PRÉFACE DU TRADUCTEUR

Je livre au public médical la traduction des Notes cliniques de chirurgie utérine publiées -en anglais par le docteur Marion Sims. La connexité de ces notes avec le traitement de la stérilité ; le bruit qu'ont fait parmi nous et dans le monde les succès obtenus par le chirurgien américain ; l'originalité ingénieuse de quelques-uns des procédés qu'il décrit; la probité de l'auteur, dont j'ai suivi la pratique pendant tout cet hiver, m'ont donné l'idée de traduire ce livre, qui se rattache intimement à mes premières études sur les maladies de la femme. Peut-être pensera-t-on qu'à cause de cela, j'aurais du annoter le travail de M. Sims; mais, avant tout, je ferai remarquer que je suis étranger à la chirurgie ; en second heu, comme il ne s'agit pas ici d'un ouvrage ex professa, mais, ainsi que l'auteur le dit modestement lui-même, de simples notes extraites de son répertoire clinique.

Vt PREFACE DU TRADUCTEUR.

il m'a semblé puéril d'ajouter des notes à des notes.

J'ai préféré, pour n'assumer aucune responsabilité, et surtout pour ne pas altérer le caractère du livre, lui laisser toute sa naïveté, particulièrement à propos de certaines investigations poussées jusque dans les mystères de l'alcôve, investigations délicates auxquelles nos habitudes et nos mœurs n'ont pas encore suffisamment préparé nos malades et nos médecins.

D' LHERITIER.

l^f juin 1866.

CHIEURGIE UTÉRINE

Je ne me propose pas d'écrire une monographie complète de la chirurgie utérine, ou du traitement de la stérilité, mais je tiens à exposer succinctement les maladies chirurgicales qui semblent s'opposer ordinairement à la conception. Pour faire un ouvrage complet sur cette matière, il faudrait écrire un livre entier sur toutes les maladies des femmes et sui' quelques-unes de celles qui sont particulières à l'autre sexe ; telle n'est pas mon intention ; je me renfermerai, par conséquent, dans l'examen des cas qui se présentent le plus souvent à l'observation du praticien.

Toute recherche sur les conditions qui favorisent la conception nous entraîne nécessairement à l'étude de celles qui lui font obstacle ; et de là nous sommes conduits tout naturellement à rechercher avec soin les meilleurs moyens de surmonter ces obstacles. Tel est l'ordre dans lequel j'ai l'intention de traiter le sujet;

2 CHIRURGIE UTERINE.

bien que ce ne soit pas ainsi que j'ai acquis l'expérience qui -m'est personnelle. Elle m'est venue, je dois le dire, de manières très-diverses.

Dans le cours du traitement des maladies des femmes, j'ai vu, comme beaucoup d'autres, bien des cas de stérilité guérie accidentellement par la cure même d'une affection utérine. Plus tard, je découvris que ces cas étaient aussi variés que les maladies dont ils dépendent. Faisant alors une classification de toutes les affections de l'utérus, à mesure qu'elles se présentaient, je trouvai que plusieurs d'entre elles donnaient lieu à la stérilité, et je pus former deux classes des malades qui en étaient atteintes :

Dans la première, je rangeai celles qui n'avaient jamais conçu; dans la seconde, celles qui avaient conçu, mais qui, par une raison quelconque, avaient cessé de concevoir depuis un certain temps, cinq ans, par exem.ple, ou plus. La première classe, je la dénommai, « Stérilité naturelle » ; la seconde, « Stérilité acquise» .

En parcourant les notes que j'avais recueillies pendant une certaine période d'années, je fus surpris de voir que le nombre des malades était presque égal dans les deux classes. Tantôt l'une, tantôt l'autre prédominait ; mais toutes deux se balançaient si uniformément, que, d'un côté comme de l'autre, la différence se couvrait par 3 ou 6 pour 100.

Je veux dire qu'il en est ainsi, en prenant tous les cas de maladie utérine, tels qu'ils se sont présentés, et

pêle-mêle : car si nous considérons seulement les personnes qui viennent nous consulter uniquement au sujet de leur stérilité, sans la rattacher à une maladie ou à une souffrance actuelle, la première classe sera, bien entendu, de beaucoup prédominante. Mais c'est de l'étude de tous les faits que nous déduisons les principes qui doivent guider notre jugement dans les cas individuels; et c'est par ce moyen que nous pouvons spécifier les conditions qui s'opposent le plus complètement à la conception, et, en même temps, celles qui lui sont le plus favorables.

Dans un cas, l'empêchement peut dépendre d'une simple étroitesse de l'orifice ; dans un autre, de sa mauvaise conformation ; ici, de l'engorgement du col ; là, de son elongation, de son hypertrophie, de sa simple induration ; d'autres fois, de la courbure du canal cervical, de la présence d'un polype ou d'un fibroïde.

Une position vicieuse de l'utérus, une mauvaise conformation anatomique du vagin, l'altération des sécrétions de ce canal ou du col, toutes causes agissant, les unes mécaniquement, les autres chimiquement, peuvent, ainsi que l'absence d'animaux spermatiques, constituer des cas simples de stérilité ; tandis que d'autres cas plus 'compliqués sont dus à des anomalies réunies, qui, toutes, sont un sujet d'études et d'investigations.

