Diagnostic de l’ictère

Dans les ictères chroniques qui se présentent au chirurgien, le diagnostic est surtout à faire entre les obstructions calculeuses et les obstructions par cancer pancréatique.

Le signe de Courvoisier-Terrier, atrophie de la vésicule dans la lithiase, distension de la vésicule dans le cancer de la tête du pancréas, n'a pas une grande importance en clinique, le palper delà vésicule, surtout quand le foie est hypertrophié et basculé en avant, présentant le plus souvent de grandes difficultés.

Le diagnostic se fonde généralement sur un ensemble de symp-

Les antécédents de colique hépatique sans ictère, les variétés dans le degré de l'obstruction, l’existence d’une contracture de défense à la partie supérieure dii grand droit, la longue durée de l'obstruction sans grand retentissement général, quelquefois la constatation de poussées fébriles, sont autant de signes qui font penser à un calcul du cholédoque.

ment, le développement rapide et progressif de l’ictère, l'obstruction absolue des voies biliaires plaident en faveur du cancer.

plus grande facilité. La face inférieure du foie et la face supérieure du côlon transverse, avec son méso, se laissent écarter comme les feuillets d’un livre, on opère, pour ainsi dire, complètement en dehors de la grande séreuse péri-intestinale.

2 ° Il y a dès adhérences ; l’opération est plus délicate, surtout si l’on se trouve en présence d’un de ces cas où côlon transverse, épiploon, bord antérieur du foie sont fusionnés, où la vésicule est réduite à un cordon scléreux invisible.

Il faut toujours commencer par aller à la vésicule et, pour cela, la chercher où elle doit être. On y arrive en prenant comme repère l’encoche du bord hépatique qui répond à l’extrémité du sillon vésiculaire. Amorçant un décollement en ce point et restant au contact du foie, on arrive vers le fond de la vésicule rétractée. A partir de ce moment, on tient l’extrémité du fil d’Ariane qui conduira sûrement au cholédoque.

Si le foie est souple, on l’extériorise, en attirant doucement son bord antérieur au-dehors et, le basculant sur la lèvre supéro-externe de l'inci. sion, on amène ainsi le hile au niveau de la plaie. Si le foie est induré, on dissèque la vésicule, on la sépare du tissu hépatique et, l’attirant progressivement au-dehors, on arrive, en suivant le canal cystique, jusqu’au cholédoque.

La jonction cystico-hépalique atteinte , on incise le cholédoque sans crainte de le confondre avec la veine porte. On extrait les calculs, les faisant remonter sans les broyer. Quelquefois il est nécessaire de mobiliser le duodénum , ce que l’on fait facilement en incisant délicatement le péritoine à droite et au-dessus de l’intestin et en arrivant ainsi à l’espace avasculaire qui résulte de la coalescence du péritoine pariétal postérieur et du revêtement séreux qui primitivement recouvrait la face postérieure du duodénum. Si la mobilisation du calcul, par des pressions extérieures au canal, est encore impossible, il ne reste qu’à inciser sur lui le pancréas, ce que nous avons fait avec succès dans un cas.

Toujours avant de terminer l’opération, on fera une exploration complète des voies biliaires pour ne pas y oublier de calculs. Cette exploration faite, on place dans le cholédoque, remontant dans l’hépatique, un tube qui draine la bile et la conduit directement au dehors, évitant la souillure du pansement ; un autre drain est mis à côté, dans le décollement soushépatique, pour évacuer la sécrétion du foyer traumatique.