DE LA NÉCROSE

La nécrose ou mortification partielle ou totale d*un os se rencontre souvent chez les enfants; il y a des nécroses traumatiques et des nécroses par causes internes.

Les plaies, les blessures, surtout la scrofule et quelquefois la syphilis^ sont les causes de la mortification du tissu osseux dans le jeune âge.

La disposition vasculaire du périoste et de la membrane médullaire^ très-notable chez les jeunes sujets plus encore que chez les adultes, peut expliquer comment la nécrose survient par des lésions de chacune de ces membranes et de Tos lui-même.

L'os^ privé de son périoste ou de sa membrane médullaire par une cause quelconque, ne vivant que par la vascularité de ces membranes, doit se mortifier, et, étant privé de circulation, arrive à former une partie morte appelée séquestre^ qui tend à se détacher comme Tescarre se sépare des parties molles. Le séquestre présente des différences considérables : quelquefois très-petit, très-circonscrit, et d'autres fois occupant ime grande partie ou toute retendue d'un os, il se reconnaît dans le jeune âge, comme chez les adultes et les vieillards, par sa teinte d'un blanc mat ou terne, sa percussion donne un son plus clair, comme fêlé. Le séquestre est variable d'aspect, quelquefois sous forme de plaques minces irrégulières, d'autres fois en fragments anguleux représentant une portion d'os dans un point plus ou moins étendu, et quand ce séquestre est ancien, il a perdu par le temps les premières dimensions qu'il avait. Si un séquestre est traité par les agents chimiques, on reconnaît qu'il a perdu de son tissu organique; abandonné à luimême, l'élimination se fait chez les enfants comme chez les adultes, peut-être plus promptement dans Tenfance qu'aux autres âges«.

On coDSlate^ chez les jeunes sujets : 1" VexjoUation; ^' Yéliminaiion ; 3*^ la résorption,

1" Uex foliation^ c'est-à-dire Texpulsion de petites laimes o&scuses plus ou moiiïs circonscrites, se développe soit spontanément à la iuite d'un abcès par cause génfÎTale^ soit après une plaie, une contusioUj soît après une érosion de la peau au niveau d'un os plus ou moins sous-cutané, au crâne^ à la face, à la mâchoire j au tibia, etc. Il y a d^abord inflammation de plus oti moins longue durée, quelquefois très-vive, d'autres fois lente; un abcès se forme, s'ouvre spontanément, ou bien est ouvert par la main du chirurgien ; la partie osseuse mortifiée se découvre, se détache le plus ordinairement en totalité sous forme d'une plaque ou par petits fragments, quelquefois des plus ténus; d^antres fois, si elle est peu considérable, elle peut se résorber ou échapper à ToBil de l*obî^e^valeur ; le périoste qui recouvrait cette partie osseuse a été détruit, mais le périoste qui existe autour, sur la partie d'os saine, reste intact et ne tarde pas à s'étendre et à combler la partie dénudée»

2« Elimination. Ce n'est pas toujours une lamelle osseuse plus ou moins étendue qui se détache, mais une portion plus ou moins volumineuse d'un os qui se trouve frappé de mort : c'est le véritable séquestre j qui ne peut pas sortir par eifoliation, mais par élimination totale ou partielle. Cet os, qui ne vit plus^ reste plus ou moins enveloppé de son périoste; celui-ci, qui s'est enflammé, se développe lentement, se moule sur la partie malade d^une manière plus ou moins difforme et constitue Fos nouveau ; le séquestre est enveloppé en totalité par Fos qui offre, dans certains points, des ouvertures de différentes formes, étroites, circulaires, ovales, par lesquelles on sent et on voit la partie osseuse frappée de mort : c'est ce qui constitue le séquestre invagîné; il nage dans le pus et se trouve quelquefois plus ou moins en contact avec de la substance tuberculeuse que nous avous quelquefois rencontrée dans les extrémités osseuses ou dans les os courts principalement. Abandonnée à elle-même, cette portion d'os entourée de supjmralion tend à se détacher graduellement des parties saines^ elle peut sortir par les seuls efforts de la nature, après de longues suppurations qui s'écoulent par les fistules faites à Fos et à la peau pendant la maladie. Le temps et la nature, aidant constamment à Tissuc de cette portion d'os malade, suffisent quelquefois pour en déterminer l'expulsion.

3<^ La résùrption est une terminaison lente par la fonte du séquestre ; elle s'observe rarement, mais nous aTons vu le sëifaestt^ s'user et se détruire pen à peu d'une inahièrè insensible et «e i*édttire à la plus simple expression.

Les causes de tous ces désordres qui se rencontrent cbei les Isnfants sont^ comme nous Pavons dit^ dés lésions tranmatiques^ et le plus souvent la scrofule.