Quand nous en venons à analyser ces causes et ces complications diverses, nous les voyons toutes se résumer en des obstacles qui s'opposent au libre passage,

4 CHIRURGIE UTERINE.

dans la cavité utérine, des spermatozoaires vivants. Dans tous les cas curables, il faut que l'ovulation soit parfaite, autrement tous nos efforts sont vains, et si la femme a passé la période de l'ovulation, on ne peut rien faire pour elle ; il en est de même, quand l'œuf ne pénètre pas dans les trompes de Fallope, chose impossible à constater. On doit regarder une menstruation normale comme un signe d'ovulation normale; et prenant ce signe pour guide, il est permis d'espérer qu'on découvrira, dans la majorité des cas, quelques-uns des obstacles que nous avons énumérés, et parmi lesquels il en est qui sont éventuellement curables.

Il est évident que, si nous connaissions exactement, pour l'utérus et ses appendices, toutes les conditions absolument essentielles à la fécondation, il ne serait pas très-difficile de déterminer, dans un cas donné, l'état particulier qui s'oppose à ce qu'elle ait lieu. Et, d'un autre côté, si nous connaissions exactement, pour l'utérus et ses appendices , les conditions qui s'opposent absolument à la fécondation, il ne serait pas non plus très-difficile de déterminer tout de suite les chances de guérison que présente la stérilité. C'est là simplement une autre manière de dire qu'ici , comme dans toute autre branche de la médecine, la connaissance clés actes physiologiques, jointe à celle des conditions anormales, peut servir de base essentielle aux méthodes de traitement.

Il y a quelques années, le problème de la concep-

tioii était enveloppé dans le plus profond mystère ; mais aujourd'hui, grâce aux travaux de Martin Barry, de Bischoff, de Coste, de Pouchet et d'autres physiologistes modernes, les lois en sont beaucoup mieux comprises.

Comme d'habitude, la pathologie est ici en arrière de la physiologie, mais elle est bien en avant de la thérapeutique; car, jusqu'à une époque comparativement récente, nous n'avons eu aucune idée rationnelle du traitement de la stérilité; et presque tout ce que nous connaissons aujourd'hui nous est venu de l'école d'Edimbourg. On n'a ajouté que fort peu de chose, sinon rien, aux travaux de Macintosh et de Simpson, et la langue anglaise ne nous offre qu'une seule monographie complète sur ce sujet, celle du docteur A. K. Gardner (1), de New- York.

Macintosh (2) découvrit que, chez la plupart des femmes stériles, l'orifice et le col de l'utérus étaient resserrés; il en conçut l'idée de les dilater au moyen de bougies semblables à celles qu'on employait ordinairement dans les rétrécissements de l'urèthre. Son succès fut très-remarquable, mais aucun de ses disciples ne put arriver à d'aussi beaux résultats. Simpson, voyant l'infidélité et même le danger de la dilatation, eut l'heureuse idée d'inciser l'orifice et le col, pour rendre leur

(1) On the Causes and Curative Treatment of Sterility, by A. K. Gnrdaer, M. B., etc. New-York, 1856.

(2) Macintosh's Pathology and Practice of Physic, 183G.

élargissement plus complet et plus permanent. Les résultats n'ont pas été tels qu'on l'avait espéré; mais ils ont suffi à démontrer que nous sommes au moins dans la voie des améliorations ; et il me semble que les progrès ultérieurs devront être acccomplis, comme ils l'ont été j usqu' ici , par des moyens presque purement chirurgicaux .

A tous les points de vue, ce sujet est d'une grande importance; car la perpétuation des noms et des familles, la transmission de la propriété, le bonheur des individus, et quelquefois la prospérité des États, et même la permanence des dynasties et des gouvernements peuvent en dépendre.

Sans pousser plus loin ces remarques préliminaires, recherchons donc « quelles sont les conditions essentielles à la conception » .

1" Elle a lieu seulement pendant l'existence de la me menstruelle.

2° Il faut que les menstrues soient de nature à témoigner de l'état de santé de la cavité utérine.

3° Il faut que l'orifice et le col de l'utérus soient suffisamment ouverts pour permettre le libre écoulement du flux menstruel, ainsi que l'entrée des animaux spermatiques.

k" Il faut que le col soit de conformation, de forme, de grandeur et de densité convenables.

5° Il faut que l'utérus soit dans une position normale, c'est-à-dire ni en anté version, ni en rétroversion trèsprononcées. .

METHODE D'EXPLORATION UTERINE. 7

6° Il faut que le vagin soit capable de recevoir et de retenir le fluide spermatique.

T II faut que la semence, avec les animaux spermatiques vivants, soit déposée dans le vagin en temps opportun.

8° Il faut que les sécrétions du col et du vagin n'empoisonnent ni ne tuent les animaux spermatiques.

Ces conditions renferment les principes ou les lois générales les plus favorables, je dirai même essentielles, à la fécondation. Je me propose de les reprendre une à une, et de montrer, par l'expérience clinique, en quoi l'état de stérilité diff'ère de celui de fécondité, et de signaler, autant que je le pourrai, les plus sûres méthodes de guérison.

Mais avant d'aborder ces questions, il convient peutêtre de dire quelque chose de la méthode d'exploration utérine.

