Thèse d'agrégation, Paris

généralisation. Les voies par lesquelles elles se font de préférence sont : l’ombilic, le tube digestif, la vulve.

L’histoire des hémorrhagies ombilicales, est précédée d’une étude nécessaire des phénomènes circulatoires qui se passent chez le nouveau-né au moment où la respiration s’établit.

La cause ordinaire des hémorrhagies ombilicales réside dans l’inhabileté de l’enfant à respirer.

Lorsque la fonction respiratoire imparfaite ne suffît pas à l’hématose du sang celui-ci tend à suivre à nouveau les voies qu’il parcourait avant la naissance. L’obstacle formé par la rétraction des artères ombilicales peut être également vaincu lorsque les cris incessants de l’enfant amènent une élévation de la tension san-

A ces causes il convient de joindre la rétraction insuffisante des artères ombilicales, des anomalies comme celle signalée par Haller qui consiste dans la réunion des deux artères en un seul tronc, ou celle signalée par Rose où l’artère ombilicale au lieu d’être fournie par l’artère hypogastrique naissait directement de l’aorte.

11 importe donc d’aider à cette rétraction parfois insuffisante par une ligature soigneusement faite du cordon ombilical.

Les symptômes, le pronostic, le traitement des hémorrhagies sont étudiés en détail.

Les hémorrhagies du tube digestif sont ou des hémorrhagies par congestion, des hémorrhagies mécaniques, ou des hémorrhagies par ulcération de la muqueuse digestive. C’est ce que montre l’anatomie pathologique.

Tantôt il y a une simple congestion de la muqueuse du tube digestif, tantôt des ulcérations. Le siège de ces ulcérations est variable, on le rencontre cependant de préférence dans l’estomac ou dans le duodénum et le jéjunum. Elles seraient (Landau) consécutives à une embolie résultant d’une thrombose de la veine ombili-

L’hématémèse et le mélæna sont avec les signes généraux les symptômes de toute hémorrhagie importante du tube digestif. L’hémorrhagie débute de quelques heures à 2 ou 3 jours après la naissance.

Le sang rejeté par l’une ou l’autre de ces voies peut être fourni par un autre point du tube digestif que la muqueuse gastro-intestinale, et avoir une origine traumatique : section du frein de la langue, opération du bec-de-lièvre, avulsion d’une incisive, etc., etc.

Il peut aussi venir de la mère, soit qu’épanché dans les organes maternels il ait été avalé par le fœtus au moment de son passage à travers ces organes, soit qu’il ait été fourni par une crevasse du mamelon et sucé en même temps que le lait.

Le pronostic est sérieux. Presque moitié des enfants succomberaient (Silœrmann).

Les hémorrhagies des organes génitaux ne s’observent que chez les enfants du sexe féminin. Elles ne sont pas très rares, contrairement à l’opinion de Nægele.

Elles apparaissent d’ordinaire dans le 4 e ou 5' jour de la vie. Les différentes théories données de ce phénomène sont passées en revue. Il est probable qu’un certain nombre de ces hémorrhagies vulvaires ont quelque relation avec la poussée qui se fait du côté des ovaires et de la mamelle des nouveau-nés.

Le sang est fourni par la muqueuse utérine (Billard), par celle du vagin (Puech).

Tantôt le sang est précédé d’un écoulement blanchâtre, puis rosé, tantôt il apparaît d'une façon plus soudaine.

Jamais le sang n’est assez abondant pour compromettre les jours ou la santé de l’enfant.

La deuxième classe comprend les hémorrhagies caractérisées avant tout ou par la multiplicité des portes de sortie du sang, ou par l’impuissance habituelle où l’on est d’y mettre un terme, ou par leur tendance à la récidive après un temps d’arrêt ordinaire-

Leur tableau clinique diffère donc absolument de celui des hémorrhagies qui précèdent.

Ce qui domine tout dans l’histoire de ces hémorrhagies, surtout dyserasiques, c’est l’état général.

