III. - TRAVAUX SCIENTIFIQUES

- ANATOniE

A. — Publications didactiques

1" Article Appareil génital de la femme (anatomie descriptive, histologie et embryologie), in Trailé d'anatomie humaine, publié sous la direc-

Ce chapitre de l’anatomie humaine avait besoin d’être complètement remanié, pour être mis en rapport avec les progrès faits dans le domaine de l'embryologie et avec les besoins de la gynécologie opératoire. Aussi ma description dilîère-t-elle complètement, sur bien des points, de celle qu’on peut lire dans nos ouvrages, même les plus récents. Pour mener à bien mon travail, j’ai tenu à rassembler et à lire tous les mémoires, très nombreux, parus depuis une quinzaine d’années sur l’appareil génital de la femme. Mais j’ai voulu faire, en outre, une œuvre critique et personnelle. Aussi me permettra-t-on de revenir plus loin sur quelques points qui ont été l’objet de mes recherches. Je dirai seulement ici qu’adoptant un plan général, j’ai présenté d’abord l’histoire des différents organes (ovaires, trompes, organes parovariens, utérus, vagin, vulve, périnée, mamêlles) chez l’adulte. Puis j’ai consacré autant de paragraphes distincts aux modifications que subissent ces organes aux différents âges (foetus, enfant, vieillesse) et pendant la vie sexuelle de la femme (changements pendant la men^truat.on ot la grossesse).

m’ont montré l’exactitude des faits que j’ai indiqués en 1890. Merkel, dans son récent ouvrage {Mandb. d. topogr. Anat., 1897, t. II, p, 294), figure le contour irrégulier de la glande mammaire. Fantino (Biforma medica, 1898, t. II, p. 667) a vérifié et confirmé mes recherches sur les prolongements de cet organe.

Pierre Delbet (in Traité de chirurgie, art. « Mamelle », t. V), Merkel (/oc. cit.) partagent la manière de voir de Sappey. Au contraire stiies (Edihb. med. juin et juillet 189a), Testut (Anal.

III, p. 65o), Schâfer et Symington (in Quain’s Eléments ofAnalomg, 1896, 10“ édit., vol. III, 4“ partie, p. 290) adoptent i'opinion à laquelie je me range, après avoir contrôlé et complété les recherches de Hyrtl et de Ilenle. Gerota, par sa méthode d’injection, a récemment mis en évidence ces lymphatiques perforants (Arch. f. kl. Chir., 1897, l. LIV, p. 281), dont l’existence est également admise par Oelsner (/è/d. 1901, t. LXI,p. i34). La question me paraît donc résolue.

Sur les ganglions de l’aisselle (i).

Les injections que j’ai pratiquées m’ont démontré l’exactitude de la description des ganglions axillaires, donnée parM. le professeur Kirmisson en 1882, (Bull. Soc. AnaLi^-j Octobre 1882). J’ai, en outre, constaté les détails suivants :

1" 11 existe quelques ganglions profondément enfouis entre la paroi latérale du thorax et la côte de l’omoplate ;

2» Dans certains cas, des lymphatiques, émanés de la région mammaire, décrivent une courbe sous les ganglions axillaires internes, remoiitent èn avant des veinés Sôus-scapulaires et s’abouchent dans les ganglions de la région sous-claviculaire sans s’arrêter dans ceux du creux de l’aisselle. Après mol, Grossmann (llebêr die Lgmpfbahnen der Achselhôhle, Berlin, 1898) a retrouvé une disposition semblable ;

3“ Les ganglions du groupe postérieur affectent des rapports très intimes avec les nerfs des muscles grand rond et grand dorsal.

Sans parler des ganglions bien connus qui confinent au lobe

Il est presque classique de répéter que l’amygdale est en rapport intime avec la carotide interne et que la face externe de cet organe lymphoïde n’est séparée de cette artère que par une distance d’un centimètre environ. Des doutes se sont élevés dans mon esprit à la lecture de quelques mémoires parus en Autriche.

Par des recherches entreprises sur i6 sujets, j’ai essayé de résoudre le problème suivant : quel est le vaisseau ou quels sont les vaisseaux en rapport avec l’amygdale palatine ?