Presque tous les médecins habitués à traiter les maladies des femmes se sont fait une méthode particulière d'exploration. Je me propose ici de donner la mienne.

Toute exploration complète de l'utérus est naturellement divisée en deux phases, la première réclame le toucher, la seconde, la vue; le décubitus dorsal pour l'une, le coucher sur le côté gauche pour l'autre. Pour le toucher, la patiente peut reposer sur un sofa ou sur

8 CH[RURGIE UTERINE.

un lit , mais l'un est trop bas, et l'autre, trop mou, s'affaisse trop facilement, quand il s'agit de l'examen au spéculum. C'est pourquoi je préfère une table ordinaire, large de deux ou trois pieds, longue de quatre ou cinq, et couverte d'un matelas ou d'une couverture pliée. C'est un peu plus effrayant, mais cela vaut mieux pour le médecin comme pour la malade, et je dirai plus, c'est essentiel, si l'on veut faire un examen bien complet. La table étant convenablement préparée, la patiente est priée de dénouer tous les liens des vêtements et du corset, de sorte qu'il ne reste rien qui serre la taille ou comprime l'abdomen. Cela fait, le médecin baigne ses mains dans l'eau chaude et les lave bien. Il peut paraître étrange que j'insiste sur ce point, mais je le fais très-sérieusement ; premièrement, parce que cet acte adoucit et échauffe les mains ; secondement, parce qu'il répond de leur propreté et rassure la patiente contre toute souillure par le toucher, chose qui n'est nullement à dédaigner.

Tout étant prêt, la femme est invitée à s'asseoir sur le bord de la table, puis à se coucher sur le dos, la tête, et non les épaules, soutenue par un oreiller, les pieds restant momentanément sur une chaise.

Beaucoup de praticiens laissent les pieds pendants se reposer chacun sur une chaise ; mais pour le médecin comme pour la femme, ce moyen n'est ni le meilleur, ni le plus commode. La patiente une fois couchée commodément sur la table, le chirurgien ôtera les pieds de

dessus la chaise, sur laquelle il doit s'asseoir, et les placera sur le bord de la table, les talons séparés de dix à douze pouces et les genoux un peu plus écartés. Cette flexion des cuisses et des jambes assure le relâchement des parois abdominales. Quelques femmes, en dépit de nos prières, rapprocheront la plante des pieds et laisseront tomber les genoux en dehors, tandis que d'autres, sans s'en douter, tiendront les genoux étroitement serrés et les pieds fermement écartés : chacune de ces deux positions est également contraire à une exploration facile du vagin.

La patiente étant sur le dos, avec les extrémités fléchies et fixées convenablement, il convient de lui répéter qu'il n'y a pour elle ni souffrance à endurer, ni crainte d'être vue, dernière chose souvent plus redoutée que la douleur.

Alors l'index de la main gauche sera enduit, non d'huile, fréquemment visqueuse, non de graisse, fréquemment rance, mais d'eau chaude et de savon fin de Castille, qui est plus propre, et lubrifie mieux qu'aucune autre substance. On passe le doigt dans le vagin, mais avec précaution ; autrement on pourrait irriter le système nerveux et produire involontairement une action spasmodique des muscles abdominaux. La patienle s'agiterait, prendrait l'alarme, et peut-être serait-on forcé de remettre à une autre fois un examen de trèscourte durée. A mesure que le doigt pénètre, on s'assure s'il n'y a rien d'anormal aux abords du vagin. Son

10 CHIRURGIE UTERINE.

entrée, par exemple, est-elle contractée, rigide? L'hymen est-il présent ou absent? Est-il irritable ou sensible? Quant au vagin, est-il abaissé vers le coccyx? Se tient-il plutôt dans la direction de l'axe du bassin? Sa température est-elle normale ? Est-il court? Est-il profond? Est-il étroit? Est-il large? Contient-il quelque corps étranger? En cas d'affirmative, est-ce une substance inorganique qu'on y aurait introduite? ou bien est-ce une grande production organique, croissant sur ses parois ou sur le museau de tanche, ou même venant de la cavité de l'utérus? cette production est-elle de nature bénigne ou dangereuse ? On passe alors à la matrifce : son orifice est-il ouvert ou fermé, grand ou petit? Son col est-il trop long, trop pointu, trop petit, trcfp grand? Est-il induré ou ulcéré? Le corps de l'organe est-il dans sa position naturelle ? Est-il renversé en avant ou en arrière, ou fléchi dans une direction quelconque? Est-il plus grand ou plus petit que nature? Est-il de forme convenable? Est-il induré ? Est-il fixe ou mobile ? Y a-t-il complication due à la présence de quelque fibroïde ou à une participation des ovaires.

Toutes ces conditions sont faciles à constater par le toucher seul, car nous n'avons nul besoin de spéculum pour connaître le volume, la position et les relations de l'utérus et de ses appendices.

Mais je ne saurais omettre de dire que le simple toucher par le vagin ne suffit pas seul, et qu'il est nécessaire, en même temps que l'index gauche est porté dans

ce canal, de faire une pression avec la main droite sur l'abdomen, dans la région hypogastrique, afin de pouvoir constater, par l'action simultanée des deux mains, l'état et les relations de la matrice.