Sous des influences diverses, des modifications se produisent, qui altèrent profondément le sang ou les vaisseaux qui le contiennent.

Des hémorrhagies en sont la conséquence.

Celles-ci ne sont donc en somme qu’une des modifications d’ui} état général grave.

Il règne encore une grande incertitude, une grande obscurité même sur ce point intéressant de la pathologie du nouveau-né.

La voie ombilicale est celle par laquelle le sang se fait jour le plus souvent.

L’omphalorrhagie est cependant elle-même rare puisqu’on ne la rencontre guère qu’une fois sur 5000 nouveau-nés.

L’Amérique du Nord semble plus prédisposée à cet accident. A elle seule elle fournit plus de la moitié des cas connus.

La plupart des enfants qui en sont atteints sont vigoureux et bien portants en apparence.

La cause immédiate des omphalorrhagies nous échappe. Ne pouvant, en l’absence de documents anatomo-pathologiques suffisants, diviser les causes qui produisent l’hémorrhagie, d’après leur mode d’action intime j’ai établi une classification basée sur l’origine des altérations du sang.

Ces altérations se produisent en effet à différentes époques de la vie.

Elles se développent tantôt pendant la vie intra-utérine, tantôt après la naissance.

Parmi les premières il en est évidemment d’héréditaires, et d’ordinaire d’origine maternelle.

11 en est d’autres pour qui il est plus difficile de suivre les traces de cette hérédité. 11 en est même qui ne sont nullement héréditaires.

Les secondes sont absolument propres au nouveau-né.

L’hémophilie qu’on est porté à invoquer tout d’abord n’est pas le plus souvent en cause.

D’après Minot, Grandidier, Wachsmuth, etc., le plus souvent l’enfant serait victime d’une diathèse hémorrhagique transitoire.

Cette diathèse est comme une résultante de plusieurs états pathologiques parmi lesquels la syphilis tient une large place.

La misère physiologique de la mère pendant sa grossesse a, été invoquée par plusieurs auteurs.

Il en est de même de la dégénérescence aiguë graisseuse du noaveaurïié (Lehmann), décrite par Rokitansky, sous le nom de dégénérescence aiguë du foie.

J’envisage ensuite l’influence des maladies infectieuses, soit transmises par la mère, soit acquises : pyohémie, septicémie, variole.

Les maladies et anomalies de l’appareil hépatique des nouveaunés, doivent entrer dans une large mesure en ligne de compte, car la coexistence d’ictère et d’hémorrhagie a été notée 84 fois sur 220 cas.

11 est prématuré d’émettre une opinion définitive sur la nature et la pathogénie des omphalorrhagies incoercibles. La plupart des auteurs s’accordent à dire que le sang était séreux, aqueux et peu ou point coagulable.

Tout ce que l’on peut dire, c’est que la cause capitale des omphalorrhagies réside dans une dyscrasie particulière du sang.

La plasticité de ce liquide est diminuée, en outre il semble que les altérations portant sur les parois des vaisseaux fins favorisent leur rupture.

A Côté de ces causes générales, il est des causes locales dépendant d’une entrave apportée au travail normal d’oblitération des vaisseaux ombilicaux (artérite).

L’influence du sexe masculin est remarquable (44/1 pour les hémorrhagies dues à l’hémophilie:; 2/1 pour celles liées à une autre cause).

Les omphalorrhagies de cette classe sont souvent (90/220) accompagnées d’écoulements sanguins se faisant par d’autres voies ainsi que le montre le tableau suivant :

Ecchymoses. St

Pétéchies. »

Hémorrhagies intestinales. 13

— stomacales. 6

Écoulement par la bouche. 8

— par les gencives. 3

— par la langue. 1

— par les doigts. 3

1 (Grandidier).

Le moment de l’apparition des hémorrhagies ombilicales est indiqué dans le tableau suivant :

Le sang apparut

Sur 155 cas, le sang a apparu 44 fois avant la chute du cordon, 25 fois en même temps, 86 fois après elle.