Les symptômes sont d'abord Unetunléfaction, un gonflement sans grande douleur dans le point où se déclare la nécrosé ; daiis quelques cas, il y a sensibilité, rougeur érésipélàteuse^ mais en général une inflammation à marche lente; lorsqu'il s'agit de nécroses étendues, comme à la mâchoire^ comme aux membres, il peut y avoir une vive inflammation, très-intense, avec tuméfaction rapide, avec fièvre^ formation d'abcès profonds, quelquefois soûs-périostiques ; dans ces cas, il peut y avoir agitation générale, délire, enfin tous les phénomènes d'une inflammation phlegmoneusé.

Lorsque la nécrose est peu étendue, circonscrite^ superficielle, il n'y a qu'un travail local sans réaction générale, il survient un abcès, une ouverture spontanée et une fistule; mais dans les cas de nécrose étendue, les accidents généraux sont graves, la suppuration abondante et située profondément. Si ces accidents sontsupportés parles enfants, et qu'ils ne succombent pas, il se passe beaucoup de temps avant de voir le pus se faire jour au dehors, et ce n*e«t souvent qu'après avoir fusé, comme on le voit dans les cas d'abcès par congestion de la colonne vertébrale et du bassin, ce n'est souvent qu'après des naois qu'on voit les abcès s'ouvrir et forttier des fistules intarissables jusqu'à l'élimination des parties osseuses nécrosées.

Pronostic. — En général, toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est plus ou moins fâcheux, la maladie est ordinairement de longue durée; si elle est peu intense, peu étendue, les malades peuvent la voir se terminer par des fistules, l'issue de séquestres peu volumineux; mais si elle occupe une grande partie d'un os, oa un os en totalité, elle peut être plus ou moins funeste.

Enfin, quoi qu'il arrive, il faut être très-réservé dans le pronostic et ne jamais perdre de vue que les plus petites parties nécrosées mettent souvent des mois à être chassées au dehors, et ce n'est qu'à la sortie de ces parties mortifiées que la suppuration cesse et que les fistules se ferment.

Les enfants guérissent en géndral des nécroses circonscrites , et, dans les ru*croses même très-ëtendaes,il arrive assez souvent qu'ils finissent par guérir, s'ils passent Ja période de suppuration sans ôtre trop épuisés.

La marche^ comme ou le voit d'après les «yraptâmes^ est le plus souvent lente, clic est peut-être un peu plus prompte s'il s'agit de nécroses de causes tranmaliques; quand il s'agit de nécroses par cauises se ro fui eusses, elce sont celles qu'on rencontre malheureusement très-souvent, il n'en est pas ainsi : nous en avons vu persister cinq, siï ans et plus.

Siège. — La nécrose» très-commune dans le jeune âge, s'observe sur tous les os, longs, courts et plats, indépendamment des nécroses qui se développent sur le bord alvéolaire. Chez les enfants qui se sont trouvés dans les endroits où on fabrique le soufre, nous voyons les mâchoires supérieures ou inférieures se nécroser. Sous rînOuence du vice scrofuleux^ quelquefois dans une très- petite étendue, au bord d'un alvéole par exemple; d'autres fois, et en général après des gcngivites, des stomatites plus ou moins considérables, souvent gangreneuses, nous trouvons des nécroses affectant le hord alvéolaire dans une portion et quelquefois presque la totalité de la mâchoiic supérieure ou inférieure.

Les énormes séquesties qui succèdent à ces nécroses, très-longtemps retenus, entourés de suppuration abondante, donnent une fétidité horrible dans la bouche, déterminent la fièvre et tous les symptômes de résorption; ils sont expulsés par les efforts de la nature ou sont extraits par le chirurgien. Nous avons eu l'occasion d'enlever plusieurs fois des séquestres représentant la mâchoire supérieure ou inférieure presque dans son entier» Les enfants guérissent rapidement et comme par enchantement, après Teitractiou de ces parties malades.

Des mâchoires nouvelles, formées par le développement du périoste, le plus souvent sans dentt>j remplacent les anciennes.

On voit chez les enfants une foule de nécroses partielles^ en général des os delà faccj les Lords des orbites dans une étendue plus ou moins considérable, les os pnipres du nez, etc., de la voûte palatine, comme dans la syphilis. Toutes ces nécroses se terminent le plus souvent par eïfohation, après avoir présenté d'abord du gonflement, quelquefois des abcès, puis des fistules qui persistent et

pour lesquelles le temps et l'emploi des moyens généraux font plus que tous les moyens locaux; elles se terminent en général par une cicatrice des parties molles adhérentes h la partie d'os malade. Souvent ces adhérences cessent avec le temps et la peau redevient mobile. Les nécroses des côtes, du sternum, ne sont pas rares, celles des vertèbres sont malheureusement très-communes et pour ainsi dire une maladie spéciale à Tenfance, et quelquefois tuberculeuses. Nous n'avons constaté que rarement la véritable substance tuberculeuse dans les vertèbres.

