileuses, le bain animal, pris en plongeant la jointure malade dans les entrailles d’un bœuf récemment égorgé, ou en l’enveloppant de la peau d’un mouton fraichement écorché, comme Lieutaud le conseille ; les emplätres fondans, tels que ceux de ciguë, de Vigo cum mercurio, de diachylon, de savon, doivent être employés : ils ont souvent réussi, et rendu l'application des se du moxa et du vésicatoire, inutile.

Une saignée copieuse a été profitable dans certains cas où le gonflement rhumatismal s'annoncçoit avec tous les signes de linflammation et de la pléthore; les sangsues appliquées autour de l'articulation n’ont pas été moins utiles ; ; Papplication du galvanisme peut être proposée, si la tumeur est presque indolente; cependant, elle n’est pas sans danger, et dans une occasion où jen ai fait cé des picotemens douloureux ;

avec gonflement du genou, en ont été la suite, Il à fallu recourir aux émolliens pour calmer les symptômes d’inflammation. L’irritation de la tumeur, toujours facheuse, en ce qu’elle tend généralement à augmenter le désordre local et à accélérer le progrès de la maladie, a quelquefois été suivie de la guérison. Tel étoit le cas de cet empirique dont parle Fabrice d’Aquapendente. Le genou , qu’il enveloppa d’une espèce de sinapisme fait avec les feuilles écrasées d’une plante vireuse, Pherbe aux gueux, clematis vitalba, L., s’enflamma , le gonflement se termina par résolution, et le malade recouvra l'entière liberté des mouvemens. Cette conduite ne peut servir de règle; on ne feroit, en la suivant , que précipiter la marche de la maladie.

J'ai, dans quelques occasions, obtenu les plus grands avantages de l'application d’un taffetas ciré autour de l'articulation tuméfiée. On coupe un morceau de cette étoffe, assez large pour envelopper la totalité de la tumeur; on enduit. les bords d’une gomme dissoute dans le vinaigre, et susceptible de le faire adhérer intimement à la peau; on l’applique ensuite de manière que tout accès soit interdit à l’air entre lui et les tégumens. Lorsqu’au bout de quelques jours on lévè cet appareil, on trouve la peau humide, ramollie par l'humeur de la transpiration condensée en gouttelettes à la surface intérieure du taffetas. Dans ce procédé, on établit une espèce de bain de vapeur

autour de l'articulation malade. L'humeur de la transpiration cutanée , à la fois émolliente et résolutive, opère sur les engorgemens un effet analogue à celui qu'on obtient par l’emploi des fumigations simples ou aromatiques, ou par celui des bains de vapeurs. Or, ces bains, par leurs vertus pénétrantes et résolutives, ont toujours été regardés comme un excellent remède dans tous les engorgemens chroniques, et spécialement dans les tumeurs blanches.

Dans les tumeurs blanches, décidément lymphatiques, l’engorgement subsistant moins dans les os que dans les parties molles, on a trouvé de l’avantage à appliquer quelques boutons de feu au voisinage de la jointure malade. Ce moyen, emprunté de l’art vétérinaire, ne m’a jamais procuré les avantages que je m’en étois promis, soit qu’avec un fer aplati en manière de couteau, et rougi à blanc, j'aie tracé autour de la tumeur des lignes en divers sens, et produit de cette manière une escare linéaire et superficielle ; soit qu'au lieu de promener ainsi le cautère, je l'aie appliqué fixement sur les points de la tumeur où se trouve une plus grande quantité de tissu cellulaire engorgé, choisissant par conséquent pour le genou les parties latérales du ligament inférieur de la rotule et du tendon des extenseurs de la jambe.

Ces applications du cautère actuel jouissent du même mode d'action que le moxa, mais nont pas la même efficacité. Ce dernier moyen leur est

surtout préférable dans les cas de tumeur volumineuse; dans ceux, par exemple, d’engorgement de la hanche, j'applique alors le moxa au bas dela fesse, dans le même endroit où lon en fait l’application pour les douleurs sciatiques rebelles et invétérées. 56

Il est un autre moyen analogue dont je fais encore plus souvent usage. Des sétons placés sur les divers points de l'articulation engorgée provoquent et entretiennent une irritation suppuratoire, dont le résultat est souvent le dégorgement presque complet de l'articulation et la guérison de la maladie. Presque toujours un reste de tuméfaction dans les extrémités articulaires des os subsiste long-temps après que les malades ont recouvré la liberté des mouvemens. On peut appliquer les sétons simultanément ou successivement; le plus souvent je les applique l’un après l’autre, plaçant d’abord le premier sur le côté de l’articulation où l’engorgement est le plus considérable. Comme tous les sétons, ceux-ci s'appliquent en pinçant et faisant un large pli à la peau, sur la portion où l’on veut les établir.