Tantôt le sang sort goutte à goutte, par un suintement véritable, beaucoup plus rarement sous forme de jet. Le mode d’écoulement du sang pas plus que sa coloration ne peuvent indiquer sûrement quelle est la source (artérielle ou veineuse) de l’hémorrhagie.

L’écoulement est fréquemment précédé, accompagné ou suivi

La marche, la durée de l’écoulement sont variables. Tantôt il est continu, tantôt intermittent avec des arrêts passagers. La mort est survenue dans la proportion de 83 pour 100 au bout d’un temps variant d’une heure à vingt-huit jours.

L’arrêt spontané et définitif de l’écoulement est exceptionnel. Le traitement le plus énergique ne réussit lui-mème que dans un nombre restreint de cas.

Les moyens hémostatiques simples, tels que glace, poudres inertes, poudres astringentes, liquides coagulants, réussissent rarement, si Ton ne leur associe, la compression.

Si ce dernier moyen échoue, on 'aura recours à la cautérisation soit avec le crayon de nitrate d’argent, soit avec le cautère actuel.

En dernière ressource, on a proposé soit la ligature immédiate, soit la ligature du tubercule ombilical ou ligature médiate, soit la ligature en masse (P. Dubois), soit enfin la suture des bords de Thiatiis ombilical.

Un deuxième chapitre est consacré aux hémorrhagies se faisant par d’autres voies que l’ombilic. Des observations sont rapportées d’hémorrhagies des voies digestives, respiratoires, génito-urinaires.

Ce qui domine toujours c’est l’état général. Le traitement devra donc être institué de façon à s’opposer autant, que possible par des moyens locaux à l’écoulement du sang: en même temps, les toniques, les astringents, les hémostatiques seront administrés à l’in-

Le troisième chapitre traite des hémorrhagies dans Tathrepsie. On les rencontre dans l’encéphale et surtout dans les méninges, dans les reins, les capsules surrénales et les poumons,

B. Hémorrhagies traumatiques. — Nous étudions seulement les hémorrhagies parfois incoercibles qui succèdent à certaines opérations légères, en apparence insignifiantes, qu’on est dans l’habitude de pratiquer chez le nouveau-né. De ce nombre sont : la vaccination, la section du frein de la langue, la circoncision, l’avulsion de dents incisives dont l’éruption s’est faite hâtivement.

Dans cette thèse de 213 pages se trouvent réunies 89 observa¬

nte la délivrance par tractions et par expression'.

Lorsqu’on jette un regard d’ensemble sur l’histoire de la délivrance, on reconnaît vite qu’on doit la diviser en quatre périodes :

La première s’étend d’Hippocrate au début du xvi e siècle et est caractérisée par le règne de l’empirisme. La seconde comprend le xvi e et le xvn” siècle. A. Paré, Guillemeau, Mauriceau se hâtent de délivrer la femme le plus vite possible.

Le xviii' siècle constitue à lui seul la troisième période : une réaction commence avec Ruysch et s’accentue avec les Puzos, les Rœderer, lesLevret, les Smellie, etc. On laisse la nature reprendre ses droits, et si chaque auteur conseille une conduite un peu différente, tous s’accordent à reconnaître que la délivrance peut sans danger se faire spontanément. Cependant on commence à distinguer les cas, et à ne pas vouloir appliquer indistinctement une règle inflexible à toutes les accouchées.

Avec le xix' siècle commence la quatrième période. A côté de la méthode de délivrance par tractions jusqu’alors uniquement employée avec l’introduction de la main dans l’utérus, David Buscli recommande, pour la première fois, en 1803, une méthode dans laquelle le placenta est chassé par expression.

Mac Clintock et Hardy, en 1848, décrivent avec détail et précision la méthode à laquelle Credé, cinq années plus tard, se ralliait et voyait donner son nom.

