DE LA NÉCROSE

La nécrose ou mortification partielle ou totale d'un os se rencontre souvent chez les enfants; il y a des nécroses traumatiques et des nécroses par causes internes.

Les plaies, les blessures, surtout la scrofule et quelquefois la syphilis, sont les causes de la mortification du tissu osseux dans le jeune âge.

La disposition vasculaire du périoste et de la membrane médullaire, très-notable chez les jeunes sujets plus encore que chez les adultes, peut expliquer comment la nécrose survient par des lésions de chacune de ces membranes et de l'os lui-même.

L'os, privé de son périoste ou de sa membrane médullaire par une cause quelconque, ne vivant que par la vascularité de ces membranes, doit se mortifier, et, étant privé de circulation, arrive à former une partie morte appelée séquestre, qui ténd à se détacher comme l'escarre se sépare des parties molles. Le séquestre présente des différences considérables : quelquefois très-petit, très-circonscrit, et d'autres fois occupant une grande partie ou toute l'étendue d'un os, il se reconnaît dans le jeune âge, comme chez les adultes et les vieillards, par sa teinte d'un blanc mat ou terne, sa percussion donne un son plus clair, comme fêlé. Le séquestre est variable d'aspect, quelquefois sous forme de plaques minces irrégulières, d'autres fois en fragments anguleux représentant une portion d'os dans un point plus ou moins étendu, et quand ce séquestre est ancien, il a perdu par le temps les premières dimensions qu'il avait. Si un séquestre est traité par les agents chimiques, on reconnaît qu'il a perdu de son tissu organique; abandonné à luimême, l'élimination se fait chez les enfants comme chez les adultes, peut-être plus promptement dans l'enfance qu'aux autres âges.

On constate, chez les jeunes sujets : 1° Vexfoliation ; 2° l'élimination; 3° la résorption.

1° Vexfoliation, c'est-à-dire l'expulsion de petites lames osseuses plus ou moins circonscrites, se développe soit spontanément à la suite d'un abcès par cause générale, soit après une plaie, une contusion, soit après une érosion de la peau au niveau d'un os plus ou moins sous-cutané, au crâne, à la face, à la mâchoire, au tibia, etc. Il y a d'abord inflammation de plus ou moins longue durée, quelquefois très-vive, d'autres fois lente; un abcès se forme, s'ouvre spontanément, ou bien est ouvert par la main du chirurgien ; la partie osseuse mortifiée se découvre, se détache le plus ordinairement en totalité sous forme d'une plaque ou par petits fragments, quelquefois des plus ténus; d'autres fois, si elle est peu considérable, elle peut se résorber ou échapper à l'œil de l'observateur ; le périoste qui recouvrait cette partie osseuse a été détruit, mais le périoste qui existe autour, sur la partie d'os saine, reste intact et ne tarde pas à s'étendre et à combler la partie dénudée.

2° Elimination. Ce n'est pas toujours une lamelle osseuse plus ou moins étendue qui se détache, mais une portion plus ou moins volumineuse d'un os qui se trouve frappé de mort : c'est le véritable séquestre, qui ne peut pas sortir par exfoliation, mais par élimination totale ou partielle. Cet os, qui ne vit plus, reste plus ou moins enveloppé de son périoste ; celui-ci, qui s'est enflammé, se développe lentement, se moule sur la partie malade d'une manière plus ou moins difforme et constitue l'os nouveau; le séquestre est enveloppé en totalité par l'os qui offre, dans certains points, des ouvertures de différentes formes, étroites, circulaires, ovales, par lesquelles on sent et on voit la partie osseuse frappée de mort : c'est ce qui constitue le séquestre invaginé; il nage dans le pus et se trouve quelquefois plus ou moins en contact avec de la substance tuberculeuse que nous avons quelquefois rencontrée dans les extrémités osseuses ou dans les os courts principalement. Abandonnée à elle-même, cette portion d'os entourée de suppuration tend à se détacher graduellement des parties saines, elle peut sortir par les seuls efforts de la nature, après de longues suppurations qui s'écoulent par les fistules faites à l'os et à la peau pendant la maladie. Le temps et la nature, aidant constamment à l'issue de cette portion d'os malade, suffisent quelquefois pour en déterminer l'expulsion.

3° La résorption est une terminaison lente par la fonte du séquestre ; elle s'observe rarement, mais nous avons vu le séquestre s'user et se détruire peu à peu d'une manière insensible et se réduire à la plus simple expression.

