DES PIEDS -BOTS
On rencontre chez des nouveau-nés une difformité appelée piedbot, caractérisée par une déviation vicieuse permanente du pied. Depuis longtemps on a distingué deux genres de pieds-bots : le piedbot congénital et le pied-bot accidentel. Le premier s'observe à la naissance, le second est consécutif et n'est que la conséquence de maladies qui se déclarent plus ou moins tardivement, et dont on peut apprécier la cause. Par la direction vicieuse du pied dans tel ou tel sens, on distingue quatre espèces principales : le pied équin, le pied varus, le pied valgus et le pied talus.
Dans le pied équin, la pointe du pied est inclinée en bas, et le malade marche sur les orteils, la plante du pied et le talon ne louchant pas le sol; dans le pied varus, la plante du pied est tournée en dedans, le bord externe du pied porte sur le sol ; dans le valgus, c'est le contraire; enfin dans le talus, le sujet maixhe sur le talon, la plante du pied regarde en avant et les orteils sont dirigés en haut.
Les causes qui déterminent les pieds-bots congénitaux agissent dans le sein de la mère, par cela même elles ne peuvent être bien positives et ne sont que présumées ou conjecturales; c'est ainsi que les pieds-bots sont héréditaires , si on les rencontre chez des enfants issus de parents ayant des pieds-bots ; en dehors de cette cause, l'hérédité, il faut supposer qu'un enfant vient au monde avec un pied-bot, soit par suite d'une anomalie primitive dont la cause réside dans le germe, soit par suite d'une affection dans le système nerveux, convulsions ou autres maladies de l'appareil cérébro-spinal, qu'on peut admettre se développer chez le fœtus comme chez l'enfant nouveau-né, soit enfin par une mauvaise position prise par l'enfant. La mère étant questionnée et observée, on peut
quelquefois admettre par ses réponses qu'elle-même est très-impressionnable, très-nerveuse, ayant eu des convulsions à plusieurs époques, soit avant, soit pendant sa grossesse, et qu'ainsi l'enfant peut tenir de sa mère et avoir eu des convulsions intrautérines; quoi qu'il en soit, on est réduit à des conjectures, mais, dans tous les cas, on voit des contractions musculaires permanentes.
L'examen attentif nous présente des signes différents; aussi nous allons décrire les signes et les indications à remplir sur les quatre genres de pieds-bots.
Dans le pied équin, qui est assez rare, je parle de celui qui est pur et non compliqué, l'enfant marche sur la pointe du pied, sur les orteils, il y a extension forcée de l'articulation tibio-astragalienne, le pied s'incline en avant, le talon se relève en arrière et la plante du pied regarde en arrière; il y a une variété où l'extension est très-considérable, le pied se tourne sens dessus dessous, la plante du pied regarde en haut, la face dorsale porte sur le sol; c'est cette variété qu'on nomme l'enroulement du pied.
Dans le pied équin simple, il n'y a pour ainsi dire que rétraction marquée du tendon d'Achille et, par conséquent, des muscles du mollet, les muscles fléchisseurs du pied et des orteils agissent alors comme le tendon d'Achille et contribuent à celte position vicieuse de l'extension forcée de l'articulation tibio-astragalienne plus ou moins marquée. Dans l'enroulement il y a quelquefois contraction trèsforte des muscles fléchisseurs des orteils, des muscles de la face plantaire et de l'aponévrose.
Dans le varus, le pied est dans une forte adduction, le bord externe du pied est arrondi et abaissé, l'interne est relevé et concave, la pointe et la plante du pied regardent en dedans, ainsi que le talon; l'enfant marche sur le bord externe du pied, la malléole interne s'efface, l'externe est très-saillante. On remarque que les deux muscles jambier antérieur cl jambièr postérieur sont raccourcis et tendus ; le court péronicr latéral est allongé et affaibli, le long péronier et l'extenseur des orteils sont aussi allongés.