Les nécroses s^observent très-souvent aux membres, sur les os longs, sur l'humérus, le radius, le cubitus, le fémur, le tibia et le péroné. Dans ces différents cas nous voyons, chez les enfants, des engorgements plus ou moins circonscrits sur un point d'un des os; ils marchent avec une lenteur extrême et ne sont accompagnés que d'une douleur sourde. D'autres fois il y a tous les symptômes d'un phlegmon profond avec fièvre et même délire; c'est ce que nous avons observé plusieurs fois pour des périostites du fémur^ qui débutent même par la fièvre et le délire et marchent souvent très- vite; elles ne tardent pas à se terminer par des abcès profonds qui jettent les enfants dans un état grave, qu'on ne peut jamais entraver par le traitement antiphlogistique le plus actif, qui est plus nuisible qu'utile. Dans ces cas, les applications d'onguent napolitain autour du membre malade, et, à l'intérieur, des préparations de quinquina^ sont les moyens à mettre en usage; enfin, lorsque le pus s'est formé, même avant une fluctuation très-marquée^ il y a avantage à faire de larges incisions, qui soulagent même, s'il n'y a pas de collections de pus formées. S'il est indiqué de faire chez les enfants une chirurgie active, c'est pour calmer les douleurs vives et les accidents généraux qui compliquent le mal local. Mais après ce traitement actif, il n'y a plus à faire qu'une chirurgie d'expectation : émollients, bains, cataplasmes, quelquefois le drainage, des injections émollientes et détersives^ puis des pansements simples. Les fistules s'établissent ; on sent à travers ces fistules, plus ou moins tardivement, le séquestre, qui d'abord n'est nullement mobile et qui ne le devient qu'avec le temps. Nous avons remarqué que plus le séquestre est étendu, plus il faut de temps pour le trouver mobile. Chez un enfant de dix à onze ans, nous avons reconnu une mobilité d'un séquestre occupant la totalité du corps du fémur, sept ans

seulement après !e tlébut Je la maladie, et nous en avons fait l*ex- IraetiôD avec succès.

On observe aussi chez les enfants des nécroses des os courts, principalement des phalanges des doigts ; c'est dans ces cas qu'il y a une forme toute spéciale des doigts, le gonflement est fusiforme, quelquefois en forme de radis. Dans cette nécrosej on voit les enfants perdre une ou plusieurs phalanges ; les os du pied peuvent aussi être atteints, l'astragale, le calcanéum, dont les séquestres ne sout mobiles qu'après pttisieurs raoîs et même plusieurs années.

Traiie7nent.—0hei tes en fantSj comme dans le plus grand nombre des cas oîi la nécrose s'est développée sous Tinfluence d^une constitution scrofuleuâeoulympbatiquêj lelraitement antiscrofuleux doit être mis en usage depuis le début de la maladie jusqu'à la Qn; il ne doit être modilié ou suspendu que dans les cas d^inÛammations violentes et de fièvres qui doivent être combattues pai" les moyens locaui et généraux. Hors ces cas, et lorsque la nécrose est à i'état stationnaire^il faut mettre en usage localement les lotions toniques, les bains Ioniques généraui ; dans certains cas^ des éraollients seulement, et attendre les efforts de la nature, qui tendent toujours soit quelquefois à la résorption du âéquestrej soit Je plus souvent à son eipulsion et à la formation de la partie osseuse nouvelle qui doit remplacer rancienne.

Le rôle du chirurgien se borne à attendre que le séquestre devienne mobile; pendant ce temps on doit cependant surveiller le malade, et, surtout lorsqu'il s'agit d'un os long des membres, il faut, par ta position ou par des bandages, éviter que Tos de nouvelle formation^ qui est longtemps d'une consistance molle, ne vienne h se courber, comme cela s'observe quelquefois soit aux membres supérieurSj soit aux membres infcriem^s* L'immobilité du membre est absolument nécessaire toutes les fois que le séquestre a un peu d'étendue, cai' les mouvements peuvent déterminer des phlegmons, des érésipèles< Il faut surveiller ces complications intercurrentes, qui réclament alors des traitements dillcrents suivant les cas.

En général il faut se contenter, pendant lont^terapSj d'imprimer des mouvements aux séquestres avec prudence, lorsqu'ils sont placés de manière à pouvoir être extraits j il est des cas oii il faut se garder d'y toucher, comme à ceux, des vertèbres par exemple.