Après avoir montré l’importance qu’il y a, dans l’espèce, à dis-

(i) Mémoire]

tinguer à l’espace maxülo-pharyngien deux parties, l’une, antérieure,

amygdalienne, l’autre, postérieure, vasoulo-nerveuse, j’insiste sur ce

tait que ces deux parties communiquent par trois fentes ou instertices, disposés ainsi de dedans en dehors:

a) Inierslice interne ou stylo-pharyngien, compris entre le muscle stylo-glosse d’une part, les muscles stylo-pharyngien et constricteur supérieur d’autre part ;

b) Interstice moyen ou interstylien, placé entre le stylo-glosse et le stylo-hyoïdien ;

c) Interstice externe ou stglo-ptérgyoïdien, séparant le stylohyoïdien du ptérygoïdien interne.

Au point de vue des connexions vasculaires de l’amygdale, les dissections et les coupes m’ont conduit à formuler les conclusions suivantes :

1° Les seuls vaisseaux qui, h l’état normal, sont en rapport immédiat avec la face externe de l’amygdale et n’en sont séparés que par l’épaisseur de la paroi pharyngienne (3 à 5 millimètres), sont l’artère palatine ascendante et l’artère tonsillaire. Celle-ci est, moins souvent qu'on ne le pense, une branche de celle-là ; très souvent, elle naît pour son compte de la carotide faciale et se divise généralement à la face externe de la coque fibreuse amygdalienne en trois rameaux. Ceux-ci perforent directement la capsule, qui ne leur fournit aucune enveloppe et n’adhère pas à leur tunique adventice;

2” Dans des cas anormaux assez fréquents (5 sur i6), la faciale, la carotide externe peuvent n’être éloignées de la face latérale de l’amygdale que par un intervalle d’un centimètre environ. Ces vaisseaux apparaissent alors dans l’un des interstices formés par les muscles qui cloisonnent l’espace maxillo-pharyngien. Pour que la faciale puisse se mettre en connexion intime avec la tonsille, il faut (et c’est là ce que nous avons vu dans trois cas) qu’elle naisse au-dessus de l’angle de la mâchoire ;

3“ La carotide interne n’a aucun rapport immédiat avec la face externe de l’amygdale : elle en est séparée par le diaphragme que

, disposition et le oalibre des veines sus-hépatiqnes

Les veines sus-hépatiques s’abouchent dans la veine cave inférieure, depuis le point où ce tronc vasculaire aborde le (oie jusqu'à sa traversée diaphragmatique.

On doit, avec Theile, les diviser, d’après leur volume et leur point d’abouchement, en trois catégories :

1 “ Les pelites veines sus-hépatiques, en nombre très variable, de quinze à trente en moyenne, d’un diamètre de un demi-millimètre environ, ne sont pas libres. Elles sont entourées de toutes parts par le parenchyme glandulaire ; leur embouchure ne devient visible, sous l’aspect de trous punctiformes, que lorsqu’on a fendu la veine

2 “ Les moyennes veines sus-hépatiques, au nombre de cinq à huit, ont un calibre qui n’excède pas 6 à 8 millimètres de diamètre. Elles se jettent dans laparUe de la veine cave qui est en contact direct

timètre environ, apparaît à l’extrémité droite et supérieure du sillon de la veine cave. Son calibre oscille entre 12 et 21 millimètres. On peut évaluer son diamètre moyen à i5 ou 16 millimètres. Cette veine amène le sang de tout le lobe droit du foie.

6) La veine sus-hépatU/ue gauche, libre sur une étendue de 5 à

10 millimètres, passe derrière le lobe de Spigel; elle se jette un peu moins haut que la droite. A son embouchure, elle a an calibre moyen de i3 millimètres. Dans les 7 cas dont je parle, cette veine était divisée en deux troncs, dont l’un est la veine sus-hépatique gauche proprement dite, amenant le sang du lobe gauche, l’autre la veine sus-hépatique moyenne, recevant celui du lobe carré et du lobe de Spigel.

La veine cave, immédiatement sous le diaphragme, a un diamètre variant entre 3i et 35 millimètres.