Est-elle dans sa position normale? Son orifice se trouvera au bout de l'index de la main gauche, tandis que l'autre main sentira distinctement son fond sur une ligne tirée de l'orifice à l'ombilic.

Y a-t-il anté version? L'orifice sera porté en arrière du côté de la cavité du sacrum, et l'index introduit rencontrera le fond précisément derrière la symphyse pubienne, appuyé sur la paroi antérieure du vagin, et peutêtre dans une position parallèle avec elle.

Mais, je le répète, le toucher par le vagin est insuffisant pour déterminer sûrement cette position , il est encore essentiel d'opérer en même temps une pression à l'aide de l'autre main, juste au-dessus du pubis; alors il devient facile de mesurer le volume du corps de la matrice, qui se trouve fermement saisi entre les doigts des deux mains. En l'isolant ainsi, il est permis de déterminer ses contours et sa configuration, presque aussi, commodément que s'il s'agissait d'un organe extérieur.

La région rétro-utérine, représentée figure 1 comme occupée par une petite tumeur, est tout aussi facile à explorer par le toucher seul. Pour cela, on passe l'index de la main gauche dans le cul-de-sac postérieur, derrière le col de l'utérus qu'on soulève en le tirant en avant, en

CHIRURGIE UTERINE.

même temps qu'on plonge la main placée sur Thypogastre clans la direction du bout de l'index gauche.

FiG. 1,

Chez une femme maigre, qui n'offre rien d'anormal, les doigts de la main tenue à l'extérieur et le doigt introduit dans le vagin peuvent être rapprochés derrière le col, sans souffrance pour la patiente, et, s'il existe quelque anomalie, cette manipulation permet souvent de la reconnaître.

On peut être obligé d'introduire le doigt dans le rectum, pour éclaircir quelque point de diagnostic douteux, mais il est rare que ce soit absolument nécessaire.

Par cette méthode, les renversements, les flexions, les excroissances fibroïdes et d'autres désordres, sont promptement découverts; et, s'il arrive qu'il y ait doute

METHODE D'EXPLORATION UTERINE. 13

sur la direction ou la profondeur de la cavité utérine, la sonde est là pour le faire cesser.

Après avoir constaté tous ces points par le toucher, on est préparé pour la seconde phase de l'examen, c'està-dire pour l'exploration au spéculum. Le décubitus dorsal, je l'ai déjà dit, doit être préféré quand il s'agit du toucher; mais, pour le spéculum, la position à demi inclinée sur le côté gauche est assurément la meilleure.

En 18/i5 , j'appliquai pour la première fois l'emploi du spéculum, à l'opération de la fistule vaginale, en mettant la patiente sur les genoux. J'ai rarement recours aujourd'hui à cette méthode ; mais, comme elle peut quelquefois être nécessaire dans un cas compliqué de fistule vésico-vaginale, ou dans quelques formes de maladies graves, je citerai ici le cas suivant, extrait de mes premières notes sur ce sujet, et publié dans V American Journal of Medical Sciences^ janvier 1852.

« Pour avoir une idée exacte du canal vaginal, je place la patiente à genoux sur une table d'environ deux pieds et demi de large sur quatre de long, les fesses élevées, la tête et les épaules abaissées. Les genoux doivent être séparés de six à huit pouces, les cuisses à peu près à angle droit avec la table, et les vêtements complètement libres, afin d'éviter toute compression des parois abdominales. Un aide placé de chaque côté tient une de ses mains dans le pli compris entre les muscles des fesses et les cuisses, le bout des doigts s' étendant jusqu'aux grandes lèvres ; puis, les fesses étant tirées

simultanément en haut et en dehors, l'orifice du vagin s'entr'ouvre, les viscères pelviens et abdominaux gravitent tous vers la région épigastrique, l'air pénètre dans le vagin et le distend par sa pression jusqu'à ses limites extrêmes, ce qui permet de voir très-facilement le museau de tanche, la fistule, etc. Pour faciliter l'exhibition des parties , l'aide, placé à droite de la patiente, introduit dans le vagin le spéculum à levier représenté dans la figure 2; puis, relevant le périnée, tendant le sphincter et soulevant la cloison rectovaginale (fig. 3), il est aussi facile d'explorer le canal vaginal tout entier que d'examiner le fond du gosier, en présentant une forte lumière à l'orifice largement ouvert du spéculum. » Cette manière de mettre les parties en vue n'est pas seulement utile dans ces cas; elle l'est encore dans toutes les affections de l'orifice et du canal de l'utérus qui réclament l'inspection oculaire.

FiG. 2.

» Les maladies organiques les plus douloureuses, l'ulcère, le carcinome, etc., peuvent être explorées de cette manière sans causer la moindre souffrance. En même temps, il est facile d'appliquer un traitement

FiG. 3.

local, sans crainte de blesser les organes sains. Cette méthode permet aussi de juger anatomiquement de la forme et de la capacité du vagin ; car, s'il n'y existe ni modification organique, ni contraction, ni rigidité, provenant de plaies d'ulcères ou de cicatrices, et si l'utérus est mobile, ce canal se dilate immédiatement et prend des proportions énormes. »

J'écrivais cela en 1852; et j'ai reproduit ici les figures 2 et o, d'après V American Journal of Medical

Sciences, dans Tunique intention de mettre en présence l'ancienne méthode d'exploration du vagin avec celle que j'emploie actuellement.