Les causes de tous ces désordres qui se rencontrent chez les enfants sont, comme nous l'avons dit, des lésions traumatiques. et le plus souvent la scrofule.

Les symptômes sont d'abord une tuméfaction, un gonflement sans grande douleur dans le point où se déclare la nécrose ; dans quelques cas, il y a sensibilité, rougeur érésipélateuse, mais en général une inflammation à marche lente; lorsqu'il s'agit de nécroses étendues, comme à la mâchoire, comme aux membres, il peut y avoir une vive inflammation, très-intense, avec tuméfaction rapide, avec fièvre, formation d'abcès profonds, quelquefois sous-périostiques ; dans ces cas, il peut y avoir agitation générale, délire, enfin tous les phénomènes d'une inflammation phlegmoneuse.

Lorsque la nécrose est peu étendue, circonscrite, superficielle, il n'y a qu'un travail local sans réaction générale, il survient un abcès, une ouverture spontanée et une fistule; mais dans les cas de nécrose étendue, les accidents généraux sont graves, la suppuration abondante et située profondément. Si ces accidents sont supportés parles enfants, et qu'ils ne succombent pas, il se passe beaucoup de temps avant de voir le pus se faire jour au dehors, et ce n'est souvent qu'après avoir fusé, comme on le voit dans les cas d'abcès par congestion de la colonne vertébrale et du bassin, ce n'est souvent qu'après des mois qu'on voit les abcès s'ouvrir et former des fistules intarissables jusqu'à l'élimination des parties osseuses nécrosées.

Pronostic. — En général, toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est plus ou moins fâcheux, la maladie est ordinairement de longue durée; si elle est peu intense, peu étendue, les malades peuvent la voir se terminer par des fistules, l'issue de séquestres peu volumineux; mais si elle occupe une grande partie d'un os, ou un os en totalité, elle peut être plus ou moins funeste.

Enfin, quoi qu'il arrive, il faut être très-réservé dans le pronostic et ne jamais perdre de vue que les plus petites parties nécrosées mettent souvent des mois à être chassées au dehors, et ce n'est qu'à la sortie de ces parties mortifiées que la suppuration cesse et que les fistules se ferment.

Les enfants guérissent en général des nécroses circonscrites, et, dans les nécroses même très-étendues, il arrive assez souvent qu'ils finissent par guérir, s'ils passent la période de suppuration sans être trop épuisés.

La marche, comme on le voit d'après les symptômes, est le plus souvent lente, elle est peut-être un peu plus prompte s'il s'agit de nécroses de causes traumatiqUes; quand il s'agit de nécroses par causes scrofuleuses, et ce sont celles qu'on rencontre malheureusement très-souvent, il n'en est pas ainsi : nous en avons vu persister cinq, six ans et plus.

Siège. — La nécrose, très-commune dans le jeune âge, s'observe sur tous les os, longs, courts et plats, indépendamment des nécroses qui se développent sur le bord alvéolaire. Chez les enfants qui se sont trouvés dans les endroits où on fabrique le soufre, nous voyons les mâchoires supérieures ou inférieures se nécroser. Sous l'influence du vice scrofuleux, quelquefois dans une très-petite étendue, au bord d'un alvéole par exemple ; d'autres fois, et en général après des gengivites, des stomatites plus ou moins considérables, souvent gangréneuses, nous trouvons des nécroses affectant le bord alvéolaire dans une portion et quelquefois presque la totalité de la mâchoire supérieure ou inférieure.

Les énormes séquestres qui succèdent à ces nécroses, très-longtemps retenus, entourés de suppuration abondante, donnent une fétidité horrible dans la bouche, déterminent la fièvre et tous les symptômes de résorption; ils sont expulsés par les efforts de la nature ou sont extraits par le chirurgien. Nous avons eu l'occasion d'enlever plusieurs fois des séquestres représentant la mâchoire supérieure ou inférieure presque dans son entier. Les enfants guérissent rapidement et comme par enchantement, après l'extraction de ces parties malades.

Des mâchoires nouvelles, formées par le développement du périoste, le plus souvent sans dents, remplacent les anciennes.

