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626 PIED. — LUXATIONS TIBIO-TARSIEÎViN'ES.

A la suite des fractures du tibia dans la continuité avec perte de substance, ou des résections, on a observé des luxations de l'articulation péronéo-tibiale inférieure.

Luxations tibio-tarsieknes. — La terminologie des luxations tibiotarsiennes était autrefois variable suivant les auteurs, et prêtait à la confusion. Desault désignait les luxations du pied d'après le sens suivant lequel regardait la face plantaire. D'autres, leur appliquant les principes de terminologie des autres luxations, les classaient d'après le sens dans lequel se déplaçait l'astragale, classification plus défectueuse encore, car elle permettait de confondre les luxations tibio-tarsienne et astragalienne. De plus, elle rendait mal compte des déplacements : pour ne prendre qu'un exemple, dans la luxation ea dedans de ces auteurs, dans la luxation de l'astragale en dedans, cet os est en réalité en dehors par rapport à la malléole tibiale.

Depuis Malgaigne, on s'accorde à admettre conventionnellement que ce sont toujours les os de la jambe qui se déplacent sur l'astragale, et suivant qu'ils se portent en dedans, en dehors, en avant, en arrière, en haut, on a les luxations tibio-tarsiennes en dedans, en dehors, en avant, en arrière, en haut.

1" Luxation en dedans . — C'est la variété la plus fréquente. Elle résulte le plus souvent d'un mouvement d'abduction forcée du pied, combiné ou non avec une rotation de sa pointe en dehors, comme dans les faux pas. Une tentative de marche après une fracture du péroné peut encore amener cette variété de déplacement. Enfin, une violence exercée de dehors en dedans sur la face externe de la jambe la produit quelquefois.

Symptômes . — Le pied est dans l'abduction, la plante regarde en dehors, et sa pointe est ou non dans la rotation en dehors. Le bord externe est relevé, le bord interne abaissé. Plus rarement, il n'y a pas de renversement du pied, et ses faces dorsale et plantaire conservent leur direction normale. [Vo]). fig. 5, planche I, page 624.)

L'axe de la jambe tombe en dedans de l'astragale. A la partie interne de l'article, on sent une saillie considérable formée par la malléole interne qui soulève la peau, et au-dessous d'elle, dans quelques cas, la saillie de la poulie astragalienne. Plus ordinairement, l'astragale est rejeté vers le côté externe, au point de se trouver en dehors de l'axe de la jambe. On ne peut alors sentir sa poulie.

L'espace intermalléolaire est agrandi. Le péroné est très-ordinairement fracturé à 5 ou 6 centimètres de la pointe de la malléole externe, et on constate, au point de réunion des deux fragments supérieur et inférieur, la dépression en coup de hache de Dupuytren. La fracture du péroné peut, mais rarement, siéger plus haut. Quant à la malléole interne, elle est fracturée à sa base ; parfois elle n'a point subi de fracture ; d'autres fois le ligament latéral interne est seulement rompu. Dans certains cas, un trait de fracture oblique remonte sur le tibia plus ou moins haut.

Les mouvements actil's sont impossibles ; les mouvements passifs d'extension, de flexion, trè-sdouloureux, presque impossibles dans la majorité des

PIED. LUXATIONS TIBIO-TARSIENAES. 027

cas, parfois cependant assez étendus. Ceux de latéralité sont très-limités.

Le diagnostic est facile, à moins que le gonflement ne soit considérable. Dans la fracture sus-malléolaire, on peut rencontrer la même déviation du pied ; mais les saillies osseuses ne correspondent pas à l'interligne articulaire, elles sont au-dessus.

Nous parlerons plus loin du diagnostic différentiel de la luxation tibiotarsienne et des luxations de l'astragale [Voy. le tableau page 652.)

Le réduction est ordinairement facile et doit toujours être tentée. La flexion de la jambe sur la cuisse, qui relâche les gastrocnémiens, la facilite beaucoup.

Pendant qu'un aide fait l'extension sur le pied et pendant qu'un second aide fait la contre-tension sur la jambe fléchie, le chirurgien doit ramener le pied en sens inverse du déplacement. La réduction une fois obtenue se maintient tantôt d'elle-même, et c'est le cas le plus ordinaire; d'autres fois le déplacement a la plus grande tendance à se reproduire.

Dans le premier cas, on peut se contenter de faire reposer le pied sur un oreiller, ou de le placer dans un Scultct ou dans une gouttière, en ayant soin de le tenir à angle droit sur la jambe au moyen d'une bande en huit de chiffre. S'il y a quelque tendance au déplacement, on pourra utiliser l'attelle de Dupuytren fixée en dedans et doublée d un coussin ne descendant pas au-dessous de la malléole interne. Une bande enroulée autour del'atlelle et du pied ramènerait ce dernier dans la rectitude. Ou bien encore on appliquera sur la face externe de la jambe un coussin assez long pour descendre au delà de la plante du pied ; on le renforcera vis-à-vis du calcanéumpar une épaisseur de compresses suffisante pour refouler efficacement le pied en dedans; un deuxième coussin sera appliqué du côté opposé, sans toutefois dépasser la malléole. Deux attelles et des bandes bouclées, fixant le tout, compléteront l'appareil, et le membre sera maintenu élevé, la jambe fléchie légèrement sur la cuisse (Malgaigne). Lorsque le gonflement aura disparu, en utilisera avec avantage les appareils inamovibles, en ayant soin de bien les matelasser au niveau de la malléole interne pour éviter les eschares. Lorsque la réduction ne peut être maintenue malgré l'emploi de ce dernier appareil préconisé par Malgaigne, on s'adressera à la pointe, qu'on dirigera presque horizontalement sur la face interne du tibia (Malgaigne).

2° liuguier a décrit, sous le nom de luxation par rotation, un cas dans lequel le pied resté uni à angle droit sur la jambe, sans flexion ni extension, sans déviation de sa plante, reposait par son bord externe sur le plan du lit, son bord interne regardant en avant, sa pointe directement en dehors, et le talon en dedans, suivantle plan de la face interne de la jambe. Lamortaise péronéo-tibiale était très-élargie. Le péroné avait subi un mouvement de rotation qui avait dirigé sa partie postérieure en dedans et en arrière, et sa partie antérieure en dehors. La malléole interne était tournée en avant et un peu en dehors.

5° Luxation en dehors. — Elle résulte habituellement d'un mouvement forcé d'adduction du pied, dans une chute d'une certaine hauteur, par

PIED. — LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

exemple; une pression directe portant sur le pied ou sur la jambe peut encore la produire.

Symptômes. — Le pied est en adduction ; la plante est tournée en dedans; la pointe abaissée ou non ; le bord externe abaissé ; le bord interne relevé. Ce dernier paraît concave, le bord externe convexe. En debors, on sent la saillie de la malléole externe, et, au-dessous, la face supérieure de l'astragale devenue externe. Mais ce dernier os est à sa place, et on ne constate aucune dépression en arrière du tubercule scapboïdien. Tantôt la malléole interne se reconnaît facilement; d'autres fois elle se trouve cacbée au fond de l'angie qui résulte de la jonction du pied et de la jambe. Les mouvements passifs sont très-limités ou impossibles. {Voy. fig. 2, planclie I, pa^e 624.)

Huit fois sur vingt cas (Malgaigne), il n'existait aucune fracture; douze fois, le péroné et le tibia étaient fracturés ensemble ou isolément. Cette luxation se complique ordinairement de plaie.

La réduction s'obtient d'ordinaire en ramenant le pied après extension, en sens inverse du déplacement. La contention est facilement maintenue. Le pied est porté légèrement en dehors au moyen de tours de bande en huit de cbilfre prenant appui sur Tattelle de Dupuytren, appliquée sur la face externe du membre. On peut encore placer le pied dans une gouttière et le repousser en dehors avec un long coussin interne.

A" Luxation en avant. — Les déplacements dans le sens antéro-postérieur sont plus rares que les déplacements latéraux. Malgaigne n'a pu réunir que 18 observations de luxations en avant. Vizerie, Ilarrisson, Cock, Bryant en ont rapporté de nouvelles.

Une extension forcée de l'articulation tibio-tarsienne avec pression de haut en bas, le pied étant retenu plus rarement un choc violent porté sur la face postérieure des deux os de la jambe, peuvent amener ce déplacement.

Syinplômes. — La marche est impossible après l'accident comme dans toute luxation tibio-tarsienne. Le pied est étendu ; le talon relevé et les 'orteils abaissés. Ordinairement il n'y a pas de déviation latérale ; cependant on a parfois noté un renversement de la pointe du pied en dehors ou en dedans. {Voy. fig. 5, planche I, page 624.)

La face dorsale du pied est raccourcie et le talon proportionnellement allongé. L'axe de la jambe tombe plus en avant qu'à l'état normal. On voit et on sent en avant une forte saillie, c'est le bord antérieur tranchant de la surface articulaire du tibia ; au-dessous, le doigt peut parfois s'enfoncer dans une dépression limitée, d'une part, par la face dorsale des os du pied et la surface articulaire du tibia, de l'autre. La saillie des tendons antérieurs, le gonflement peuvent masquer quelque peu cette dépression.

En arrière, le tendon d'Achille décrit une courbe très-accusée, à concavité postérieure. De chaque côté de ce tendon, on trouve une gouttière très-marqi!ée,et profondément on peut sentir la saillie postérieure de l'astragale. Le pied est immobile. Los mouvements provoqués de flexion, d'exteasion sont impossibles ou très-limités et très-douloureux.

PIED

LUXATIO^S TIBIO-TARSIENNES.

L'étendue du déplacement varie suivant que la luxation est incomplète ou complète. Dans la luxation incomplète, le raccourcissement de la face dorsale du pied, l'allongement du talon sont assez peu accusés ; la saillie du tibia en avant peut n'être que de deux centimèlres et même moindre, et elle peut être masquée par le gonflement. Ainsi s'explique la méprise de Boyer et d'A. Cooper qui prirent une de ces luxations incomplètes pour une entorse. Le tibia, dans cette variété de déplacement, répond encore à la surface articulaire de l'astragale, puis à son col. Mais, en raison de la position du pied fortement oblique en avant et en bas, il est séparé du tarse par un long et profond intervalle.

Dans la luxation complète, le tibia, dont le bord postérieur correspond au bord antérieur de la poulie asiragalienne, surplombe le col astragalien et le scaphoïde, et le bord antérieur de la malléole se trouve à peu près à égale distance du talon et de l'extrémité du gros orteil.