Bien des personnes qui n'ont jamais vu appliquer mon spéculum doutent de l'exactitude de l'explication que j'ai donnée ci-dessus et de son principe. Mais qu'elles r expérimentent elles-mêmes, et nous en donnent une raison plus en rapport avec les lois de la philosophie naturelle, s'ils en ont une. Pour qu'une expérience réussisse, certaines conditions sont nécessaires; j'insisterai donc sur ce point, au risque de paraître ennuyeux. Que l'expérimentateur dénoue d'abord tous les liens qui attachent les vêtements et les corsages; qu'il place la patiente sur une table et sur les genoux ; le corps incliné en avant jusqu'à ce que la tête soit arrivée au niveau de la table sur laquelle elle doit reposer dans les deux mains, tout son poids étant supporté par l'os pariétal gauche, tandis que les coudes sont rejetés à l'écart, sur les côtés. Les genoux doivent être séparés de huit à dix pouces; les cuisses, à peu près à angle droit avec

FiG. 4.

la table : ainsi le plan de la table ab, l'axe des cuisses cb formeraient un triangle rectangle dont les

cuisses et la table feraient l'angle droit, et le corps Thypotéuuse. La patiente doit être exercée à se tenir invariablement dans cette position ; il ne faut pas qu'elle se laisse aller en avant et qu'elle amoindrisse l'angle pelvien c, ni qu'elle ramène les genoux sous le corps, de manière à rendre cet angle trop aigu ; on lui recommande de ne pas faire le gros dos, car cela conduit à tendre les muscles abdominaux, qui doivent être parfaitement relâchés ; l'épine dorsale doit plutôt se creuser, ^'enseller^ comme on le voit chez les bêtes de somme. Bien pénétrée de ces précautions, la malade respirera à son aise, et les muscles de l'abdomen seront ainsi mis dans le relâchement. La conséquence forcée de cette position maintenue avec calme, pendant quelques moments, c'est la gravitation vers l'épigastre des viscères abdominaux et pelviens déplacés. Alors, si le chirurgien, qui se tient derrière sa patiente, met les mains sur les fesses et les pousse doucement en haut et en arrière, en prenant soin de ne rien changer à la position, il verra l'orifice du vaginas' entr'ouvrir, et en même temps il entendra l'air s'y introduire avec bruit et sifflement ; il n'a plus qu'à relever, même avec le doigt, le périnée vers le coccyx, pour voir le vagin distendu comme une vessie gonflée ; et s'il fait usage de mon spéculum au lieu du doigt, toute la cavité du vagin lui| apparaîtra encore plus largement développée.

Au moment où il retire l'instrument (ou le doigt) et permet à l'orifice du vagin de se refermer, s'il laisse la

18 CHIRURGIE UTERINE.

malade fatiguée tomber sur le côté, il entendra clairement, et sans qu'il puisse s'y méprendre, le bruit de l'air s' échappant du vagin. Dans la pratique privée, même quand la patiente est sur le côté, c'est un fait si désagréable et si blessant pour une personne délicate, que je garde généralement près de moi un cathéter, pour le glisser momentanément dans le vagin, afin que l'air puisse s'en échapper sans bruit. Si l'on échoue dans l'expérience ci-dessus, cela ne tiendra qu'à ce qu'on aura omis quelqu'une des conditions essentielles à la réussite.

L'office de ce spéculum (qu'on l'emploie pendant que le patiente est placée sur les genoux ou sur le côté) est d'élever le périnée et de supporter en partie la paroi postérieure du vagin; la pression de l'atmosphère et la gravitation des viscères font le reste. Tous les autres spéculums agissent directement sur les parois du vagin, qu'ils distendent mécaniquement. Celui-ci, en général, ne touche qu'à une petite partie de la paroi postérieure.

Je fus amené à l'invention de ce spéculum par un incident singulier; et pour montrer de quelles bagatelles naissent quelquefois d'importants résultats, je me hasarde à en rappeler ici les circonstances. Je me sens d'autant plus autorisé en cela, que mon spéculum est dans les mains de beaucoup de praticiens en Angleterre et de quelques-uns sur le continent, appelé, il est vrai, du nom d'un autre, qui n'y fut pour rien, et qui n'a fait autre chose que de le remettre aux fabricants,

METHODE D'EXPLORATION UTERINE. " 19

pour qu'ils le copiassent, lesquels, à leur tour, m'ont fait, sans s'en douter, un tort considérable. En décembre 1 8/1.5, une dame chevauchait sur un poney dans les faubourgs de la ville de Montgomery (Alabama), où je résidais alors. Le poney s'effraya et d'un bond se déroba ; elle tomba, le bassin contre terre. Je la vis bientôt après; ses souffrances étaient grandes. Outre les contusions provenant de la chute, elle se plaignait de ténesme rectal et vesical. A l'exploration, je trouvai une rétroversion complète de l'utérus. J'avais appris dans mes lectures que la meilleure manière de réduire un déplacement récent de cet organe était de faire mettre la patiente sur les genoux et d'agir sur la matrice par le rectum et le vagin. Cette dame, couverte d'un drap, fut ainsi placée en travers de son lit. J'introduisis alors le doigt dans le vagin, mais sans résultat. Ne voulant pas passer le doigt dans le rectum, ce qui est toujours désagréable et doit être évité autant que possible, j'introduisis à la fois le médius et l'index dans le vagin, et, pendant que je faisais des eff"orts pour remettre en place l'utérus, il me fut tout à coup impossible de l'atteindre, ni même les parois du vagin, si bien que mes doigts se promenèrent dans le bassin sans toucher à rien, si ce n'est au point où ils étaient engagés dans l'orifice du vagin.