En examinant comparativement la surface de sa section et celle des veines sus-hépatiques, on peut donc dire qu’il n’y a aucun rapport précis à établir. Cependant, d’après les calculs que j’ai faits,

11 m’a semblé que la surface de section des veines sus-hépatiques est ordinairement un peu supérieure à celle de la veine cave infé-

Je n’insiste pas sur l’importance physiologique et pathologique de cette disposition des veines sus-hépatiques. Mon regretté et inoubliable maître Hanot l’a bien fait ressortir (Voir aussi Parmentier : Titres et Publications scientifiques, Paris, 1898. Foie cardiaque et asystolie hépatique, p. 6).

A l’occasion de mon cours pendant le semestre d’hiver 1898-99, j’ai repris complètement l’étude de la rate d’après 35 sujets adultes et 3o fœtus. La plupart de ces recherches sont consignées dans la

normale, conserve sa direction primitive le long de la paroi latérale du bassin ; du côté opposé, il tend, au contraire, à devenir oblique en bas, en avant et en dedans et à se rapprocher du plancher pelvien (fig. 5).

L’ovaire n’est pas libre dans l’excavation pelvienne ; le doigt, qui le cherche au cours d’une laparotomie, le trouve appliqué contre la paroi latérale de cette cavité, dans une dépression péritonéale, dite fosse ovarienne, dont les limites, représentées par des cordons vasculo-nerveux, sont figuréesici (fig. 6) d’après l’une de mes dissee-

jouait aucun rôle dans la fixation de l’ovaire. Le maintien en place de cet organe ne dépend nullement des quatre ligaments qu’on lui décrit, mais uniquement du mésovarium et surtout du ligament infundibulo-pelvien ou ligament suspenseur de l’ovaire.

Position, fixation et suspension de l'utérus (i).

Je ne sais si je m’abuse, mais je crois avoir présenté d’une façon absolument nouvelle le difficile problème de la statique et de la topographie de l’utérus.

Pour apprécier la direction et la situation précises de la matrice, il faut les étudier en se plaçant dans des conditions identiques, ne pas oublier que cet organe, en contact en haut avec des anses grêles, se continuant en bas avec le vagin et le périnée, est interposé à deux viscères creux, dont la capacité est soumise à d’incessantes variations. Il convient aussi de tenir compte de l’influence de la pesanteur, de la respiration et de la pression intra-abdominale, de la configuration du bassin, etc. Il faut enfin bien spécifier si l’utérus qu’on étudie est celui d’un cadavre ou d’une femme vivante, d'une vierge ou d’une multipare.

En pesant toutes ces considérations, deux propositions sont, il mon avis, capitales à rete^nir. Ces propositions^ sont les suivantes :

toute exagération de cette mobilité physiologique est un fait

2’ Il n’y a pas une, mais des positions normales de 1 utérus, et, parmi ces positions, il faut distinguer la position primaire ou primitive etles positionssccondaires. Lapremièreestcelle qu’occupe la matrice chez la femme vivante, vierge ou pare, considérée dans la station debout, le bassin ayantson inclinaison et ses dimensions

(i) Monographie cllé

notre ouvrage d’anatomie le plus récent, la formule est très simple : « L’utérus est maintenu en place par six ligaments, larges, ronds et uléro-sacrés. » J’ai montré, en m’appuyant sur des données anatomiques, physiologiques et pathologiques, que les prétendus Hga-

B. — Travaux de détail

De quelques points relatifs aux récidives et aux généralisations des

Dans ma thèse, écrite sous l’inspiration de mon éminent maître, M. le professeur Tillaux, je n’ai pas eu pour but de présenter un exposé complet des récidives et de la généralisation dans le cancer mammaire, mais d'attirer l’attention sur quelques points particuliers. Ce travail est basé sur l’étude critique de 777 observations, dont 12 personnelles, avec examen histologique, non seulement de la tumeur primitive, mais des noyaux d’une ou plusieurs récidives. J’ai montré qu'il est actuellement indispensable que toute histoire clinique, destinée à servir à l’étude scientifique des repullulations du cancer, soit accompagnée d’un examen microscopique complet du néoplasme.

Dans la première partie de mon travail sont décrites, d’après des chiffres plus imposants que ceux de mes prédécesseurs, la fréquence générale des récidives, l’époque de leur apparition, les variations qu’impriment à la rapidité de la repullulation l’ége des malades, le siège topographique et la nature histologique du néoplasme. Mes recherches, à ces points de vue, ne m’ont conduit à aucun résultat nouveau et ne font que confirmer les opinions classiques. Aussi n’y a-t-il pas lieu d’insister.