Dans ces luxations, la fracture du péroné n'est pas rare et existe souvent seule. Cet os ou bien suit le tibia dans son déplacement, ou bien conserve ses rapports avec l'astragale. La fracture du péroné siège babituellement à 6 centimètres de sa pointe. Quant au tibia, tantôt sa malléole est intacte, tantôt elle est fracturée à sa base. On a noté encore une fracture de la partie postérieure de la surface articulaire tibiale.

La luxation serait aisément distinguée de la fracture avec déplacement.

Traitement. — La réduction est obtenue facilement , et jamais elle n'éclioue (Malgaigne) , surtout, si en présence d'une résistance inattendue, on chloroformise le blessé (Chaumet). Malgaigne conseille, pour l'obtenir, de fléchir fortement la jambe sur la cuisse, d'attirer d'une main le talon en avant tandis que de l'autre on repousse le tibia en arrière ;puis, lorsqu'on sent les surfaces articulaires glisser l'une sur l'autre, déterminer en fléchissant le pied sur la jambe. Si la résistance est trop forte, on ferait presser sur le tibia par un aide, pour pouvoir agir avec les deux mains sur le talon. Laugier conseille d'exagérer d'abord l'extension du pied, et de terminer ensuite par un brusque mouvement de flexion.

Il suffît habituellement de placer le pied dans un Scultet, une gouttière, de l'immobiliser, en un mot, pour que la réduction se maintienne. Plus tard, on remplace alors le Scultet ou la gouttière par un appareil inamovible plâtré ou silicaté ; mais lorsqu'il y a tendance au déplacement, on est obligé d'exercer une compression directe sur le tibia vers son tiers moyen ou inférieur, et l'on peut même se voir forcé d'employer la pointe de Malgaigne.

5° Luxation en arrière. — Cette luxation est très-rare. Étudiée expérimentalement par Iluguier, elle n'est connue que par quelques observations deDelomotte, Colles, Nélaton, Iluguier, Pirrie, Smith.

Elle se produit ordinairement dans une flexion forcée du pied. C'est la luxation par glissement oblique d'iluguier. Elle peut aussi être due à une propulsion directe des os de la jambe en arrière, le pied étant fixé et faisant un angle droit avec la jambe : c'est la luxation par glissement direct (Iluguier). Enfin, dans le cas de Delamotte, elle paraît avoir été

PIED. LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

produite par des mouvements de traction en avant, exercés sur le pied par des rebouteurs.

La face dorsale du pied est allongée d'un pouce (Smith, Iluguier). La propulsion en arrière du péroné et du tibia, dont le bord antérieur correspond au bord postérieur de l'astragale et le bord postérieur au tendon d'Achille, fait disparaître la saillie du talon. Les deux os se trouvent sur le plan de la face postérieure de la jambe.

Les deux gouttières qui correspondent aux faces latérales du tendon d'Achille sont effacées. Ce tendon est parfois légèrement soulevé près du bord supérieur du calcanéum. Les malléoles sont reconnues un peu en avant du tendon d'Achille, et sont abaissées. Dans le cas de Smith, elles étaient rapprochées de la plante de plus d'un demi-pouce, ce qui raccourcissait ia jambe d'autant. {Voy. fig. 7, planche L page 624.)

Nélaton reconnut par le toucher la face supérieure de l'astragale, et Iluguier également reconnut facilement par la vue et le toucher la face supérieure, et par le toucher seulement, mais d'une façon distincte, les deux faces latérales de l'os.

Dans aucun des cas observés, il n'y avait de fracture du péroné. Quant au tibia, Nélaton l'a trouvé fracturé à son rebord antérieur. La malléole était probablement rompue aussi dans le cas de Smith.

Avec de l'attention, il n'est guère possible de confondre cette luxation avec une fracture sus-malléolaire, dont les fragments auraient fui en arrière.

Dans plusieurs cas, la réduction n'a pas présenté de difficultés. Une traction directe exercée sur le pied, combinée à sa propulsion en arrière et à celle des os de la jambe en avant, pendant que la jambe est maintenue fléchie sur la cuisse, permettrait de l'obtenir. Lorsque la luxation est négligée, la marche est très-pénible.

6" Luxation en haut. — Dans cette variété exceptionnelle de déplacement, queDupuytren a décrite, l'astragale est remonté plus ou moins haut le long de la l'ace externe du tibia, sans être notablement dévié, et sa face supérieure continue de regarder en haut. Ce déplacement ne peut se produire sans que le péroné ne soit fracturé en même temps et sans que son fragment inférieur ne remonte avec l'astragale. Dupuytren nous dit que « la jambe de son blessé était raccourcie, l'espace bimalléolaire presque doublé, la saillie malléolaire interne abaissée jusqu'au niveau de la plante du pied, l'astragale, la malléole péronière et la totalité du pied remontés jusqu'à deux pouces de hauteur : symptômes insolites qui ne laissaient aucun doute que le pied, cédant à un violent effort de bas en haut, n'ait été luxé dans ce sens. »

Une autre variété de déplacement est celle dans laquelle « le tibia étant fracturé longitudinalement dans l'espace de deux pouces, son fragment externe reste uni au péroné, tandis que l'astragale remonte le long de la face externe du fragment interne du tibia. »

7° Luxations compliquées. — Comme dans les luxations simples, le déplacement dans Ips luxations compliquées peut avoir lieu latéralement

PIED. LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES. 631

OU dans le sens antéro-postérieur. Les complications, pj'ioaV/i'cs ou consécutives, peuvent se montrer isolément ou diversement groupées.

Les plaies avec saillie des os, les ruptures ligamenteuses très-étendues, l'ouverture des gaines et la mise à nu des tendons, les fractures esquilleuses, les lésions vasculaires et nerveuses, sont des complications primitives et fréquentes des luxations tibio-tarsiennes. L'inflammation et la gangrène constituent les complications consécutives.

Complications primitives. — Les plaies résultent ordinairement de l'effort exercé sur les parties molles de dedans en dehors par les surfaces osseuses déplacées. D'autres fois, elles sont dues à la pression exercée par quelque inégalité de la surface sur laquelle le pied a porté au moment de l'accident. Elles sont surtout fréquentes dans les luxations latérales, et jusqu'ici les luxations en arrière en ont été exemptes. Intéressant toute la face de la région du cou-de-pied, vers laquelle les os de la jambe se sont portés, et s'étendant parfois plus loin, elles affectent ordinairement une direction courbe à concavité supérieure. Parfois assez étroites pour embrasser exactement l'os ou les os déplacés et opposer un certain obstacle à leur réduction, elles ont bien plus souvent une étendue de 7 à 8 centimètres, parfois même une étendue plus considérable encore. Leurs lèvres sont alors largement béantes et permettent de voir directement l'intérieur de la jointure.

A travers les lèvres de cette plaie, fait habituellement saillie une partie de l'extrémité inférieure d'un ou des deux os de la jambe. Malgaigne disait n'avoir observé que deux fois sur onze cas cette issue des os; mais Josse (d'Amiens), sur quatorze luxations du cou-de-pied, affirmait n'en avoir vu que deux sans plaie et sans saillie osseuse. Poinsot, réunissant les faits de la pratique des chirurgiens de Bordeaux, sur vingt-huit luxations •en trouve vingt-quatre compliquées, de plaie et d'issue des os.

C'est tantôt un seul des os de la jambe, le tibia dans les luxations en dedans, le péroné dans les luxations en dehors, ou bien le tibia et le péroné ensemble, avec ou sans l'astragale, qui font saillie. L'étendue de la portion d'os déplacée est variable : ce n'est habituellement qu'une pointe, une portion d'os de 1 à 2 centimètres qui proémine, et il est exceptionnel de constater une saillie de 5 à 4 travers de doigt comme ■dans le cas de Delamotte, de 5 pouces comme dans celui d'Hancock, de 15 centimètres comme dans celui de Poinsot (Obs. IV). Lorsque cette saillie est considérable, la déviation du pied est portée au dernier degré. "C'est dans ces cas qu'on a vu la face externe ou interne du pied répondre à la face correspondante de la jambe, la plante regardant en haut.

A ces complications de plaie et d'issue des os s'allient les arrachements, les fractures des malléoles à leur base, d'autres fois des fractures plus étendues, intéressant le canal diaphysaire du tibia. L'astragale luimême et exceptionnellement le calcanéum ont été trouvés plusieurs fois fracturés comminutivement.

La déchirure des ligaments très-étendue, l'ouverture d'un plus ou moins .grand nombre de gaines synoviales du cou-de-pied, source d'inflarama-

PIED. LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

lions suppuratives, la mise à nu des tendons du jambier antérieur, des péronicrs latéraux, du jambier postérieur, qui favorisent leur exfoliation et partant des déviations consécutives, s'allient fréquemment aux complications déjà décrites.

Les ruptures des gros troncs vasculaires du cou- de-pied tantôt sont liées à la cause directe qui a produit la luxation (Volhouse, Poinsot). A priori^ elles peuvent résulter, dans les luxations antérieures, d'une pression directe de l'os; mais le plus souvent elles sont amenées par un tiraillement excessif du vaisseau. La lésion a été soit constatée directement, soit seulement supposée d'après l'abondance de l'hémorrhagie.

A. Cooper a rapporté un cas de rupture de la tibiale antérieure et un cas de rupture de la tibiale postérieure. Clarke, Newdham, Rumsey, G. Cooper, Fletcher, Wolhouse, Sandifort, Poinsot, ont cité des observations de rupture de la tibiale antérieure; Chassaignac, de rupture de la tibiale postérieure ; Richet, de la péronière; Guyon, des articulaires. On peut avancer que dans ces traumatismes graves, dont la relation est ordinairement trop succincte, cette complication doit s'être présentée plus fréquemment que cela n'est indiqué.

La ligature des deux bouts du vaisseau blessé est la seule pratique à conseiller en pareil cas.

L'hémorrbagie, dans un cas de Dupuytren, paraissait provenir de la veine saphène interne. En raison de sa position, ce vaisseau doit être fréquemment atteint, surtout dans les luxations latérales internes. Yelpeau a insisté sur les phlébites de cette veine à la suite des luxations tibio-tarsicnnes compliquées.

La blessure du nerf tibial postérieur accompagnait celle de l'artère du même nom dans deux cas cités par Malgaigne. Un sentiment d'engourdissement, de froid, la perte du mouvement et de la sensibilité du pied révèlent cette lésion, à laquelle pourraient bien se rattacher les accidents tétaniques observés plusieurs fois comme complications de ces luxations.