Des pansemens fréquens, des incisions pour agrandir les trajets fistuleux et favoriser l’écoulement du pus, des sétons établis dans la même vue peuvent être indiqués aux dernières périodes de la maladie; mais le traitement ne consiste pas seulement dans l'administration des topiques, les remedes internes doivent leur être associés. Ces

DES ARTICULATIONS. 365 derniers médicamens ne sont pas moins nombreux que les précédens ; ils ne sont pas plus efficaces. Nous l'avons déjà dit ailleurs, on peut en général juger de limpuissance dé l’art dans le traitement d’une maladie, par la multiplicité des remèdes. Les décoctions de plantes amères, les sucs antiscorbutiques, le quinquina sous forme de vin, de sirop ou d'extrait, conviennent dans tous les cas de tumeurs bianches, mais surtout dans la variété scrophuleuse : 1és D dtéate mercuriels associés à la rhubarbe, les eaux minérales, réussissent lorsqu'il n'y a point encore. de suppuration ; mais lorsqu'elle est bien établie, on doit être fort réservé dans l'emploi de ces remèdes, de peur d’occasionner le défoiement par une métastase fà- cheuse sur Île tube digestif irrité. Lorsque, malgré les pansemens réitérés, les injecuons détersives , les remèdes et un régime fortifiant, le mal persiste, et que la fièvre lente se déclare, on doit, sans attendre la manifestation de ses plus fâcheux symptômes, se décider à l’amputation. L'état de foiblesse où se trouvent les malades est singulièrementfavorable à la réussite : on a moins à redouter les accidens inflammatoires, suites orageuses d’une opération ouù l’on intéresse un si grand nombre d'organes sensibles. J'ai eu de nombreuses occasions de m'en convaincre dans la pratique de l’hôpital Saint-Louis, qui, de tous les hôpitaux de la capitale, est celui où les maladies chirurgicales chroniques, qui exigent l’'amputation, sont réu-

nies én plus grande quantité. J'ai vu, sur des jeunes gens forts et robustes, le moignon devenir le siége d’une hémorrhagie active, le sang transsuder de toute la surface de la plaie, quoiqu’on eût lié avec soin tous les vaisseaux d’un certain calibre; d’au< tres fois l’ébranlement se faisoit ressentir dans un autre système. Un jeune homme auquel j’avois pratiqué l’amputation de la cuisse pour une nécrose de toute la longueur du tibia avec carie du tarse, eut, deux heures après l’amputation, ‘un flux bilieux qui dura toute la matinée, sans autre effet que d’effrayer le malade, dont la guérison n’en fut aucunement retardée. Il ne faut cependant pas attendre, comme Bell le conseille, que la foiblesse soit extrême, que le dévoiement et les sueurs colliquatives se déclarent; il seroit à craindre que l’opération ne fit qu'aggraver ces accidens , ou que la plaie ne püût guérir, sur un malade trop affoibli par le marasme pour fournir aux frais de la suppuration.

L’engorgement des parties molles qui environnent l'articulation paroït quelquefois s'étendre à presque toute la longueur du membre. Cette étendue du mal décourage souvent l'opérateur, fait renoncer à l’amputation , dans la crainte qu'ilnesoit impossible de la pratiquer sur des parties saines. Une apparence trompeuse peut faire douter de la possibilité. Tel étoit le cas d’une jeune fille à laquelle lamputation du bras vient d’être pratiquée

pour une ancienne carie scrophuleuse du coude:

non-seulement la main et l’avant-bras étoient frappés de gonflement œdémateux ; mais encore l'engorgement paroissoit s'étendre en haut jusqu’auprès du creux de l’aisselle. Cependant l’amputation du bras et la dissection de sa partie inférieure ont prouvé que les chairs de ce membre n’avoient fait qu'augmenter de volume; la graisse y étoit abondante, les muscles rouges : la douleur depuis si long-temps fixée sur l'articulation du coude, en attirant puissamment les humeurs de ce côté, avoit singulièrement activé la nutrition du bras, sans en altérer l’organisation. Cela doit enhardir à opérer sur les parties mêmes que la tuméfaction pourroit faire juger attaquées, pourvu que le gonflement soit mollet, rénitent et sans ulcération.

