I. - EXPÉRIMENTATION CLINIQUE

Les progrès réalisés par la physiologie dans le cours du xix* siècle ont suseilé une série de procédés d’investigation médicale destinés à renseigner le clinicien non pas seulement sur les lésions des organes et sur leur état statique pour ainsi dire, mais aussi sur les troubles de leurs fonctions et sur leur état dynamique. A cet effet, le clinicien devient expérimentateur, il passe du rôle de la simple eontemplation è celui de i’action ; il intervient dans le jeu dos organes, leur impose un travail déterminé et juge la façon dont ils s’en acquittent. Mais la matière expérimentale est ici particulièrement délicate, puisqu’elle n’est autre que l’homme, et, qui plus est, l’homme malade. L’expérience clinique doit donc réunir ces conditions impérieuses et difficilement conciliables, d’être inoffensive, d’offrir assez de simplicité pour s’adapter à la pratique usuelle, et néanmoins de fournir des résultats suffisamment précis et d’une interprétation aisée.

C’est en nous inspirant de ces principes que nous avons entrepris d’explorer les fonctions des reins par des procédés d’expérimentation clinique.

Épreuve du bleu de méthylène.

On savait depuis longtemps que l’élimination de certaines substances par l’urine est plus ou moins entravée quand les reins sont malades. Un assez grand nombre de médicaments avaient été étudiés sous ce rapport. On avait constaté le rôle des

i les urines contenant la matière colo¬

rante on peut faire des dosages.

Le passage du bleu dans l’urine fournit plusieurs éléments d’appréciation ; 1° le temps de l’élimination ; 2° son taux ; .3" son rythme.

1" Temps de l'élimixatios. — Le début de l’élimination est peu influencé par l’état de l’absorption lorsque la substance est injectée sous la peau. Il n’en serait pas de môme si elle était ingérée par la bouche alors que l’estomac est rempli de liquide susceptible de la diluer.

A l’état normal, le bleu passe dans l’urine au cours de la première demi-heure qui suit l’injection. A l’état pathologique, et notamment dans certaines scléroses rénales, le début de l’élimination peut être retardé d’une ou de plusieurs heures.

La durée de l’élimination varie. De trente-cinq à soixante heures à l’état normal, elle peut, à l’état morbide, être abrégée ou prolongée.

Abrégée, elle peut coïncider avec une élimination abondante : c’est l’état que M. Bard a attribué à un excès de perméabilité et qui s’observe dans certains cas de néphrite épithéliale. Ou bien elle coïncide avec un taux très faible et dénote alors une élimination très défectueuse.

Prolongée, la durée de l’élimination est souvent en rapport avec un fonctionnement défectueux des reins. Toutefois, si l’élimination est normale comme taux dans les délais réguliers et si la prolongation n’a lieu que sous forme de traces, l’élimination dans son ensemble ne s'écarte guère do l’état physiologique. Au contraire, si la prolongation coïncide avec une diminution notable de la quantité éliminée, la fonction est beaucoup plus troublée : c’est ce qui s’observe principalement dans la néphrite interstitielle.

2“ Tadx de l’Elimination. — Cet élément très important de l’épreuve s’apprécie par le dosage. Nous avons indiqué avec M. Clerc un procédé colorimétrique assez simple. On peut môme simplifier encore et faire un dosage approximatif.

plutôt qu’à un trouble d’élimination, un haut degré le pouvoir de détruire contraire, est fréquemment constaté :

dans l’urine à la fin de l'élimination, d’une façon répétée, chaque jour à ' M. Clerc, de manière à produire

accomplissent ne sont pas seulement des manifestations d’énergie physique, mais encore d'énergie chimique. Il nous a paru qu’il serait intéressant de pouvoir apprécier ce travail glandulaire.

Nous avons cherché, avec M. Chapelle, si la synthèse de l’acide hippurique, aux dépens de l’acide benzo’ique et du glycocolle, qui est, d’après Bunge et Schmiedeberg, un phénomène rénal, était entravée chez les malades atteints de lésions des reins. Pour cela nous injections sous la peau 1 gramme de benzoale de soude et nous recherchions l’acide hippurique dans l’urine ; or nous avons constaté que ce dernier corps passait en moindre quantité dans la néphrite interstitielle qu'à l’état normal. Mais cette recherche chimique est trop complexe pour pouvoir être appliquée à là clinique.