Complications consécutives. — L'ouverture de la jointure, celle de nombreuses bourses synoviales tendineuses péri-articulaires, la contusion des tissus mous et les fractures osseuses amènent rapidement, et dans la plupart des cas, des phénomènes inflammatoires d'une grande intensité.

Des douleurs plus ou moins vives sont d'abord accusées par le malade dans la jambe et le pied. Ceux-ci sont animés parfois de contractions spasmodiques. Puis vers le second, le troisième jour, un frisson plus ou moins violent marque le début des accidents généraux et locaux : la température s'élève, les douleurs augmentent, l'articulation se gonfle, les bords de la plaie se tuméfient, laissent échapper une sérosité roussâtre, et, surtout si la constitution du blessé est détériorée (alcoolisme, etc.), des accidents ataxo-adynamiques peuvent entraîner sa mort dès les premiers jours. Plus souvent, du quatrième au huitième jour, pendant que la réaction fébrile persiste, une rougeur érysipélateuse se montre sur le pied, la jambe, empâtés et devenus très-douloureux spontanément ot à la

PIED. — LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

pression. C'est l'indice d'un phlegmon diffus profond de la jambe, qu'il faut se hâter d'ouvrir, si on ne veut encourir le reproche d'avoir laissé les désordres s'étendre rapidement.

Bien plus fréquemment qu'on ne le pensait autrefois, sous l'influence d'un traitement convenable, les phénomènes inflammatoires s'amendent et en un ou plusieurs mois le bkssé guérit. Il n'est même pas rare de voir les accidents être primitivement de faible intensité, et tout l'appareil fébrile tomber après l'ouverture de quelques collections purulentes pcriarticulaires et circonscrites.

La gangrène peut être limitée à une partie du pied ou l'envahir en totalité. Elle reconnaît pour causes l'attrition des tissus, la blessure des artères principales du pied, une compression prolongée des téguments par les extrémités osseuses déplacées ou par un appareil mal appliqué. Très-rarement totale, elle est plus fréquemment partielle. Ajoutons que la chute de l'eschare a amené un certain nombre de fois l'ouverture de l'articulation dans des luxations primitivement simples.

De tout temps, \e pronostic àe ces luxations compliquées du cou-de-pied a été a juste titre considéré comme fort grave ; mais il est bon d'ajouter que très-souvent cette gravité a été exagérée par les partisans de l'amputation primitive. Sur Icsvingt-huil cas delà statistique continue de Poinsot, (page 169) la seule que nous possédions, la guérison a cependant été obtej nue dans les deux tiers des cas approximativement (18 fois). Si mainte- 1 nant on envisage le pronostic au point de vue, non de la mortalité, mais

du résultat fonctionnel, on constate que le pied reste habituellement ankylosé non-seulement dans l'ar ticulation tibio-tarsienne, mais aussi dans ses autres articulations ; ce qui s'explique d'autant plus facilement que la cause dislocante qui a produit la luxation, a très-souvent porte' aussi sur elles. Aussi après la guérison, la marche est-elle ordinairement très-gênée, bien que malades et chirurgiens se montrent satisfaits du résultat obtenu. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'articulation jouissait de mouvements, et encore ils étaient peu étendus. Il est bon d'ajouter qu'on a parfois beaucoup obtenu d'un traitement consécutif sagement entendu, mis en pratique pendant longtemps et d'une façon soutenue (mouvements provoqués, électricité, douches, etc.).

Traitement. — En présence d'une luxation compliquée du cou-depied, le chirurgien peut avoir à recourir à trois modes d'intervention, modes d'intervention qu'on a opposés autrefois, qu'on oppose parfois encore aujourd'hui les uns aux autres, et qui cependant semblent avoir chacun leurs indications. Ces trois modes de traitement sont : la réduction, la résection, l'amputation.

Réduction. — Pendant longtemps, dominés par le sombre pronostic des luxations compliquées du cou-de-pied, les chirurgiens rejetèrent la réduction et s'adressèrent presque exclusivement à l'amputation. C'était la pratique d'A. Paré, de la plupart des membres de l'ancienne académie de chirurgie; et malgré l'opposition de Desault, Boyer, Delpech, Fiicherand, Dupuytrcn, d'A. Cooper en Angleterre, puis de Gerdy, de Lis-

PIED. — LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

franc, de Malgaigne, le plus grand nombre des chirurgiens, même de la première moitié de ce siècle, penchaient encore vers cette pratique que préconisaient Larrey, Bégin, Blandin, Guersant, Velpeau, Nélaton, Chassaignac, et Verneuil au début de sa pratique. Aujourd'hui on s'accorde très-généralement à prescrire d'abord la l'éduction, méthode moins meurtrière que l'amputation, et qui joint encore à cet avantage celui de permettre de conserver le membre blessé.

Réunissant les faits de la pratique continue des chirurgiens de Bordeaux, G. Poinsot, sur 28 cas de luxations compliquées, a constaté que 17 fois la réduction avait été obtenue facilement; que cinq fois, pour Tobteuir, on avait été obligé de réséquer une ou plusieurs extrémités articulaires; que chez 6 blessés l'amputation ayant })aru la seule ressource à employer, fut pratiquée immédiatement. Or, dans les 22 cas où la réduction a été tentée avec ou sans résection, on a obtenu 16 guérisons, soit plus de deux guérisons sur trois cas.

Ces résultats statistiques ne font que confirmer la valeur généralement reconnue de la réduction.

La portion d'os saillante, habituellement salie, ayant été lavée, on réduit en employant les manœuvres indiquées à propos des luxations simples. Si cela est nécessaire, on fait des débridements. Puis on enlève les esquilles libres; on nettoie la plaie; on immobilise convenablement le membre dans une gouttière ou tout autre appareil inamovible qui permette de le surveiller; et, lorsqu'apparaissent les phénomènes inflammatoires, on a recours aux émollients d'abord, aux larges incisions hâtives, au drainage, aux injections détersives. L'irrigation continue, utile pour combattre les inllammations superficielles, pourrait être ici et a été souvent inefficace et même nuisible. Du reste cette méthode serait ici d'un emploi difficile.

Le pansement ouaté pourrait être employé avec avantage, ainsi que le démontrent des observations concluantes.

Le blessé ne peut et ne doit commencer à marcher que vers le troisième ou quatrième mois.

2° La résection, que certains auteurs, Sédillot entre autres, ont préconisée comme méthode générale, trouve ses indications : a. dans la saillie considérable des os, lorsqu'après chloroformisation ils mettent obstacle à la réduction ou rendent presque indispensables pour l'obtenir de grands efforts, partant nuisibles ; b. lorsque les os sont fracturés comminutivement sans que le trait de fracture ne s'étende à la diaphyse, et encore dans ces cas peut-on se borner à ne faire qu'une simple extraction d'esquilles; c. à titre de résection secondaire, lorsque les phénomènes inflammatoires sont violents, la suppuration très-abondante, l'état général grave; cette opération semble alors présenter moins de gravité que l'amputation ; d. en dernier lieu, lorsque, malgré l'emploi de tous les moyens de contention habituellement mis en usage, les os font encore saillie et peuvent faire craindre une difformité, sinon une infirmité persistante. Soixante-dix-huit observations de résection tibio-tarsiennes partielles ou totales éparses et réunies

PIED. LUXATIONS DE l'aSTRAGALE.

par Heyfelder, Spillmann, Etcheverria, ont donné soixante-cinq guérisons.

Il faudrait bien se garder, en se fondant sur cette statistique choisie, d'établir que la résection est préférable au simple traitement conservateur. Elle doit servir seulement à établir l'efficacité de cette opération dans les cas que nous avons indiqués et qui réclament son emploi.

3° Ce n'est que lorsque l'étendue des désordres primitifs est telle que la gangrène paraît inévitable, comme cela se remarque dans les cas de luxation par cause directe, lorsque les parties molles sont attrites dans une grande étendue, les os réduits en nombreuses esquilles, avec fissure «'étendant vers la diapbyse, les vaisseaux et nerfs rompus, que V amputation est aujourd'hui regardée comme indiquée. Les amputations à la période secondaire, pratiquées dans les cas ou les dégâts produits par l'inflammation sont très-étendus, sont ordinairement funestes.

Luxations de l'astragale. — Malgré les descriptions et les travaux de Boyer, A.Cooper, Rognetta, Turner, Nélaton, Hancock, l'histoire complète des luxations de l'astragale était encore presque toute à faire.

C'est' à Broca que revient l'honneur de l'avoir établie et sur des bases positives. Malgaigne, après Broca, étudia à nouveau ces luxations. Cependant, malgré ces travaux de premier ordre, on peut avancer qu'il reste •encore bien des points à éclaircir, et malheureusement, les observations publiées sont trop incomplètes ou trop peu nombreuses.

Tantôt l'astragale, uni aux os de la jambe, se déplace dans ses autres articulations (astragalo-calcanéenne et astragalo-scaphoïdienne) et donne lieu à la luxation sous-astragalienne (Broca) ; tantôt l'astragale abandonne à la fois SCS rapports avec les os de la jambe d'une part, et d'autre part avec le calcanéum et le scaphoïde ; c'est l'espèce de déplacement qui a reçu le nom de luxation double (Boyer, Malgaigne), de luxation totale ou énucléatïon de Vastragale.

A. Luxations sous-astragaliennes. — Les déplacements sous-astragaliens peuvent se faire dans plusieurs directions; mais les auteurs ne s'accordent pas sur l'appellation de chaque variété.

Broca, se conformant aux principes de la nomenclature des luxations, admet que ce sont le calcanéum et le scaphoïde qui se déplacent sur l'astragale; Malgaigne, au contraire, se fondant sur ce que c'est l'astragale qui fait saillie, déchire les téguments, réclame l'intervention chirurgicale, dénomme les luxations sous-astragaliennes d'après le sens dans lequel cet os s'est porté. Les appellations de Broca et de Malgaigne sont donc inverses pour chaque variété. Nous utiliserons ici la nomenclature de Malgaigne, la plus employée.

Les luxations sous-astragaliennes peuvent se faire dans quatre directions : en dedans (latérales internes), en dehors (latérales externes), en nvant, en arrière.

Nous avons groupé dans un tableau page 652 les caractères des luxations sous-astragaliennes.

1° Luxations latérales internes (en avant et en dedans, en dedans). — Les luxations latérales internes sont les plus fréquentes.