Pendant que je cherchais quelle pouvait être la cause de cette anomalie, ma malade me dit qu'elle n'éprouvait plus les symptômes dont elle se plaignait si vive-

20 CHIRURGIE UTERINE.

ment quelques instants auparavant, et la voyant ainsi soulagée, bien que je ne comprisse pas comment cela s'était fait, il était de mon devoir vis-à-vis d'elle d'en finir aussitôt. Elle était forte et vigoureuse, je la laissai, en la priant de se coucher.

Épuisée par la souffrance et par la position forcée que je lui avais fait prendre, elle se jeta sur le côté, quand tout à coup la sortie de l'air renfermé dans le vagin me tira de mon embarras en me donnant la raison de la réduction du renversement de l'utérus qui se trouvait maintenant dans sa position normale. Quelle était cette raison ? Dès que la patiente fut placée dans la position que j'ai décrite, les viscères pelviens gravitant naturellement vers la région épigastrique, il ne fiillait pas une grande force pour amener le résultat désiré, surtout dans un cas récent de déplacement; mais un doigt n'était pas assez long pour relever l'organe, avec deux on ne le pouvait pas davantage; cependant, quand ils furent tous les deux introduits, il arriva que, par suite des manipulations diverses auxquelles je me livrais, la main se tourna la paume en bas ; ce mouvement mit la surface dorsale des doigts parallèles en contact avec la commissure vulvaire, éleva le périnée, et tendit le muscle sphincter, ce qui permit à l'air de se précipiter dans le vagin sous la face palmaire des doigts. Cette pression mécanique de quinze livres sur un pouce carré dilata soudainement ce canal comme un ballon, et l'utérus fut réduit par le fait seul de la pression atmos-

METHODE D'EXPLORATION UTERINE. 21

phériqiie. Ayant à soigner, à la même époque, une malade atteinte d'une fistule vésico-vaginale que je ne pouvais découvrir, je plaçai la patiente dans la position ci-dessus décrite, et je me servis du manche d'une cuiller, courbé à angle droit, pour élever le périnée, ouvrir le vagin et permettre à l'air de s'y introduire. Rien ne me fut plus facile, alors, que de voir non-seulement la fistule, mais encore toute l'étendue du canal. Cet instrument (page 14, fig. 2) fut le résultat d'une inspiration.

Pendant ma résidence dans 1' Alabama, qui dura jusqu'en 1853, je n'eus besoin de chercher ni un instrument d'une meilleure forme, ni une autre position pour en faire l'application ; mais, quand je vins à New^-York, un champ d'observation plus vaste me prouva bientôt qu'il était essentiel de modifier et l'instrument et la position, si l'on devait en faire l'application au traitement journalier des affections ordinaires de l'utérus. En effet, si une malade, atteinte d'une infirmité aussi terrible qu'une fistule vésico-vaginale, est toute disposée à prendre telle ou telle position, si fatigante qu'elle soit, on ne tarde pas à s'apercevoir, pour peu qu'on y réfléchisse, que cette posture à genoux serait tout à fait insolite dans le traitement des formes simples des maladies utérines, telles qu'il s'en présente dans les classes élevées de la société.

La nécessité d'un changement une fois admise, je songeai à améliorer mon spéculum, et en même temps

je m'assurai qu'il pourrait être employé tout aussi efficacement en plaçant la patiente sur le côté gauche qu'en lé forçant à se mettre sur les genoux. Pendant près de vingt ans, je n'ai fait usage d'aucun autre spéculum, et, toutes les fois que dans ces pages j'ai occasion de parler de cet instrument, on doit se rappeler que j'ai toujours et uniquement en vue celui qui est représenté par la figure 5, et que j'emploie, la malade étant couchée sur le

côté gauche. C'est le meilleur spéculum dont on puisse se servir, qu'on l'applique au pansement le plus simple ou à l'exécution de l'opération la plus difficile.

Je dois nécessairement faire exception en faveur du spéculum d'ivoire conique, pour les cas où il est nécessaire d'apphquer le fer chaud , pratique rare en Amérique.

Le spéculum est univalve ou à bec de cane, comme quelques-uns l'ont appelé.

Dans un but de commodité, deux spéculums d'inégale grandeur sont fixés au même mancne, un à chaque extrémité. Ce manche peut être légèrement courbé, comme on le voit figure 5, ou

FiG. 5.