Il n’en est pas de même d’un autre phénomène biologique dans lequel intervient également l’activité propre du parenchyme rénal ; c’est la glycosuriephloridzique.

On savait, notamment par l’expérience de Zunlz, que la glycosurie provoquée par la phloridzine est un acte rénal. Klempercr avait cherché si ce diabète phlo-

A l’élat normal, les tissus possèdent une aptitude remarquable à retenir et utiliser le glycose: nous avons pu, avec M. Clerc, en injecter sous la peau d’un sujet iO grammes sans voir apparaître de glycosurie, et Fr. Voit n'a trouvé que des traces de sucre dans l’urine après l’injection sous-cutanée d’une dose de

Mais dans certains états morbides, dont la fréquence nous paraît être très grande, cette aptitude diminue : il y a, suivant le terme que nous avons proposé avec M. Emile Weil, une insuffisance ÿlycolytique des tissus.

Pour mettre en évidence ce trouble de la nutrition générale, nous avons imaginé l’épreuve de la glycosurie par injection sous-cutanée : elle consiste à introduire sous la peau, en solution aqueuse, une dose déterminée de glycose pur (10 grammes au maximum), puis à rechercher si ce sucre passe dans l’urine et en quelle quantité.

Ce procédé est d’une application plus facile à la clinique que la méthode

diabèle qui présentait des éclipses de plus ou moins longue durée, nous avons pu, dans les périodes d’anaglycosurie, constater au moyen de notre épreuve que le trouble fondamental de l’assimilation du glycose n’était pas aboli.

En dehors du diabète avéré, l'insuffisance glycolylique se rencontre chez des sujets d’apparence florissante, gros mangeurs, alcooliques; souvent chez eux l’injection d’une petite quantité de glycose provoque une forte glycosurie; ils se comportent donc passagèrement comme de vrais diabétiques. C’est ce que nous avons appelé le diabète fruste. Il est possible que cet état représente parfois le stade préglycosurique du diabète sucré, et que la maladie se complète plus tard par l’établissement d’une glycosurie permanente. Mais il est certain, d’autre part, que ce diabète fruste peut être consécutif au vrai diabète, c’est-à-dire que le diabète devient fruste par l’effacement du symptôme glycosurie'.

Outre ces cas, dans lesquels l’insuffisance glycolytique apparaît comme un trouble de nutrition inhérent à la constitution même du sujet, il en est d’autres, fort nombreux, dans lesquels elle ne se montre que d’une façon passagère, à titre de simple épisode, au cours de maladies bien déterminées. C’est ainsi qu'avec M. Émile Weil, nous l’avons souvent rencontrée dans les cachexies tuberculeuse et cancéreuse ; avec M. Lœper, nous avons aussi constaté sa fréquence au cours des maladies aiguës, notamment la pneumonie, le rhumatisme, l’ictère infectieux.

En somme, nos recherches ont fait voir que l’insuffisance glycolytique est un trouble général de la nutrition, qui se rencontre avec une grande fréquence. Porté

malades atteints d’affections aiguës ou chroniques. Ainsi, l'un des troubles fondamentaux du diabète se relie étroitement, par toute une chaîne de faits intermédiaires, aux désordres nutritifs observés communément dans les maladies les plus

le glycose concerne exclusivement ce sucre et non les autres. En effet, chez les diabétiques, 1 injection de lévulose et de galactose, sucres directement assimilables, ne dénote point d’insuffisance lévulolytique ni galactolytique, et m vitro le sang des diabétiques ne se comporte pas non plus autrement que celui des autres sujets à l’égard de ces sucres. Quant aux sucres non directement assimilables.

Morisseau, « De l’insufftsance glycolytique »,

souvent le contraire qui a lieu.

Ces contradictions s’expliquent par l'action du mécanisme régulateur. Déjà, dans nos expériences de ligature, nous avions observé à l’état d’ébauche cette tendance régulatrice, lorsque nous avions vu la concentration du sang, augmentée à la suite de la ligature, tendre plus tard à revenir vers un taux normal. Chez le brightique, dont le mécanisme régulateur fonctionne mieux, on conçoit que l’action

La même interprétation peut s’appliquer à la toxicité du sérum. Chez les rrémiques, alors que l’urine est hypotoxiqiie, le sérum, contrairement à la théorie.

théorie contredite par les analyses qui montrent l’absence d’hyperchlorémie chez

Avec M. Lœper, nous avons repris cette question qui avait été jusque-là peu étudiée en France. Nous avons montré, par l’épreuve de l’ingestion de chlorures, que cette rétention est très fréquente et qu’elle existe non seulement dans les

attachés à établir que la rétention a lieu dans l'ensemble des tissus, et à introduire dans sa pathogénie la notion de la régulation.