Le poids du corps porte sur le pied, distend les ligaments déjà allongés par la position vicieuse, la peau qui recouvre le cinquième métatarsien , qui porte sur le sol , est comprimée douloureusement au point correspondant à la saillie de cet os, elle se couvre de du-
rillons chez les sujets qui marchent depuis longtemps avec cette difformité.
Le varus que nous venons d'indiquer est ordinairement compliqué des signes du pied équin, le talon est à la fois porté en dedans et en haut, l'astragale est abaissée en avant, sa poulie se trouve à nu sous la peau de la face dorsale du pied ; il y a alors cette variété de varus équin.
Ce varus équin présente encore des sous - variétés dans lesquelles il y a des subluxations des os du pied plus ou moins marquées, du déplacement des os, que M. Rouvier a indiqués avec le plus grand soin dans ses leçons faites à l'hôpital des Enfants; il y a aussi des déformations nombreuses des os, également signalées. Les déformations de l'astragale, du scaphoïde, du calcanéum, du cuboïde, plus ou moins notables par suite de l'exagération de la difformité.
Dans le valgus, le pied est déjeté en dehors, le malade tend à marcher sur le bord interne du pied, par l'action des muscles péroniers et principalement par le long péronier latéral, qui relève, en se contractant, le bord externe du pied. Le valgus est toujours plus ou moins accompagné de l'équin.
Le pied-bot talus est le plus rare, il est en général congénital; il est caractérisé par la flexion directe du pied sur la jambe; nous avons eu occasion de voir le talus direct chez deux nouveau-nés, les pieds étaient à angle aigu avec la jambe ; cet angle varie suivant les sujets, il peut être plus ou moins marqué, la pointe du pied ne peut s'abaisser, l'extension est limitée et la flexion portée au delà de l'état normal. Le tendon d'Achille est relâché et paraît saillant, les tendons des fléchisseurs du pied se contractent quand on s'efforce d'abaisser le pied. 11 est très-rare que. le talus ne soit pas accompagné du valgus, c'est-à-dire que le bord externe du pied est toujours plus ou moins relevé.
Le pied-bot talus peut être pied creux, peut être talus droit; dans l'un la plante du pied est creuse, dans l'autre elle est plate. Dans le pied creux, le triceps de la jambe est paralysé ou affaibli, les muscles de la plante du pied et l'aponévrose plantaire se raccourcissent, se rétractent; dans le talus droit il n'y a pas paralysie du triceps de la jambe, c'est ce que démontre très-bien par l'électricité M. Duchenne (de Boulogne) .
Diagnostic différentiel. — Les divers pieds-bots sont, avons-nous dit, congénitaux ou accidentels. L'examen du pied et les antécédents rapportés par les parents permettent de distinguer l'accidentel du congénital, mais il est souvent difficile de reconnaître un piedbot quelconque, lorsqu'il est peu marqué et que la déviation est à son début.
Quelquefois il y a grandes difficultés à distinguer la contraction des muscles qui donnent une attitude exagérée, mais sans rétraction permanente, et qui cèdent comme à la suite de convulsions, d'éclampsie. C'est dans ces cas qu'il peut y avoir difficulté dans le diagnostic et qu'il faut examiner avec une scrupuleuse attention, et avoir recours à l'électricité. Il y a aussi des difficultés dans le diagnostic, lorsque plusieurs variétés se compliquent.
Pronostic. — Le pronostic du pied-bot doit varier, suivant qu'il est congénital ou accidentel; s'il est congénital, le pronostic peut être peu grave si la déformation n'est pas considérable. Des moyens simples peuvent facilement opérer les redressements, si l'enfant est très-jeune, car plus le pied-bot est ancien, plus il y a de résistance à vaincre, et après douze à quinze ans, il y a peu de succès. Si le pied-bot est accidentel, il y a souvent des muscles paralysés, et le cas est plus grave encore. Nous avons vu plusieurs fois des pieds-bots talus à la naissance se redresser facilement en appliquant les langes d'une certaine manière pour redresser les pieds et les tenir dans l'extension forcée; en quelques mois nous les avons ramenés à l'état normal.