On voit chez les enfants une foule de nécroses partielles, en général des os de la face, les bords des orbites dans une étendue plus ou moins considérable, les os propres du nez, etc., de la voûte palatine, comme dans la syphilis. Toutes ces nécroses se terminent le plus souvent par exfohation, après avoir présenté d'abord du gonflement, quelquefois des abcès, puis des fistules qui persistent et

pour lesquelles le temps et l'emploi des moyens généraux font plus que tous les moyens locaux; elles se terminent en général par une cicatrice des parties molles adhérentes à la partie d'os malade. Souvent ces adhérences cessent avec le temps et la peau redevient mobile.

Les nécroses des côtes, du sternum, ne sont pas rares, celles des vertèbres sont malheureusement très-communes et pour ainsi dire une maladie spéciale à l'enfance, et quelquefois tuberculeuses. Nous n'avons constaté que rarement la véritable substance tuberculeuse dans les vertèbres.

Les nécroses s'observent très-souvent aux membres, sur les os longs, sur l'humérus, le radius, le cubitus, le fémur, le tibia et le péroné. Dans ces différents cas nous voyons, chez les enfants, des engorgements plus ou moins circonscrits sur un point d'un des os; ils marchent avec une lenteur extrême et ne sont accompagnés que d'une douleur sourde. D'autres fois il y a tous les symptômes d'un phlegmon profond avec fièvre et même délire; c'est ce que nous avons observé plusieurs fois pour des périostites du fémur, qui débutent même par la fièvre et le délire et marchent souvent très-vite; elles ne tardent pas à se terminer par des abcès profonds qui jettent les enfants dans un état grave, qu'on ne peut jamais entraver par le traitement antiphlogistique le plus actif, qui est plus nuisible qu'utile. Dans ces cas, les applications d'onguent napolitain autour du membre malade, et, à l'intérieur, des préparations de quinquina, sont les moyens à mettre en usage; enfin, lorsque le pus s'est formé, même avant une fluctuation très-marquée, il y a avantage à faire de larges incisions, qui soulagent même, s'il n'y a pas de collections de pus formées. S'il est indiqué de faire chez les enfants une chirurgie active , c'est pour calmer les douleurs vives et les accidents généraux qui compliquent le mal local. Mais après ce traitement actif, il n'y a plus à faire qu'une chirurgie d'expectation : émollients, bains, cataplasmes, quelquefois le drainage, des injections émollientes et détersives, puis des pansements simples. Les fistules s'établissent ; on sent à travers ces fistules, plus ou moins tardivement, le séquestre, qui d'abord n'est nullement mobile et qui ne le devient qu'avec le temps. Nous avons remarqué que plus le séquestre est étendu, plus il faut de temps pour le trouver mobile. Chez un enfant de dix à onze ans, nous avons reconnu une mobilité d'un séquestre occupant la totalité du corps du fémur, sept ans

seulement après le début de la maladie, et nous en avons fait l'extraction avec succès.

On observe aussi cbez les enfants des nécroses des os courts, principalement des phalanges des doigts ; c'est dans ces cas qu'il y a une forme toute spéciale des doigts, le gonflement est fusiforme, quelquefois en forme de radis. Dans cette nécrose, on voit les enfants perdre une ou plusieurs phalanges ; les os du pied peuvent aussi être atteints, l'astragale, le calcanéum, dont les séquestres ne sont mobiles qu'après plusieurs mois et même plusieurs années.

Traitement. — Chez les enfants, comme dans le plus grand nombre des cas où la nécrose s'est développée sous l'influence d'une constitution scrofuleuse ou lymphatique, le traitement an tiscrofuleux doit être mis en usage depuis le début de la maladie jusqu'à la fin; il ne doit être modifié ou suspendu que dans les cas d'inflammations ■violentes et de fièvres qui doivent être combattues par les moyens locaux et généraux. Hors ces cas, et lorsque la nécrose est à l'état stationnaire, il faut mettre en usage localement les lotions toniques, les bains toniques généraux ; dans certains cas, des émollients seulement, et attendre les efforts de la nature, qui tendent toujours soit quelquefois à la résorption du séquestre, soit le plus souvent à son expulsion et à la formation de la partie osseuse nouvelle qui doit remplacer l'ancienne.