Après un court chapitre ethnographiquesurladélivrance, duquel il ressort que les méthodes de délivrance par tractions et par expression se retrouvent chez les peuples les moins civilisés du globe, j’aborde l’étude du Mécanisme naturel de la délivrance.

Baudelocque, le premier, a décrit avec détail le mécanisme du premier temps de la délivrance (le décollement du placenta), et a admis qu’ensuite le placenta se présentait habituellement à l’orifice utérin par sa face fœtale. Cette opinion, combattue par M. Duncan, est pourtant conforme à la vérité. Le placenta, abandonné à lui-même, ne se présente pas d’ordinaire par son bord, comme l’enseigne M. Duncan, mais bien par sa face fœtale. Pour être fixé sur ce point, j’ai institué, et prié Pinard d’instituer de son côté quelques recherches expérimentales, \oici comment nous avons opéré : Sitôt que, après l’accouchement, nous sentions par le toucher le placenta au niveau du segment inférieur ou du col, sans exercer ni pression, ni traction, nous saisissions à l’aide d’une longue pince à verrou la région du placenta qui répondait au centre de l’orifice cervical.

La pince demeurait en place jusqu’à la terminaison de la délivrance. Il était alors facile de voir, sans possibilité d’erreur, quelle partie du placenta s’était présentée la première pour sortir de l’utérus.

Sur 77 délivrances le placenta s'est présenté par sa face fœtale ... 63 fois.

Je pense que le lieu d’ouverture utérine du placenta n’a pas l’importance exclusive que lui ont attribuée Baudelocque et Désormeaux sur les divers modes de présentation du placenta.

Il faut tenir compte, à mon avis, du degré variable d’adhérences des différents cotylédons, de l’adhérence variable des membranes, de la régularité de la rétraction et des contractions utérines,

Ces dernières, pour beaucoup d’auteurs, joueraient, dans le mécanisme du décollement placentaire, le rôle principal. Jacquemier, Pajot font au contraire la part la plus large à la rétractilité.

Pour élucider ce point, je rappelle et utilise les expériences faites, en 1879, à la Maternité, alors que je poursuivais des recherches sur la tension du sang dans les vaisseaux du foetus et du nouveau-né. (Voir p. 15.|p|Éi§}

Sept tracés m’ont montré que dans les délivrances spontanées la rétraction a une valeur capitale. Sauf en deux cas, les contractions étaient faibles et bien inférieures à ce qu’elles sont pendant l’accouchement proprement dit.

Sans un retrait considérable, les contractions sont fort heureusement impuissantes à décoller le placenta pendant l’accouche-

Le décollement ne commence en règle générale qu’après l’expulsion du fœtus.

J’étudie ensuite l’expulsion de l’arrière-faix hors de l’utérus, et hors du vagin, c’est-à-dire le deuxième et le troisième temps de la délivrance.

Je formule, en tête de la deuxième partie de cette thèse, ce principe qu’on ne doit jamais faire, de tractions sur le cordon sam s’être assuré au préalable du décollement de l’arrière-faix, puis je décris en détail la délivrance par tractions.

Je passe en revue lés différents accidents causés par les tractions : rupture du cordon et rétention du délivre, hémorrhagies immédiates, déchirure et rétraction des membranes, déchirure du placenta et rétention de cotylédons placentaires, infection.

Vient ensuite la description de la délivrance par expression placentaire et je montre, à l’aide d’observations et de citations d’auteurs, .que cette méthode, qui, dans l’esprit de ses parti-

sans, était à l’abri des reproches qu’on a adressés à la méthode des tractions, pouvait amener, elle aussi, et, plus fréquemment encore, la déchirure et la rétention des membranes, la déchirure et la rétention des cotylédons placentaires, l’inversion utérine, des hémorrhagies post-partum immédiates ou secondaires, l’enchatonnement du placenta, sans compter la douleur assez vive que provoque son emploi.