Il n'en est pas de même de l'équin, du varus et du valgus; ces trois espèces, simples ou compliquées, résistent davantage, elles gênent beaucoup pour la marche; il est donc indiqué d'agir pour obtenir de ramener les difformités à l'état normal, après avoir eu recours plus ou moins à des appareils simples, à des moyens contentifs à l'aide de bandes, ou bien même à des moyens mécaniques, elles réclament tout à la fois la ténotomie et des appareils; nous ne craignons pas d'opérer dans la première année de la naissance, s'ils sont dans de bonnes conditions de santé et que le pied-bol résiste aux manipulations et aux appareils.
1° Le pied-bot équin. — Dans celte espèce, où la pointe du pied
est abaissée, le talon relevé, c'est contre le tendon d'Achille qu'il faut agir : les muscles du mollet se rétractent d'une manière permanente, et en essayant de ramener le pied à l'angle droit, on remarque la résistance du tendon d'Achille.
Ici, comme dans tous les pieds-bots, on avait remarqué anciennement que les moyens mécaniques échouaient pour combattre l'action des muscles rétractés et qu'il fallait, sans abandonner les appareils mécaniques, les seconder par la section des tendons, celte section des tendons faite autrefois d'une manière peu régulière. — Delpech, en 1816, fait la première ténotomie; plus tard, il y a environ vingtcinq ou trente ans, en Allemagne, Stromeyer, Diefïenbach pratiquent la ténotomie.
Ce fut ensuite en France MM. Bouvier, Duval et Guérin qui préconisèrent et pratiquèrent régulièrement la section des tendons, des muscles rétractés dans les différentes espèces de pieds-bots, et, depuis, ce sont les méthodes et les procédés indiqués par eux que nous avons toujours mis en usage dans notre pratique.
Pour ne parler ici que du pied-bot équin, nous dirons d'abord que dans cette espèce de pied-bot il est avantageux, comme dans les autres, de s'occuper de suite de cette difformité à la naissance avec soins; plusieurs moyens doivent être mis en usage :
d° La main ;
2° Les bandages simples; 3° Les moyens mécaniques; 4.° La ténotomie.
A l'aide de la main on peut, dès les premiers jours de la naissance, agir contre le tendon d'Achille, en ramenant graduellement malin et soir le pied vers l'angle droit, en prenant d'une main l'extrémité inférieure de la jambe près des malléoles, et de l'autre en saisissant à pleine main le pied ; la main qui lient la jambe doit la tenir fixe, celle qui tient le pied doit lui imprimer des mouvements de flexion. A l'aide d'une simple bande appliquée sur un nouveau-né, qui porte autant que possible le pied à angle droit et en renouvelant les manœuvres tous les jours avec la main, on peut arriver à réussir dans celte espèce de pied-bot; mais arrivé à un an de la naissance, si on n'a rien obtenu par les manoeuvres de la main pour redresser le pied, il est indiqué d'employer quelques moyens plus forls, des bandages par exemple faits avec des attelles ou planchettes de bois
de la longueur de la jambe matelassées sur lesquelles repose la jambe, et à l'extrémité de laquelle se trouve une semelle de bois articulée à charnière et qui permet de diriger le pied dans diverses directions, et principalement à angle droit pour le pied équin. Cet appareil, facile à faire faire partout, nous a rendu des services. Nous nous sommes servi aussi avec succès des appareils amidonnés, des appareils en gutta-percha et même des appareils de plâtre, en moulant ces bandages sur les pieds mis par les mains dans une position normale; mais on agit beaucoup mieux avec des bottines mécaniques, des machines plus ou moins perfectionnées aujourd'hui par les bandagistes ; elles sont en général destinées à remplacer d'une manière permanente l'action de la main employée pour redresser le pied; dans la première enfance on peut guérir avec ces machines.