Le rôle du chirurgien se borne à attendre que le séquestre devienne mobile ; pendant ce temps on doit cependant surveiller le malade, et, surtout lorsqu'il s'agit d'un os long des membres, il faut, par la position ou par des bandages, éviter que l'os de nouvelle formation, qui est longtemps d'une consistance molle, ne vienne à se courber, comme cela s'observe quelquefois soit aux membres supérieurs, soit aux membres inférieurs. L'immobilité du membre est absolument nécessaire toutes les fois que le séquestre a un peu d'étendue, car les mouvements peuvent déterminer des phlegmons, des érésipèles. Il faut surveiller ces complications intercurrentes, qui réclament alors des traitements différents suivant les cas.

En général il faut se contenter, pendant longtemps, d'imprimer des mouvements aux séquestres avec prudence, lorsqu'ils sont placés de manière à pouvoir être extraits; il est des cas où il faut se garder d'y toucher, comme à ceux des vertèbres par exemple. Mais lorsque après plus ou inoins de temps on peut s'assurer, en

sondant les points tistuleux, que le séquestre est mobile dans plusieurs directions, le chirurgien doit intervenir soit en saisissant les parties qui peuvent s'extraire avec des pinces, soit en débridant les points fistuleux; enfin, dans certaines circonstances, comme dans les séquestres de l'omoplate, de l'humérus, du fémur, etc., il faut non-seulement débrider les parties molles, mais agrandir les ouvertures de l'os nouveau pour extraire les séquestres; dans ces cas, chez nos petits malades nous ne craignons pas, et nous l'avons fait plusieurs fois, de nous servir du trépan, de la gouge et du maillet pour faciliter ces extractions. Lorsqu'il faut faire sortir le séquestre, on peut être forcé de le couper avant de l'extraire.

Après ces opérations, souvent très-laborieuses et très-longues, on doit faire des pansements très-légers et tamponner doucement s'il y a hémorragie, en mettant ensuite en usage les arrosemenls d'eau froide avec les soins convenables ; il est aussi très-utile, après ces opérations, de maintenir de nouveau dans la rectitude normale le membre opéré. Il faut suivre avec soin la cicatrisation et la régulariser le plus possible. On ne doit pas oublier que, pour les membres, les os de nouvelle formation ne sont pas d'abord solides, et qu'il est prudent de ne permettre les mouvements, la marche surtout, que plus ou moins de temps après l'extraction du séquestre, sans cela on aurait des membres qui pourraient rester courbés et difformes.

DE LA CONJONCTIVITE OCULO-PALPÉBRALE

L'inflammation de la conjonctive oculo-palpébrale est aussi fréquente chez les enfants que chez les adultes. Cette maladie se rencontre quelquefois à la naissance, elle est connue sous le nom d'ophthalmie des nouveau-nés : nous en avons parlé; plus tard elle s'observe chez les enfants à tous les âges.

Siège. — Quelquefois la conjonctive oculaire est seule affectée; d'autres fois l'affection s'étend aux paupières et peut envahir les autres parties de l'œil , et constituer autant de maladies particulières^ kératite, irilis, etc., etc. : ce sont alors des complications.

Causes. — Chez les enfants il y a, comme chez les adultes, des causes externes et des causes internes. Les causes externes sont les coups d'air, les blessures, les piqûres, les brûlures, le renversement des cils, la présence de corps étrangers de toutes espèces, les fatigues de l'œil prolongées, surtout à une vive lumière, etc.

Les causes internes sont souvent dans l'enfance le vice scrofuleux, aussi on reconnaît des ophthalmies scrofuleuses -, cette cause (la scrofule) est souvent la seule qu'on puisse reconnaître chez certains enfants ; cependant chez quelques-uns les causes se rattachent à d'autres conditions individuelles, rhumatisme, embarras intestinal, suppression brusque de la transpiration par le froid ou de certaines éruptions; quelquefois la conjonctivite apparaît sous l'influence de la rougeole, de la variole, c'est même un prodrome de ces maladies.

Symptômes. — Les uns sont anatomiques, les autres physiologiques.

1° Symptômes anatomiques. — On remarque de la rougeur sur la conjonctive en totalité ou sur un point circonscrit; celle rougeur plus ou moins vive, suivant l'intensité de l'inflammation, est carac-

lérisée par des vaisseaux injectés, qui rampent, plus ou moins flexucux, dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; ils sont d'abord visibles sur la face interne des paupières, gagnent peu à peu le globe oculaire et s'étendent môme quelquefois sur la cornée transparente.