Je reconnais que ses avantages réels sont les suivants : 1° elle permet de hâter le décollement du placenta en excitant la rétraction utérine; 2° elle empêche, dans une large mesure, mais non d’une façon absolue, les hémorrhagies dues à l’inertie utérine survenant lorsque le placenta est partiellement ou totalement décollé; 5° en augmentant les rétractions et les contractions utérines il se peut qu’on vienne plus facilement à bout des adhérences anormales du placenta, lorsqu’elles sont légères, physiologiques, ainsi que l’ont dit certains auteurs; 4° elle facilite l’expulsion du délivre dans les antéversions utérines; 5° elle .évite la rupture du cordon; 6” enfin, et ce n’est pas le moindre de ses avantages, elle permet de faire franchir le col utérin à son délivré dont le cordon est rompu, et de le chasser dans le vagin. On évite ainsi l’introduction de la main entière dans l’utérus.

Après avoir étudié le mode d’action de la délivrance par expression, je compare et j’apprécie les deux méthodes.

Je formule enfin les indications et les contre-indications des deux méthodes de délivrance que je résume ainsi ;

« Toutes les fois que les conditions nécessaires pour la délivrance simple (naturelle des auteurs) sont réalisées, si aucune indication spéciale ne force notre choix, nous nous adresserons de préférence à la méthode de délivrance par tractions.

« La délivrance par tractions, voilà la règle.

« La délivrance par expression, voilà l’exception.

« Mieux vaut tendre et tirer doucement sur le cordon qu’exposer l’utérus et le placenta à des pressions qui, mal conduites, ne sont

pas sans danger.

Mieux vaut l’expression que l’introduction de la main dans l’utérus. »

La troisième partie de ma thèse est consacrée à l’étude de la délivrance dans les accouchements multiples (grossesse gémellaire et trigémellaire); dans les accouchements prématurés et l’avortement après le cinquième mois. Nous pensons en effet qu’avant du cinquième mois la délivrance par tractions, aussi bien que par expression, est à rejeter.

Un appendice est consacré à l’explication des 7 tracés qui sont reproduits à la fin de ce travail qui comprend 137 pages.

Précis d’obstétrique'.

Ce précis, écrit en collaboration avec M. le D'Lepage, comprend 1200 pages de texte et 450 figures, presque toutes originales et dessinées par moi, d’après nature.

INSTRUMENTS OBSTÉTRICAUX

Recherches sur l’insufflation des nouveau-nés et description cCun nouveau tube laryngien'.

La respiration artificielle est le moyen le plus énergique de rappeler à la vie un enfant né en état de mort apparente.

Pratiquée tout d’abord sans le secours d’instruments, de bouche à bouche, elle était répugnante et souvent inefficace.

Dès la fin du siècle dernier, on s’est ingénié à construire des appareils composés d’un réservoir, à l’aide duquel on projetait de l’air atmosphérique ou de l’oxygène pur à travers une canule introduite dans la bouche ou dans les fosses nasales de l’enfant.

Ces appareils, aussi compliqués qu’imparfaits, furent bientôt abandonnés pour les tubes de Fine, Albert et surtout pour celui de Chaussier, qui, pénétrant dans le larvnx. paraissaient pouvoir remplir les deux desiderata suivants :

1" Permettre l’aspiration des mucosités et du liquide mélangé de méconium qui, chez les enfants nés en état d’asphyxie, occupent la cavité buccale et les voies aériennes;

2“ Assurer la pénétration de l’air dans ces mêmes voies.

Tous les accoucheurs qui ont eu recours au tube primitif de Chaussier, ou à son instrument modifié par Depaul, ont pu lui adresser les reproches que je formule dans ce mémoire :

Son introduction est délicate ;

Son maintien en place difficile à obtenir ;

L’air lancé dans le larynx et la trachée ne pénètre qu’en partie dans le poumon, rien n’empêchant en effet son reflux hors du

Je montre’: 1" "que là difficulté d’introduction du tube de Chaussier ou des tubes, qui ne sont qu’une modification du type original, dépendent de la forme de l’instrument; 2“ que les mêmes défauts rendent leur maintien en place incertain; 3” qu'aucun d’eux ne s’oppose au reflux de l’air; 4" qu’avec eux on est prévenu trop tard de la pénétration de l’air dans le tube digestif.