636 PIED. — LUXATIONS DE l'astragai,e.

Les cawsps du déplacement sont direcfes ou indirectes. Lorsque la cause est directe, la violence extérieure a agi directement sur le pied seulement ou à la fois sur le pied et sur la face externe de la jambe. Parmi les causes indirectes, on cite le plus ordinairement une chute d'un lieu élevé, le pied étant porté dans l'abduction et appuyant surtout du côté du talon. Dans ce mouvement d'abduction, le ligament sous-astragalien se déchire de dedans en dehors, puis la tète de l'astragale, après avoir déchiré ' la partie interne de la capsule scaphoïdienne, rompt le tendon du jambier postérieur ou le refoule en haut ou en bas et vient s'appliquer sur la face interne du scaphoïde. Lorsque la tête passe au-dessous du tendon du jambier postérieur, elle peut être embrassée par le ligament calcanéoscaphoïdien d'une part, et par le tendon du jambier postérieur qui passe i au-dessus. Lorsque la tiHe passe au dessus du tendon du jambier postérieur, l'espace qui le sépare du tendon du jambier antérieur étant moins étroit, la tète est serrée avec moins de force, et ces tendons mettent moins d'obstacle à la réduction (Broca).

Symptômes. — Impotence du membre. Le pied est en abduction et en rotation en dehors dans la position du valgus. Son bord externe est relevé, son bord interne abaissé et sa plante regarde en dehors. D'autres fois, il est porté en totalité en dehors sans renversement ni de ses bords ni de sa plante, l'nfin, une fois il a été trouvé dans une direction presque transversale, les orteils portés en dehors et le talon en dedans.

L'axe du membre, au niveau du cou-de-pied, est brisé en forme de baïonnette. Celui du tibia, qui à l'état normal se confond avec une ligne menée du milieu du cou-de-pied au deuxième orteil, tombe en dedans de cette ligne ; il est également porté plus en avant, ce qui amène un allongement de la partie postérieure du pied et un raccourcissement de sa portion antérieure. {Voy. (Ig. 4, planche I, page 624.)

En dehors, on trouve une dépression profonde au-dessus du calcanéum; en dedans, la malléole interne l'ait une forte saillie; puis, en avant et au-dessous d'elle, on en sent une autre plus prononcée, formée par la tête de l'astragale qui correspond au scaphoïde et qui est portée tantôt vers la partie antérieure de la face interne de cet os, tantôt un peu en arrière. Dans certains cas, il est possible de sentir sur le dos du pied, en dehors de l'astragale, le bord supérieur du scaphoïde avec une dépression en arrière.

Les mouvements de flexion et d'extension du pied sont conservés.

Dans un premier degré de la luxation, l'astragale n'a pas complètement abandonné le calcanéum, et le crochet qui termine l'os en arrière peut s'engager dans la rainure de la face supérieure du calcanéum.

Dans le deuxième degré, infiniment plus rare, l'astragale a complètement abandonné le calcanéum ; il y a alors raccourcissement du membre ; le pied chevauche sur la jambe, le calcanéum repose sur la face externe du péroné; enfin, tibia, péroné, astragale unis ensemble font à travers une plaie interne une saillie de quatre à cinq centimètres.

Cette plaie, qui complique souvent les luxations latérales internes, cor-

PIED

LUXATIONS DE l'aSTRAGAI.E.

respond au bord interne du pied ; elle commence ordinairement vers le milieu du cou-de-pied, pour se rapprocher du tendon d'Achille, ou atteindre ce tendon.

Le péroné a été trouvé fracturé souvent, soit dans sa malléole même, soit un peu au-dessus ; cependant, dans des cas où les désordres étaient très-graves, il était intact. La fracture de la malléole interne est très-rare.

Pour réduire, on fait exercer l'extension sur le pied saisi à la fois par le talon et par sa partie antérieure, la contre-extension étant faite au niveau du genou, après avoir eu soin de faire fléchir fortement la jambe sur la cuisse. Cela fait, le chirurgien, placé en dehors du membre, repousse en arrière et en dehors les os de la jambe, pendant qu'avec son genou, il reporte le calcanéum en dedans, il faut parfois combiner une traction directe du pied en avant au refoulement en arrière des os de la jambe et de l'astragale.

2" Luxations latérales externes (en avant et en dehors, en dehors). — Cette variété reconnaît ordinairement pour cause une chute sur le bord externe du pied, c'est-à-dire qu'elle se produit dans une adduction forcée.

Symptômes. — Impotence du membre; adduction forcée du pied dont le bord interne est relevé, ce qui lui donne l'aspect du pied bot varus. Le cou-de-pied est brisé en forme de baïonnette. L'avant-pied est raccourci et le talon allongé. La malléole externe est saillante, et au-dessous d'elle les doigts s'enfoncent dans une dépression qui indique la fuite en dedans du calcanéum. En avant, la téte de l'astragale repose sur la partie postérieure de la face dorsale du cuboïde, et dans un cas elle a pu môme atteindre le niveau du cinquième métatarsien. 'La malléole interne est profondément cachée. Au-dessous et un peu en aiTière, on constate sur le bord interne du pied la saillie de la petite apophyse du calcanéum, puis, en avant de cette éminence, l'arête du bord supérieur du scaphoide; enfin, entre les deux saillies, une dépression. Cette arête saillante du scaphoide est rapprochée du calcanéum, ce qui explique l'inclinaison de la pointe du pied en dedans, la concavité et le raccourcissement du bord interne du pied, la convexité du bord externe, qui paraît plus long que celui du coté sain. {Voy. tig. 1, planche î, page 624 et hg.' 61 et 62, page 638.)

Cette luxation se produit ordinairement sans fracture des malléoles. Elle est aussi moins souvent que les luxations latérales internes compliquée de plaie. Lorsque celle ci existe, elle siège sur le côté externe du pied et donne issue à la téte de l'astragale et à la malléole externe.

La réduction s'opérera par un [irocédé analogue à celui décrit pour les luxations latérales internes; seulement, on refoulera le talon en dehors et les os de la jambe en arrière et en dedans.

Comme les luxations latérales internes, les luxations latérales externes sont souvent irréductibles. Nous insisterons, à propos des luxations doubles de Tastragale, sur les causes de cette irréductibilité et sur ses conséquences. Nous nous bornerons à dire ici qu'il semble que la difficulté de la réduction soit en rapport avec l'étendue du déplacement.

PIED. — LUXATIONS DE l'aSTRAGALIÎ.

Luxations en avant. — Dans les deux cas connus, le déplacement

était survenu dans une chute sur la partie antérieure du pied.

La seule observation bien détaillée est celle de Mac Donnell, qui avait pour sujet le prolesseurCarmichaël (de Dublin). Carmichaël allait au grand trot, quand son cheval s'abattit. Pour ne pas être projeté en avant, il se rejeta en arrière en étendant fortement la jambe et le pied, et heurta le sol par l'extrémité du premier métatarsien, la plante du pied un peu renversée dans le même sens et son bord externe un peu relevé. La tête de l'astragale soulevant la peau presque à la rompre, était couchée sur la face supérieure du scaphoïde et des cunéiformes, faisant auss* un certain relief en dedans, en raison du renversement dn pied en dehors. On sentait son col immédiatement en avant du tibia, et les os de la jambe ayant suivi l'astragale, la malléole interne se trouvait portée à un pouce en avant de sa position ordinaire. Le talon était allongé ; le tendon d'Achille décrivait une concavité plus prononcée, et il était séparé du tibia par un plus grand espace que sur le pied sain. Les mouvements de flexion et d'extension du pied étaient possibles, mais douloureux. {Voi/. fig. 6. ])lanche l, page 624.)

Malgaigne ajoute qu'en dedans de l'astragale, à la place qu'il occupait, on pourrait sentir le rebord du scaphoïde, avec un vide en arrière.

Pour réduire, Malsaigne conseille d'abord l'impulsion simple sans extension aucune, au moyen des pouces appliqués sur

la tête de l'astragale, les doigts croisés sur le lalon, la jambe dans la plus

l>iaCAilùhL

Fig. Cl. — Luxation soiis-aslragalienue.

La jambe et le pied sont vus au tiois quarts.

1, Ax du tiliia et direclion de la jambe; 2, direction du cou-de-picd de haut en bas, de dehors en dedans ; 5, axe du pied ; 4, malléole interne profondément cachée; 5, peiile apophyse du calcanéum; 6, tumeur formée par la tète de Tastragale qui soulève les parties molles; 7, sillon profond qui sépare cette tumeur, du bord externe du pied; cassure du tibia, au moment de l'accident; 9, siège de la fracture du péroné.

(L. Du Bourg, Luxations sous-asira-

galieiines.)

Fig. 62. — Le même membre vu de profil.

, Tumeur formée par la tète de l'astragale; 2, sillon qui la sépare du bord externe 5, cicatrice d'une ancienne plaie; 4, autre cicatrice; 5, plaie existant actuellement avec liatule; 6, ancienne fracture du péroné au moment de l'accident. (Uu Boui g.)

PIED. — LUXATIONS DE l'astragale. 63&

forte flexion possible sur la cuisse. En cas d'insuccès, on chloroformiserait le malade; puis, pendant que la contre-extension serait exercée sur le genou ou la cuisse, l'extension sur l'avant-pied et le talon, avec ou sans l'aide des moufles, le chirurgien repousserait le talon en avant, d'une main, de l'autre, l'astragale et le tibia en arrière. S'il y avait déviation idu pied en dehors, on reporterait avec le genou le pied dans sa direction normale.

Lorsque la réduction ne peut être obtenue par l'emploi du dernier moyen indiqué, faut-il recourir à la section du tendon d'Achille? Celte jsection a bien des fois été inutile, pratiquée dans des cas de luxations sousastragaliennes ou de luxations doubles. En pareil cas, on pourrait prendre :un des deux partis suivants : faire la résection de l'os ou attendre. Nous adopterions la seconde pratique. La déviation du pied est ici peu considérable, et si les choses restent en l'état, le marche ne sera guère gênée.

A" Luxation en arrière. — Malgaigne n'en cite qu'un exemple dû à Parise.

