Eléments de pathologie chirurgicale générale

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La sensibilité est nulle ou à peu près, à une exploration peu brutale ; mais, sous des incitations fortes, et surtout en appuyant fortement au siége de la blessure. le blessé sort de sa torpeur et exprime par quelques monosyllabes la souffrance causée.

Les reflexes sont nuls ou à peine marqués.

Les pulsations cardiaques sort rapides, mais faibles.

Le pouls est rapide, petit, plus ou moins filant.

La respiration est accélérée, superficielle (quelquefois (Cheyne-Stocke).

La température du corps est abaissée, et constatable au simple toucher ; le thermomètre placé dans l’aisselle donne une température de 1° 5, et dans le rectum de 1° au-dessous de la normale.

Dans le cas de plaie, on voit l’hémorrhagie se suspendre.

Syncope traumatique.

Piéchaud, dans sa thèse d’agrégation (1), en a tracé le tableau : « Le blessé éprouve des vertiges, sa face pâlit ; il chancelle puis tombe tout à coup ; il a quelquefois en tombant des mouvements automatiques, une contraction brusque des membres supérieurs et inférieurs, puis la résolution survient ;

elle est complète ; la respiration s'arrête ou est insai-

1. Piéchaud. Que faut-il entendre par l'expression de shock traumatique ? Thèse d'agrégat. Paris, 1880.

sissable ; le pouls, les battements du cœur sont pour ainsi dire arrêtés, seulement diminués, suivant quelques auteurs : mais d’une manière générale, toutes les fonctions vitales subissent momentanément une entrave, qui,si elle n’était pas de suite corrigée, pourrait avoir pour conséquence la mort rapide. La paleur est considérable ; la peau et les tissus sont en effet décolorés, le visage est sans expression, les yeux clos ou largement ouverts ne fixant aucun objet ; ils conservent cette fixité dans le vide qui témoigne de l'abolition des fonctions cérébrales. »

Le professeur Terrier a insisté sur les caractères distinctifs des deux états de shock traumatique et de syncope traumatique : il dégage les éléments suivants de la syncope : ia perte absolue de connaissance, qui survient après quelques vertiges et quelques bourdonnements d’oreille, la résolution musculaire complète, l'anesthésie beaucoup plus prononcée ou complète, l’arrêt des pulsations cardiaques ou tout au moins leur faiblesse considérable, de même pour les pulsations artérielles, les mouvements respiratoires abolis ou extrêmement ralentis.

On ne doit pas perdre de vue, que sous ces différenciations cliniques, il est une commune origine à ces deux états : le shock (nerveux) traumatique.

Physiologie et pathogénie du shock traumatique.

La reproduction du shock a été réalisée par les expériences de Goltz, de Tarchanoff, de Brown Séquard... etc.; nous n'insisterons pas sur ces expériences, dont celles de Goltz sont classiques : toutes démontrent que la percussion détermine des troubles circulatoires et respiratoires, qui peuvent prendre le type syncopal ou y aboutir. Somme toute, elles ne font que reproduire les effets cliniques, bien démontrés, des traumatismes sur certaines régions du corps : larynx, épigastre, thorax, etc. (violents coups de poing ou de tête sur la région épigastrique.

« Les gens sans aveu connaissent parfaitement les effets des coups de tête sur la région épigastrique » (Brouardel).

En 1876, M. Franck a montré que l'excitation vive des nerfs sensibles (trijumeau, auriculaire, etc.) causait toujours une diminution d'intensité des pulsaüons du cœur et même quelquefois leur arrêt complet: il impressionne par exemple la muqueuse olfactive avec des vapeurs d'acide acétique ou de chloroforme. Après avoir coupé le centre cérébro-spinal au-dessus du bulbe, il reconnaît que ce dernier est le point de réflexion de l'excitation.

Ces expériences ont plus de valeur que les précédentes : elles se bornent à produire une simple irrita-

tion sur les terminaisons nerveuses sensibles et évitent des phénomènes d'ébranlement plus ou moins aptes à provoquer une commotion des centres nerveux, et par suite, à compliquer les résultats expé-

rimentaux.