MÉTHODE D'EXPLORATION UTERINE. 23

parfaitement droit, comme celui dont je me servais primitivement (%. 2). L'unique objet de cette légère courbure est de faciliter l'exercice de sa puissance comme levier, dans les opérations de longue durée. L'aide peut se fatiguer à le tenir par l'extrémité, et c'est alors un grand soulagement pour lui de saisir le manche par le milieu, là où il est légèrement courbé. En réunissant deux spéculums sur un seul manche, on n'a eu d'autre intention que d'avoir deux grandeurs différentes, pour les approprier à des organes de proportions variables, car il n'y a pas plus deux vagins absolument pareils qu'il n'y a deux visages précisément semblables.

J'ai un spéculum dont le manche a six pouces de long, un autre deux pouces seulement, et un troisième de longueur ordinaire, d'un pouce trois quarts de large. Mais ces grandeurs sont rarement nécessaires. Dans les circonstances les plus communes, deux instruments doubles, c'est-à-dire quatre valves, sont tout ce dont on peut avoir besoin.

Le plus petit, je l'appelle le spéculum virginal ; car malheureusement nous sommes quelquefois forcés de faire usage de cet instrument pour des femmes non mariées, et dès lors il est convenable d'en avoir de grandeur appropriée, afin de ne pas causer de souffrance et de ne pas léser l'hymen. L'une des valves a un peu moins de trois pouces de long, l'autre une fraction de plus; la première a trois quarts de pouce de large, l'autre sept huitièmes. Mais, quant au spéculum d'usage ordinaire

pour les femmes mariées, la valve la plus petite est à peu près de trois pouces et demi de loug sur un pouce de large : c'est le seul dont nous ayons besoin neuf fois sur dix.

L'autre, ou le plus grand, est de quatre pouces de long sur un pouce un quart de large. Il s'emploie dans les cas où le vagin est très-grand. On en fait, il est vrai, qui sont de beaucoup plus larges, mais alors ils exposent à faire mal, ce qu'il faut toujours éviter.

Dans toutes les explorations du vagin, peu importe dans quel dessein, on ne doit jamais se servir d'un spéculum avant de s'être d'abord et parfaitement assuré par le toucher de l'état de l'utérus et de ses annexes.

Cette recommandation est imperative, et cela pour des raisons évidentes: d'abord, parce que la grandeur du spéculum doit toujours être accommodée à la grandeur du vagin ; un petit spéculum dans un grand vagin est comparativement inutile ; au contraire, un grand spéculum dans un petit vagin produit de cruelles souffrances. En second lieu, parce qu'il faut passer l'instrument dans la direction de l'axe du vagin, et prendre garde de ne pas le heurter contre le col de l'utérus, particulièrement si celui-ci est le siège d'érosions granuleuses, de polype, de végétations, ou d'autres productions de nature hémorrhagique, qui, toutes, doivent être préalablement constatées par le toucher.

On a objecté à ce spéculum de nécessiter pour son application l'assistance d'une troisième personne. S'il n'avait une valeur réelle, il n'y aurait pas de meilleure

METHODE D'EXPLORATION UTERINE. 25

raison pour le faire adopter universellemeRt. J'insiste pour qu'une troisième personne soit toujours présente en ces occasions. La délicatesse et la bienséance le requièrent, et l'opinion publique doit l'exiger; je ne veux pas dire l'opinion publique en général, mais l'opinion publique professionnelle.

J'affirme que je n'ai jamais fait d'exploration vaginale, que je n'ai pas employé le spéculum une douzaine de fois dans ma vie, en dehors de la présence d'une troisième personne. Je n'ai jamais trouvé une malade bien élevée et de bon sens qui m'ait fait à ce sujet la moindre objection ; et la personne la plus sotte en reconnaîtrait la nécessité, si on lui disait que les convenances l'exigent, un aide fût-il même inutile. Les quelques malades qui ont fait des objections à la présence d'un tiers au moment de l'exploration n'étaient préoccupées que de la crainte de se voir exposées aux regards. Nous sommes généralement trop disposés, nous autres médecins, à faire peu de cas de ce sentiment de délicatesse inné, lorsque nous avons vieilli dans la pratique de l'hôpital; mais nous n'éprouverons jamais le moindre mécompte, si nous avons toujours, envers la plus pauvre malade de l'hôpital, la même bienveillance, la même aménité que pour la dame du plus haut rang. Or, je le répète, dans les examens auxquels nous nous livrons, il ne faut jamais découvrir la malade, pas même dans la pratique de l'hôpital. Lorsqu'on procède à une exploration manuelle, il peut naturellement n'y avoir per-

sonne; d'ailleurs la patiente est sur le dos et couverte d'un drap. Lorsqu'on se sert du spéculum, on ne doit voir que le col de la matrice et le canal vaginal.

J'ai dit que pour l'exploration au spéculum, il n'y avait rien de mieux qu'une table garnie d'un matelas ou de couvertures pliées, et c'est littéralement vrai ; mais pour mes consultations particulières, j'ai une chaise qui m'a été d'un si bon usage, que j'en donne ici le dessin, afin que d'autres puissent en profiter.