Pour le pied équin une bottine mécanique, composée d'une attelle fixée à la jambe par une courroie à la partie supérieure et a l'extrémité inférieure par une semelle qui permet de ramener graduellement le pied à l'angle droit étant disposée exprès pour le sujet, peut quelquefois suffire parfaitement ; mais après avoir fait porter cet appareil plusieurs semaines sans résultais, on devra se décider à pratiquer la ténotomie, cette opération peut être faite même à un an ; dans ces cas, comme dans beaucoup d'autres espèces de piedsbols, on n'aura que le tendon d'Achille à diviser. Pour cette opération, il n'est pas nécessaire de chloroformer l'enfant, il faut le coucher sur le ventre, faire tenir la jambe par un aide, qui d'une main la maintient à la partie inférieure au-dessus des malléoles, et qui, de l'autre, fait saillir le tendon d'Achille, en fléchissant le plus possible le pied. L'opérateur, maintenant aussi la jambe avec la main gauche, pratique la ténotomie sous-cutanée préconisée par MM. Dnval, Bouvier et J. Guéri n; il se sert, pour la section, d'un ténotome droit très-étroit et piquant, il plonge la pointe de l'instrument à plat en longeant la partie postérieure du tendon au niveau des malléoles dans la direction d'une ligne de gauche à droite ou de droite à gauche, suivant le côté sur lequel on opère, mais il s'arrête pour ne pas transpercer la peau de l'autre côté, alors l'instrument, étant retiré, est remplacé par un ténotome boutonné, introduit d'abord à plat, le tranchant est tourné sur le tendon, le dos en arrière du côté de la peau, le tranchant est conduit en archet de violon pour inciser
ainsi le tendon d'Achille d'arrière en avant avec beaucoup de lenteur, de manière à ne pas couper brusquement le tendon qui est avoisiné des vaisseaux et des nerfs du côte de la malléole interne. Après cette section, il y a défaut de résistance; on constate l'écartement du bout du tendon, on sent la gaîne celluleuse du tendon qui persiste en partie à l'endroit de la section ; c'est là que se passe la réparation, la cicatrisation qui débute par un état inflammatoire suivi de la réunion. La section faite, l'instrument est retiré; la petite piqûre est réunie avec un morceau de taffetas d'Angleterre maintenu avec une bande de toile en étrier, et ce n'est que deux jours après, lorsque la plaie est réunie, qu'on applique de nouveau l'appareil. S'il y a suppuration, il faut retarder; il nous paraît important de bien constater la réunion de la plaie avant de faire l'application de l'appareil; faute de celte précaution, nous avons constaté de l'inflammation érysipélateuse autour de la piqûre, on peut même avoir des abcès, mais rarement; une fois la machine placée, il faut redresser graduellement le pied chaque jour. L'emploi de cette bottine doit être surveillé tous les jours, afin d'éviter les pressions trop fortes de l'appareil, qui détermine trop souvent des écorebures ou meurtrissures de la peau, qu'on ne prévient qu'à force de soins et ne serrant pas brusquement l'appareil. C'est dans ces cas qu'il est bien important d'écouter les plaintes des malades qui, quelquefois, se plaignent à tort, mais qui souvent aussi, se plaignent avec raison des pressions de la machine; il faut y remédier en étant la bottine, en saupoudrant avec de la fécule de pomme de terre les parties froissées et surtout en serrant moins l'appareil.