La rétention des chlorures a lieu dam les tissus, car après l’introduction d'un supplément de chlorures, l’analyse du sang montre qu'il n’en contient pas davantage, saut dans les quelques heures qui suivent immédiatement l’absorption. De plus, après la mort, on en peut trouver dans les tissus une proportion plus forte. Enfin,

des chlorures, nous avons employé, avec M. Lœper, un moyen déjà utilisé par différents auteurs qui avaient étudié cette rétention sans préciser son siège dans les tissus. Ce moyen consiste à faire absorber une dose connue et relativement forte de sel marin (tO grammes). Tandis qu’à Tétat normal, la majeure partie du sel ingéré passe en vingt-quatre heures dans Turine, chez les malades en état de

rétention, au contraire, on n’en retrouve au bout de ce temps qu’une proportion minime, ou même le taux des chlorures, comparé à celui du jour qui a précédé

celui de l’ingestion. C’est en prenant ainsi les aliments pour terme de comparaison qu’avaient été laites les recherches de Bohne et de Hoffmann sur la rétention dans les néphrites.

Ce moyen d’appréciation peut, de pi-ime abord, sembler plus simple que l’épreuve spéciale de l’ingestion. Mais dans la pratique il Test souvent moins, parce que l’alimentation n’est pas toujours uniforme, que les malades ne con-

constant, et il n’y a coïncidence ni pour le début, ni pour la fin, entre la fièvre et la rétention.

Parmi les autres sels de l’urine, les sulfates et les phosphates ne se comportent point comme les chlorures. Les sulfates ne sont point l’objet d’une rétention comparable à celle des chlorures, et presque toujours l’épreuve de la sulfaturic provoquée nous a permis de constater, avec MM. Laubry et Thomas, un accroissement du taux des sulfates urinaires.

L’élimination des phosphates, dans les maladies aigues, n’est point non plus parallèle à celle des chlorures. L’épreuve de la phosphaturie provoquée, faite avec M, Laubry, paraît montrer qu’il n’y a guère de rétention des phosphates. Mais l’interprétation des résultats est bien plus difficile que pour les chlorures, parce que les sources du phosphore urinaire sont multiples, que les phosphates passent en partie dans les matières fécales, et que l’échelle de leurs variations dans l’urine est assez restreinte.

Dans l’asystolie, toutefois, on voit souvent la rétention porter simultanément

variable. Aussi peut-on voir de très grandes différences d’un jour à l’autre dans la composition de l’urine. Nous avons cité des exemples très frappants de cette élimination dissociée des chlorures et des autres matériaux de l’urine, comme l’urée, au cours des maladies aiguës. Depuis, MM. Widal et Javal, au cours des néphrites, ont également observé ce fait, qu’ils ont interprété par une perméabilité dissociée du rein aux différentes substances.

D’une façon générale, les crises chloruriques sont un indice favorable; quant aux crises de phosphates et de sulfates, elles n’ont point cette signification '.

Pathogénie tk t'xdème.

(N“ 250, 259, 282, 283, 285, 293, 294, 297 300, 302, 306 et 313.)

Kétention des chlorures. — Dans une leçon professée à la Faculté en juin 1901 et publiée en septembre de la même année, nous avons exposé une théorie de l’œdème brightique fondée sur les notions de la rétention dans les tissus et do la régulation. Nous l’avons formulée en ces termes ;

« Sans aucun doute, des facteurs multiples concourent à la production de l’œdème brightique ; la perméabilité des parois des capillaires, l’activité circu-

ou l'augmentation d’une hydropisie déjà formée, qu’elle n’en crée une de toutes pièces. Son rôle est donc celui d’une cause adjuvante.

Applicaltons thérapeutiques. Injections salines. Régime déchloruré.

(N» 250, 264, 302, 303 et 305.)

La question du mécanisme régulateur et de la rétention dans les tissus n’est pas d’ordre purement spéculatif : elle s’est bien vite placée sur le terrain de la pratique.