L'existence d’autres engorgemens moins considérables , soit glanduleux, soit articulaires, n’est pas non plus une contre-indication. J’ai observé qu'après le retranchement d’un membre, ces engorgemens se dissipoient, ces maux légers guérissoient par. l’accroissément d'activité et d'énergie qui suit constamment l'opération. Le reste de l’économie profite des humeurs qu’attiroit la partie malade; un changement remarquable ne tarde pas à s'effectuer dans la constitution dé lin dividu ; des êtres foibles même avant la maladie qui amène la nécessité de l’amputation, deviennent robustes ; presque tous sont remarquables par la vivacité de leurs couleurs et l'excès de leur

embonpoint. L'existence simultanée de plusieurs engorgemens considérables devroit détourner de l'amputation. Qui voudroit survivre à la perte de plusieurs membres? Les dangers qu’une aussi horrible mutilation feroit courir aux malades, rendroient d’ailleurs le succes de l’opération trop incertain. On n'amputera donc, dans les cas de tumeurs blanches, qu’à cette époque où les jours du maladesont menacés par la continuité et l’abondance de la suppuration.

La resection des extrémités articulaires affectées de carie seroit bien préférable à l’amputation, si, presque toujours, l’engorgement et l’ulcération des parties molles ne la rendoient impraticable. L’affection n’est jamais bornée à l'os; les parties molles environnantes sont toujours malades à l’époque où la resection est indiquée. Park, chirurgien de Liverpool, a extirpé heureusement l’articulation du genou, dans un cas de cette espèce. Il retrancha deux pouces de l'extrémité inférieure du fémur, et un pouce environ de la partie supérieure du tibia; après quoi, il replaça les bouts des os dans les chairs qui se trouvoient ainsi relàächées. Cependant, les accidens furent terribles : enfin, au bout de quatre mois, le mafade guérit, conservant l'extrémité raccourcie de trois pouces , et le genou courbé en dehors. Au prix de quels dangers n’acheta-t-il point un membre informe ,mutilé, et qu’une jambe de bois eût aisément remplacé? L'exemple de Park eut peu

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LE

d’imitateurs. Le danger de blesser les vaisseaux et les nerfs, si nombreux et si considérables, qui passent à côté des articulations du genou et du coude, les accidens inflammatoires, l’abondance de la suppuration proportionnée à l'étendue de la plaie, tout doit faire préférer l’'amputation dans les tumeurs blanches de ces jointures.

Il n’en est pas de même dans l'affection de l’extrémité supérieure de l’humérus. La carie de cette articulation est, à la vérité , aussi rare que celle du genou est fréquente; cependant elle est possible : en admettantque l'engorgement des parties molles qui environnent la jointure soit peu considérable,

voici de quelle manière on doit procéder à la resection de l’humérus. Par deux incisions 6bliques, réunies inférieurement en forme de V, on circonscrit à la partie supérieure et externe du bras | un lambeau RAT dans lequel sont compris la peau et toute l'épaisseur du deltoiïde. On dissèque ce lambeau , et on le relève de sa pointe vers sa base, en détachant le muscle de l’humérus. . Cela fait, on le confie à un aide, on porte le coude en dedans et en avant, et l’on iñcise le ligament orbiculaire alors tendu sur la tête de l’os. On coupe en même temps les tendons des muscles sous-scapulaire, sus-épineux , sous-épineux et petit-rond. On luxe en haut et en dehors la tête de l’humérus; on glisse une plaque de plomb ou de carton entre elle et les chairs , afin de garantir ces dernières de l'action de la scie avec laquelle on retranche toute

370 TUMEURS BLANCIIES

la portion cariée. Il est inutile de couper les tendons des muscles grand pectoral et grand dorsal, pour dégager la tête de l’os. On en fait sortir une longueur asséz considérable, pourvu qu'un aide maintienne immobile et fortement relevé le coude porté en-dedans et en avant; la section des tendous de laisse eeRposeroi à la lésion de l'artère brachiale, tandis qu’en suivant le procédé décrit, la circonflexe est la seule dont on doive faire la ligature. On la trouve à la partie postérieure et supérieure de la plaie triangulaire résultant de la dissection du lambeau des parties molles. On la lie avant d'ouvrir Particulation. |

La resection de la tête de l’humérus , d’abord conseillée par White, puis exécutée par Bent de Newcastle, l’a été par plusieurs autres chirurgiens anglais. Elle a été fréquemment partiquée par nos chirurgiens militaires, à l'occasion des coups de feu avec fracas d’os. Ces. occasions de la faire doivent être beaucoup plus fréquentes à la guerre que dans la pratique civile. L’articulation de l’épaule est peu sujette aux engorgemens lymphatiques avec carie ; enfins, lorsqu'elle en est attaquée, l’affection des parties molles environnantes contreindique souvent l’opération. Pour résumer, on peut établir en axiome que l'affection de la tête de l'humérus indique la resection de l'extrémité supérieure de cet os, toutes les fois que les parties molles environnantes ne sont que médiocrement engorgées. Cet état presque sain des chairs qui