Il n’en est pas de même pour la seconde partie de ma thèse, dans laquelle je me suis appliqué à envisager en détail les récidives locales, à mettre on lumière quelques particularités relatives à l’infection ganglionnaire et ù la généralisation.

I. — Récidives logiles. — Au point de vue de leurs sièges, ces

récidives locales doivent être classées en plusieurs catégories, pouvant d'ailleurs être associées :

1" Récidives qui se font dans la peau ; les nodules qui les constituent sont rarement intra, presque toujours péricicatriciels ;

2” Récidives sous-cutanées, mobiles sous la peau et sur les parties sous-jacentes ;

3" Récidives profondes, primitivement adhérentes au grand pectoral. Ce sont les seules admises par Heidenhain ; mais les faits prouvent que les récidives primitivement mobiles sur les tissus prémusculaires ne sauraient être rejetées.

La pathogénie des récidives tardives échappe encore totalement. Quant à celles qui surviennent dans la région du sein opéré, au cours des deux ou trois premières années après l’intervention, elles sont imputables :

mination des éléments carcinomateux, et à montrer que l’absence de tout retentissement vers l’aisselle n’est en aucune façon une garantie contre l’existence de dépôts secondaires dans les viscères. En outre, j’ai attiré l’attention sur quelques particularités remarquables, relatives à l’infection du poumon et du foie.

La glande hépatique est plus souvent atteinte que l’appareil pulmonaire, et nous croyons avoir pu démontrer que le processus de généralisation (noyaux métastatiques) n’est pas suffisant à lui seul pour rendre compte de cette fréquence. Il faut admettre, en outre, une propagation directe, se faisant soit de proche en proche par envahissement du tissu conjonctif, soit par la voie des lymphatiques mammaires, qui communiquent avec ceux de la face convexe du foie (embolies rétrogrades).

recourir d’emblée dans les luxations récentes, reconnues incoercibles au bout de quarante-huit heures, ou ne restant réduites qu’au prix de vives douleurs.

Noua ferons remarquer que nous avons été les premiers à pratiquer cette suture dans les cas de luxation récente, quarante-huit et soixante-douze heures après la production de l’accident.

De l’arthrodèse tibio-tarsienue dans les pieds bots paralytiques.

Dans ce mémoire, nous nous sommes attachés à étudier le manuel opératoire et les indications de l’arthrodèse tibio-tarsienne, appliquée h la cure du pied bot paralytique.

I. — Au point de vue du manuel opÉRATOiREi nous croyons avoir

I Reme dorlhopédie, 1898,1

montré que la voie antérieure doit être rejetée, et que la voie interne doit céder le pas à la voie externe. Voici la technique que nous proposons : après section du tendon d’Achille, on mène le long du bord postérieur du péroné une incision de 7 à 8 centimètres qui, sous la pointe do la malléole externe, se recourbe obliquement en avant et en dedans, pour s’arrêter à la partie moyenne de l’interligne médio-tarsien. Les tendons péroniers étant réclinés, on détache à la rugine le périoste de la malléole externe et les ligaments qui s’y insèrent. Avec un peu de force, on réussit alors aisément à luxer le pied. Ce procédé nous semble avoir les avantages suivants :

1° Il met le plus complètement à nu la mortaise tibio-péronière et la poulie astragalienne, qui doivent être dépouillées de leurs cartilages sur la totalité de leurs surfaces, pour que l’intervention soit efficace ;

2° Il a sur la voie interne la supériorité de dispenser de l’ostéotomie du péroné ;

3“ Enfin, si, au cours de l’opération, on découvre des lésions osseuses et des déformations du squelette, tellement prononcées qn’il faille renoncer à l’arthrodèse et pratiquer une tarsotomie ou l’extirpation de l’astragale, etc., la voie externe est le chemin tout tracé de ces interventions.

Par nos observations personnelles, nous montrons que la suture osseuse et l’enchevillement sont des complications opératoires inutiles, indiquées seulement dans les cas où il existe des troubles trophiques, une transformation graisseuse des os, susceptibles de compromettre la consolidation.