Le gonflement de la muqueuse se fait voir d'abord par un peu d'augmentation d'épaisseur du tissu rauqueux, différent de l'infiltration du tissu sous-muqueux qui se rencontre plus tard.

Si dans cet état pathologique on interroge les enfants, on reconnaît qu'ils éprouvent de la gêne comme s'ils avaient un corps étranger dans l'œil ; au début il n'y a pas encore photophobie, ce n'est que lorsque la cornée est envahie ou que l'inflammation des membranes profondes commence ; alors ce n'est plus la conjonctivite simple, qui en général ne dure que dix à douze jours, lorsqu'elle est limitée, mais bien d'autres maladies de l'œil dont la durée est très-variable.

Chez les enfants atteints d'affection de peau, rougeole ou variole, elle est passagère \ dans les cas où l'enfant est atteint de vice scrofuleux, elle peut rester simple, mais avec ténacité. Dans cet état, cependant, il faut craindre, commedans l'ophthalmie des nouveaunés, que la conjonctivite ne se complique de pustules, de granulations, de chémosis, de kératite, d'iritis, d'ophthalmie interne, de fonte purulente de l'œil, de l'atrophie du globe oculaire : toutes ces maladies doivent être étudiées à part, et, dans cet article, après avoir examiné la conjonctive simple, nous nous bornerons à indiquer les complications les plus communes.

2° Symptômes physiologiques. —La conjonctivite simple ne présente en général pas de symptômes généraux bien graves, il y a seulement sensibilité à la lumière vive et plutôt gêne que grande douleur; mais dès que les complications surviennent, la maladie locale peut être accompagnée de fièvre, de perte d'appétit, de constipation, de douleurs très -vives.

La marche de la maladie est variable suivant les cas.

La terminaison, qui se fait, dans l'état de simplicité, en dix à douze jours, peut être retardée par les complications : on doit donc être très-réservé dans le pronostic, car la conjonctivite peut se terminer par un état chronique des taches sur la cornée, des ulcérations, etc.

Traitement. — Il doit être local et général, et surtout différent, suivant les complications :

\° Traitement local. — II faut commencer par l'examen de l'œil, quelquefois difficile chez les enfants; pour cela, il faut renverser les paupières ou les soulever avec les élévateurs.

Il est important, quelquefois, d'examiner les yeux chez les enfants pendant le sommeil, cela est utile pour les empêcher de se débattre. Dans les cas de conjonctivite simple occasionnée par un coup d'air, les lavages d'eau fraîche suffisent le plus souvent comme seul traitement; il en est de même pour les cas où la conjonctivite est déterminée par l'introduction d'un corps étranger, toutefois après l'extraction de ce corps étranger, s'il peut être enlevé. Ainsi les grains de poussière, les limailles de métal, doivent être avant tout recherchés avec soin en renversant les paupières, en se servant au besoin de la loupe, de l'ophthalraoscope,etc.

Ces corps étrangers, que nous avons rencontrés plusieurs fois chez les enfants, peuvent être extraits, lorsqu'ils sont mobiles, à l'aide d'un simple petit pinceau ou d'une curette; les autres, lorsqu'ils sont incrustés, ne peuvent être extraits qu'à l'aide d'une pointe d'aiguille à cataracte, dans le cas où une limaille d'acier ou autre est fixée sur la cornée, par exemple, ou sur la sclérotique. Dans ces différents cas, il peut suffire, l'extraction étant faite, de faire des lotions, des applications d'eau fraîche et de mettre les malades à l'abri d'une lumière trop vive.

Dans les conjonctivites produites par des liquides irritants, nous nous sommes toujours bien trouvé d'irrigations d'eau simple, faites toutes les trois heures soit à l'aide d'un entonnoir, soit à l'aide d'un irrigateur; pour ces irrigations il faut employer, avec l'entonnoir ou l'irrigateur, une très-petite canule pour que le jet d'eau soit très-fin.

Mais si la conjonctivite de cause traumatique est accompagnée d'une inflammation très-intense avec injection très-vive et douleurs violentes, comme dans certains cas où le corps étranger n'a pu être extrait (car souvent la prudence chirurgicale exige de le laisser, comme lorsqu'un plomb s'est perdu dans l'œil), c'est dans ces circonstances que nous nous sommes toujours bien trouvé du traitement antiphlogistique énergique, en l'associant aux moyens résolutifs et calmants.