DES ARTICULATIONS. Sy environnent les os malades , est une condition indispensable de la resection des articulations gynglimoiïdales; mais ici l'opération devient d’une exécution plus difficile; les accidens qui Paccompagnent et la suivent sont plus graves,etses résultats moins avantageux, comme il est facile de s'en comyaincre. :

Examinons d'abord quelle est la meilleure manière de procéder à ces diverses resections. Quoique l’état des parties molles doive influer sur le mode opératoire, et que suivant le volume des extrémités osseuses, le nombre des ouveftures fistuleuses , l'engorgement plus ou moins considé-

rable de la peau et des ligamens, on doive modifier les préceptes, voici quels sont ceux suivant lesquels se pratiquent ces opérations.

Pour faire la resection du genou, le malade étant couché sur le dos, on pratique sur chaque côté de la rotule une incision longitudinale, qui se prolonge supérieurement deux pouces au moins au-dessus des condyles du fémur, et descend audelà de c ceux du tibia ; on réunit ces deux plaies par une incision transversale faite au- dessus de la rotule ; on détache de bas en haut le lambeau où cet os est compris, on l’enlève s’il estmalade; on détache ensuite le lambeau inférieur; on isole le fémur des chairs postérieures en ayant soin que l’instrument rase l'os et n’en abandonne point la surface, de peur de blesser les vaisseaux et les nerfs poplités; on introduit une plaque de bois mince ou de

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corne, pour les garantir de l'action de la scie, avec laquelle on sépare la portion d'os malade, puis , avec le bistouri, on achève de la séparer de l'extrémité supérieure du tibia, à laquelle elle tient encore par des ligamens, Pour faire la resection de l'extrémité supérieure des os de la jambe , on prolonge l'incision interne vers la crège du tibia ; on fait descendre l'externe au-dessous de l'extrémité supérieure du péroné; on détache, de haut en bas, les parties molles; on sépare les chairs en arrière, et après avoir placé la plaque pouf les garantir de l’action de la scie, on se sert de cet instrument pour achever la resection.

L'opération terminée, on rapproche les os, on ramène les lambeaux sur les chairs , qui sont dans le relâchement ; le membre matelassé avec de la charpie douillette, est mollement soutenu par un paillasson de balle d'avoine , et l'on met en usage le traitement des fractures comminutives.

La resection du coude se fait suivant un procédé qui diffère peu de celui que nous venons de décrire ; on attaque l'articulation du côté de la partie postérieure, en faisant sur les côtés de l'olécrâne deux incisions longitudinales analogues à celles que l’on pratique sur les côtés de la rotule; “une troisième incision transversale faite au-dessus de l'olécrâäne pour détacher de l'os les deux lambeaux; puis on sépare les chairs, que traverse la lame de l'instrument, le plus près possible de l'humérus, entre l'os et le muscle brachial an-

DES ARTICULATIONS. 379 térieur; on interpose une plaque destinée à garantir les parties molles, après quoi l'on fait agir la scie. L’extrémité inférieure de l’'humérus étant sciée, on l’enlève en achevant de couper avec un bistouri les portions de ligamens qui l’attachent encore aux os de l’avant-bras ; et si ces derniers participent à la maladie, on continue la resection en prolongeant de quelques pouces les deux premières incisions, en continuant de détacher le lambeau inférieur, puis en se servant de la scie. Cette description abrégée suffit pour faire pressentir combien une pareille opération est laborieuse , quels tiraillemens et quelles douleurs elle occasionne , quelle que soit l'habileté de l'opérateur. Si le malade échappe aux accidens primitifs , tels que le tétanos , l'inflammation ou la gangrène, il peut succomber aux accidens consécutifs, comme la suppuration; et lorsque , dans les cas les plus favorables, au bout de plusieurs mois il obtient la soudure des os mis en rapport, avec la complete cicatrisation des plaies longtemps fistuleuses, il conserve un membre nécessairement ankilosé, amaigri, débile et presque atrophié ; l'exercice gradué, les bains, les douches peuvent à la vérité lui rendre, jusqu’à un certain point, sa force et sa souplesse; mais, nécessairement raccourci de plusieurs pouces, 1l occasionne une claudication incommode , si la resection a été faite à l’une des articulations de l'extrémité inférieure. Le membre raccourci est