DE LA MÉDECINE OPÉRATOIRE CHEZ LES ENFANTS

Après avoir été pendant vingt ans chargé du service chirurgical à l'hôpital des Enfants, nous avons eu à faire un assez grand nombre d'opérations pour pouvoir présenter, d'après notre propre expérience, quelques réflexions sur la manière de pratiquer, en général, les opérations dans le jeune âge. 1° Préparation des malades ; 2° exécution des opérations; 3° soins consécutifs: tels sont les trois points que nous voulons traiter dans cet article.

[. Préparation des malades. — Quelques vices de conformation, des imperforations d'ouvertures naturelles surtout, doivent être opérés sans préparation, à la naissance. D'autres, comme tous ceux qui ne sont pas un obstacle à l'accomplissement des fonctions et au développement de l'enfant, peuvent être opérés à une époque plus ou moins éloignée ; tels sont les pieds-bots, les phimosis, les doigts palmés, les doigts surnuméraires, certains becs-de- lièvre compliqués, la division du voile du palais, etc., etc. En général, nous pensons que les opérations, môme celles qu'on croit utile de pratiquer de bonne heure, réussiront mieux quinze jours, trois semaines ou un mois après la naissance, époque à laquelle on peut voir si l'enfant se nourrit bien, si ses fonctions s'exécutent convenablement, en un mot s'il est vivace : il y a plus de chances de succès dans ces circonstances qu'un jour ou deux après la nais-

sance. Grâce à ce délai, on peut même, s'il y a lieu de craindre la variole, vacciner l'enfant quelques jours avant de procéder à l'acte chirurgical.

Si les opérations ne sont pas urgentes et peuvent être remises à un temps plus ou moins reculé, il faut, en bonne chirurgie, choisir à l'hôpital, et même en ville, l'époque de l'année où il y a le moins de maladies, et surtout le moment où il n'y a pas de maladies épi démiques : varioles, rougeoles, scarlatines, diphthérites, etc., etc. Rarement il y aura lieu d'opérer au printemps, comme on le conseillait autrefois; en général, on devra préférer à cette saison les mois de juin, juillet, août, septembre et même octobre, qui présentent d'ordinaire, actuellement, une température plus régulière et moins variable que dans les autres époques de l'année . Dans ces cas il faut, avant tout, préparer les petits malades par la vaccine, s'ils n'ont pas été vaccinés, et même, ceux qui ont atteint quinze ou seize ans, les faire revacciner pour plus de précaution ; sans quoi l'on s'expose à voir mourir de variole des opérés en pleine voie de guéri son de l'opération qu'ils ont subie.

Nous avons eu occasion de faire, chez un enfant de cinq an?, une désarticulation de la cuisse pour un ostéosarcome du fémur, dont la pièce pathologique est déposée dans le musée Dupuytren : la plaie était presque cicatrisée et la guérison semblait désormais assurée, lorsque l'enfant, qui malheureusement n'avait pas été vacciné, fut pris de variole et mourut trente jours après l'opération.

Il est de la plus haute importance, avant de se déterminer à opérer, que le chirurgien agisse en médecin et examine le sujet avec l'attention la plus scrupuleuse, afin de bien s'assurer s'il n'existe aucune maladie interne, aucune disposition particulière qui soit de nature à compromettre le résultat de l'opération et la vie du malade. Ainsi, il est extrêmement utile de savoir s'il est sujet aux convulsions, s'il est d'une constitution disposée aux hémorrhagies. On sait qu'il est des individus chez lesquels les plus petites plaies donnent des écoulements de sang extrêmement difficiles à arrêter, et nous avons eu plus d'une occasion de rencontrer la même prédisposition chez des enfants. Dans un cas de ce genre, nous dûmes ajourner une excision d'amygdales chez un petit malade qui avait un purpura hemorrhagica ; ce ne fut qu'après qu'il eut été deux mois durant traité par les astringents, par le fer, que nous nous décidâmes à l'opérer ; malgré cette

précaution, après l'excision des amygdales, une hémorrhagie survint qui nous donna beaucoup d'inquiétude. Aussi croyons-nous utile de préparer les enfants sujets aux héraorrhagies par l'usage du perchlorurc de fer à l'intérieur, 1 à 2 gramme par jour, pendant huit jours au moins. Une autre fois, nous avons perdu de convulsions, après une excision des amygdales également, un enfant sujet à cette affection nerveuse, auquel on avait pratiqué très-fréquemment des cautérisations de ces glandes pour le guérir de l'hypertrophie dont elles étaient le siège.

Il faut ajouter qu'il est souvent indispensable de préparer les jeunes malades de telle ou telle manière, suivant l'opération qu'on a à leur pratiquer. Ainsi, doit-on établir un anus chez un enfant imperforé, il faut vider la vessie ; doit-on faire la taille, il faut vider le rectum ; dans toutes les opérations, il faut que la digestion soit accomplie et les intestins évacués autant que possible.

