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Eugène Marchal.

PLAIE. — P. PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

PLAIE. — On désigne sous le nom de plaie, toute solution de continuité des tissus vivants, produite par une cause mécanique et ouverte à l’extérieur,? Ces deux conditions sont indispensables. Pour qu’il ÿ ait plaie, il faut que la peau ou les muqueuses exposées à l’air aient été intéressées par la cause vulnérante. Les luxa.tions, les fractures, les ruptures des ligaments des tendons ou des muscles qui ne s’accompagnent pas de lésion de la peau, sont des blessures et non des plaies. D’un autre côté, on ne doit pas donner ce nom aux solutions de continuité des téguments et des parties sous-jacentes, lorsqu’elles se produisent spontanément ; on les désigne sous le nom d’ulcères.

Ainsi limité, le sujet que nous allons aborder est encore assez vaste pour qu’il soit indispensable d'y établir des divisions. Il est impossible d’étudier en bloc des lésions aussi complexes et aussi variées. Lorsqu’on veut se renfermer quand même dans un cadre de généralités, on se résigne à tourner, sans aucun profit pour le lecteur, dans un cercle de banalités et d’inexactitudes. C’est un écueil que nous tenons d’autant plus à éviter, qué les questions théoriques, les seules qui se prêtent à une étude d’ensemble, ont déjà été traitées dans d’autres articles de ce Dictionnaire, ou le seront dans ceux qui n’ont pas encore paru. Il 11e nous reste plus à aborder que le côté purement clinique.

Les différences que présentent les plaies se rapportent à trois chefs principaux : l’étendue qu’elles présentent, le siège qu’elles affectent, la cause qui les a produites. De ces trois caractères, le dernier est celui que tous les auteurs ont pris pour base de leurs classifications, et nous suivrons leur exemple, en étudiant successivement les plaies par instruments tranchants, celles que produisent les instruments piquants, celles qui reconnaissent pour cause l’action des corps contondants , les plaies par armes à feu , qui ne sont qu'un cas particulier de ces dernières, les plaies par arrachement et les plaies empoisonnées.

Quant aux plaies par écrasement , par broiement, elles ne- sont qu’une variété des plaies contuses; les plaies par morsure rentrent également dans l’une des catégories précédentes , selon l’espèce à laquelle appartient l’animal qui les a faites et la forme de sa denture. Dans l’un comme dans l’autre cas , elles ne présentent pas d’indications particulières.

I. Plaies par instruments tranchants. — Ce sont les plaies par excellence, celles qui ont servi de type pour toutes les descriptions générales. Les instruments qui les produisent sont : ou des armes de guerre, comme les sabres, les haches, les yatagans, ou des objets usités dans la vie'domestique, dans les arts ou dans l’industrie, comme les couteaux, les rasoirs, les faucilles, comme les scies à mouvement circulaire ou les machines qui servent à trancher le fer. Tous ces instruments agissent de la même manière que les bistouris et les couteaux des chirurgiens, en pressant et en sciant, et les plaies qu’ils produisent sont d’autant plus nettes que le tranchant est plus affilé; Elles varient pour la forme , l’étendue et la profondeur, suivant l’instrument qui les a faites, la force avec laquelle il a

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été mu, la direction qui lui a été imprimée et la région sur laquelle il a

porté son action.

Les phénomènes primitifs des plaies qui nous occupent sont au nombre de trois : la douleur, l’écoulement du sang et l’écartement des bords de la solution de continuité. La douleur est due à la section des nombreux filets nerveux sensitifs qui se répandent dans la peau et dans les tissus sous-jacents. Elle est d’autant plus vive que la solution de continuité est plus étendue et la partie plus sensible. Les plaies de la face et surtout des lèvres, celles des doigts, de la paume de la main, de la plante du pied, du pourtour de l’anus sont, à dimensions égales, plus douloureuses que celles qui siègent dans d’autres parties du corps, sur les téguments du dos, ou à la région externe des membres , par exemple. L’idiosyncrasie du blessé, les conditions dans lesquelles il se trouve placé, influent également sur la somme de douleur qu’il ressent. Il est des sujets qui supportent sans sourciller les blessures les plus douloureuses; il en est d’autres pour lesquels l’appréhension seule de la Souffrance que doit entraîner une opération, devient une véritable torture; enfin la douleur est d’autant moins vive que l’instrument vulnérant a le tranchant mieux affilé et qu’il est mu avec plus de vitesse. Tous les chirurgiens savent combien l’ouverture d'un panaris, par exemple, est moins douloureuse lorsqu’elle est faite par un bistouri qui coupe bien et par une main bien exercée, que lorsqu’un instrument ébréché passe lentement et avec hésitation à travers les tissus. En général, dans les plaies par coupure, la douleur est vive, mais elle s’éteint promptement, parce que les filets nerveux ont été nettement et complètement tranchés.