La luxation avait été opérée par une flexion forcée du pied sur la jambe. Un gonflement considérable empêcha de porter un diagnostic précis, bien jqu'à la disparition de la saillie du talon, à la flexion du pied sur la jambe, au recul des os de la jambe, enfin en l'absence de toute crépitation, on ait pensé à une luxation. La réduction ne fut pas tentée et, neuf mois après, on constata que le pied était fléchi à angle droit sur la jambe, sa pointe légèrement tournée en dedans. Il paraissait allongé en avant, les os delà jambe s'étant portés en arrière, au point que la malléole externe touchait presque au tendon d'Achille. En arrière, le talon était effacé, la jambe aplatie.

j En explorant le cou-de-pied, on sentait en avant les tendons extenseurs tendus; au-dessous d'eux, il n'y avait aucune saillie; mais du côté externe on distinguait une saillie osseuse qui semblait être la tête de l'astragale et, immédiatement en avant, une dépression à enfoncer le doigt. Le creux astragalo-calcanéen paraissait comblé. En arrière, un peu au-dessous des malléoles, on sentait une saillie osseuse qui soulevait le tendon d'Achille et débordait le talon en arrière de plus d'un centimètre. Au-dessus de [cette saillie, on en sentait une autre moins prononcée, formée par lerebord articulaire postérieur du tibia. L'articulation avait conservé quelques légers mouvements de flexion et d'extension; les mouvements latéraux étaient abolis. Le malade pouvait à peine marcher sans béquilles et pendant la marche le talon portait seul sur le sol, la pointe restant relevée.

P. Broca a fait publier une deuxième observation en 1874, mais si incomplètement relatée que nous ne la rapporterions pas si elle ne portait le nom de P. Broca, et si nous possédions plus d'exemples de cette variété de déplacement. Le blessé, à la suite d'une chute de haut sur les jtalons, présentait, vingt-quatre heures après l'accident, un gonflement énorme du membre.

Le pied n'était pas dévié. Les malléoles, ainsi que l'articulation péroaéo-tibiale inférieure, étaient intactes. Sur le dos du pied, il n'y avait pas

640 PIED. LUXATIONS DE l'aSTRAG.VLE. ]

de saillie; le gonflement inflammatoire et le relief des tendons extenseurs I des orteils et du jambier antérieur masquaient la dépression. Le seul symp- 1 tôrae appréciable était un allongement de l'avant-pied d'un centimètre, coïncidant avec un raccourcissement du talon également d'un centimètre. Broca pense que, dans ce cas, il y avait probablement une fracture horizontale de l'astragale. Après des tractions combinées à un mouvement de propulsion du pied en arrière, la difformité disparut.

Il n'est point question, comme on le voit, de la saillie astragalienne en arrière.

La réduction en pareil cas serait obtenue, après chloroformisation, par la propulsion combinée du pied en arrière et des os de la jambe en avant.

B. Luxations doubles de F astragale. — Elles semblent plus communes que les luxations sous-astragaliennes. On peut les classer en :

i" Luxations en avant, elles-mêmes subdivisées en luxations en avant, en luxations latérales internes (en avant et en dedans, en dedans), en luxations latérales externes (en avant et en dehors, en dehors);

2° Luxation en arrière, elles-mêmes subdivisées en luxations directes en arrière, en luxations latérales internes (en arrière et en dedans) en luxations latérales externes (en arrière et en dehors) ;

'ù'^ Luxations par rotation : (a) Sur Taxe antéro-postérieur (90"); (b) surtaxe antéro-postérieur [ISO") ou par renversement, ou sens dessus dessous; (c), sur Vaxe vertical; (d), sur Vaxe tratisversal, Tastragal restant en place, ou sorti de sa cavité.

i'^ Luxations en avant. — a), Malgaigne en cite sept observations; mais il a soin d'insister lui-même et avec raison sur leur peu de valeur. Les symptômes y ont été à peine indiqués. Ces luxations peuvent être simples ou compliquées.

Morel Lavallée (th. Dero) a réduit avec la plus grande facilité, par une pression directe aidée de l'extension du pied, une luxation de l'astragaie directement en avant, mais avec rotation de 180° sur son axe vertical. Nous reproduisons sommairement cette observation faute d'autres.

Le pied, au moment où on l'examina, était peu gonflé, le cou-de-pied élargi, la courbure du tendon d'Achille exagérée. Les malléoles étaient fracturées à leur collet et mobiles. Sur la face dorsale, on sentait une saillie intermédiaire aux deux malléoles. L'astragale était très-mobde sous les os de la jambe et le pied très-mobile sous ce même os. On reconnaissait distinctement ses bords latéraux, sa partie moyenne creusée en poulie, et sa partie postérieure avec ses arêtes qui regardait directement en avant.

Barrai, dans son consciencieux travail, cite l'observation d'un blessé qui, à la suite d'une chute de haut sur les pieds, présentait au devant du coude-pied, entre autres lésions graves, une plaie transversale à ti avers laquelle l'astragale faisait saillie. La tête de l'os reposait sur la face dorsale du scaphoïde. On pouvait le repousser ou le ramener à volonté, tant cet os était libre; le pied était également mobile sous l'os déplacé. Les tendons du jambier antérieur, des extenseurs, étaient diviiés ainsi que la pédieuse.

PIED. — LUXATIONS DE l'astragale . 641

Les malléoles étaient fracturées à leur base, et le calcanéum vers sa partie moyenne.

En somme, saillie astragalienne sur la face dorsale du pied, correspondant exactement au milieu de l'espace Limalléolaire ou à la face dorsale du scaphoïde; saillie mobile sur le pied et sous les os de la jauibe : tels sont les caractères fondamentaux de la luxation.

La cause paraît être une forte extension du pied. L'arcte postérieure de la mortaise tibiale, pressant sur le bord postérieur de l'astragale, soulève la tète de l'os de bas en haut, en même temps qu'elle le repousse en entier d'arrière en avant.

b) Luxations latérales externes. — Le sluxations latérales externes sont les plus fréquentes. Elles sont étudiées ordinairement sous le nom de luxations en avant et en dehors, de luxations en dehors, sans qu'on puisse toujours bien saisir dans les descriptions les différences que présentent ces deux variétés de déplacement. Dans les degrés faibles, celles-ci sont tranchées : l'astragale repose sur la face dorsale des cunéiformes, ou sur le dernier cunéiforme et le cuboïde à la fois ; mais les luxations fréquentes, dans lesquelles l'astragale repose sur la face dorsale du cuboïde, sont considérés tantôt comme des luxations en avant et en dehors, tantôt comme des luxations en dehors. Aussi avons-nous cru pouvoir remplacer ces dénominations qui prêtent à la confusion, par celle déjà utilisée pour les luxations sous-astragaliennes.

Caractères. — Le pied est en adduction ; son bord interne est relevé, sa plante regarde en dedans comme dans le pied bot varus. Cette déviation est parfois portée au plus haut degré. Sa pointe est dirigée en dedans, etlc talon porté en dehors. Le bord interne du pied est raccourci par suite du rapprochement du scaphoïde et du calcanéum.

Le tibia, porté un peu en dehors, repose sur le calcanéum et sa malléole peut tantôt être reconnue, d'autres fois elle est comme perdue dans les chairs. En dehors, le péroné, qui peut être un [jeu reporté en arrière, fait une forte saillie.

En avant de lui, sur la face dorsale du pied, l'astragale, partiellement ou complètement sorti de sa mortaise, soulève fortement la peau ou proémine à travers les lèvres d'une plaie, qui s'étend ordinairement de la partie moyenne du cou-de-pied sous la malléole externe, et se prolonge parfois jusqu'auprès du tendon d'Achille.

Cet os est directement appliqué sur les derniers cunéiformes, le cuboïde, parfois le cinquième métatarsien. On peut sentir sa tête, puis à un travers de doigt en arrière, les bords et le méplat de sa poulie articulaire tourné en dehors suivant le plan oblique de la face dorsale du pied sur laquelle il est appliqué. On peut aussi, quand le gonflement est peu prononcé, constater la direction des surfaces articulaires externe et interne, toutes deux obliques en bas et en dedans. Cette saillie est mobile sur le pied et sur les os de la jambe.

Les mouvements actifs d'extension, de flexion et d'abduction du pied sont impossibles ou très-limités et très-douloureux. Il en est de même

NflUV. DICT. MÉD. ET ClIIK. XWII 41

g4'i PIED. — LUXATIONS DE l' ASTRAGALE,

des mouvements passifs. L'adduction peut être exagérée dans certains cas.

L'articulation péronéo-tibiale inférieure peut être disjointe, ce qui s'accuse par l'élargissement du cou-de-pied. La malléole interne ; le péroné peuvent être fracturés, ce dernier au niveau de la base de sa malléole ou au-dessus.

Le mécanisme le plus ordinaire de la luxation est celui-ci. Dans une adduction forcée du pied, souvent consécutive à la chute d'un lieu élevé, le tibia pressant sur l'astragale le pousse hors de sa cavité. La violence avec laquelle l'astragale est chassé et l'adduction forcée du pied rendent compte de la plaie externe, à travers les lèvres de laquelle l'os peut faire complètement saillie, ou par laquelle il s'échappe quelquefois. Le déplacement peut encore se comprendre à la suite d'un choc porté à la face interne de la jambe, le pied étant fixé.

c) Luxations latérales internes. — Caractères. — Dans cette variété de luxation, la plus fréquente après la luxation latérale externe, le pied est en valgus plus ou moins accusé. Dans certains cas, il n'est que porté en totalité en dehors, sans présenter de déviation.

En avant de la malléole externe, on trouve un vide plus ou moins considérable, dans lequel on peut enfoncer les téguments.

L'astragale, chassé de sa place, fait saillie au devant du tibia. On peut sentir en avant de la malléole interne les bords de sa poulie et sa tète qui appuie contre la face interne du scaphoïde. Dans certains cas, c'est au-dessous et non en avant de la malléole tibiale qu'on reconnaît les bords de la poulie, puis plus bas on sent la tête qui, comme le corps de l'os, regarde directement en bas. L'os en totalité semble alors avoir éprouvé un mouvement de rotation d'un quart de cercle autour de son axe transversal. Ce mouvement de rotation, dont nous reparlerons, ne peut évidemment se produire qu'après la déchirure totale des ligaments de l'article tibio astragalien.

Les mouvements spontanés du pied sont impossibles ; les mouvements communiqués sont eux-mêmes très bornés. Parfois le pied est très mobile sous l'astragale. L'os déplacé est lui-même tantôt fixe, tantôt plus ou moins mobile.

Celte luxation s'accompagne souvent et primitivement de plaie. Celle-ci commence ordinairement près du milieu de la face dorsale du pied, pour se prolonger vers le tendon d'Achille en passant sous la malléole interne.