Sous le rapport du moral, le plus ordinairement nous n'avons pas à préparer les enfants. Quelques-uns, cependant, ayant l'âge déraison, doivent être amenés à l'opération par le raisonnement, en leur faisant comprendre que, si on a quelque douleur à leur causer, c'est dans le but de les guérir. Mais la plupart doivent être opérés par surprise. Dans tous les cas, il est indispensable d'être entouré d'aides capables de bien maintenir les malades et de déployer une force proportionnée à celle des patients. Il en est ainsi parfois, même pour un simple examen, celui de la gorge surtout, qu'il faut faire promptement et par surprise, en portant hardiment Tabaisselangue sur la base de l'organe. Quelquefois, si l'on se propose de se servir du chloroforme, il faudra en essayer l'emploi avant le jour de l'opération.

II. Exécution des opérations. — Dans un assez grand nombre de cas, on peut se dispenser d'anesthésier les malades; pour ouvrir un abcès, pour sonder la vessie, pour toucher le rectum et enlever un petit polype de cette région, nous opérons d'ordinaire sans chloroforme. Il est même des opérations dans lesquelles on doit rejeter l'emploi de cet agent : ainsi, chez des individus très-nerveux, très-impressionnables. Dans quelques cas, alors, on peut faire l'anesthésie locale au moyen du chloroforme, ou mieux de la glace appliquée un certain temps sur le point où l'on doit opérer. Mais il est des cas dans

lesquels on ne peut employer aucun anesthésique, par exemple dans les excisions d'amygdales, dans la trachéotomie.

Il est une foule de circonstances où le chloroforme nous paraît très-indiqué, et nous devons dire que, l'ayant mis en usage chez plus de cinq ou six mille enfants, nous ne redoutons jamais d'anesthésier ; mais nous le faisons toujour avec l'instrument Charrière, comme l'a conseillé Rohert. Cet instrument permet quelquefois de chloroformer les malades malgré leur résistance. On peut aussi employer l'éponge en champignon traversée par une ouverture assez large pour laisser passer librement l'air pendant qu'on la tient devant la bouche. Jamais nous n'avons eu d'accident à déplorer.

Le très-jeune âge n'est pas une contre-indication : nous avons employé le chloroforme chez les sujets les plus jeunes ; entre autres, pour deux cas de hernies étranglées chez deux enfants de moins de quatre mois.

Nous avons souvent endormi, uniquement dans le but d'examiner convenablement les organes malades, des enfants qui, atteints d'affections des yeux, refusaient obstinément d'ouvrir leurs paupières. Nous avons agi de même aussi pour examiner certaines coxalgies très-douloureuses.

Enfin, nous dirons que nous sommes très-désireux de chloroformer dans certaines opérations qui donnent lieu à beaucoup de douleur, et qui surtout demandent beaucoup de précision dans l'exécution, comme la taille, par exemple. Une fois les jeunes patients endormis, qu'ils le soient d'ailleurs incomplètement ou tout à fait, nous avons soin de les faire maintenir pendant que nous procédons à l'opération ; car, bien qu'étant insensibles et ne percevant pas la douleur, ils peuvent néanmoins faire des mouvements et gêner ainsi l'opérateur.

Au moment de l'exécution, dans les opérations chez les enfants, nous devons dire que la manoeuvre réclame de la part du chirurgien des connaissances d'anatomie plus précises ; car, les régions étant moins étendues, les espaces plus petits, il faut souvent limiter les incisions et ne leur donner que la dimension strictement nécessaire. Ainsi, le cou d'un enfant de deux ans, lorsqu'il s'agit de la trachéotomie, ne permet pas d'agir aussi largement que chez l'adulte; l'incision du périnée, chez un sujet du même âge, réclame plus de soins de k part du chirurgien qui pratique la taille. En un mot, on

doit bien se persuader, ce que beaucoup de personnes ignorent, que les opérations sont plus difficiles chez les enfants que dans un âge . plus avancé.

Dans certains cas, il faut s'écarter du précepte qui recommande d'opérer lentement; car les enfants supportent moins longtemps la douleur que les adultes, et les pertes de sang sont d'ordinaire plus dangereuses cbcz eux. Ainsi, presque toujours, il faut enlever les amygdales trèsrrapidement. Dans quelques cas, il importe de pratiquer lestement la trachéotomie, si l'on veut éviter que le malade ne vous meure entre les mains, surtout si des veines sont ouvertes et donnent beaucoup de sang. C'est pour cela que les connaissances anatomiqucs doivent être positives, afin de permettre au chirurgien d'agir avec une entière confiance.