La notion du mécanisme régulateur explique la résistance de certains troubles

générale ou locale. C’est ainsi que ' l’œdème de la phlegmatia, que M. :

chlorures son heureuse action sui

Les chlorures jouent daus la vie de l’organisme un rôle considérable. On les trouve en abondance dans tous les plasmas et les humeurs, ils circulent partout. Pourtant, dans leurs pérégrinations, ils restent inaltérés; leur rôle est donc surtout d’ordre physique. D’autres corps, dont le type est te glycose, sont, au contraire, générateurs d’énergie par leur décomposition chimique. On peut comparer les premiers h la monnaie qui ne sert qu’aux échanges et circule sans altération, les seconds aux matières premières qui ne sont utilisées qu’une fois transformées par l’industrie en des produits très différents. Suivant la remarque que nous avons faite, d’après nos recherches avec M, Lœper, il est assez fréquent, dans les

établissant une élimination complémentaire de chlorures par les purgatifs ou les diaphorétiques, ou enfin en évacuant mécaniquement par ponction la sérosité saline qui remplit les mailles du tissu conjonctif ou les séreuses.

La rétention des chlorures dans les tissus, suivant la conception que nous

l’avaient déjà vu quelques auteurs, et contrairement aux prévisions théoriques (cette anomalie est expliquée p. 24). Nous avons fait des constatations semblables dans l’éclampsie puerpérale. Dans les maladies aiguës, nous avons noté que souvent la concentration est faible à la période d’état et se relève à la convalescence ; cet abaissement de la période d’état a été confirmé ultérieurement pour la fièvre typhoïde par M. Chantemesse.

Le liquide amniotique a présenté une concentration assez fixe aux divers slades de la grossesse.

La cryoscopie du contenu des kystes omriques ne nous a pas semblé pouvoir servir au diagnostic.

Dans le liquide hydatique, nous avons obtenu avec MM. Clerc, Laubry et Paisseau une concentration variable (de — 0"49 à — O^ea).

La cryoscopie du pus est plus intéressante. En général, la concentration est plus forte dans les suppurations chaudes que dans les suppurations froides *.

Le lait, dont la concentration est très fixe à l’état normal, et ne nous a paru

ni en raison de la date de la lactation ni du nombre des grossesses anté-

que les oscillations de ce rapport, dont MM. Lesné et Ravaut ont proposé la recherche pour apprécier les fluctuations des épanchements pleurétiques, dépendent surtout de la teneur des urines en chlorures et de la rétention de ces substances ; il est donc inutile de compliquer cette recherche de mesures cryoscopiques et la seule courbe des chlorures donne des résultats tout aussi démonstratifs.

La rétention des chlorures intervient encore dans les formules ingénieuses proposées par MM. Claude et Balthazard pour analyser la valeur de la sécrétion rénale. Dans les maladies aiguës principalement, la rétention des chlorures donne lieu à des formules semblables à celles de l’insuffisance cardiaque qui n’e.xiste pas le plus souvent, et les crises chloruriques à des formules d’insuffisance rénale, alors que le rein fonctionne pourtant mieux que jamais. Il importe donc de se garder, dans ces cas, d’une interprétation erronée.

En somme, il ne faut pas perdre de vue, quand on applique la cryoscopie h la médecine, que les actes physiologiques s’opèrent dans des conditions beaucoup plus complexes que les expériences du physicien et du chimiste. Les parois perméables de l’organisme ne sont nullement semblables aux membranes inertes, car

chercher un autre agent infectieux que le bacille d’Eberth ; le bacille paratyphique une fois isolé de l'urine, la réaction du sérum sur ce microbe nous a donné la preuve de son action pathogène. »

Nous n’avons pu préciser l’étiologie de cette infection chez nos malades ; nous

typhoïde et de l’infection paratyphoïdique parait possible, d’après les constatations bactériologiques et la recherche de la séro-réaction, dans les cas observés par Libmann et par de Feyfer et Kayser.

Le bacille de Nocard, agent pathogène de la psittacose, dont nous avions signalé les grandes analogies avec les bacilles paratyphiques, paraît devoir en être séparé.

L’infection paratyphoïdique peut régner sous forme d'épidémies, qui ont été observées b Eibergen (Hollande) par de Feyfer et Kayser, à Saarbriïcken par Hunermann, puis par Conrad!, von Drigalsky et Jürgens, en Roumanie par Sion et

solés.