L'écoulement du sang est constant à la suite des plaies qui nous occupent. Ce sont celles qui saignent le plus abondamment et l’hémorrhagie y est en rapport avec la profondeur et l’étendue de la blessure. Toutefois, lorsqu’elle provient de capillaires ou de vaisseaux artériels et veineux d’un petit calibre, elle s’arrête d’elle-même, sous l’influence de l’air, froid ou du simple rapprochement des parties. Il n’en est plus ainsi, lorsqu’une artère d’un certain volume a été intéressée, lorsqu’un gros tronc veineux a été ouvert. Dans ce cas, la vie du blessé peut être rapidement compromise et, dans les conditions les plus favorables, cette hémorrhagie constitue une complication sérieuse qui fait surgir des indications spéciales (Voy. Artères, Plaies, t. III, p. 168).

L'écartement des bords est un phénomène particulier aux plaies par instruments tranchants. Il est produit par l’élasticité des tissus divisés et par la contraction des muscles, lorsque ceux-ci ont été intéressés. L’élasticité de tissu, considérable dans la peau, assez prononcée dans les artères, est moindre dans le tissu cellulaire, nullejlans les nerjs.età peine appréciable dans les tissus fibreux. La contraction musculaire; au contraire, est extrêmement énergique. Irrésistiblement provoquée par l’excitation que produit la section des fibres charnues, elle est brusque, soudaine et cesse avec le stimulant qui l’a produite; mais la contractilité inhérente au tissu musculaire se manifeste alors, agit lentement,

PLAIE

INSTRUMENTS TRANCHANTS

mais d’une manière incessante et maintient l’écartement des bords de la plaie jusqu’à ce que la cicatrisation ait rétabli la continuité des fibres divisées et que la rélractilité du tissu inodulaire en ait rapproché les extrémités. Lorsque des muscles voluminenx ont été divisés dans toute leur épaisseur, l’écartement des lèvres de la solution de continuité est considérable. Nous nous souvenons d’avoir donné des soins à une jeune paysanne qui avait eu tous les muscles du mollet coupés en travers par une faucille ; le tranchant de l’instrument n’avait été arrêté que par les os et l’artère tibiale postérieure était ouverte au fond de cette vaste plaie, dont les bords étaient écartés par une intervalle de plus de douze centimètres. Il ne nous fut pas difficile de découvi'ir et de lier les deux bouts du vaisseau ; mais, pour rapprocher les deux surfaces traumatiques, il fallut mettre le pied dans l’extension et fléchir la jambe sur la cuisse. La réunion se fit alors sans trop de difficultés et la malade guérit rapidement. Dans certaines régions , les mouvements viennent encore augmenter cet écartement. C’est ainsi que, dans les plaies transversales de la partie antérieure du cou qu’on observe à la suite des tentatives de suicide, la mobilité de la peau , la contraction dés muscles longs et grêles qu’elle recouvre, l’élasticité de la trachéeuproduisent déjà un écartement considérable, mais il devient effrayant, lorsqu’on porte la tête du blessé en arrière.