III. Soins consécutifs aux opérations. — La ligature ou la torsion des vaisseaux sont les premiers soins locaux à donner aux opérés ; et, à cet égard, lorsqu'on n'a fait qu'un petit nombre de ligatures ou de torsions après une grande amputation ou l'extirpation d'une tumeur qui a nécessité une large perte de substance, nous croyons qu'on se trouvera bien, et nous nous sommes toujours bien trouvé de faire le pansement tardivement, une demi-heure ou une heure après l'opération.

Ce précepte, donné par Dupuytren, a le grand avantage de laisser à la circulation le temps de se rétablir, et prévient les hémorrhagies qui arrivent si souvent quelque temps après le pansement et qui nécessitent le changement de l'appareil, chose très-pénible pour les adultes et plus pénible encore pour les enfants. Si, après certaines opérations, on croit utile de tamponner la plaie avec du perchlorure de fer, il faut l'employer avec partie égale, d'eau, si l'on veut éviter le sphacèle de la plaie.

Nous nous sommes toujours bien trouvé de tenter, dans toutes les opérations, la réunion par première intention.

Fidèle à un précepte donné d'abord pour certains cas par Dupuytren, et généralisé ensuite par Lisfranc, nous avons presque toujours pansé à nouveau nos malades le lendemain de l'opération. Cette pratique, dans laquelle on enlève seulement la charpie et le linge dont on a recouvert les plaies, en respectant les bandelettes et les'points de suture, met à l'abri d'une foule d'accidents : l'érysi-

pèle d'abord, en ne laissant pas sur la peau de la charpie imprégnée de sang et de sérosité; — la rétention de la suppuration entre les lèvres de la plaie, s'il s'en est formé; l'étranglement de la plaie, si l'on a trop multiplié ou trop serré les points de réunion, car on peut alors les enlever ou les desserrer. Par ce demi-pansement fait dès le lendemain, on reconnaît souvent la cause d'une fièvre qu'on ne s'expliquait pas. S'il y a érysipèle, on peut employer le collodion, qui, dans ces érysipèles traumatiques chez les enfants, nous a souvent réussi. Cette application employée de suite, en y joignant à l'intérieur l'alcoolature d'aconit à la dose de 1 à 2 grammes dans les vingt-quatre heures, nous a quelquefois préservé des résorptions purulentes, accident assez rare, il est vrai, chez les enfants, mais que nous avons observé.

Si les plaies deviennent blafardes, grisâtres, l'application de charpie imbibée de chlorure d'oxyde de sodium étendu d'eau nous a été très-utile; le jus de citron pur nous a réussi pour donner du jour au lendemain un bon aspect à une plaie de mauvaise nature.

Mais si les soins locaux que nous venons d'indiquer, si les pansements renouvelés souvent dans le principe lorsqu'il y a beaucoup de suppuration, et faits plus rarement ensuite si la suppuration diminue, sont d'une grande importance pour le succès des opérations, les soins consécutifs généraux sont encore plus nécessaires dans une foule de cas.

En général, lorsqu'il ne survient pas de convulsions, et c'est un accident que nous avons observé rarement, même après les plus grandes opérations chez les enfants, ou s'il n'y a, pas d'indications particulières, nous nous sommes bien trouvé de nourrir les malades dès le jour même de l'opération.

Dès le premier jour, il faut présenter le sein aux enfants qui sont à la mamelle, de préférence au biberon, à moins d'impossibilité ; il faut les laisser teter plus ou moins, suivant qu'ils le désirent, mais cependant en mettant deux heures d'intervalle entre chaque fois. Pour les autres enfants, il convient de commencer par une nourriture liquide : d'abord, le premier jour, du lait ou du bouillon, et dès le lendemain des potages, du vin; puis, graduellement, l'alimentation à laquelle ils étaient habitués, en y joignant quelquefois des toniques, du chocolat, du café, souvent du quinquina sous diverses formes.

Ce régime nous paraît indispensable, si ce n'est quand il existe des maladies internes qui arrivent consécutivement, et qui réclament alors de la part du chirurgien tout à la fois des connaissances médicales, pour ne pas méconnaître ces affections et pour les combattre convenablement ; sans cela point de succès en chirurgie.

Ainsi donc, il ne faut jamais perdre de vue qu'avant d'opérer il faut être médecin, chirurgien dans l'exécution, et enfin médecin pour terminer et même pour mener à bien beaucoup d'opérations chirurgicales.

Enfin, tous les moyens que nous venons de préconiser peuvent encore échouer, si l'on néglige d'entourer constamment les malades de soins hygiéniques. Aussi, toutes choses égales d'ailleurs, les enfants qui sont opérés en ville, chez des parents aisés, qui sont dans des chambres bien aérées et bien chauffées, suivant les indications, sont dans de meilleures conditions que ceux que nous opérons dans les hôpitaux, où de nombreux malades sont réunis dans une même salle, dont l'air est plus ou moins vicié, quoi qu'on fasse.