Il y a douze ou quinze ans, M. James Holmes, de Charleston, S. C, se trouva dans la nécessité d'inventer ce qu'il appela « une chaise d'invalide » . La pa-

FiG. 6.

tiente, assise dans cette chaise (fig. 6), peut, avec la plus grande facilité et sans effort, donner à son corps, pendant un certain temps, une position qui tient le miheu

entre la verticale et l' horizontale. M. Holmes inventa cette chaise pour un proche parent, qui souffrait d'attaques prolongées de goutte, je crois, ou de quelque autre afFection très-douloureuse. On en fait un grand usage en Amérique, et elle a même été introduite sur quelques lignes de chemins de fer, où l'on s'en sert comme ht de repos. J'entre dans ces détails parce que je ne veux pas m' en attribuer l'invention. Pour l'adapter à ma pratique, je lui ai donné vingt-quatre pouces de large au lieu de dix-huit, et trente pouces de haut au lieu de vingt-deux. J'y ai ajouté les pieds ou montants a a pour supporter la partie inférieure de la chaise, quand elle est étendue en forme de table à opérations (fîg. 7) ; j'y ai mis aussi un cordon élastique 6, pour ra-

FiG. 7.

mener ces montants en arrière, quand on veut de la table refaire une chaise. Pour la pratique, je le répète, il n'est réellement rien de mieux qu'une table ordinaire;

mais telle malade qui s'assiéra dans la chaise sans éprouver d'agitation nerveuse, prendra l'alarme si on lui demande de monter sur une table. La patiente, une fois assise, est prévenue que la chaise n'est autre chose qu'une couche, sur laquelle elle est priée de s'inchner en arrière, afin que son propre poids l'étende horizontalement; on peut aussi, en cela, se servir de l'assistance de la femme de chambre qui se tient derrière la chaise. Je suis presque honteux d'entrer dans ces détails ; mais je le fais pour mes jeunes confrères qui peuvent avoir besoin de connaître quelle importance il y a à ce que leurs malades sachent bien que tout ce qui se fait dans une circonstance aussi pénible pour une personne bien élevée, est commandé par un sentiment de délicatesse et de convenance.

Quand la malade, couchée sur le dos, repose sur la chaise déployée comme une table, on l'attire sur le bord inférieur c c, soit pour l'exploration manuelle, soit pour celle qu'on va faire au moyen du spéculum. Après quoi, elle est remontée au centre ou sur le siège de la chaise, les soutiens a a sont ramenés en dessous, et le meuble reprend presque de lui-même sa forme propre.

Pour l'exploration au spéculum, la patiente est couchée sur le côté gauche, les cuisses pHées à peu près à angle droit avec le bassin, la droite un peu plus remontée que la gauche ; le bras gauche est rejeté en arrière du dos, la poitrine inclinée en avant, et le sternum mis presque en contact avec la table; l'épine dorsale est

METHODE D'EXPLORATION UTERINE. 29

ainsi complètement étendue, et la tête repose sur l'os pariétal gauche. Il ne faut pas que la tête soit fléchie du côté du sternum, ni que l'épaule droite soit élevée. En réalité, la position doit se rapprocher autant que possible de la position sur les genoux, et c'est pour cette raison que la malade est pliée en avant et qu'on lui donne une position renversée sur le côté gauche. La femme de chambre ou l'aide qui se trouve derrière la malade, relève le côté droit des fesses avec la main gauche ; puis le chirurgien introduit le spéculum, élève le périnée, et confie l'instrument à l'aide, qui le tient fermement de sa main droite dans la position voulue. L'introduction du spéculum est une chose importante. Elle est faite à couvert, la valve étant guidée par l'index de la main droite, comme on le voit figure 8, dans le but d'empêcher la pointe de heurter le col utérin. On ne retire le doigt que lorsqu'on est sûr que le bout du spéculum a passé au delà du col, et qu'il est bien tourné en arrière vers le rectum. Si la patiente respire librement, le vagin se distendra immédiatement sous l'influence de la pression atmosphérique, et

laissera voir le col de l'utérus, le cul-cle-sac postérieure! la totalité de la paroi antérieure du vagin, sans qu'il en résulte ni traction, ni pression, ni souffrance. Mais il en sera autrement si elle s'alarme, si sa respiration devient saccadée, ou si elle se renverse.

Quand l'utérus est en rétroversion, on découvre aisément le museau de tanche; il en est de même si la position est normale. Mais, s'il est complètement renversé en avant, et que le vagin soit étroit, il faudra nécessairement introduire un petit tenaculum dans la lèvre antérieure et le pousser doucement en avant, comme on le voit fig . 1 â , où se trouve représentée la manière d'introduire latente éponge. Le tenaculum ne doit être que légèrement fixé à la membrane muqueuse. Il ne cause aucune douleur et ne provoque aucune perte de sang, à moins qu'il n'y ait beaucoup d'engorgement, et, dans ce cas, c'est encore là une chose insignifiante. Une autre méthode de démasquer le museau de tanche consiste à tirer le col en avant, au moyen d'une pression opérée dans l'intérieur du cul-de-sac avec l'instrument que j'appelle « dépresseur utérin » (fig. 10).

Fig. 9. Fig. 10.

iMETHODE D'EXPLOKATION UTERINE. 31

Je n'ai jamais connu personne qui, familiarisé avec cette manière d'opérer et avec ces instruments, voulût revenir à l'ancienne méthode.

Je ne dirai rien ici des autres instruments d'exploration, tels que sonde, tente, etc.; je les laisse pour le moment où nous aurons à parler du traitement.