On a encore signalé comme complication fréquente de cette variété de luxation des fractures de l'extrémité inférieure du péroné et de la malléole interne. Rien d'étonnant d'ailleurs qu'il en soit ainsi. Nous avons vu, à propos des entorses, que tout mouvement forcé de latéralité (et les luxations de l'astragale partielle^ ou totales les reconnaissent ordinairement pour cause) amène habituellement la fracture d'une malléole, et souvent celles des deux.

Cause et mécanisme. — C'est dans une chute de haut, avec torsion du pied en dehors, d'autres fois c'est à la suite d'une pression violente exer-

PIED. LUXATIONS DE l'aSTRAGALE.

céesur la face externe de la jambe, le pied restant fixe, que le déplacement se produit. L'astragale, poussé en dedans, s'échap|)e en passant •entre les tendons des jambiers antérieur et postérieur ou entre le tendon du jambier postérieur et celui du long fléchisseur.

2° Luxations en arrière. — Ce genre de luxation comprend trois variétés : tantôt l'astragale a fui directement en arrière, tantôt en arrière et en dehors , tantôt en arrière et en dedans.

a) Luxation en arrière. — Malgaigne cite cinq faits dus à Phillips , Lizars, Nélaton. Aux observations relevées par Malgaigne, nous pouvons joindre celles de Blatin, de Lejeune et de Mac Cormac. Chez les blessés de Nélaton, de Lejeune et de Mac Cormac, la luxation était compliquée, et dans le cas de Lejeune, comme dans celui de Mac Cormac, il s'agissait de la luxation en arrière de la moitié postérieure de l'astragale seule.

Ce déplacement, dit Malgaigne, ne peut guère se faire que dans une flexion forcée de la jambe sur le pied. L'astragale, chassé par le bord antérieur du tibia, s'échappe en arrière. Il est permis de supposer, en se basant surtout sur ce qu'on a observé dans les cas de luxation en arrière et en dedans, et sur les cas de Lejeune et de Mac Cormac, que la pression du tibia doit souvent avoir pour premier effet de fracturer l'astragale au niveau du col, avant de repousser le fragment postérieur de cet os en arrière, fragment auquel il imprime en même temps un mouvement de rotation sur l'axe transversal.

Dans cette variété de déplacement, il n'y a pas de déviation du pied.

! Celui-ci est un peu raccourci en avant, parce que les os de la jambe se sont portés dans ce sens (Malgaigne). C'est aussi ce que remarqua Blatin. Le calcanéum garde sa position normale; mais au-dessus de lui on

1 sent une forte saillie entre le tibia et le tendon d'Achille. Celui-ci est, parfois, repoussé en arrière, de manière à former un angle sous la peau. Cette saillie correspond à l'astragale, dont la face supérieure regarde en avant et la face inférieure en arrière (Malgaigne). Il y a donc rotation sur

I l'axe transversal.

En avant du tibia et en arrière du scaphoide, on trouve une dépression au niveau de la cavité remplie auparavant par l'os déplacé. Lorsque la tête de l'astragale s'est séparée du corps de l'os, on peut ne pas constater cette dépression, et la jambe est raccourcie (Malgaigne). Blatin a noté la dépression, mais il ne parle pas de raccourcissement.

Phillips se contenta d'exercer des tractions sur le pied, puis de le lléchir. Il échoua, et il ne pouvait guère en être autrement. Blatin réussit en faisant exercer des tractions sur le pied et en l'étendant ensuite fortement sur la jambe. La partie postéro-supérieure du calcanéum servit, dit-il, à repousser l'astragale.

S'il était bien démontré que le mouvement de rotation autour de l'axe transversal fût fréquent, il faudrait alors prescrire de chercher, dans le premier temps de la manœuvre, à faire basculei' à nouveau l'os autour de son axe transversal par une pression directe de haut en bas et d'avant

644 PIED. — LUXATIONS DE l'astragale.

en arrière, pour le repousser ensuite directement d'arrière en avant, après avoir fait exercer des tractions sur le pied.

Les deux blessés de Phillips marchèrent facilement, malgré la persistance du déplacement. Un de ces blessés portait un soulier échancré en arrière, pour qu'il ne vînt pas presser contre la saillie aslragalienne. La luxation du blessé de Mac Cormac fut méconnue et non réduite. Après son accident, on avait traité ce blessé pour une fracture. Cet homme, dont le pied présentait peu de difformité, pouvait monter sur une échelle et se tenir à l'aise sur des échafaudages. Deux ans plus tard, on l'ampula pour une affection articulaire du genou. A la dissection du membre, on trouva la tête à sa place, le corps de l'os déplacé en arrière, adhérant au tendon d'Achille. Quant aux autres tendons, ils passaient sur les côlés de la portion d'os luxée.

b) Luxation en arrière et en dehors. — Malgaigne n'en cite qu'un exemple dû à Turner, et nous n'avons pu en trouver d'autres. La jambe du blessé avait été violemment tournée en dedans et le pied en sens opposé. Le pied était raccourci, sans déformation marquée. A travers une plaie qui s'étendait du péroné au tendon d'Achille, faisait saillie l'astragale qui présentait sa poulie en dehors. Tibia et péroné étaient intacts. Il y avait donc luxation en arrière et en dehors, mais aussi rotation autour de l'axe antéro-postérieur.

La réduction ne put être obtenue. On enleva l'astragale et le blessé guérit à la longue et put reprendre ses fonctions.

c) Luxation en arrière et en dedans. — A l'observation citée par Malgaigne nous pouvons aujourd'hui joindre deux faits de Foucher, un de Pihorel cité par Déro et celui de Cheever. Il s'agissait, dans ces quatre dernières observations, d'une luxation du corps de l'astragale. La tête de l'os, séparée par un trait de fracture correspondant à son col, était restée en place.

Le mécanisme de la luxation, dans le cas cité par Malgaigne, est obscur. On a noté comme causes : une chute sur les pieds (Foucher), une flexion forcée du pied avec abduction pendant une chute (Foucher), un choc direct combiné à un mouvement d'abduction du pied (Pihorel). Le mécanisme doit être celui de la luxation en arrière directe.

Symptômes. — Le déplacement du pied était peu marqué dans le cas cité par Malgaigne. Il y avait abduction légère dans ceux de Foucher, avec élévation du calcanéum dans un cas. Une adduction légère a été notée par Déro.

L'avant-pied était raccourci dans les deux cas de Foucher, légèrement augmenté de longueur dans celui de Déro, les deux os de la jambe s'étant portés légèrement en arrière.

Trois fois sur cinq, il y avait fracture des os de la jambe : le péroné et le tibia étaient fracturés au niveau des malléoles ou au-dessous (Malgaigne, Foucher). Toujours le cou-de-pied fut trouvé élargi. En avant, sur le dos du pied, le doigt s'enfonçait dans une dépression à la place occupée par l'astragale, en avant de la malléole interne (Foucher). Il n'y avait pas

PIED. LUXATIONS DE L'aSTRAGALE.

de dépression dorsale chez le blessé de Déro. Dans l'observation citée par Malgaigne, il est dit qu'on sentait une dépression à mettre le doigt audessous et en avant de la malléole externe.

On peut facilement se rendre compte de l'absence de dépression dorsale et de dépression en arrière du scaphoïde, si l'on songe que le plus souvent la tête de l'astragale reste encore en place.

En arrière de la malléole interne, entre elle et le tendon d'Achille, on sent une tumeur dure, et l'on peut en constater les rebords et les surfaces (Foucher). On peut imprimer à l'os des mouvements de latéralité, ou bien il reste immobile.

Dans le cas cité par Malgaigne, le gros orteil était fléchi par suite de la tension du tendon de son loiig fléchisseur propre.

Dans une des observations de Foucher , la poulie astragalienne était ! parallèle au bord interne du pied ; il y avait donc rotation sur l'axe \ antéro-postérieur. Dans l'autre, l'os avait subi un mouvement de rotation de 180° sur son axe vertical, sa partie antérieure était devenue postérieure ; mais il y avait eu aussi un léger mouvement de rotation sur son axe antéro-postérieur, la surface articulaire externe regardait en dedans et en bas, l'interne en dehors. Dans le cas de Déro, la poulie articulaire de l'astragale regardait en haut, en arrière et en dedans; la facette correspondant à la malléole externe, presque directement en arrière. Il y avait donc eu rotation d'un quart de cercle sur l'axe vertical. Ainsi, dans lies trois cas, où l'on a fait un examen direct, il s'agissait de luxation avec rotation prononcée. Peut être qu'un examen attentif ferait reconnaître ! cette variété de déplacement, qu'il serait si utile de diagnostiquer avant de chercher à réduire.

La réduction fut obtenue dans le cas cité par Malgaigne , par une pression directe après extension exercée sur le pied. 13es tractions directes siu" le pied lurent seules pratiquées sur le blessé de Déro, le diagnostic était incertain. Ces tractions ne réussirent pas, cela s'entend. Foucher et Tillaux ne furent pas plus heureux. Cheerer sans succès fit la section du tendon d'Achille, qu'avait faite également Pihorel, puis celle des deux jambiers, de l'extenseur propre du gros orteil, du long fléchisseur commun, sans plus réussir. La peau qui recouvrait l'astragale se sphacèla sans ! mettre l'os à nu, et le blessé guérit vite et ultérieurement marcha bien. Des accidents inflammatoires forcèrent Pihorel à amputer la jambe de son blessé, qui guérit. Dans les deux cas de Foucher, à la chute d'eschares qui recouvraient l'astragale, on fît l'extirpation consécutive et les blessés guérirent.

5" Luxations par rotation. — L'étude des luxations par rotation, est encore bien plus obscure que celle des luxations doubles sans rotation. Elle est à peine ébauchée. Nous avons cherché à mettre un peu de jour dans la question, malgré la pénurie des documents qu'il nous a été donné de consulter.

Les luxations antéro-latérales et postéro-latérales de l'astragale s'accompagnent d'un faible degré de rotation de l'os sur l'axe antéro-posté-

646 PIED. LUXATIONS DE l'aSTRAGALE.

l'ieur, l'astragale étant forcé de suivre la direction de la face dorsale du. pied, sur laquelle il est appliqué. Il s'ajoute souvent à cette rotation suivant l'axe antéro-postérieur un certain degré de rotation sur l'axe vertical. Il n'est pas ici question de ces déviations, mais des déplacements dans lesquels le mouvement de rotation suivant ces axes antéro-postérieur et vertical atteint ou dépasse 90 degrés. L'os peut encore subir un déplacement suivant son axe transversal.

Enfin, ces différentes déviations peuvent s'opérer : 1" V astragale étant sorti de sa cavité', ou 2° /'os restant à sa place.