II. — Les iNniCATiONS de l’arthrodèse ont été mat comprises par quelques auteurs, qui ont voulu l’opposer aux aponévrotomies, aux ténotomies, aux tarsectomies. Elle n’est nullement comparable à ces différentes interventions et ne.doit être mise en parallèle qu’avec les moyens orthopédiques. Dans quels cas le malade doit-il porter un appareil? Dans quels cas est-il préférable de remplacer celui-ci

parl’ankylose opératoire de l’articulation tibio-tarsienne ? Telle est la question clinique qui se pose. Nous montrons que les éléments qui doivent servir à la solution de ce problème sont tirés de l’âge des sujets, des conditions sociales, de l’ancienneté des lésions, enfin de l’état des autres articulations et du système musculaire du membre inférieur. L’arthrodèse constitue le traitement de choix chez les. individus atteints de pied ballant, soumis à des travaux pénibles, et chez lesquels le port des appareils est impossible pour une raison quelconque. Elle est encore indiquée dans les pieds bots paralytiques irréductibles, lorsqu’ils ont résisté à l’emploi des ténotomies multiples et des appareils prothétiques.

Les exostoses ostéogéuiques de la voûte crânienne (i).

Ce travail constitue le premier essai de monographie des tumeurs de croissance de la voûte crânienne. Leur histoire, presque inconnue, doit être séparée complètement de celle des exostoses épiphy-

premières et les secondes. Ce qui les caractérise, c’est leur extrême rareté, leur existence solitaire, l'absence d’hérédité, leur plus grande fréquence dans le sexe féminin, leur siège d’élection sur la moitié antérieure de Tovoïde crânien et spécialement sur l’os frontal. Elles occupent soit le milieu, soit les bords mômes de Tos : d’où leur division en exostoses non suturâtes et exostoses suturâtes oujuxta-suturales.

La pathogénio de ces productions est aussi inconnue que Test le mécanisme de croissance de la voûte crânienne. On ne peut à leur sujet émettre que des hypothèses. La membrane suturale ne saurait, en effet, être assimilée au cartilage de conjugaison, dont elle ne partage aucune des propriétés physiologiques. Sont-elles d’origines périostique ou diploïque ? Doit-on les rapporter à une aberra-

naissance plus parfaite toujours guider lé chirur rappelons une observati< vice de M. le professeu motrice et monoplégie b de Broca et région rolan

Les prolapsus du rectum et leur traitement (i).

Dans cet article, je décris la plupart des méthodes thérapeutiques, mises en œuvre contre les chutes du rectum Je discute principalement la valeur de la résection, qui a été érigée par quelques chirurgiens en méthode générale de traitement de cette affection. J’estime qu’elle est formellement contre-indiquée dans les procidences réductibles et non compliquées d’adhérences, d’irréductibilité, d’étranglement.

Exposé rapide des méthodes actuelles de l’asepsie et de l’anti- ’sepsie. Ces articles, destinés surtout aux praticiens, concernent principalement des points de détail, négligés dans les ouvrages didactiques.

Pied bot congénital à manifestations tardives (3).

J’ai observé, dans le service de M. le professeur Tillaux, et communiqué i M. Bouron, pour sa dissertation inaugurale,üncasfort intéressant de pied bot congénital dans lequel les accidents cliniques ne firent leur apparition que vers l’âge de 12 ans. Ce tait constitue

la réalité de l’existence du pied bot congénital à manifestations tardives. Cette forme n’est actuellement connue qu’à l’état de pied équin pur ou compliqué d’un faible degré de varus. Elle est impu-

(1) Ifevue géniraU de clinique et de thirapeuliqne, 1890, p. 747.

(2) Revue générale de clinique el de IhérapeuHqae, 1900, p. 108, 205, 219 et 330.

Les meilleurs ouvrages sur la cure radicale des hernies ne renferment que des indications insuffisantes sur cette intervention après la hernie étranglée. J’ai essayé, dans un court mémoire, de combler cette lacune et de préciser, au point de vue local et au point de vue de l’état général, les circonstances qui permettent et celles qui interdisent de pratiquer la cure opératoire des hernies kéloto-

(1) In thèse Mamial, 1898, Palhogénie et Irai/emenl du lêlanos.

(2) Bevae générale de clinique et de thérapeullque, 19 décembre 1896.

leur Schlépianoff (th. Paris, 1896, obs. II, 3 carie sèche de l’épaule, si bien étudiée moulin.