DU TORTICOLIS

Le torticolis est une courbure du cou, avec inclinaison involontaire vers l'une des épaules; c'est le plus souvent un symptôme qui présente des différences suivant les cas, et qui réclame en général des traitements différents, suivant les maladies qui en sontlacause.il peut dépendre demaladies aiguësetde maladies chroniques; ainsi :

1° Le torticolis observé chez les nouveau-nés dépend d'une faiblesse des muscles d'un côté du cou ; l'équilibre, dans ce cas, ne se rétablit qu'en fortifiant le côté opposé à l'inclinaison, et quelques jours suffisent le plus souvent ;

2° Un érysipèle, un phlegmon, un engorgement, une brûlure récente sur l'un des côtés du cou, un rhumatisme déterminent un torticolis et réclament le traitement de la maladie qui en est la cause. Ce genre de torticolis est plus ou moins grave, suivant la maladie qui l'a déterminé ;

3° Des maladies chroniques, telles que les paralysies, les arthrites cervicales, les caries des vertèbres, le rachitisme de la région cervicale et les cicatrices vicieuses des brûlures qui déterminent une déviation du cou, nécessitent des traitements appropriés;

Enfin, le torticolis déterminé par rétraction musculaire, qui est celui dont nous voulons principalement nous occuper dans cet article, consiste dans une inclinaison latérale du cou, occasionnée par le raccourcissement d'une seule ou des deux portions du muscle slernocléïdo-mastoïdicn, fait bien démontré, quand on examine avec attention un cas de ce genre, et sur lequel Albinus et Mickel étaient d'accord.

En faisant respirer un individu on voit, comme l'a bien fait remarquer M. Guérin, que le sterno-masloïdien est moteur de la tète, et le cléïdo-mastoïdien est inspirateur. Ce n'est pas l'avis général.

Les causes de cette difformité sont obscures; elle peut dépendre d'un arrêt de développement, de convulsions déterminant la rétraction musculaire.

En étudiant attentivement les symptômes de celte rétraction, on voit l'inclinaison de la tète soit à droite, soit à gauche, la diminution de longueur soit du cléïdo-mastoïdien, soit du slerno-mastoïdien ; de plus, l'inclinaison de la région cervico-dorsale opposée à l'inclinaison de la tète.

La rétraction siège le plus souvent sur le faisceau sternal du muscle; quelquefois cependant, le faisceau claviculaire l'est conjointement avec le premier. Le muscle rétracté est plus court, moins volumineux, et cela d'autant plus que le sujet est plus avancé en âge.

Les muscles de la face, du côté de la rétraction, sont tous moins développés, atrophiés ; les mouvements de la tète se font tout d'une pièce avec les épaules, et sans douleurs.

Lorsqu'on porte la tête du côté opposé à la flexion, on voit le muscle se tendre sous la peau et empêcher l'inclinaison de la tête du côté opposé. On remarque aussi très-souvent une tension du trapèze, qui est plus ou moins rétracté.

Cetle difformité, abandonnée à elle-même, ne peut aller qu'en s'aggravant. Le corps des vertèbres se tasse du côté de la courbure, il n'y a, en général, qu'une opération et les moyens mécaniques qui en puissent triompher.

Les bandages employés anciennement, au début de la déviation, restent presque toujours sans résultat; on peut les mettre en usage pour préparer les individus à porter des appareils mécaniques, mais sans compter sur eux seuls ; il faut, de plus, pratiquer une opération à laquelle on avait pensé il y a longtemps : Tulpin, Chéselden l'ont pratiquée ; plus tard Dupuytren, Roux, Magendie, Ihlfenbacb ont fait la section du muscle, mais d'une manière vicieuse. C'est depuis MM. J. Guérin et Bouvier que l'on pratique avec régularité et presque certitude l'opération admise aujourd'hui; nous voulons dire l'opération par la méthode sous-cutanée.