Fig. a.

Le tube laryngien, que M. le professeur Tarnier a bien voulu présenter à l’Académie de médecine, le 4 septembre 1877, a été construit en vue de remédier à ces différents inconvénients.

J’ai été conduit à lui donner une courbure particulière, anatomique, en examinant sur des coupes d’enfants congelés la forme du conduit bucco-laryngo-trachéal que doit occuper le tube quand il est mis en place.

La sécurité, la facilité d’exécution de tout cathétérisme pratiqué avec un instrument rigide, dépendent en effet de l’exactitude avec laquelle celui-ci s’adapte à la direction et à la forme du trajet qu’il doit parcourir (fig. 8).

Le tube laryngien que j’ai fait construire comprend une partie courbe et une partie rectiligne. La courbure adoptée pour la portion bucco-laryngienne de mon insufflateur reproduit exacte-

ment le tracé de la paroi supérieure de la cavité buccale et du larynx, chez un enfant à terme dont la tète a été placée dans l’attitude la plus naturelle, la plus facile à conserver pendant toute la durée de 1 insufflation : celle qui est intermédiaire à la flexion et à l'extension.

La portion buccale est cylindrique et présente une double courbure, moulée sur la saillie du rebord alvéolaire et sur la concavité de la voûte palatine.

La portion laryngienne qui lui fait suite a la forme d’un cône très court aplati sur les côtés et séparé d’un bouton terminal arrondi par un léger étranglement circulaire sur le contour duquel, et regardant la concavité de la courbure, se trouve situé l’orifice de sortie de l’air.

La dimension et la formé de cette portion du tube ont été déterminées expérimentalement à l’aide de moulages de larynx de

Là partie droite du tube se compose d’une courte partie conique qui sert d’embouchure et d’une autre également conique mais aplatie latéralement. Ces deux segments sont réunis par leur base. En ce point existe une double couronne de perles dont les saillies fournissent une prise solide qui empêche l’instrument de vaciller entre les doigts.

Grâce à sa forme, et en prenant comme point de repère pour guider son entrée dans le larynx la saillie des cartilages aryténoïdes et non l’épiglotte, comme on le Conseillait auparavant, cet insufflateur est facilement mis en place.

Son maintien est assuré pour la même raison anatomique. Les mouvements, même étendus, imprimés à la tête de l’enfant ne le font pas sortir du canal laryngo-trachéal.

Les mouvements de flexion de la tête qui sont la cause déterminante du déplacement du tube de Chaunier sont sans influence sur le nouvel insufflateur. Ce n’est plus en effet le bord alvéolaire qui vient appuyer sur les parties correspondantes et le faire bas-

culer, mais la voûte palatine dont la concavité adaptéé â la convexité du tube transmet par son intermédiaire, à la face dorsale de la langue et à tout le plancher de la bouche, la pression qui résulte de la flexion de la tète. Le seul effet qui en découle est la fixation plus parfaite du tube dans le larynx.

Grâce à la forme conique aplatie de sa portion laryngienne, celle-ci oblitère suffisamment le larynx pour s’opposer à tout reflux de l’air.

La pénétration de l’air dans les poumons est en outre assurée; car l’air, ne trouvant plus d’issue entre les parois du tube et celles du larynx, est forcé de pénétrer jusque dans les dernières ramifications bronchiques, et de dilater les alvéoles pulmonaires en surmontant et leur élasticité et la résistance des parois thoraciques. Cette fermeture hermétique du larynx permet en outre l’aspiration toujours utile et souvent indispensable des mucosités qui, si fréquemment, encombrent les voies aériennes. L’air, qui après cette aspiration devra être lancé dans les poumons, sera fourni, soit par la bouche de l’opérateur, soit par une poire de caoutchouc, dont la capacité (28“) a été déterminée expérimentalement, de façon à remplir d’air les poumons, en trois ou quatre insufflations, sans s’exposer à déterminer de l’emphysème.