Les divers traumatismes exercés sur le nerf sciatique (tiraillement, dilacération) (Richet et Reynier), les écrasements des membres (Galeazzi) donnent lieu au collapsus avec des modifications de la respiraüon et du pouls et à l’abaissement de la température rectale.

Ces mêmes phénomènes ont été observés à la suite des irritations des nerfs et ganglions sympathiques, des injections de liquides irritants dans la cavité abdominale : perchlorure de fer (Richet et Reynier), huile d'olive ou d’amande douce avec addition variable d'huile de croton, solution de soude à titres divers (Hober).

Ces relations sympathiques (au sens éthymologique du mot) entre les irritations de certaines zônes sensibles et la circulation et la respiration, sont surtout nettes, précises, dans les tiraillements ou dilacérations des nerfs mis à nu au moyen d’une simple incision : car ici nul autre facteur ne peut venir compliquer les résultats observés ; hémorrhagies, ébranlement et commotion nerveuse.

Les injections de perchlorure de fer ou de toute autre substance irritante dans la cavité péritonéale

sont aussi démonstratives : ces liquides n’agissent pas

par absorption sanguine et par processus toxique, mais uniquementcomme agents d'irritation : la contre-épreuve, en effet, consistant dans l'injection des mêmes substances sous les téguments du cou ou de la région fessière n’a pas donné les mêmes résultats ; c'est ainsi que Hober a vu la température des animaux s'élever dans ces contre-épreuves, alors qu’elle était toujours abaïissée de 1 à 2 degrés à la suite des injections intra-péritonéales.

« Dans d’autres cas, le système nerveux est mis en cause, dès abord, soit par une action spéciale sur l'intestin, comme dans l’étranglement herniaire ou l’'étranglement interne de cause quelconque, soit par une irritation péritonéale subite, conséquence immédiate d'une hémorrhagie intrapéritonéale, ou d’une perforation du tube digestif permettant l'issue dans la cavité séreuse de matières agissant dès l’abord à la façon des corps étrangers » (Le Dentu).

M. Roger a reproduit le shock traumatique par les décharges électriques, par des irritations caustiques massives sur le tégument.

L'anesthésie des régions traumatisées, ou irritées (cocaïne), la section des pneumogastriques, empéchent la production du shock ; de même l’atropine qui paralyse le pneumogastrique.

L'anesthésie profonde, par parésie ou paralysie des centres et fibres nerveuses, peut gêner et même empêcher le shock traumatique.

Mais, en général, dans ce dernier cas, la voie ner-

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veuse n'est pas si complétement interrompue, qu’elle ne puisse permettre le retentissement sur la respiration et la circulation des différents actes traumatiques exécutés au cours des interventions chirurgicales. Nous étudierons ce shock traumatique opératoire dans la deuxième partie de notre travail (shock nerveux et actes chirurgicaux).

La nature intime du processus nerveux, reflexe, suivant lequel des excilations ou irritations aboutissent à l’'adynamie ou à l’arrêt des contractions cardiaques etdes mouvements respiratoires est inconnue ou à peu près : elle est de l’ordre des phénomènes d'arrêt ou d'inhibition (Brown-Séquard) (opposés aux phénomènes dynamogéniques).

&« L'élément ccmmun de toutes ces actions inhibitoires, dit Laulanié (1), est une excitation nerveuse venant se heurter à un centre pour en suspendre on en ralentir le fonctionnement. Lorsque ce centre inhibé est à la périphérie (ganglions cardiaques, gan- ‘glions vasculaires), l’action d'arrêt est dite périphérique ; elleest centrale lorsqu'elle atteintune des régions du névraxe. Pour pénétrer le mécanisme de l’action d'arrêt, il faudrait connaître exactement les relations des fibres inhibitrices avec les cellules qui en recçoivent l'influence. Sur ce point l’histologie Ta plus récente apporte quelques données intéressantes. Ramon y Cajal admet des fibres centrifuges agissant

par une excitation spéciale sur les articulations des