Laissant de côté les bandages qu'on avait conseillés anciennement, tous les chirurgiens, pour agir contre la déviation, en sont venus à l'usage d'un collier mécanique, que tous les bandagistes exécutent

plus ou moins bien et qui doit être proféré à tous les autres, à moins qu'on ne se trouve dans l'impossibilité de se le procurer.

Ce collier consiste en deux portions solides, faites en plaques métalliques garnies et matelassées convenablement, dont l'une s'applique sous la base du crâne et sous la mâchoire inférieure, l'autre s'applique sur la partie supérieure du thorax, sur les épaules et les clavicules; elles sont toutes deux maintenues écartées l'une de l'autre, à l'aide de tiges métalliques qui montent sur les parties latérales du cou, et qu'on peut allonger plus ou moins d'un seul côté ou des deux, de manière à éloigner la tête de la base du col, et à la renverser dans un sens ou dans un autre.

Un de ces colliers mécaniques étant approprié au sujet qu'on veut opérer et disposé de manière à bien remplir les indications, on habitue l'enfant à porter cet appareil pendant quelques jours, et c'est alors qu'on se décide à pratiquer l'opération.

Manuel opératoire. — Les chirurgiens ont complètement renoncé aux procédés anciens dans lesquels on divisait la peau d'abord et les muscles ensuite, source de grandes difficultés pendant et après l'opération. On met en usage la méthode sous-cutanée, très- simple et très-facile. Il est quelquefois nécessaire de couper la portion slernale, la portion claviculaire et même le bord du trapèze, que nous avons vu rétracté. Il faut donc, avant d'agir, tâcher de décider à l'avance, par un examen attentif, si l'on aura à diviser un seul ou plusieurs des muscles indiqués; on doit cependant ne pas ignorer que, si l'on n'obtient pas après la section principale du muscle stérno-mastoïdien le redressement complet, il faut, en général, agir de suite sur les autres portions qui font saillie et qui s'opposent à la réussite complète de l'opération. De cette manière, on évite de revenir plusieurs jours après à la section, soit du cléïdo-mastoïdien, soit du bord du trapèze.

Dans tous les cas, il faut coucher le malade sur le côté opposé à celui où l'on doit agir; si l'enfant est remuant et indocile, il vaut mieux le chloroformer. Il faut étudier sur le patient la disposition des veines superficielles qui rampent sous la peau dans la région inférieure du cou près du sternum et de la clavicule. La disposition de ces veines est variable ; elles peuvent gêner quelquefois par leur volume. Il est bon de les éviter le plus possible. L'enfant

sera tenu de manière à faire saillir le faisceau musculaire rétracté. Pour cela, la tète sera portée en sens inverse de l'inclinaison; de cette manière, non-seulement on fait saillir le muscle, mais on Técarte des parties sous-jacentes, ce qui permet d'en éviter la lésion.

Alors l'opérateur, faisant un pli à la peau dans la direction des fibres du tendon, doit se servir d'un ténotome droit et pointu ; il plonge, à la base du pli, entre la peau et le muscle, à 10 ou 15 millimètres au-dessus de l'insertion du muscle, en conduisant l'instrument transversalement, la lame à plat et sans la pousser, de manière à ne point percer la peau de l'autre côté. Ce premier temps étant fait, on se sert d'un ténotome boutonné concave sur le tranchant ou convexe; après l'avoir introduit à plat par le trajet pratiqué, on le dirige de manière à placer le tranchant en avant des fibres du tendon et on presse d'avant en arrière pour diviser le tendon dans cette direction, en pressant plutôt qu'en sciant, afin d'éviter d'arriver à la section complète trop brusquement. Nous préférons agir ainsi; on peut cependant introduire le ténotome en arrière du tendon et alors diriger le tranchant en avant pour faire la section d'arrière en avant sans diviser la peau, ce qui rend l'opération plus délicate.

