Résection de l'astragale, traumatique (Musée Dupuytren

36. Résection tibio-tarsienne (luxation ti bio-tarsienne , non réduite, avec uéviitiou considéra-

ble du pied, — Service du professeur Verneuil).

820 PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

Le blessé auquel Lisfranc désarticula avec succès le deuxième métatarsien, marcha avec autant de facilité que s'il n'avait pas été opéré. Lisfranc amputa le troisième métatarsien dans la continuité sur deux blessés, et le quatrième dans l'article. Les blessés marchèrent aisément. Il en était de même d'un opéré de Verneuil. Legouest fit deux amputations de métatarsiens du milieu, avec le même succès.

A la suite de ces amputations longitudinales médianes, on peut, comme à la suite des amputations longitudinales latérales, constater des déviations consécutives des orteils correspondant à l'un des deux, ou aux deux métatarsiens voisins. Ces orteils peuvent, ou se diriger latéralement vers la place occupée primitivement par le métatarsien enlevé, peut-être sous l'inlluence de la rétraction cicatricielle, ou bien se fléchir (perle d'interosseuxK La déviation, dans le premier cas, peut n'avoir aucune influence sur la marche; dans le second, elle peut constituer une cause réelle de gêne. Les observations détaillées manquent pour apprécier la fréquence et les inconvénients de ces déviations secondaires, sur lesquelles les auteurs n'ont point insisté jusqu'ici, à part Verneuil.

La désarticulation de l'un des métatarsiens du milieu, surtout celle du deuxième constitue une opération pénible. Cette difliculté tient à la disposition et aux connexions de ces os. De plus, la désarticulation du deuxième métatarsien expose, comme nous le verrons, à l'ouverture de la synoviale cunéo-scaphoïdienne; celle du quatrième et du troisième, à l'ouverture de la synoviale cuboïdo-cunéo-métatarsienne. La synoviale plantaire du long [)éronier latéral est fatalement atteinte, lors de la désarticulation des trois métatarsiens du milieu. L'amputation dans la continuité ne présente ni les difficultés ni les dangers de la désarticulation. On doit donc la préférer, lorsqu'on le peut, à cette opération.

2" La forme générale du pied n'est pas non plus très-altérée, après l'auipulation dans la continuité ou la contiguïté de deux métatarsiens du milieu. Sa largeur est notablement diminuée, mais sa direction n'est point changée, ni sa solidité compromise. Le blessé auquel Ouvrard enleva le troisième et le quatrième os du métatarse, marchait avec autant de facilité que s'il n'avait point subi d'opération.

5° La désarticulation des trois métatarsiens du milieu est une opération a rejeter. Elle laisse comme résultat une fourche représentée par les deux derniers métatarsiens, sur laquelle un blessé ne pourrait ni s'appuyer ni marcher. Des ectrodactyles, dont le pied représente une pince de homard, marchent fort bien, il est vrai; mais les deux branches delà pince ont alors un développement anormal, leur articulation postérieure pré-ente une très grande solidité, et ces conditions, on ne les rencontrerait pas au même degré sur le pied amputé. Au lieu de faire cette opéialion, on s'adressera donc à la désarticulation larso-métatarsienne; on devra également s'adresser à l'amputation totale du métatarse, de préférence à l'amputation partielle des trois métatarsiens du milieu, lorsque l'amputation ne pourra être faite à une courte distance des orteils. Au 'pied, il faut absolument rejeter tous les modes

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

opératoires qui n'assurent pas la sûreté et la solidité de la station et de la marche.

Amputations longitudinales internes. — 1° Amputation et désarticulation du premier métatarsien. — L'amputation du premier métatarsien dans la continuité, qui n'expose pas, comme la désarticulalion, à l'ouverture de la gaîne du long péronier latéral, à l'inflammation suppurative de cette gaîne, aux phlegmons phmtaires et aux arthrites des articulations tarso-métatarsiennes, avec lesquelles cette gaine a des connexions (Robert) ; cette opération, qui épargne le tendon du long péronier latéral, et les insertions antérieures du jambier antérieur, doit être, en règle générale, pratiquée, lorsqu'on le peut, de préférence à la désarticulation, alors même qu'on ne pourrait conserver que la base seule de l'os. Nous avons indiqué, il est vrai, les moyens d'éviter en partie les accidents qui peuvent suivre la désarticulation ; mais l'expérience seule pourra prononcer sur leur valeur.

Laisser au bord interne du pied une longueur un peu plus grande doit êtr e considéré, aujourd'hui, comme un très-mince avantage de l'amputation dans la continuité sur la désarticulation.

Autrefois on pensait et aujourd'hui des auteurs pensent encore, que ces opérations (amputation et désarticulation) ont une très -fâcheuse influence sur la marche ; « qu'elles ont pour résultat de déplacer l'axe du pied, -de le forcer à se renverser en dedans; que son bord interne doit fatalement s'abaisser au point de prendre point d'appui sur le premier cunéiforme ou sur la tubérosité du scaphoïde, enlin qu'il résulte de ce renversement, ■des tiraillements douloureux des articulations médio et tibio-tarsiennes. {Robert.) »

Blandin redoutait à tel point ce renversement qu'il proposait, dans les <;as de maladie nécessitant l'amputation du gros orteil et de son métatarsien, l'amputation partielle du pied.