Ces moyens sont, il faut le dire d'avance, surtout suivis de succès lorsque les conjonctivites ne sont pas accompagnées de la présence de corps étrangers qu'on n'a pas pu extraire.

Le traitement consiste en saignées locales par les sangsues derrière l'oreille ou à la tempe, quelquefois les ventouses ; rarement en saignées générales, au moins pour les enfants. Il faut souvent employer des purgatifs, puis des pommades résolutives et calmantes autour de l'œil, l'onguent napolitain, la belladone, l'atropine en solution instillée par gouttes sur le globe de l'œil.

Quand la conjonctivite est déterminée par des causes internes et principalement par le vice scrofuleux chez les enfants, ce qui se remarque très-souvent, il faut avoir recours aux moyens antiscro fuleux, que l'on doit toujours donner comme traitement interné, mais qu'on doit quelquefois suspendre pendant le cours de conjonctivites très-intenses.

Il faut, chez les jeunes enfants lymphatiques, être sobre d'évacuation sanguine ; nous avons le plus souvent obtenu de bons résultats par les collyres plus ou moins astringents, les collyres au sulfate de zinc ou au nitrate d'argent.

Collyre au sulfate de zinc.

Eau distillée 30 grammes.

Sulfate de zinc 10 centigr.

Collyre à l'azotate d'argent.

Eau distillée 15 grammes.

Azotate d'argent cristallisé JO ou 15 centigr.

Des révulsifs sur les pieds par des bains de pieds dans l'eau salée ou sinapisée donnent souvent de bons résultats. Nous n'avons pas mis en usage la solution concentrée de nitrate d'argent en couches légères sur la face externe des paupières, à l'exemple de M. Serres d'Uzès (qui l'a empruntée aux oculistes allemands) ; ce moyen a l'avantage de ne pas être douloureux pour les enfants comme les collyres dans les yeux. On doit aussi employer les onctions belladonées, comme nous l'avons indiqué pour les conjonctivites de cause traumatique. Les purgatifs sont de la plus grande nécessité dans bien des cas; l'huile de ricin, la limonade purgative, le calomel à petites doses, pour les plus jeunes enfants, nous ont rendu en général de grands services. A l'aide de ces différents moyens, on voit souvent la maladie se terminer par résolution plus ou moins rapidement.

Mais certaines complications très-fréquentes doivent faire mettre

en usage d'autres moyens de traitement; ainsi, dans le chémosis, c'est-à-dire cette intiltration plus ou moins considérable du tissu cellulaire sous-muqueux sous forme d'un bourrelet circulaire, mou et peu doidoureux autour delà cornée, qui peut s'étendre sur tout le globe de l'œil et laisser la cornée comme enfoncée, il faut un traitement énergique.

Ce traitement du cbémosis consiste dans des scarifications profondes sur le bourrelet, soit par la lancette, soit, mieux encore, à l'aide de ciseaux et de pinces. Après la section, on fait des lotions d'eau tiède; après six ou huit débridements, on voit le chémosis s'affaisser. Il peut suffire de quelques purgatifs pour metlre fin à cette complication, qui trop souvent compromet la cornée; mais ce traitement ne suffit pas toujours : il faut porter le crayon de nitrate d'argent sur le bourrelet muqueux, il faut ensuite baigner l'œil malade avec de l'eau froide à laquelle on ajoute 20 gouttes d'acide hydrochlorique pour un verre d'eau. On doit alors mettre en usage ce mélange pour laver l'œil toutes les deux ou trois heures pendant les premières vingt-quatre heures.

Les vésicatoires derrière les oreilles, conseillés anciennement, ne m'ont pas réussi ; ils me paraissent irriter inutilement les enfants.

Lorsque la conjonctivite se complique de pustules, le sujet se plaint d'avoir un corps étranger dans l'œil. Si on l'examine avec soin, on reconnaît, et cela cbez les enfants lymphatiques plus souvent que chez les autres, un certain nombre de vaisseaux formant sur le globe oculaire un faisceau triangulaire dont la base vient du cul-de-sac oculo-palpébral. Ces vaisseaux réunis forment le sommet du triangle qui rampe jusqu'au bord de la cornée où se trouve une pustule, en général du volume d'un grain de millet ou un peu plus. Quelquefois cette pustule est aplatie, d'un jaune clair; d'autres fois elle est purulente, plus ou moins saillante. Elle existe quelquefois seule ou avec deux, trois ou quatre autres, toujours autour de la cornée, ayant leurs triangles de vaisseaux disposés de la même manière. Tant qu'elles s'observent sur la conjonctive bulbaire, le cas est peu grave; mais si elles envahissent la cornée, alors il peut survenir une ulcération aux points correspondants, c'est dans ces cas qu'on remarque souvent la photophobie. Lorsque ces pustules n'envahissent pas la cornée, elles peuvent

se résorber ou laisser une petite ulcération qui se termine par résolution, conjointement avec l'injection vasculaire.