Enfin, on fait porter plusieurs semaines ce moyen mécanique dont on porte l'action jusqu'à l'exagération du redressement qu'on vcutobtenir,etcen'estqu'après plus ou moinsdetemps qu'on permet au malade de marcher avec l'appareil; enfin, quand on l'enlève, il ne faut pas le retirer avant d'avoir un brodequin disposé pour combattre toujours la difformité : on fait porter ce brodequin le jour, et le soir on le retire pour faire encore porter la nuit le premier appareil. Ce n'est qu'en persévérant plusieurs années dans ces applications qu'on peut arriver à combattre utilement les déviations anormales du pied. Longtemps après cette opération, on a pu constater que la cicatrice du tendon divisé était solide, qu'elle s'était graduellement étendue et avait ainsi donné plus ou moins de longueur au
muscle raccourci. Avec tous les soins indiqués, le tendon peut rester trop court, la cicatrice n'a pas été faite avec assez d'écartement, alors on est obligé d'opérer de nouveau.
2° Le pied-bot varus est le plus commun; dans cette espèce, le pied est porté en dedans, la pointe ainsi que la plante du pied; il est de plus dans l'extension , par conséquent , plus ou moins équin, et on l'appelle équin varus. Dans la marche, le pied porte sur le bord externe, les orteils se trouvent refoulés, quelquefois luxés, il y a tendance au déplacement entre les deux rangées du tarse quelquefois, mais pas toujours; il y a pour ce pied-bot des variétés qui tiennent de l'équin et du valgus. Il est rare de trouver un varus tout à fait simple. Ajoutons que plus il est ancien, plus il est compliqué de déviation et de déformation des os du pied.
3° Le valgus, plus rare que le varus, n'est pas encore un valgus simple, le pied est tourné en dehors, mais il y a réunion de l'extension, comme dans l'équin, et de l'abduction, ce qui fait qu'on l'appelle équin valgus ou valgus équin.
Il y a dans ce valgus des variétés plus ou moins marquées, souvent même avec déformation des os, d'autant plus que le sujet est plus âgé.
Examinons successivement le pied-bot varus et le valgus, et voyons le traitement qui leur convient à chacun.
Dans le varus on constate toujours que le tendon d'Achille est plus ou moins rétracté, donc il faut commencer par faire fléchir le pied qui est étendu, et les appareils simples ou mécaniques doivent agir d'abord sur le tendon d'Achille ; mais le pied est dans l'adduction par la rétraction du jambier postérieur et des fléchisseurs des orteils qui occasionnent l'adduction, il faut combattre ces déviations par la disposition des appareils et des machines convenablement confectionnées pour remplir les indications opposées à l'adduction du pied, puis ensuite par la ténotomie, lorsqu'elle devient nécessaire. Elle doit porter sur le tendon d'Achille, sur le tendon du jambier postérieur, près de son insertion inférieure en bas et en dedans du scaphoïdeet sur le jambier antérieur, sur son insertion à l'extrémité postérieure du premier os du métatarse.
La ténotomie est pratiquée sur le tendon d'Achille, comme nous l'avons indiqué pour le pied équin; mais elle ne suffit pas toujours.
Si d'autres tendons, après la section du tendon d'Achille et le tendon du jambier paraissent résister lorsqu'on veut exercer le redressement, il faut, en les faisant saillir en étendant le pied, en faire la section. Au bout de deux jours, lorsque les petites plaies de la peau sont cicatrisées, on doit appliquer l'appareil mécanique en faisant pour le pied varus ce que nous avons dit pour le pied équin.
Pour.le pied valgus les appareils doivent porter le pied en dedans, ils doivent combattre l'action des péroniers, et lorsque les appareils portés un certain temps n'ont pu remédier à la difformité, il faut en venir à la ténotomie qui, dans ce cas, doit porter successivement, mais le môme jour, s'il est possible, sur le tendon d'Achille et sur le long péronier latéral et sur le court péronier, sur les parties où ces tendons apparaissent tendus sous la peau, en forçant le pied dans l'adduction forcée.
Quant au pied-bot talus, le plus ordinairement l'action du tendon d'Achille est nulle, et les fléchisseurs du pied ou extenseurs des orteils agissent seuls.
