THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

Sources des indications et contre-indications en thérapeutique. (N“ 265, 272, 317.)

Dans diverses publications et dans plusieurs leçons inédites, nous avons traité la question si importante des indications et contre-indications en thérapeutique.

Au praticien qui a examiné son malade, qui a établi son diagnostic et porté son pronostic, il reste, en effet, à effectuer une tâche des plus graves,à savoir à instituer un traitement.

Deux méthodes thérapeutiques s’offrent à son choix : la thérapeutique étiologique et la thérapeutique symptomatique, la première visant les causes des maladies, la seconde s’adressant à leurs eficls, c’est-à-dire aux manifestations morbides, sym-

La thérapeutique étiologique est la meilleure et la préférable des thérapeutiques parce que, remontant aux causes, elle ne peut manquer d’atteindre les effets, rendant inutile, presque toujours, l’intervention de l’autre méthode. De plus, elle est d’une mise en pratiqueaisée, ne comportant pas, pour ainsi dire, de contre-indications, si bien que, pour peu que l’on connaisse l’âge du malade, son sexe, sa vigueur, on peut fixer, en même temps que la nature du remède à prendre, sa dose; comme on l’a dit, c’est une thérapeutique réflexe dont l’application pourrait être régentée par un distributeur automatique. Son grand défaut résidé dans son inapplicabilité habituelle. Soit que l’agent morbide, après avoir atteint son but, ait quitté la place, soit qu’il subsiste mais qu’il se tienne hors de portée, elle ne trouve son emploi que dans la minorité des cas.

L’avenir, sans doute, lui prépare un rôle plus actif ; quoi qu’il en soit, la thérapeutique du présent est la symptomatique.

Celle-ci est inférieure à celle-là pour les mêmes raisons qui, inversées, assurent à cette dernière la supériorité; elle est plus modeste qu’elle dans ses visées, d’une part, d’autre part, elle est d’une application plus difficile, étant perpétuellement soumise à la discussion de l’indication ou de la contre-indication.

« Lorsqu’on croyait que les symptômes dès maladies constituaient ces maladies elles-mêmes, — disions-nous en 1901, dans notre Leçon d'ouverture à la Faculté— on conçoit que le mot d’ordre thérapeutique ait été et ait dû être ; « Sus aux symptômes »; mais à partir du jour oùjl’on a su que les symptômes des maladies naissaient du conflit de l’organisme avec des causes morbides, certains résultant de l’action sur l’organisme de ces causes morbides, d’autres exprimant la réaction de l’organisme en face de ces causes morbides et représentant ainsi des manifestations défensives avantageuses et respectables, alors est né en thérapeutique symptomatique le grave dilemme de l’opportunité de l’action ou de l’abstention.

N’oubliez pas ce fait, qui domine la thérapeutique symptomatique tout entière, à savoir : que bon nombre de symptômes, représentent des. actes défensifs de l’organisme et qu’ainsi, non seulement ils ne doivent pas être combattus, mais respectés ou même favorisés.,

Vous citerai-je les vomissements et la diarrhée qui se produisent dans la plupart des empoisonnements accidentels ou criminels? Les vomissements, la diarrhée, les sueurs, les hémorragies qu’on observe chez les urémiques? Les sueurs et la polyurie qui marquent la fin de diverses maladies infectieuses? Et la toux, facilitant l’expectoration, dans les affections des voies respiratoires? Et cette expectoration meme? La liste serait longue, si je voulais l’établir complète, des symptômes favorables et respectables qu’on peut relever au cours:des maladies?

. Au dernier Congrès international de! médecine, dans la section de thérapeutique, à été posée, cette question qu’ont traitée' deux rapporteurs éminents, les professeurs Stockvis et Lépine ; Doit-on combattre la fièvre ? Le fait qu’une semblable question ait

pu être formulée est caractéristique de l'état des esprits. J’ai connu une époquê, qui n’est pas lointaine, où elle ne serait venue à l’idée de personne, parce que nul ne doutait que la fièvre ne dût être combattue. C’était à la suite des travaux de Liebermeister, publiés de 1865 à 1875, dans lesquels il était établi, pensait-on, que l’élévation de la température représentait 1e principal danger et des maladies aiguës et des chroniques. Le bain froid fleurissait alors et le sulfate de quinine à hautes doses, en attendant l’àcide salicylique, puis l’antipyrine, l’antifébrine, la phénacétine, la thalline, l’exalgine et enfin, la lactophénine, la salipyrine, la thermodine et la kairine!