Comme traitement, les lotions d'eau froide, les applications de compresses imbibées d'eau sont souvent suffisantes. Je me suis bien trouvé de toucher, mais très-légèrement et très-rapidement, les pustules au début avec la pointe du crayon de nitrate d'argent ou le crayon de pierre divine, et surtout en le portant sur les vaisseaux qui forment la pointe du triangle. Mais on se trouve bien en général et on doit principalement se contenter de l'eau simple ou d'un collyre au borax de M. Desmarres :

Eau , 100 grammes.

Borax 20 centigr.

Eau distillée de laurier-cerise 20 grammes.

Il faut tenir les enfants dans une pièce peu éclairée et éviter une vive lumière.

Si le malade a de la photophobie, il est utile de mettre dans l'œil deux ou trois fois par jour une goutte du mélange suivant :

Sulfale d'atropine neutre 10 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Il faut insister sur les purgatifs et suspendre momentanément les moyens toniques ou antiscrofuleux.

La conjonctivite peut se compliquer de granulations avec sécrétion d'un liquide puri forme et développement à la face interne des paupières d'une multitude de petites saillies semblables aux papilles de la langue. Quelquefois l'inflammation gêne le mouvement des paupières; il y a démangeaison sur les surfaces enflammées et principalement vers le grand angle de l'œil. Peu à peu la rougeur devient plus intense, le tissu cellulaire sous-muqueux s'infiltre, les granulations augmentent de volume; il y a exaspération le soir et le matin, les bords des paupières sont collés par la sécrétion du mucus desséché. Ces granulations peuvent se terminer par résolution; elles peuvent aussi se compliquer de chémosis séreux; elles peuvent régner sous la forme épidémique, et nous avons vu plusieurs enfants de la même famille être pris de cette affection ensemble ou successivement. Cela s'est vu dans nos salles de chirurgie de l'hôpital ; c'est aussi ce qu'on a remarqué sur les enfants qu'on mène aux asiles des divers arrondissements.

Pour ces granulations, quelle que soit la cause de leur développement, le froid, la contagion, etc., il faut employer surtout les applications légères de crayon de nitrate d'argent, ou mieux la pierre divine, sur la face interne des paupières que l'on renverse, et sur lesquelles on passe légèrement et rapidement. On joint à ce moyen un collyre légèrement astringent, celui de M. Desmarres :

Eau distillée 100 grammes.

Tannin pur 1 gramme.

Eau distillée de laurier-cerise 4 grammes.

On doit l'instiller plusieurs fois par jour entre les paupières. Si l'affection granuleuse passe à l'état chronique, il faut employer les pommades légèrement excitantes entre les paupières :

Beurre frais lavé 4 grammes.

Azotate d'argent cristallisé 25 centigrammes.

ou bien :

Beurre frais lavé 3 grammes.

Précipité rouge 20 centigr.

Les conjonctivites peuvent se compliquer d'ulcérations à la cornée. Ces ulcérations sont souvent accompagnées de photophobie et réclament l'usage de la solution d'atropine. Les collyres au sulfate de zinc ou à l'azotate d'argent peuvent suffire pour les combattre.

Nous avons quelquefois pu toucher très-légèrement ces ulcérations avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent et avec succès.

Mais dans les conjonctivites on voit souvent sur la cornée des taches qui ne sont autres que la conséquence d'une kératite superficielle suivie d'un épanchement entre les lames de la cornée, ou bien d'ulcérations qui se cicatrisent ; beaucoup de ces taches peuvent se résorber et par conséquent peuvent n'être que passagèrement un obstacle à la vision. Nous en avons vu, chez des enfants très-jeunes, de fort étendues disparaître à mesure qu'ils avançaient en âge. Il faut cependant les traiter : c'est ce que nous indiquerons à l'article Kératite.