Mais lorsque après plus ou moins de temps on peut â'assurer, eu

sondant les points ûstuleux, que le séquestre est mobile dans plusieurs directions, le chirurgien doit intervenir soit en saisissant les parties qui peuvent s'extraire avec des pinces, soit en débridant les points fistuleux; enfin^ dans certaines circonstances^ comme dans les séquestres de Tomoplate, de l'humérus^ du fémur^ etc., il faut non-seulement débrider les parties molles^ mais agrandir les ouvertures de Tos nouveau pour extraire les séquestres; dans ces cas, chez nos petits malades nous ne craignons pas^ et nous l'avons fait plusieurs fois, de nous servir du trépan, de la gouge et du maillet pour faciliter ces extractions. Lorsqu'il faut faire sortir le séquestre, on peut être forcé de le couper avant de l'extraire.

Après ces opérations^ souvent trèa-laborieuses et très>longues, on doit faire des pansements très-légers et tamponner doucement s'il y a hémorri^gie^ en mettant ensuite en usage les arrosements d'eau froide avec les soins convenables; il est aussi très-utile^ après ces opérations^ de maintenii* de nouveau dans la rectitude normale le membre opéré. Il faut suivre avec soin la cicatrisation et la régulariser le plus possible. On ne doit pas oublier que, pour les membres^ les os de nouvelle formation ne sont pas d'abord solides, et qu'il est prudent ^e ne permettre kis mouvements, la marche surtout, que plus ou n^oins de t^inps après l'extraction du séquestre^ sans cela on aurait des membres qui pourraient rester courbas et difformes.

DE LA CONJONCTIVITE OCULO^PÂLPÉBRALE

L'inflararaalion Je k conjonctivti ociilo-palpébrale est aussi fréquente chez les enfants que chez les adultes. Cette maladie pe renconlre quelquefois à la fiaissance, elle est connue sous le nom d*ophlha!mie des nouveau-né)j : ncuisen avons parlé; plus Lard elle s'observe cbe^ les enfants k tous les âges.

Siège* — Quelquefois la conjonctive oculaire est seule afrcctée; d^aulres fois raffeclion î^^etcnd aux paupières et peut envahir les autres parties de l'œil , et constituer autant de maladies parliculières, kératile, iritis, etc.^ etc. ; ce sont alors des complications. Causes. — Cliez les enfants il y a, comme chez les adultes, des causes ei 1er nés et des causes internes. Les causes externes sont les coups d'air, les blessures, les piqûres, les brûlures, le renversement des cils, la présence de corps éli&ngers de toutes espèces, les fatigues de Tœil prolongées^ surtout à nue vive lumière^ etc.

Les causes internes sont souvent dans Tenfance le vice scrofuleux, aussi on reconnaît des ophthalmies scrofuleuses \ cette cause (la scrofule) est souvent la seule qu'on puisse reconnaître chez certains enfants ; cependant chez quelques-uns les causes se rattachent à d'auti'es conditions individuelles, riiumatismef embarras inteslinaî, suppression brusque de la transpiration par le froid ou de certaines éruptions; quelquefois la conjonctivite apparaît sous rinfluence de la roiigeolei de la variole, c'est même un prodrome de ces maladies.

Sî/mpiômes. — Les uns sont anatomiques, les autres physiologiques.

1" Sympiômes anatomiques* — On remarque de la rougeur sur la conjonctive en totalité ou sur un point circonscrit; cette rougeur plus ou moins vive, suivant rinlensilé de f inâammation, est carac-

tërisëe par des vaisseaux injectés, qui rampent, plus ou moins flexueux, dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; ils sont d'abord visibles sur la face interne des paupières, gagnent peu à peu le globe oculaire et s'étendent même quelquefois sur la cornée transparente.

Le gonflement de la muqueuse se fait voir d'abord par un peu d'augmentation d'épaisseur du tissu muqueux^ différent de l'infiltration du tissu sous-muqueux qui se rencontre plus tard.

Si dans cet état pathologique on interroge les enfants, on reconnaît qu'ils éprouvent de la gêne comme s'ils avaient un corps étranger dans l'œil; au début il n'y a pas encore photophobie, ce n'est que lorsque la cornée est envahie ou que Tinflammation des membranes profondes commence ; alors ce n'est plus la conjonctivite simple, qui en général ne dure que dix à douze jours, lorsqu'elle est limitée^ mais bien d'autres maladies de l'œil dont la durée est très- variable.

Chez les enfants atteints d'affection de peau^ rougeole ou variole, elle est passagère *, dans les cas où l'enfant est atteint de vice scrofuleux, elle peut rester simple, mais avec ténacité. Dans cet état^ cependant, il faut craindre, comme dans l'ophthalmie des nouveaunés, que la conjonctivite ne se complique de pustules^ de granula-- . tions, de chémosis, de kératite^ d'iritis, d'ophthalmie interne, de fonte purulente de l'œil, de l'atrophie du globe oculaire : toutes ces maladies doivent être étudiées à part^ et, dans cet article^ après avoir examiné la conjonctive simple, nous nous bornerons à indiquer les complications les plus communes.