Il est bien certain que la fièvre doit être combattue quelquefois : c’est quand elle est excessive, dépassant la mesure et qu’elle menace d’atteindre les actes vitaux. Hormis ce cas, véritablement exceptionnel, il n’est nullement prouvé qu’il faille combattre la fli tre. Bien au contraire, de sérieux arguments peuvent etre apportés en faveur de la thèse adverse et notamment celui-ci que quand, dans une maladie d’ordinaire fébrile, on voit manquer la fièvre, il en faut déduire le plus fâcheux augure. Nul ne sait encore ce qu’est exactement la fièvre, mais ce que l’on sait bien, c’est qu’elle est liée à un ensemble de phénomènes qui marquent la réaction défensive de l’organisme et qui conduisent presque toujours à la guérison. Ne vous étonnez donc pas de voir quelque jour la Médication hyperthermisante entrer en concurrence avec l’antipyrèse !

La question posée relativement à la fièvre n’est que le cas particulier d’un problème plus général qui est le suivant : Doit-on combattre les symptômes des maladies1

A cet égard, il convient de faire des distinctions et l’on peut répondre : oui, dans certains cas, on doit combattre les symptômes des maladies, mais il est aussi des cas où il convient de les respecter, voire de les favoriser.

La séparation des cas dans lesquels doit être mise en œuvre la thérapeutique symptomatique. de ceux dans lesquels le devoir est de s’abstenir, est le nœud même de la thérapeutique.

Vous puiserez essentiellement vos indications et contre-indications dans la connaissance de deux facteurs : 1° la gravité des symptômes ; 2° la valeur des symptômes.

Relativement au premier facteur, vous tomberez aisément d’accord avec moi, que, chaque fois qu’un symptôme devient grave au point de menacer l’existence, quelle que soit la cause â laquelle il se rattache, quel que soit le mécanisme de sa production, quelle qu’en soit la valeur, il importe d’agir.

Les indications tirées de la notion de gravité des symptômes priment donc celles que l’on peut déduire de la notion de valeur.

Je vous ai déjà cité la fièvre : quelle que soit votre ligne de conduite en face d’une fièvre légère ou modérée, il n’est pas douteux que si l’un de vos malades, atteint de scarlatine, de rhumatisme articulaire aigu ou de toute autre affection, fait monter la colonne thermométrique à 42 ou 43°, vous aurez recours à la médication antipyrétique.

Quelques exemples, mieux que toute dissertation, feront bien comprendre les indications et contre-indications que la thérapeutique symptomatique peut tirer de la notion de valeur des symptômes.

Voici un malade qui est affecté d’une toux sèche, quinteuse, fatigante, empêchant le sommeil: cette toux ne se rattache à aucune affection des voies respiratoires, mais relève d’une maladie du foie, par exemple (lussis hepatica) ou d’un état nerveux; elle n’est donc pas utile et l’indication, par suite, est de la combattre. Au contraire, voici un pneumonique qui tousse et qui, à la faveur de sa toux, expectore de gros crachats fibrineux où d’innombrables pneumocoques sont englués; cette toux est utile, l’indication est donc de la respecter et de la favoriser au besoin.

Voici encore une malade qui, au cours d’une grossesse, est atteinte de vomissements opiniâtres; ces vomissements étant nuisibles, l’indication est de les combattre. Mais, que cette même malade guérie de ses vomissements gravidiques, à la suite de l’ingestion accidentelle d’une certaine dose de sublimé soit reprise de vomissements, ceux-ci étant utiles l’indication sera de les faciliter.

Voici, enfin un malade qui présente une épistaxis traumatique; l’écoulement du sang doit être arrêté, parce qu’il est nuisible, ou au moins inutile. Un autre malade, artério-scléreux, brightique et urémique, est atteint également d’épistaxis, si celle-ci n’est pas excessive, il faut la respecter, parce qu’elle est utile et qu’à la façon d’une saignée, elle amènera la dépuration du sang et l’amélioration du malade.

Je pourrais continuer cette énumération des symptômes qu’il est indiqué de combattre ou de respecter selon leur valeur; mais je veux m’en tenir à ces quelques exemples très simples.

Les indications fournies à la thérapeutique symptomatique par la notion de gravité des symplômes sont aussi vièilles que la médecine, parce que dès ses origines la médecine fut symptomatique et que les indices de gravité des symptômes n’ont guère pu varier; au contraire, les indications fournies par la notion de valeur sont, presque toutes, de date plus ou moins récente, parce que, pour juger de la valeur des symptômes, il en faut connaître les causes et le mécanisme et que la science des causes et des mécanismes est toute moderne.