La plupart des auteurs ont étudié à part ces dernières luxations, et n'ont pas cru devoir réserver une place séparée à l'étude des luxations^ avec rotation de l'os sorti de sa cavité.

Celles-ci, d'ailleurs fréquentes, méritent pourtant bien qu'on s'y arrête d'une façon particulière ; et il ressort nettement pour nous d'un certain nombre de faits que c'est pour n'avoir pas recherché avec assez d'attention cette variété de déplacement, que les tentatives de réduction ont souvent échoué.

Avant d'aller plus loin, disons que les rotations sur les divers axes de l'astragale, se combinent parfois. On peut néanmoins, en recherchant les caractères de la saillie ou des saillies qui se présentent, arriver à établir son diagnostic.

a) Luxations par rotation de 90 degrés sur Vaxe antéro-postérieur. — Dans ces luxations antéro-latérales avec ce degré de rotation, on retrouve les mêmes causes que dans les luxations ordinaires, la même déviation du pied, et sur sa face dorsale, à la place indiquée, la tête, puis le corps de l'astragale. Seulement, dans la luxation latérale interne, si le gonflement n'est pas considérable, au lieu de rencontrer immédiatement en avant du tibia et suivant un plan presque horizontal la surface de la poulie astragalienne (nous avons vu qu'elle regardait très-légèrement en haut et en dedans), c'est au-dessous et en avant de la malléole interne qu'on la trouve. Elle est parallèle au plan de cette malléole, dont elle dépasse le niveau d'un doigt ; le col, et la tête lui font directement suite. Au lieu de rencontrer la surface de la poulie astragalienne large de deux doigts, c'est la surface externe de l'astragale, aussi large qu'elle, concave comme elle transversalement, qui l'a remplacée : ce qui explique pourquoi on a pu la confondre avec cette poulie. Mais le col et la tête ne font pas suite à cette surface comme ils font suite à la poulie. De plus, la direction du rebord de la tête astragalienne que l'on peut facilement sentir, direction qui représente aussi l'axe de cette tête, est oblique en dedans ou verticale dans les luxations ordinaires, oblique en sens contraire dans les luxations par rotation. Avec un os sous les yeux, on s'en rendra aisément compte.

Dans la luxation latérale externe avec rotation, la poulie est tournée en dehors, on l'a reconnue maintes fois ; au-dessous d'elle, on a pu suivre aussi du doigt la large surface articulaire externe devenue inférieure. C'est en dehors directement et non en dehors et en haut qu'on sent l'angle

PIED. LUXATIONS DE l'aSTRAGALE.

supérieur saillant delà tête de l'astragale, et en arrière la dépression du col.

Quand la luxation est compliquée, il est très-facile de reconnaître la rotation.

La constatation de la poulie astragalienne sans la saillie arrondie de la tête de l'os doit faire admettre la luxation du corps de l'astragale séparé de sa tête par une fracture. Il nous semblerait difficile de reconnaître la rotation de 90 degrés, l'os restant en place.

Pendant les tentatives de réduction de ces luxations, aussi hien des luxations internes que des luxations externes, si l'on se contentait de pressions directes d'avant en arrière, la réduction serait difficile, d'abord, parce que le diamètre transversal de l'os, qui est devenu le diamètre vertical, est plus long que ce dei'nier, et aussi parce que l'une de ces deux saillies si proéminentes qui limitent la surface articulaire postérieure de l'astragale, viendrait butter contre le calcanéum, l'autre appuyant contre les os de la jambe.

Pour réduire, en même temps qu'on fait l'extension sur le pied, il îmi faire basculer Vos, en debors dans les luxations internes, en dedans dans les externes, et cela en pressant sur le rebord de la poulie qui est devenu supérieur. Pour nous, tout le succès est là, et ce n'est pas une simple vue théorique. L. Boyer, dans un cas de luxation interne, ne parvenait pas à réduire malgré une forte extension exercée surl'avantpied sur le talon, et une pression directe sur l'astragale, A plusieurs reprises l'os était quelque peu rentré sous le tibia, mais en gardant sa position renversée. A un moment où l'extension sur le pied était le plus forte, le chirurgien appuya son genou contre le bord interne du pied pour opérer une abduction exagérée, puis, de toutes ses forces^ il pressa sur le bord supérieur de Vos déplacé ; r astragale se retourna et rentra avec bruit à sa place. Le blessé guérit sans accident.

Dans les luxations postéro-lalérales, qui ne sont si souvent que , des luxations du corps de Vos, on a pu jusqu'ici reconnaître la position de la poulie astragalienne, tournée en dedans dans les luxations internes, en dehors dans les luxations externes.

Toutes ces luxations avec rotation peuvent, comme les luxations ordinaires, s'accompagner de diastasis du tibia et du péroné, de fractures malléolaires, ou de fractures du péroné au-dessus de la malléole externe.

On s'accorde généralement à regarder ces luxations comme plus souvent irréductibles que les luxations sans rotation. L'expérience démontrera la valeur de cette donnée.

b) Rotation de 180 degrés. — Lorsque la rotation sur l'axe antéropostérieur atteint 180 degrés, lorsque la face supérieure de l'astragale est devenue inférieure, on a la luxation sens dessus dessous ou parrenver sèment.

Cette variété de déplacement a été constamment méconnue. Ne pourrait-on dans ces cas arriver à établir un diagnostic plus complet que celui de luxation double en dedans ou en dehors qu'on a porté jusqu'ici? Il est permis de l'espérer.

648 PIED. — LUXATIONS DE l'astragale.

Si dans la luxation sans rotation on recherche les deux rebords osseux de la poulie astragalionne, on commence à les sentir trèsprès de la tèle, à un centimètre, un centimètre et demi. Dans les luxations par rotation, au contraire, les saiilies qui limitent la surface articulaire astragalienne inférieure et postérieure, saillies qu'on a prises pour les rebords de la poulie, sont à 5 centimètres et demi, 4 centimètres en arrière de la tète, à 2 travers de doigts comme l'avait constaté Chassaignac, qui n'a pas su tirer parti de ce signe pour établir son diagnostic.

L'intervalle qui sépare les deux rebords osseux de la poulie astragalienne dans les luxations sans rotation, est de trois centimèlres, mesuré directement sur l'os. Il serait un peu supérieur à 3 centimètres, mais n'atteindrait pas 4, sur un pied recouvert de ses parties molles et gonflé. Dans les luxations par rotation, l'intervalle qui sépare les saillies surplombant la surface articulaire postérieure de l'astragale, a déjà 4 centimètres, mesuré directement sur l'os. L'épaisseur des parties molles et le gonflement rapprocheraient cette longueur de 5 centimètres. (Comparez fig. 12, 13 et 14, planche I, p. 624).

Enfin, par une recherche attentive, il no serait pas plus difficile de sentir entre les deux éminences très-saillantes de la face inférieure de l'astragale, la dépression de la surface articulaire que de sentir le méplat de la face, supérieure qu'on reconnaît communément dans les luxations doubles sans rotation. Du reste, constater l'absence de ce méplat serait déjà acquérir un signe précieux.

Dupuytren, Smith, Liston, Chassaignac et d'autres ont cité des exemples de ce déplacement.

Pour réduire l'os, il faudrait, après avoir fait de l'extension, cela s'entend, tout d'abord chercher par un mouvement de bascule à convertir cette rotation de 180 degrés en rotation de 90 degrés; puis presser à nouveau sur un des bords de l'os pour transformer cette variété de déplacement en luxation ordinaire en dedans, ou en dehors. L'expérience montrera la valeur de ce précepte, que nous n'hésiterions pas pour notre part à mettre en pratique en pareil cas.

Le pronostic de ces luxations semble, d'après les faits publiés, être celui des luxations ordinaires.

c) Rotation sur Vaxe vertical. — Dans les luxations ordinaires, il y a souvent rotation autour de l'axe vertical ; mais cette rotation n'atteint guère que 45 degrés, et il n'est question ici que des déplacements de 90 degrés au moins. La tête de l'os est alors franchement portée en dedans ou en dehors; et, en avant des os de la jambe, on sent un des bords de la poulie et une plus ou moins grande étendue de sa surface.

Quand l'os a tourné sur cet axe, mais surplace., est-il possible d'établir le diagnostic de la variété de luxation? Nous pensons que oui, et même que cela est facile. Dans ces cas, la tète de l'astragale vient se placer juste au-dessous des malléoles, ou un peu en avant ou un peu en arrière, et l'on ne sent, d'un autre côté, ni en avant du pied ni en arrière, la grosse saillie du corps de l'os avec ses facettes. Or un pareil déplacement de la

PIED. — LUXATIONS DE l'astragale. 649

tête ne peut s'expliquer qu'en admettant une rotation de l'astragale de 90 degrés sur son axe vertical.

La mortaise péronéo-tibiale peut être disjointe ou intacte. Le péroné peut être fracturé au niveau de la base de la malléole ou au-dessus.

Lorsqu'on a reconnu cette variété de déplacement, il ne faut pas cliercher, ;par des pressions directes, à repousser l'os sous la mortaise péronéotibiale, et d'emblée. Il faut d'abord, après extension du pied, faire tourner l'astragale sur son axe vertical d'arrière en avant, et c'est seule- Iment après l'avoir fait qu'on songera, par des pressions directes, à le Ifaire glisser à sa place normale.

Morel-Lavallée a rencontré un cas on la rotation sur l'axe avait atteint 180 degrés. La partie postérieure de l'astragale regardait directement en avant. Nous en avons parlé à propos des luxations en avant. On pourrait encore reconnaître ce déplacement en étudiant avec attention les reliefs de Vos déplacé.

En avant, point de tête articulaire. On pourrait alors penser un instant à une luxation du corps de l'astragale séparé de sa tête. Lorsqu'il y a luxation isolée du corps de l'astragale, la tête restant en place, on ne constate pas de dépression en arrière du tubercule scaphoïdien ; de plus, la surface osseuse qui se présente directement en avant, est abrupte,

d) Rotation de 90 degrés sur Vaxe transversal. — Cette variété de déplacement, non combinée à d'autres, n'a été rencontrée jusqu'ici que flans le^ luxations postérieures. La hauteur de la saillie astragalienne, bais surtout sa plus grande largeur, la constatation des tubercules latéraux de sa face inférieure, ferait aisément reconnaître ce déplacement. Nous n'insisterons pas, et nous ferons remarquer seulement que, lors des manœuvres de réduction, il faudrait encore ici faire basculer l'os avant de le repousser.