Lorsque, après la section de cette portion principale, on voit encore, en inclinant la tête, le muscle cléïdo-mastoïdien faire saillie, on doit agir de même sur lui et de même aussi sur le trapèze, dont on se contente de diviser le bord saillant.

Dans la plupart des cas, on peut se borner à la division du sterno-mastoïdien. Deux fois, pour ma part, j'ai été obligé de diviser le cléïdo-mastoïdien.

Après ces sections, il ne faut pas espérer avoir de suite un redressement complet; il y a encore de la rétraction passive, comme l'appelle M. Guérin, dans les muscles profonds du cou, qui ne cède que lentement avec les appareils.

Une fois l'opération pratiquée, on doit appliquer sur la piqûre une bandelette de taffetas d'Angleterre ; on place quelques tours de bande et on attend trois ou quatre jours pour que la plaie de la peau soit bien cicatrisée. Il ne faut pas s'effrayer d'un peu d'épanchement de sang qui se fait quelquefois sous la peau, cela dépend de quelques veines sous-cutanées divisées.

Au bout de trois ou quatre jours la plaie de la peau est fermée;

le sang épanché se résorbe et on peut alors penser au traitement mécanique.

En effet, il faut être bien convaincu que, la section des muscles opérée, le redressement de la tète commence à être facile; mais il est encore fort incomplet, car les muscles profonds, par leur rétraction passive, s'opposent à l'inclinaison et à la rotation de la tète ; d'un autre côté, les muscles divisés tendent à se rapprocher, et ce n'est qu'en tenant les bouts de muscles écartés qu'on peut arriver à une guérison; encore n'est-elle jamais très-complète, à cause de la rétraction des muscles profonds qu'on n'a pu atteindre, et à cause de l'affaissement du corps des vertèbres, qu'on ne peut faire disparaître complètement.

Quoi qu'il en soit, il faut en venir, trois ou quatre jours après la section musculaire, au traitement mécanique, sans lequel le résultat reste incomplet. Ce traitement mécanique est souvent destiné à combattre l'inclinaison cervico-dorsale et la rétraction des muscles profonds. Il pourrait se faire avec des bandages inclinant la tête; mais cela ne réussit pas. Il n'y a de réellement utile et convenable que l'appareil mécanique connu sous le nom de casque, appliqué à un lit orthopédique, ou bien une minerve ; ou, ce qui est plus simple encore, le collier mécanique dont nous avons parlé. Il se trouve chez beaucoup de bandagistes mécaniciens, avec des modifications, des additions plus ou moins ingénieuses, destinées à faciliter les inclinaisons du cou et de la tête dans toutesles positions, à combattre l'inclinaison principale et les inclinaisons secondaires déterminées par l'action des muscles et par la courbure de la région cervicale.

Ce collier doit être appliqué avec beaucoup de soin pour éviter des excoriations; et doit être retiré "dans diverses circonstances, mais seulement pour quelques instants. Au début, il doit être porté très-longtemps, et d'autant plus longtemps que le sujet est plus âgé; aussi est-il avantageux de commencer le traitement du torticolis ancien le plus tôt possible, et nous croyons qu'il est bon d'opérer les enfants vers deux ou trois ans.

Nous devons ajouter qu'il est convenable, en général, de faire de préférence cette opération dans la saison où il y a le moins de maladies aiguës chez les enfants, pour éviter que les premiers jours du traitement ne soient compliqués de quelque affection fébrile ou autre.

Lorsque le col paraît être revenu dans la rectitude normale, il est indispensable que les opérés n'abandonnent pas complètement leur collier; il faut qu'ils continuent à l'appliquer tous les jours, au moins quelques heures, et lorsqu'ils ne le portent pas, il faut qu'ils mettent une cravate dans laquelle on enveloppe un col ferme et résistant, qui continue à agir en portant la tête du côté opposé à l'inclinaison pathologique.

On doit enfin dire, pour terminer, qu'on n'obtiendra un succès durable qu'en agissant comme on le fait pour le pied-bot, en supposant longtemps au retour de la difformité.