Cette espèce de pied-bot, qui est compliqué souvent de valgus, cède avec le temps à l'usage des appareils bien appliqués avec persévérance.
Après les pieds-bots de naissance viennent les pieds-bots accidentels. La plupart reconnaissent pour cause des convulsions ayant déterminé, dans l'âge le plus tendre ou plus tard, des paralysies plus ou moins complètes qui portent sur les membres inférieurs, souvent par les moyens médicaux où avec le temps ces paralysies marchent vers la guérison, mais avec rétablissement du mouvement dans certains muscles ne revenant pas dans d'autres; de là alors des rétractions de tels ou tels muscles, qui déterminent des piedsbots de diverses espèces.
Ces pieds-bots consécutifs ne doivent pas être traités chirurgicaleraent aussitôt leur apparition, car en traitant la cause de la paralysie avec persévérance, ou bien la nature aidant, il arrive quelquefois qu'on voit se rétablir l'équilibre dans les muscles, et la difformité cesser plus ou moins.
Mais si les muscles paralysés ne reprennent pas de force, il faut agir pour ces pieds-bots accidentels comme pour les autres, on doit mettre des appareils, on doit même, dans certains cas, faire des té-
notomics; mais il arrive souvent que les muscles restent paralysés et qu'on est toujours forcé de faire porter aux enfants des bottines mécaniques.
En résumé :
Les pieds-bots de naissance peuvent être traités avec succès, quelquefois par de simples appareils ou des bottines mécaniques, en les appliquant dans la première année de la vie ou plus tard.
On doit, au début, appliquer des appareils très-légers et augmenter la force en rapport avec l'âge et la résistance musculaire.
Lorsqu'en quelques mois on n'obtient pas de redressement, on doit en venir à la ténotomie, souvent du tendon d'Achille, seulement et quelquefois d'autres tendons.
11 est avantageux de laisser le malade deux jours après l'opération avec un pansement simple et de n'appliquer les machines qu'au bout de quarante-huit heures environ.
Il faut, dans les premiers temps qui suivent l'opération, aider tous les jours ou tous les deux jours le redressement par des séances de manipulations, qui combattent les déviations par différents mouvements dirigés pendant un quart d'heure environ dans telle ou telle direction, suivant la difformité.
Les applications consécutives d'appareils doivent être surveillées avec les plus grands soins pour éviter des pressions très-nuisibles sur le membre.
Il faut prolonger très-longtemps, quelquefois des années, l'emploi des moyens mécaniques et souvent les modifier suivant les circonstances. Toutes choses égales d'ailleurs, on aura plus de chances de succès en traitant plus tôt que plus tard les pieds-bols. Les appareils très-simples et très-légers seront mis en usage au début du traitement. On n'emploiera les moyens mécaniques que si les premiers échouent.
Enfin on pourra les opérer avec avantage vers la seconde année de la naissance, mais il faut d'autant plus de soins et de précautions que l'enfant est plus jeune.
Jusqu'à l'âge de douze à quinze ans on peut espérer des succès; mais après cet age, s'il y a succès, c'est par exception.
Ce que nous disons là pour les pieds-bots de naissance peut aussi s'appliquer aux pieds-bots accidentels; seulement dans ces derniers cas il laut, avant d'en venir à la ténotomie, avoir épuisé les moyens
qui peuvent comDaltre la cause qui a paralysé les muscles. Dans ces pieds-Lois accidentels, il y a souvent moins de chances de succès, parce que les paralysies peuvent résister à tous les moyens conseillés; mais comme ils peuvent quelquefois réussir, on ne doit jamais les négliger: gymnastique, massage, bains sulfureux, électricité, frictions, etc. Malheureusement, le plus ordinairement, tous les moyens échouent, et les enfants sont obligés de porter toujours des appareils pour les aider à la marche.