2<» Symptômes physiologiques. —La conjonctivite simple ne présente en général pas de symptômes généraux bien graves^ il y a seulement sensibilité à la lumière vive et plutôt gêne que grande douleur; mais dès que les complications surviennent^ la maladie locale peut être accompagnée de fièvre^ de perte d'appétit^ de constipation^ de douleurs très -vives.

La marche de la maladie est variable suivant les cas.

La terminaison, qui se fait^ dans Tétat de simplicité^ en dix à douze jours, peut être retardée par les complications : on doit donc être très-réservé dans le pronostic, car la conjonctivite peut se terminer par un état chronique des taches sur la cornée, des ulcérations, etc.

Traitement. — Il doit être local et général, et surtout différent, suivant les complications :

1° Traitement local, — U faut commencer par Veiamen de VœWy queiquefoîs difficile chez les cnfanls; pour cela, il faut renverser les paupières ou les soulever avec les élévateurs»

11 est important, quelquefois^ d'examiner les yeux chez les enfants pendant le sommeil, cek est utile pour les empêcher de se débattre- Dans les cas de conjonctivite simple occasionnée par uo coup d'air, les lavages d^eau fraîche suffisent le plus souvent comme seul Iraiteraenl' il en est de même pour ks cas où la conjonctivite est détermînde par rintroduction d'un corps étranger, toutefois après Teitraclion de ce corps étranger^ s^il peut Être enlevé. Ainsi tes grains de poussière, les limailles de métal, doivent ôlre avant tout recherchés avec soin en renversant les paupières, en se servant au besoin de la loupe, de l'ophtha!moscope,elc.

Ces corps étrangers, que nous avons rencontrés plusieurs fois chea les enfants, peuvent être extraits, lorsqu'ils sont mobiles, à Taide d'un simple petit pinceau ou d'une curette; les autres^ lorsqu'ils sont incrustés, ne peuvent être extraits qu'à Taide d'une pointe d'aiguille à cataracte, dans le cas où une limaille d'acier ou autre est ûxée sur la cornée, par exemple, ou sur la sclérotique. Dans ces différents cas, il peut suffire, reslraction étant faite, de faire des lotions, des applications d'eau fraîche et de mettre les malades k Tabri dVne lumière trop vive.

Dans les conjonctivites produites par des liquides irritants, nous nous sommes toujours bien trouvé d'irrigations d'eau simple, faites toutes les trois heures soit à Taide d-uo entonnoir^ soit à l'aide d'un irrigateur; pour ces irrigations il fautemploycr, avecrentonnoir ou rîrrigateurj une très-petite canule pour que le jet d'eau soit très-fin .

Mais si ta conjonctivite de cause trau mail que est accompagnée d'une inflammation très-intense avec injection très- vive et douleurs violentes, comme dans certains cas où le corps étranger n'a pu être extrait (car souvent la prudence chirurgicale exige de le laisser, comme lorsqu'un plomb s'est perdu dans roeiî), c'est dans ces circonstances que nous nous sommes toujours bien trouvé du traitement antiphlogistique énergique, en l*associant aux moyens résolutifs et calmants.

Ces moyens sont, il faut le dire d'avance, surtout suivis de succès lorsque les conjonctivites ne sont pas accompagnées de la présence de corps étrangers qu'on n'a pas pu extraire.

Le traitement consiste en saignées locales par les sangsaes der* rière l'oreille ou à la terape, quelquefois les ventouses ; rarement en saignées générales, au moins pour les enfants. Il faut souvent employer des purgatifs, puis des pommades résolutives et calmantes autour de Toeil, Tonguent napolitain, la belladone, Fatropine en solution instillée par gouttes sur le globe de Tœil.

Quand la conjonctivite est déterminée par des causes internes et principalement par le vice scrofuleux chez les enfants, ce qui s6 remarque très-souvent^ il faut avoir recours aux moyens antiscro • fuleux^ que Ton doit toujours donner comme traitement interne^ mais qu^on doit quelquefois suspendre pendant le cours de conjonctivites très-intenses.

Il faut, chez les jeunes enfants lymphatiques, être sobre d'évacuation sanguine ; nous avons le plus souvent obtenu de bons résultats par les collyres plus ou moins astringents^ les collyres au sulfate de zinc ou au nitrate d'argent.

Collyre au sulfate de zinc,

Eaa distillée 30 gramlnes .

Solfate de zinc 10 ceûiigr.

Collyre à V azotate d'argent.

Eau distillée 15 grammes.

Azotate d'argent cristallisé 10 ou 15 centigr .