:es expériences, où souvent un nombre considérable d’animaux ont été des conditions extérieures identiques, nous avons pu constater aussi l’in-

thérapeutique des abcès de fixation. Nous avons observé, avec M. Emile Weil, des abcès de ce genre, contenant le microbe spécifique de l’infection, dans la pneumonie et la fièvre typhoïde, à la suite d’injections hypodermiques de caféine et de bleu de méthylène.

Recherche des microbes dans les kystes congénitaux.

Avec M. le professeur Lannelongue, nous avons, par l’étude microbiologique de 10 cas de kystes congénitaux, apporté une contribution à la question contro-

431 examens microbiologiques, d’où se dégagent les données suivantes.

Les infecliom agoniques sont relativement rares, car 8 fois seulement l'invasion

général,

lésions de l’appareil respiratoire permettent le pj aériennes dans l’appareil circulatoire.

Le pouvoir d’invasion des différents microbes es

ropriété indoligëne ; à

Ce rôle de l’urée, défavorable au développement des colibacilles, peut être rapproché du rôle analogue qui a été attribué à d'autres produits de sécrétion (mucus, larmes, bile, salive) et qui concourt, pour une part, avec certaines dispositions anatomiques des voies d’excrétion et avec l’action mécanique du liquide sécrété, à la défense des appareils glandulaires contre les microbes.

PaOTEDs. — Nous avons constaté, avec M. le professeur Lannelongue, que le proteus milgaris, ensemencé dans le sang, s’y développe bien, en liquéfiant le caillot, d’autant plus vite que l’accès de l’air y est plus facile. Il y dégage de l’hydrogène sulfuré, comme il fait en général dans les milieux albumineux. Il ne modifie pas la réaction spectroscopique de l’oxyhémoglobine (1).

Tétbagèïies et staphïeocoques. — L’étude comparative que nous avons faite avec M. Gaillard de deux échantillons de tétragènes provenant d’infections humaines et possédant les attributs du tétragène septique et du tétragène doré nous a montré qu’ils différaient notablement par leurs caractères biochimiques. Ensemencés dans le sang, ils agissent différemment sur le caillot et sur l’hémoglobine. Dans le lait, ils produisent, par destruction du sucre de lait, une acidité différente, qui pour le premier ne suffit pas à produire la coagulation de la caséine même à l’ébullition, et qui produit ce résultat pour le second. L’action sur les hydrates de carbone montre aussi des différences notables en ce qui concerne la formation des acides, des alcools et des aldéhydes.

Le réensemencement sur les anciennes cultures permet également de séparer ces deux types microbiens : le type blanc pousse sur les vieilles cultures du type doré, mais ce dernier ne pousse pas sur celles du premier.

cliimique du groupe Proteus. » Paris, 1897.*”

agglulinanlc à IVgard des bacilles paratyphiques démontrait que ces microbes étaient bien les agents de la maladie. D’autre part, l’absence ou les irrégularités de l’agglutination des bacilles d’Eberth par le sérum permettaient de distinguer cette affection de la lièvre typhoïde.

Par la suite, les procédés de mesure du pouvoir agglutinant ont rendu cette distinction encore plus rigoureuse et confirmé l’autonomie des infections paratyphoïdiques.

coques chez l’homme. Les infections staphylococciques, le charbon, le tétanos nous ont donné des résultats négatifs.

des microbes, ont attiré notre attention : d’une part, Vaptitude inégale des divers échantillons d’une même espèce microbienne à subir tagglutination; d’autre part, Vaptitude d’un sérum agglutinant à influencer des microbes d'espèce voisine.

Avec M. Bensaude, nous avons montré que les divers échantillons de bacille d'Eberlh ne sont pas tous également agglutinables et qu’il importe, par suite, pour la pratique du séro-diagnoslic, de choisir un échantillon éprouvé.

Ce fait, contesté à l’origine, a été confirmé depuis par de nombreux auteurs et M. Chantemesse a même rencontré des échantillons complètement dépouillés

Tous ces faits montrent, en somme, qu’il y a des échelons dans la spécificité, que là comme ailleurs la nature procède par transitions graduelles, et que ce qui caractérise la spécificité de ces réactions diverses, c’est, comme nous l’avons dit à l’origine pour l’agglutination, le degré de leur sensibilité.

Intoxication hydatique.

Lorsque notre maître M. le professeur Debove eut montré que le liquide hydatique possédait des propriétés toxiques et que sa résorption pouvait engendrer divers accidents, notamment l’urticaire que l’on voit parfois apparaître après la