Le pronostic des plaies par instruments tranchants dépend surtout de leur profondeur. Lorsque la péau seule est intéressée, ce sont des lésions insignifiantes ; la section des muscles n’ajoute pas sensiblemont à leur gravité, celle des tendons ou des nerfs peut compromettre plus tard les fonctions de la région blessée, la lésion des artères-expose à des dangers que nous avons indiqués déjà, mais l’ouverture dès articulations et celle des cavités splanchniques est bien autrement redoutable. Les plaies pénétrantes de ces cavités sont plus rarement produites par les instruments tranchants que par les armes piquantes et par les projectiles, cependant il n’est pas rare de voir l’articulation du genou ouverte par un coup de hache ou par un coup de faucille ; celle du coude-pied est souvent blessée par l’outil de charpentier qui porte le nom d ’herminette, et le coude luimême l’est quelquefois par un coup de sabre. Les plaies nettes et largement béantes qu’on observe en pareil cas, sont moins graves que les blessures sinùeuses faites par les instruments piquants, que les plaies causées par lés projectiles de guerre ( Voy . Articulations, Plaies, t. III, p. 306). Les cavités splanchniques sont rarement atteintes par les instruments tranchants. Les coups de sabre assez vigoureusement assénés pour fendre le crâne et atteindre le cerveau, ne s’observent guère aujourd’hui ; la poitrine et l’abdomen sont encore moins exposés à ce genre de blessures-; on ne les rencontre guère que dans les grands ateliers et par l’effet des machines dont nous avons parlé. C’est ainsi que nous avons eu l’occasion de voir, à l’hôpital de Brest, un ouvrier de l’arsenal qui, en passant le bras au-dessus d’une scie circulaire, avait été entraîné par son vêtement et était tombé en travers sur la lame dentée, pendant qu’elle

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faisait cinq cents tours à la minute. Les parois abdominales avaient été tranchées d’un hypochondre à l’autre, les cartilages costaux du côté droit avaient été coupés et le foie profondément labouré par les dents de l’appareil; le malheureux ne mourut qu’onze heures après son accident.

Le traitement des plaies par instrument tranchant consiste à les nettoyer avec soin, à mettre la partie dans le relâchement et à rapprocher les bords delà solution de continuité. Avant de les réunir, le chirurgien doit s’assurer que tout écoulement de sang a cessé. S’il aperçoit, sur une des surfaces traumatiques, un endroit qui saigne encore, s’il y voit se produire une petite pulsation, ou s’il s’en échappe un mince filet de sang rouge, il doit saisir avec des pinces à artères le point qui donne, le soulever légèrement et l’entourer d’une ligature. C’est encore le plus sûr et le meilleur de tous les moyens hémostatiques.

Les plaies par instruments tranchants doivent toujours être réunies par première intention. Ce sont même les seules qui comportent ce mode de traitement et il leur est partout applicable, même au cuir chevelu pour lequel on a voulu faire une exception. Il est bien entendu que nous ne parlons pas des cas où l’on se trouve obligé d’agir dans l’atmosphère viciée d’un hôpital insalubre. Ceux qui pratiquent dans de semblables milieux font comme ils peuvent, mais il ne faut pas ériger ces pratiques de nécessité en règle générale. Nous avons réuni et vu réunir par la suture un bien grand nombre de plaies de tête, car ce sont les lésions les plus communes à bord des navires et dans nos hôpitaux, jamais nous n’avons eu à nous en repentir et les cas dans lesquels nous avons vu survenir des érysipèles sont tellement rares qu’il n’y a pas lieu d’en tenir compte. La réunion s'opère à la faveur des bandages unissants, des agglutinatifs et des sutures. C’est à ce dernier moyen que nous donnons la préférence toutes les fois que la plaie a une certaine étendue. Dans le cas contraire, une ou deux bandelettes de diachylum peuvent suffire pour en rapprocher les bords; parfois même dans les cas les plus simples, on se contente de recouvrir la petite solution de. continuité avec une mouche de taffetas d’Angleterre. Nous ne nous étendrons pas sur ces moyens de réunion, ni sur le pansement qui les complète, parce que ces sujets ont déjà été traités dans d’autres articles. (Voy. Agglutinatifs, 1. 1, p. 427. Pansements, t. XXV, p. 729. Sutures.) Nous garderons le même silence et pour le même motif, au sujet des phénomènes consécutifs de l’évolution des plaies et de leur mode de cicatrisation. (Voy. Cicatrices, Cicatrisation, t. VU, p. 587.)

II. Plaies par instruments piquants. — Les corps vulnérants qui déterminent ce genre de plaies sont encore plus variés que ceux dont nous nous sommes occupé précédemment. Elles peuvent, en effet, être produites par tout objet muni d’une pointe assez résistante pour pénétrer dans nos tissus. Dans cette catégorie nombreuse, on trouve des armes comme la baïonnette, la lance, l’épée, le fleuret, le stylet, le poignard, des instruments usuels tels que les couteaux, les canifs, les ciseaux, les poinçons, les compas de menuisier, des corps variés comme les clous,