Des révulsifs sur les pieds par des bains de pieds dans Peau salée ou «inapisée donnent souvent de bons résultats. Nous n'avons pas rais en usage la solution concentrée de nitrate d'argent en couches légères sur la face externe des paupières^ à l'exemple de M. Séfttes d'Uzès (qui Ta empruntée aux oculistes allemands) ; ce moyen a l'avantage de ne pas être douloureux pour les enfaïits c6mfne les collyres dans les yeux. On doit aussi employer les onctions belladouées, comme nous l'avons indiqué pour les conjonctivites de causé traumatique. Les purgatifs sont de la plus grande nécessité dans bien des cas; Thuile de ricin, la limonade purgative, le caloteel à petites doses, pour les plus jeunes enfants^ nous ont rendu en général de grands services. A l'aide de ces différents moyens^ on voit souvent la maladie se terminer par résolution plus oit moins rapidement.

Mais certaines complications très-fréquentes doivent fdre lûètttè

en usage d'autres moyens de traitement; ainsi^ dans le chémosis^ c'est-à-dire cette infiltration plus ou moins considérable du tissu cellulaire sous-muqueux sous forme d'un bourrelet circulaire, mou et peu douloureux autour de la cornée, qui peut s'étendre sur tout le globe de Tœil et laisser la cornée comme enfoncée^il faut un traitement énergique.

Ce traitement du chémosis consiste dans des scarifications profondes sur le bourrelet, soit par la lancette, soit^ mieux encore, à Taide de ciseaux et de pinces. Après la section, on fait des lotions d'eau tiède; après six ou huit débridements, on voit le chémosis s'affaisser. Il peut suffire de quelques purgatifs pour mettre fin à cette complication, qui trop souvent compromet la cornée; mais ce traitement ne suffit pas toujours : il faut porter lëcrayoh de nitrate d^argent sur le bourrelet muqueux^ il faut ensuite baigner Toeil malade avec de Teau froide à laquelle on ajoute 20 gouttes d'acide hydrochlorique pour un verre d'eau. On doit alors mettre en usage ce mélange pour laver l'œil toutes les deux ou trois heures pendant les premières vingt-quatre heures.

Les vésicatoires derrière les oreilles, conseillés anciennement, ne m'ont pag réussi; ils me paraissent irriter inutilement les enfants.

Lorsque la conjonctivite se complique de pustules, le sujet se plaint d'avoir un corps étranger dans Toeil. Si on l'examine avec soin, on reconnaît, et cela chez les enfants lymphatiques plus souvent que chez les autres, un certain nombre de vaisseaux formant sur le globe oculaire un faisceau triangulaire dont la base vient du cul-de-sac oculo-palpébral. Ces vaisseaux réunis forment le sommet du triangle qui rampe jusqu'au bord de la cornée où se trouve une pustule, en général du volume d'un grain de millet ou un peu plus. Quelquefois cette pustule est aplatie, d'un jaune clair ; d'autres fois elle est purulente, plus ou moins saillante. Elle existe quelquefois seule ou avec deux, trois ou quatre autres, toujours autour de la cornée, ayant leurs triangles de vaisseaux disposés de la même manière. Tant qu'elles s'observent sur la conjonctive bulbaire, le cas est peu grave ; mais si elles envahissent la cornée, alors il peut survenir une ulcération aux points correspondants, c'est dans ces cas qu'on remarque souvent la photophobie.

Lorsque ces pustules n'envahissent pas la cornée, elles peuvent

se résorber ou laisser une petite ulcération qui se termine par résolution^ conjointement avec l'injection vasculaire.

Gomme traitement, les lotions d'eau froide, les applications de compresses imbibées d*eau sont souvent suffisantes. Je me suis bien trouvé de toucher, mais très-légèrement et très-rapidement, les pustules au début avec la pointe du crayon de nitrate d'argent ou le crayon de piéride divine, et surtout en le portant sur les vaisseaux qui forment la pointe du triangle. Mais on se trouve bien en général et on doit principalement se contenter dç Teau simple ou d'un collyre au borax de M. Desmarres :

Eau 100 grammes.

Borax 20 centigr.

Eaa disUllée de Iturier-cerise 20 grammes .

Il faut tenir les enfants dans une pièce peu éclairée et éviter une vive lumière.

Si le malade a de la photophobie, il est utile de mettre dansTceil deux ou trois fois par jour une goutte du mélange suivant :

Sulfate d'atropine neutre 10 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Il faut insister sur les purgatifs et suspendre momentanément les moyens toniques ou antiscrofuleux.