Si la valeur d’un certain nombre de symptômes nous échappe encore et si, dans ces conditions, il ne nous reste pour guide, comme aux anciens, que les données de l’empirisme et à leur défaut, comme refuge, que la thérapeutique expectante, capable de devenir ainsi le comble de l’art, dans un grand nombre de cas, de la connaissance étiologique et physiologico-pathologique des symptômes en peut être déduite la valeur.

La mise en œuvre de la thérapeutique ad valorem des symptômes réclame, on le conçoit, de la part du médecin, des qualités d’observation et une profondeur d’instruction que ne nécessitent en aucune façon la thérapeutique de gravité ni la thérapeutique pathogénique.

Aussi, est-ce sur cette thérapeutique que l’on peut juger le thérapeute : c’est elle qui établit une hiérarchie parmi les praticiens et qui explique, pour une bonne part, les résultats différents des différentes pratiques; « s'il m'était permis de donner une définition du bon médecin je dirais, qu avant tout, il se reconnaü à ce qu’il sait ne pas contrarier les voies de la nature dans ses manifestations favorables et réserver tous ses moyens d’action pour combattre les symptômes défavorables. »

Les symptômes ont, en pathologie, la même signification que les chiffres en arithmétique : leur valeur est variable, selon la place qu’ils occupent dans les maladies, comme, variable est celle des chiffres, selon la position qu’ils affectent dans les nombres. De même que les chiffres ont, tantôt une valeur positive, tantôt une valeur négative, ainsi, les symptômes ont une signification favorable ou défavorable qui indique ou contre-indique l’intervention médicale. Il ne peut donc y avoir de thérapeutique fondée sur la seule notion des symptômes — hormis le cas où intervient le facteur gravité ; — la thérapeutique dite symptomatique, en réalité, est une thérapeutique physiologico-pathologique des symptômes.

Or, — dans une leçon récente nous y avons particulièrement insisté, en prenant comme exemple la pneumonie — les symptômes des maladies, leurs lésions, leurs modifications humorales, leurs manifestations en un mot, doivent être considérées à la lumière de la physiologie pathologique, comme souvent réactionnelles, défensives, par suite favorables, donc à respecter, sinon à favoriser. Il s’en suit que sur bien des points la thérapeutique symptomatique est appelée à faire volte-face.

MÉDICATION PHOSPHOnÉE

Les progrès réalises au cours de ces dernières années par la chimie biologique et la physiologie expérimentale dans l’étude des échanges nutritifs ont permis d’apprécier plus exactement toute l’étendue du rôle joué par le phosphore alimentaire dans

Élément constitutif, non seulement du squelette, mais encore de tous les tissus,) sans exception, le phosphore possède une action des plus remarquables dans le mécanisme intime de la nutrition générale de l'organisme. Ce dernier, on le sait, éliminé chaque jour, par ses divers émonctoires, des quantités notables de phosphore, résultat des phénomènes complexes de désassimilation des composés phospho-organiques. Ces portes journalières, le phosphore alimentaire les compense, en participant aux processus encore obscurs d’organisation de la matière; il fait plus, il exerce une influence

généralement, que le prurit des ictériques est occasionné par l'action des sels biliaires sur les

de sels biliaires dans l’urine. Nous avons donc été conduits à penser que le corps thyroïde est susceptible d’exercer sur les sels biliaires, directement ou indirectement, une action destructive ou

In vitro, le corps thyroïde ne détruit pas les sels biliaires; ajouté à une solution de ceux-ci, il ne fait disparaître ni la réaction de Hay ni celle de Pettenkoffer ; mais, du fait de l’association du corps thyroïde, les solutions de sels biliaires deviennent moins toxiques pour le lapin.

Il semble donc que, s’ajoutant à la liste des glandes chargées de combattre l’intoxication biliaire, le corps thyroïde neutralise, en partie tout au moins, la toxicité des sels biliaires et que, par- ce mécanisme, puisse s’expliquer l’amélioratiou du prurit, observée dans quelques cas d’ictère, à la suite du traitement thyroïdien.

Le lait écrémé peut rendre de grands services en thérapeutique, notamment dans le traitement des dyspepsies gastriqués, des entérites, des affections biliaires et hépa-