VIII. Avortement criminel. Abcès rétro-utérin

fit construire un instrument qui se trouve maintenant entre les mains de presque tous les praticiens.

M. Poullet, de Lyon, parmi les nombreux lorceps qu’il a imaginés, préconise un instrument qui réalise sous une forme un peu différente les progrès considérables qui ont été obtenus par M. Tarnier. Il annexe les liens souples recommandés par Laroyenne au forceps de Levret et les fixe à un tracteur répondant aux indications des tiges rigides de traction du forceps de M. Tarnier.

Voici, à mon sens, les avantages des liens souples de traction sur les tiges rigides :

1“ Ils dispensent de l’usage de la vis de pression en permettant à la pression des cuillers sur la tête fœtale d’être toujours proportionnelle aux résistances opposées à sa progression ;

2" En conséquence, ils exposent moins au dérapement de l’instrument;

3‘ Ils permettent de reporter toujours en arrière la poignée sur laquelle on exerce la traction, quel que soit le sens de la prise des cuillers. Dans les applications obliques, la traction exercée su,r la poignée des tiges rigides ne s’accomplit pas suivant l’axe du bassin;

le Us laissent à la tête fœtale plus de liberté d’accomplir des mouvements indépendants. Leur traction s’exécute plus exactement suivant une ligne qui passe par le centre de figure de la tête fœtale, le point d’appui est plus rapproché de ce centre de figure. Dans les applications obliques, les tiges rigides ont une tendance i imprimer à la tête fœtale un léger mouvement de rotation dans le sens de l’application ;

5" Au-dessus du détroit supérieur, on peut ne pas se servir de la lige de traction, au-dessous du détroit inférieur on peut couper les liens. La traction dans l’axe n’est, en effet, utile qu’entre le détroit supérieur et le détroit inférieur, puisque, au-dessus et au-dessous de ces surfaces, il n’existe pas d’axe pelvien. Le forceps Poullet possède donc toutes les indications du forceps de Levret et toutes celles du forceps de Tarnier.

cation de forceps unique et infructueuse. — Symphyséotomie. — Extraction facile à l’aide du forceps d’un enfant qui pèse 3230 grammes

— Hère bien portante, marche facilement. — Enfant vivant. (Thèse de Gotchaux, 1892.)

Observation III. — Trois accouchements antérieurs, à terme ; enfants vivants. — Quatrième accouchement : Après un travail de trois jours, on pratique sept applications de forceps infructueuses, tant en ville qu’à l’hôpital. — Symphyséotomie. — Extraction facile à l’aide du forceps d’un enfant né en état de mort apparente et qui ne peut pas être ranimé. — Enfant pesait 33,50 grammes — Le diamètre bi-pariétal mesure 8“,8. — Mère succombe quatorze heures après la délivrance.

— A l’autopsie, on constate que le diamètre minimum antéro-postérieur, au détroit supérieur, mesure 7“,7. On constate une rupture de l’utérus sur le col au milieu et en arrière. La mort doit être rapportée à la rupture utérine, conséquence des applications de forceps pratiquées suivant le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, et non pas à lasymphyséotomie. (Bulletin de laSociété obstétricale et gynécologique de Paris, 10 novembre 1892.)

Observation IV. — Primipare. — Rachitique. — Diamètre vrai promonto-sous-pubien mesure 9“,5; diamètre partant d’un faux promontoire au niveau de l’articulation de la quatrième vertèbre sacrée avec la cinquième, mesure 10“",5. — Application infructueuse de forceps. — Symphyséotomie. — Les parties inférieures du vagin et Panneau vulvaire très étroits sont très tendus au moment de l’extraction de la tête à l’aide du forceps. — Déchirure du vagin pénétrant dans le foyer opératoire. — L’écartement des pubis a dépassé 7 centimètres.

— Les sutures vaginales, placées à travers le tissu contus, n’ont pas tenu. — Sphacèle du vagin. —.Mort par septicémie. — Enfant vivant.

— Autopsie de la mère refusée.

Observation V. — Primipare. — Rachitique. — Diamètre promonto-sous-pubien : 10'’“,4. — Travail lent. — Tête se présente en 0- 1. 6. T., très inclinée sur le pariétal antérieur. — Rupture de la

de l'enfant; — ni même à l’embryotomie sur un enfant vivant dans le cas où le bassin sera assez rétréci pour qu’après la symphyséotomie l’écartement des pubis doive dépasser 6 à 7 centimètres, surtout chez la primipare.

J’ai insisté (Bulletin de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, nov. 1892) sur l’un des risques les plus graves de la symphyséotomie. Surtout chez les primipares, le tiraillement par l’écartement des pubis des parties molles situées en avant produit en cette région un lieu de moins faible résistance qui en fait, au moment de l’extraction de l’enfant, le siège de déchirures redoutables, parce qu’elles peuvent pénétrer dans le foyer opératoire ou exposer les voies urinaires à de graves déchirures.

La rupture du vagin se produit à travers des tissus contus et tiraillés qui n’offrent aucun soutien aux sutures, elle est presque certainement suivie de sphacèle. L’antisepsie devient dans ces circonstances très difficile, et les opérées sont gravement exposées aux accidents septiques.

Ces idées m’engagent à préférer le forceps à la version après la symphyséotomie. L’extraction de la tête par le forceps peut être effectuée plus lentement, elle permet de mieux apprécier la résistance du périnée. Si l’on juge qu’une rupture est imminente, on doit surtout craindre qu’elle nese produise en avant, et l’on pourra peut-être l’éviter en pratiquant en arrière des incisions libératrices aussi larges que cela paraîtra nécessaire.

Au point de vue du manuel opératoire, je suis actuellement disposé à faire une incision semi-circulaire, circonscrivant l’arcade du pubis et la commissure supérieure de la vulve, et à sectionner la symphyse de bas en haut et d’arrière en avant. L’opération, ainsi conduite, présente plusieurs avantages :

1" De permettre l’hémostase, avant l’incision de la symphyse, puisqu’on attaque d’emblée le plexus de Santorini, source seule sérieuse de l’hémorrhagie ;

De moins exposer l’incision cutanée aux tiraillements dus

— Si —