La conjonctivite peut se compliquer de granulations avec sécrétion d'un liquide puriforrae et développement à la face interne des paupières d'une multitude de petites saillies semblables aux papilles de la langue. Quelquefois l'inflammation gêne le mouvement des paupières; il y a démangeaison sur les surfaces enflammées et principalement vers le grand angle de l'œil. Peu à peu la rougeur devient plus intense, le tissu cellulaire sous-muqueux s'infiltre, les granulations augmentent de volume ; il y a exaspération le soir et le matin, les bords des paupières sont collés par la sécrétion du mucus desséché. Ces granulations peuvent se terminer par résolution ; elles peuvent aussi se compliquer de chémosis séreux ; elles peuvent régner sous la forme épidémique, et nous avons vu plusieurs enfants de la même famille être pris de cette affection ensemble ou successivement. Cela s'est vu dans nos salles de chirurgie de l'hôpital ; c'est aussi ce qu'on a remarqué sur les enfants qu'on mène aux asiles des divers arrondissements.

Pour ces granulations, quelle que soit la cause de leur développement, le froid, la contagion, etc., il faut employer surtout les applications légères de crayon de nitrate d'argent, ou mieux la pierre divine, sur la face interne des paupières que Ton renverse, et sur lesquelles on passe légèrement et rapidement. On joint à ce moyen un collyre légèrement astringent, celui de M. Desmarres :

Eau distiUée 100 grammes.

Tannin pur 1 gramme.

Eaa distUlée de laarier-cerise 4 grammes .

On doit l'instiller plusieurs fois par jour entre les paupières. Si Taffection granuleuse passe à l'état chronique, il faut employer les pommades légèrement excitantes entre les paupières :

Beurre frais lavé 4 grammes .

Azotate d'argent cristaUisé 25 centigrammes.

ou bien :

Beurre frais lavé 3 grammes.

Précipité rouge 20 centigr.

Les conjonctivites peuvent se compliquer d'ulcérations à la cornée. Ces ulcérations sont souvent accompagnées de photophobie et réclament l'usage de la solution d'atropine. Les collyres au sulfate de zinc ou à l'azotate d'argent peuvent suffire pour les combattre.

Nous avons quelquefois pu toucher très-légèrement ces ulcérations avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent et avec succès.

Mais dans les conjonctivites on voit souvent sur la cornée des taches qui ne sont autres que la conséquence d'une kératite superficielle suivie d'un épanchement entre les lames de la cornée, ou bien d'ulcérations qui se cicatiîsent ; beaucoup de ces taches peuvent se résorber et par conséquent peuvent n'être que passagèrement un obstacle à la vision. Nous en avons vu, chez des enfants très-jeunes, de fort étendues disparaître à mesure qu'ils avançaient en âge. U faut cependant les traiter : c'est ce que nous indiquerons à l'article Kératite.

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pu Usions traumàtiques db ll gôbkIs

Les blessures de la cornëe peuvent être djétermini^eçd^s japis foule de circonstances, plus souvent chez les enfants que chez les adultes.

Les contusions^ les piqûres, les coupures, les corps étrangers, les brûlures, les perforations sont autant de lésions traumàtiques qui peuvent s'observer sur la cornëe. Toutes ces blessures peuvent être très- légères et guérir, ou très- graves et entraîner la perte de l'œil.

Les contusiotis de la cornée se rencontrent assez souvent chez les enfants, parce qu^ils reçoivent un coup de poing, un coup de fouet, soit en jouant, soit parce qu'ils montent derrière les voitures, ou bien parce qu'un corps étranger est lancé sur Toeil.

Dans ces circonstances, la cornée peut être meurtrie ou même déchirée ; par suite de la contusion, on peut voir la pupille dilatée, difforme, la vue peut être momentanémept troublée et se rétablir ensuite. Il peut y avoir déchirure de la cornée, issue du liquide de la chambre antérieure; cet écoulement peut durer plusieurs joyrs ; il y a rougeur de la conjonctive qui recouvre la cornée, quelquefois suffusion sanguine de la chambre antérieure.

Si la lésion est peu considérable, la contusion et même la déchirure se terminent d'une manière favorable.

Le traitement consiste dans des applications d'eau fraîche^ et souvent, par la seule précaution de tenir Tœil fermé en appliquant sur la paupière des compresses imbibées d'eau simple ou d'eau végéto-minérale laudanisée, on voit la plaie se cicatriser. Dans quelques cas où la douleur et l'inflammation sont marquées, une application de sangsues à la tempe nous parait indiquée, maisil faut n'appliquer que deux ou trois sangsues, suivant l'âge de l'enfant, et ne les laisser couler qu'une heure après qu'elles sont tombées.