Ce mémoire est accompagné de 17 figures.

Nouvel embryotome rachidien'.

Cet instrument, que M. le professeur Tarnier a bien voulu présenter à l’Académie de médecine le 20 décembre 1881, a été employé par moi dans 17 opérations, toujours avec un plein

11 se compose de quatre parties :

1” Un crochet métallique destiné à porter la ficelle-scie autour

Gynécologie,

du cou de l’enfant et à protéger en partie les organes maternels contre l’action de cette scie (fig, 9) ;

2° Un tube destiné à compléter l’appareil protecteur des organes maternels, et qui s’articule avec le crochet (fig. 10);

3° Un ressort d’acier muni à l’une de ses extrémités d’une petite pièce à laquelle on attachera la ficelle-scie, et portant à l’autre un anneau métallique mobile ;

4° Une ficelle-scie.

1° Crochet. — Il est constitué par un tube d’acier fermé dans ses deux tiers inférieurs et fenêtré dans son tiers supérieur (fig. 9).

La portion fermée est rectiligne et supporte une poignée de bois.

Une mortaise se voit à l’extrémité de cette poignée. On y remarque également une petite vis, dont la tige pénètre jusque dans le

La portion fenêtrée est recourbée en crochet. L’extrémité est F %- 11 F >s- 10 Fi s- »■ coupée en biseau. La fenêtre est pratiquée sur la face concave du crochet.

Le crochet mesure 39 centimètres de longueur. Le tube qui le constitue a 12 millimètres de largeur et 9 millimètres d’épaisseur. La fenêtre a 4 millimètres de largeur.

La poignée est longue de 9 centimètres.

2° Tube protecteur. —Il est formé d’un tube (fig. 10) analogue à celui dont est fait le crochet. Comme ce dernier, il présente une

partie droite munie d’une poignée qui porte un pivot destiné à s’articuler avec la mortaise du crochet, et une partie courbe dont l’extrémité libre taillée obliquement s’applique sur le bec du crochet quand les deux branches de l’instrument sont articulées de telle sorte que leurs portions rectilignes soient parallèles (flg. 11). Le tube protecteur et sa poignée sont fenêtrés dans toute leur étendue. 11 a 36 centimètres de longueur.

La fenêtre a 5 millimètres de largeur.

3° Ressort. — Le ressort est constitué par deux lames d’acier, minces et superposées, et longues de 63 centimètres.

11 reste à faire passer une des extrémités de la ficelle dans l’orifice dont est percée la pièce placée à l’extrémité du ressort et à l’attacher à l’aide d’un nœud simple.

Ainsi préparé, le crochet va être introduit dans les organes maternels et passé autour du cou du fœtus.

Pour cela, tandis qu’un aide abaisse ce cou en exerçant des tractions sur le bras préalablement amené au dehors, une main est introduite profondément dans les parties maternelles, et embrasse, avec deux doigts au moins, le cou du fœtus : le pouce en avant de lui, l’index et le médius, ou seulement l’index, en arrière.

Le crochet, saisi de l’autre main, est glissé à plat, le bec tourné vers la paume de la main, qui sert de guide, et porté à la rencontre du cou en passant entre le fœtus et la paroi antérieure de l'utérus. Il le dépasse, guidé par les doigts qui embrassent le cou du fœtus : on lui imprime alors un mouvement de rotation qui ramène son bec directement en arrière.

Puis on tire sur le manche du crochet en le portant un peu en avant, de façon à embrasser le cou du fœtus.