Une rotation de 180 degrés sur l'axe transversal pourrait amener encore |une luxation sens dessus dessous ou par renversement . Pareille luxation n'a pas été signalée; mais, théoriquement, il me semble parfaitement possible que l'os puisse tourner ainsi sur lui-même après s'être échappé de la mortaise. Pourrait-on sur le vivant reconnaître la luxation sens dessus dessous due à une rotation sur cet axe, de la luxation sens dessus îdessous due à la rotation sur l'axe antéro-postérieur ? La plus grande larjgeur de la portion de l'astragale qui se présente directement, la constatation de ses saillies latérales inférieures si proéminentes, de l'excavation de sa surface inférieure devenue supérieure, l'absence de tête, seraient les signes de cette variété de luxation en avant. Il serait facile de trouver ceux de la luxation en arrière en se reportant à ce qui a été dit déjà.

Luxation sur place. — Alphonse Guérin en a présenté un exemple jcurieux à la Société de chirurgie. Le cas est unique, aussi devons nous le rapporter avec quelques détails. A la suite d'une pression sur l'extrémité inférieure des os de la jambe et d'un mouvement de rotation du pied, un homme présente un déplacement de l'astragale. Un pharmacien, aidé de

650 PIED. — LUXATIONS DE l'astragale.

deux hommes, cherche à rebouter le pied sans succès. Des internes de Saint-Louis, trouvant sur le dos du pied une saillie, pensent à une luxalion de l'astragale. Des tractions, combinées à des pressions directes, firent disparaître la saillie.

Le lendemain, Alphonse Guérin ne trouvant aucune déformation, crut, que l'os avait repris sa position normale. Des accidents inflammatoires graves le forcèrent bientôt à recourir à l'amputation de la jambe, et on trouva l'astragale fracturé au niveau de son col. La tête était subluxée sur le scaphoïde. Quant au fragment postérieur, il présentait en arrière sa surface calcanéenne. Celle-ci était verticale et placée sur le plan de la surface postérieure du tibia. La face supérieure de l'os était antérieure, et c'est M sur le bord postérieur de l'astragale que reposait la mortaise péronéo-^ m tibiale. En outre, la mortaise péronéo-tibiale et le corps de l'astragale " retourné avaient été portés ensemble immédiatement derrière la surface astragalienne postérieure du calcanéum.

Il y a lieu de se demander, la part qui revient aux manœuvres de réduction? La disparition d'une saillie pendant les manœuvres, indique que ce déplacement n'était pas primitif; et, d'un autre côté, on comprend facilement que, par des pressions directes, des tractions de la jambe et du pied en sens inverse, combinées à l'extension forcée du pied, on i(| puisse faire basculer le corps de l'os et lui donner ainsi qu'aux os de m la jambe la position qu'ils occupaient. Cette observation n'en est pas- «P moins des plus curieuses.

Complications. — Les complications primitives ou consécutives des luxations de l'astragale sont très-fréquentes. Les téguments sont très souvent déchirés directement par l'os déplacé dans les luxation latérales, qu'elles soient sous-astragaliennes seulement ou totales. D'autres fois, c'est par le fait de la chute d'une eschare que l'articulation est ouverte. Dans certains cas exceptionnels, l'os était presque entièrement sorti à travers les lèvres de celte plaie et ne tenait plus que par quelque débris ligamenteux. L'ouverture de nombreuses gaines tendineuses, la mise à nu des tendons, leur déplacement sont des complications ordinaires de ces luxations compliquées. La fracture de l'astragale, celle du calcanéum ne sont pas rares. Celle des osdelajandDe, du péroné et du tibia sont fréquentes. Mais ces complications sont bien moins graves que la plaie qui ouvre largement l'articulation. La rupture de la tibiale postérieure, de la tibiale antérieure, de la pédieuse, de la péronière (Verneuil), la contusion et même la rupture du nerf tibial postérieur, ont été aussi notés quelquefois. Comme accidents consécutifs, rappelons ceux que nous avons déjà notés à propos des luxations tibio-tarsiennes compliquées : les abcès circonscrits, les phlegmons profonds de la jambe et du pied, l'arthrite aiguë, l'arthrite chronique, la nécrose, etc.

Pronostic. — Les luxations de 1 astragale constituent des lésions graves, moins graves cependant que certains auteurs ne l'ont établi. Le pronostic varie avec l'état de simplicité ou de complication de la luxation, et avec le traitement que les circonstances imposent au chirurgien.

PIED

LUXATIONS DE l'aSTRAGAI.E.

Traitement. — a.) La luxation est-elle sous-astragalienne et sans plaie, on est d'accord pour prescrire d'abord la réduction.

Pour la pratiquer, la jambe est demi-fléchie sur la cuisse afin de mettre le triceps dans le relâchement, la contre-extension est faite sur la jambe, l'extension sur le pied, pendant que îe chirurgien,. prenant point d'appui avec les quatre derniers doigts de chaque main sur le bord du pied opposé à la luxation, ou encore sur le talon dans les luxations antérieures, sur le dos du pied dans les postérieures, presse avec ses deux pouces sur l'os déplacé. Sitôt qu'on éprouve de la résistance, il estbon d'employer le chloroforme. Dans certains cas, on crut devoir utiliser les moufles; mais il est bon de savoir qu'il faut se garder d'exercer des tractions trop énergiques, car elles ont parfois déterminé des accidents graves.

Une fois la réduction obtenue, le membre est placé dans un des appareils à attelles employés pour les fractures de la jambe, ou dans une gouttière, et lorsque le gonflement a disparu, on remplace l'appareil primitif ou la gouttière par un appareil inamovible.

Réduire est encore la première pratique à tenir lorsqu'il s'agit d'une luxation totale, d'une énucléation de l'astragale. Telle n'était pas l'opinion de Nélaton et d'un certain nombre d'auteurs ; mais Broca, Dubrueil, ont démontré l'excellence de cette pratique, d'ailleurs généralement suivie. La réduction dans ces cas est, il faut bien le dire, habituellement plus difficile que dans les cas de luxations simples sous-astragaliennes ; mais nous pensons que les difficultés ont tenu, dans un certain nombre de cas, à ce que le chirurgien n'avait pas une connaissance exacte de la variété de déplacement et qu'il n'a pas dirigé son traitement en conséquence.

b.) Lorsque les tentatives de réduction pratiquées avec modération ont échoué, que faut-il faire? Attendre, s'il s'agit d'une luxation sousastragalienne sans plaie. L'os déplacé est le plus souvent toléré, et le blessé achète sa guérison au prix d'une difformité. D'autres fois, la peau tendue, subit une mortification, mais l'articulation n'est pas ouverte ; ou bien l'articulation est mise à découvert à la chute de l'escharre ; et l'on peut être forcé plus tard de lutter d'abord contre des accidents inflammatoires plus ou moins graves, de pratiquer à cause de la néci'ose de l'os une résection partielle ou une extirpation complète. Mais cette extirpation consécutive est peu grave, puisque, sur 25 cas, Broca a constaté 24 guérisons.

On devra encore recourir à cette extirpation consécutive, peu grave, lorsque la déviation du pied est telle qu'elle serait manifestement incompatible avec la marche. Laisser comme résultat une infirmité ne serait avoir obtenu qu'un résultat médiocre. S'il faut attendre la cessation des accidents inflammatoires pour pratiquer cette extirpation, il ne faut pas d'un autre côté trop tarder; car, ainsi que le démontrent des observations, les parties molles et les tendons, qui ont pris de nouveaux rapports, peuvent opposer de grands obstacles aux tentatives faites pour remettre le pied dans la rectitude.

Lorsqu'il s'agit d'une luxation com,plète^ sans plaie, irréductible, des

SIGNES DIAGNOSTIQUES DIFFÉRENTIELS DES LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES , SOUS-ASTRAGALIljNES 32 ET TOTALES DE l'aSTRAGALE.

Pied étendu, sans dévia/ion latérale, et sans renversement de ses faces. Parfois renversement de

a pointe du pied en dehors ou en dedans.

L'axe des os de

a jamije tombe en avant.

LUXATIONS ANTÉRO-POSTÉRIEURES.

LDXATioNb EN AvAJiT {rarcsj.

Tibiotarsiennes '

Adduction du pi'ed, bord interne relevé, l)ord externe abaissé. Légère extension.

Idem.

Avant - pied très - raccourci , arrrière-picd allongé. Dans la luxation conipK'te, l'avant -pied et l'ariière-pied ont la même longueur.

Courbe en arrière du tendon d'Achille.

Avant-pied raccourci , arrièrepied allongé.

i:ourbe en arrière du tendon U'Achille.

En avant, forte saillie formée par l'e.rtréntité inférieure du tibia. Au-des^ou:

de sa face arlicu laire, profonde dépression.

En avant du tibia, aucune autre saillie. Enarrière on constate la saillie de l'astra-

aie, non déviée Pas de dépres sion en arrirre du tubercule du scaphoide.

Mêmes observa lions que celles faites à propos des luxations antcro latérales.

Mouvements ac /('/'s d'extension et de flexion impossibles. — Meuvemcntsp«ss//'s trèslimités et très douloureux.

Sousaslraea'liennes.

Pas de pro fonde dépression dorsale. Sur le dos du pied, reposant sur le sciiphoide et les cunéifor mes, on constate la saillie de lo /('/edel'astrasale.

En arrière du tubercule scaphoïdien, dépression.

Totales de l'astragale.

Légère extenlion San déviation latérale.

Axe de la jambe peu dévié.

Pied fléchi léèremenl (?). Pas de déviation latérale.

Avant-pied et arrière-pied (tliéo riquement) conservant leur élen due normale.

En avant des deux os de la jam be, saillie consi dérable formée par l'astragale, dont le corps est reconnaissable à SCS trois facettes et la tète à s; forme ronde. Celle-ci repose sur la face dorsale du scaphoide, ou encore répond au milieu de l'espace bi-malléolaire.

Mobilité de cette saillie sur le pied et du pied sou elle. Dépression en arriére du tubercule scaphoidien et au-dessu du calcanéum en dehors.

Mouvements ac- (//s d'extension et de flexion diffici les; mouvements passifs ]}ossibles bien que douloureux.

Fracture du péroné à peu près constante ; de la malléole interne, moins fré queute.

* On peut confondre surtout les luxations tibio-tarsiennes en avant avec les luxations totales de l'astragale en arrière. Comparez les signes des deux luxations.

Mouvements ac tifs d'extension e de flexion impossibles. — Mouve nipnts passifs nuls.

Tibiotarsiennes