Les piqûres, les coupures de la cornée sont assez fréquentes, mais si elles ne plongent pas profondément dans l'œil, qu'elles n'intéressent que l'épaisseur de la cornée, elles sont peu graves, tendent à 86 cicatriser sous Tinfluence des applications d'eau froide et sur-

tout a?ec la précaution de tenir la paupière supëiieurâ abaissée^ sans la comprimer avec un bandeau serré, cai- la pression est plus nuisible qu'utile,

I Lorsque les piqûres on les coupures donnent issue à la presque totalité des humeurs de l'œil, le cas alors est très-grave ; il faut ne pas redouter quelques évacuations sanguines; il faut^ quand la plaie a donné issue à des liquides, faire tenir l'enfant couché sur le dos et qu'il ne tourne la têle ni à droite ni à gauche : cette position facilita beaucoup la cicaUisation.

I Si la réunion n'a pas lieu par première intention, il y a alors une suppuration qui compromet beaucoup Tœil si mi ne traite pas énergiquement le petit malade. Il faut agir comme dans les ophthalmies les plus graves, revenir aux évacuations sanguines, aux applications de pommade, d'onguent napobtain et de belladone autour de Tœil; il faut employer les gouttes d^une solution d'atropine et insister sur des purgatifs répétés*

' Les corps étrangers qui déterrai neot des lésions de la cornée oc-

f casionnent des accidents différents, suivant la profondeur à laquelle ils pénètrent. En général, il est indiqué de les extraire. Abandonnés dans la plaie, ils déterminent tous des accidents plus ou moins graves. Pour Textraction, si elle est possible, il faut placer l'enfant devant une fenêtre, après l'avoir assis de manière à ce qu*un aide tienne fortement la tête et relève la paupière supérieure; alors, à Taide d'un pinceau, ou d*un stylet, ou d^une pince Irès-finCj on peut déban'asser Tenfant, Dans d'autres caSj lorsque les corps étrangers sont incrustés dans la cornée, il faut se .servir d'une aiguille à cataracte ou d'une lancette; quelquefois même il faut diviser la cornée^ si les corps étrangers sont dans la chambre antérieure. Les corps étrangers une fois enlevés, il faut insister sur les appHcations d^eau Irès-fraîcbe et le traitement antiphlogistique plus ou moins actif; suivant les symptômes, il faut savoir 5*abstenir.

I Les brûlures de la cornée sont toutes plus ou moins fâcheuses ; les plus légères déterminent quelquefois une plaie très-circonscriteet superficielle, d'autres détruisent en totalité la cornée; de là un pronostic très-di fièrent.

Quant au traitement, quelle que soit la brûlurOjles lavages d*eau froide, les applications de compresses imbibées de solutions calmantes doivent être mis en usage,

U peut rester^ à la suite du traitement, des ulcères ou des fistules de la cornée. On peut aussi redouter le ramollissement et la gangrène. Mais pour prévenir tous ces accidents^ c'est le traitement antiphlogistique énergique qu'on doit employer au début.

Perforations de la cornée. — Les perforations de la cornée succèdent aux lésions traumatiques de la cornée, elles succèdent aussi aux ophthalmies de diverses espèces et surtout dans ces ophthalmies qui se développent chez les scrofuleux. On les observe même au début de la scrofule.

Elles se remarquent au centre ou à la circonférence de la cornée : d'abord sous forme de cupules très-petites^ comme une très-petite tête d'épingle; il arrive quelquefois qu'elles se développent avec une très-grande rapidité, et la perforation peut se faire du jour au lendemain, et en même temps Tiris fait hernie.

Il est de la plus haute impoiiance de s'opposer à cette marche rapide ; il faut, tout en employant le collyre au nitrate d'argent conjointement avec les antiphlogistiques, mettre en usage la belladone ; mais, comme dans ces cas la vitalité de Tiris est considérablement augmentée, il est important d'y adjoindre Temploi de la glace. Aussi nous conseillons :

De tenir le malade couché sur le dos, la tète immobile et renversée un peu en arrière ; on applique sur l'œil, la paupière supérieure étant fermée, des compresses imbibées dans une infusion de feuilles de belladone : 50 grammes de feuilles infusées dans un litre d'eau passée, filtrée et tenue dans de la glace. On change souvent les compresses et on instille entre les paupières, trois ou quatre fois dans la journée et trois ou quatre fois dans la nuit, une goutte de solution d'atropine :

Sel d'atropine 10 centigrammes.

Eau distillée 10 grammes.

On peut, par ce moyen, prévenir une perforation de la cornée, et si elle a lieu, le liquide de la chambre antérieure s'écoule. L'iris ne se porte pas toujours en avant et ne vient pas faire hernie. Mais si l'iris s'engage, on peut le réduire par la pression de la paupière sur l'œil, en maintenant l'occlusion par un bandeau; s'il est engagé depuis peu, ou réussira ; mais lorsque la hernie existe depuis quelques jours, on peut craindre d'échouer, et alors il faut avoir recours à la cautérisation au nitrate d'argent, une ou plusieurs fois, à un jour,d'intervalle.

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