Il pourra, dans certains cas, être nécessaire de faire suivre un autre chemin au crochet et de l’introduire en passant entre la paroi postérieure de l’utérus et les parties fœtales.

La seule différence opératoire consiste en ce qu’on ramène en avant le bec du crochet.

Le cou embrassé par le crochet, on peut tenir le succès de l’opération pour acquis.

2' Temps. — Saisie de l’anneau et passage de la ficelle-scie. — L'anneau est, d’ordinaire, senti aussitôt par un des doigts qui embrassaient le cou, dans le premier temps de l’opération. S’il était masqué par un pli de la peau, une légère traction sur la poignée du crochet, ainsi que de très petits mouvements de rotation à gauche et à droite, le rendraient facilement accessible.

Le bout de l’index est introduit dans l’anneau.

A ce moment on desserre complètement la vis, de façon à permettre à la ficelle-scie de parcourir le tube, et l’on amène sans peine l’anneau et le ressort jusqu’à la vulve.

3“ Temps. — Introduction du tube protecteur. — Lorsque l’anneau et la partie étroite du ressort qui lui fait suite sont au dehors, l’opérateur confie le crochet à un aide. Il saisit alors le tube protecteur et engage dans son extrémité la partie étroite du ressort. En continuant à tirer sur l’anneau il veille à ce que la partie large du ressort s’engage à son tour dans le tube.

L’anneau est dès lors simplement maintenu fixe, et le tube poussé doucement dans l’intérieur des organes. Il glisse ainsi sur le ressort qui lui sert de conducteur, et arrive à toucher le bec du crochet.

4“ Temps. — Articulation. — Quand l’anneau a dépassé l’extrémité inférieure de la poignée du tube protecteur, le pivot est engagé dans la mortaise, les parties rectilignes du crochet et du tube rapprochées jusqu’au parallélisme, et le pivot serré à

On achève de dégager entièrement le ressort, et un coup de ciseaux le sépare de la ficelle-scie.

5" Temps. — Décollation. — L’instrument étant soutenu par un aide, l’accoucheur saisit chacun des chefs de là ficelle-scie d’une main et lui imprime de rapides mouvements de va-et-vient.

En quelques secondes la section du cou est terminée.

L’instrument est retiré sans le désarticuler.

L'extraction successive des deux tronçons du fœtus ne présente rien de particulier à signaler.

Les difficultés du placement du crochet une fois vaincues (et elles existent, quel que soit le crochet employé), l’embryotome qui vient d’ètre décrit me paraît offrir quelques avantages.

Il est simple, facile à démonter, facile à nettoyer et à rendre aseptique. Dans de très nombreux essais sur le mannequin, mes élèves et moi avons pu toujours introduire sans peine le bout de l’index dans l’anneau, et ce temps de l’opération exécuté, la décollation a été terminée en quelques secondes.

Les parties maternelles sont absolument protégées par l’instrument, après son articulation.

On a discuté pour savoir si la section du cou faite à l’aide d’une ' scie agissant de bas en haut n’était pas préférable à celle qui est opérée de haut en bas.

Le segment inférieur de l’utérus, aminci et distendu depuis de longues heures par l’épaule engagée, est dans le second cas obligé de supporter le contre-coup des pressions que la scie exerce sur le cou du fœtus pour l’entamer.

Le rapprochement des parties rectilignes de l’embryotome, en empêchant le cou du fœtus de s’abaisser et en lui donnant le point d’appui nécessaire pour rendre efficace l’action de la scie, met le segment inférieur de l’utérus à l’abri des pressions dangereuses.

- J’ai employé pour la première fois cet embryotome sur le vivant.

en 1883. Depuis cette époque, j’ai eu 17 fois occasion de pratiquer avec lui la décollation.

J’ai toujours réussi sans difficultés grandes à placer le crochet. Ce temps de l'opération effectué, on est maître de la situation, et quelques secondes suffisent à scier le cou de l’enfant sans faire courir à la mère le moindre risque.