On a lieu de s'étonner qu'une théorie si peu en rapport avec les faits, ait pu durer si longtemps. Lisfranc disait avoir vu souvent Dupuytren sectionner le premier métatarsien dans la continuité ; l'avoir fait lui-même ; avoir revu plusieurs blessés longtemps après l'opération, sans remarquer le renversement dont parlait Blandin. Robert, lui-même, qui croyait à la déviation, et dont nous avons tout à l'heure cité les propres paroles, n'avait pas observé ce renversement sur un enfant auquel il avait désarticulé le premier métatarsien. Il avait constaté seulement, dit-il, sur le blessé, une inclinaison en dedans de l'extrémité antérieure du deuxième métatarsien. Bégin pratiqua deux fois l'amputation du premier métatarsien dans la continuité, sans observer de renversement. Velpeau [Méd. op., t. I, p. 452) cite trois faits personnels semblables, et il pense que cette déviation manque le plus souvent. Sédillot partage l'opinion de Velpeau. Nous avons vu, pour notre part, deux blessés auxquels on avait amputé le premier métatarsien dans la continuité et Irès-haut. Chez eux, la marche s'effectuait comme nous le dirons tout à l'heure, et le moignon n'avait subi aucune déviation. L'un de ces blessés, cuisinier d'un grand

822 PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

hôtel, était pourtant constamment debout. Aucun des cinq moignons que nous avons examinés, ne présentait trace de déviation.

Pendant la marche et la station, le pied opéré appuie sur le talon, son bord externe et les saillies sous-métatarsiennes conservées, et la marche est facile, des plus sûres et s'exécute sans appui. Le deuxième métatarsien se porte-t-il en dedans, à tel point que son extrémité antérieure occupe à peu près la place de l'os enlevé? Robert dit avoir constaté le fait sur un enfant. Nous ne l'avons pas constaté sur les adultes, ou sur les moignons d'adultes que nous avons examinés. Par contre, nous avons observé des déviations du second orteil.

Cet orteil peut conserver sa place, et sa direction habituelle (planche II, fig. 4 et 4') ; mais il peut aussi se dévier latéralement [Voij. fig. 5, 5'), probablement sous l'influence de la rétraction cicatricielle; enfin il peut se fléchir (fig. 2, 2') à tel point que la face dorsale de sa première phalange porte sur le sol. Cette déviation, due probablement à l'atrophie de l'interosseux interne, peut-être aussi au défaut d'action de l'externe, peut devenir assez prononcée pour gêner quelque peu la marche. Des faits ultérieurs suffisamment nombreux nous renseigneront sur la fréquence relative de ces dernières déviations et sur leur influence au point de vue de la marche.

2° Comment s'effectue la marche après l'ablation partielle ou totale des deux métatarsiens internes^ Lisfranc dit que cette opération, pratiquée par Béclard, a parfaitement réussi ; mais il ne nous parle pas de la façon dont s'effectuait la marche. Il faut attendre des faits pour juger la valeur de ces opérations. Pour notre part, si nous étions jamais à même de les pratiquer, nous n'hésiterions pas à leur préférer l'amputation totale du métatarse dans la continuité ou sa désarticulation.

5° A plus forte raison agirions nous ainsi, s'il s'agissait d'une lésion des trois métatarsiens internes.

Amputations longitudinales externes. — Elles peuvent comprendre un, deux, ou trois métatarsiens externes. Nous manquons de faits pour apprécier la valeur de toutes ces opérations. Ceux que nous possédons ne mentionnent pas exactement l'état de la marche. Quant aux déviations qu'on a indiquées, elles sont basées le plus souvent, non sur des faits, mais sur des idées de mécanique purement théorique, dont nous aurons à constater bien des fois l'inexactitude.

1" On peut amputer les trois quarts antérieurs du cinquième métatarsien, sans qu'il en résulte ni inconvénient, ni déviation. La désarticulation de cet os, inférieure à l'amputation dans la continuité, prive le pied de l'insertion du court péronier latéral. Elle expose à la blessure de la gaîne plantaire du long péronier latéral lorsqu'on ne rase pas exactement l'os pendant l'opération, à celle de la grande gaîne commune des péroniers. c'est-à-dire aux inflammations suppuratives et à la formation de fusées purulentes dans la partie externe de la jambe, ainsi que nous avons pu le constater sur un blessé de Désormeaux. Le pied, après cette dernière opération, ne subit aucune déviation, et la marche est aussi sûre et aussi facile

PIED. AMPUTATIONS. AI'PliÉCIATIOK. 825

qu'avant l'opération. Nous l'avons constaté sur deux blessés. {Voy. pl. II. fig.7.)

2° Si on enlève les deux métatarsiens extrêmes, le pied probablement continue à appuyer, en dehors, sur ce qui reste de bord externe, sur le calcanéum et le cuboïde ; en dedans et en avant, sur les saillies sousmétatarsiennes conservées. Robert croyait théoriquement que la convexité du pied devait diminuer, ou que sa face dorsale devait s'incliner en dehors.

Après l'ablation des deux métatarsiens externes, Legouest dit avoir remarqué que, pendant que la cicatrisation s'organise, les métatarsiens respectés s'inclinent en dehors, et le bord interne du pied présente, à l'union du premier métatarsien avec le premier cunéilbrme, un angle saillant en dedans, ouvert en dehors. Dans un cas même, la déviation aurait été si prononcée qu'elle aurait produit une semi-luxation de l'extrémité postérieure du premier métatarsien.

On peut observer, à la suite de ces amputations longitudinales externes, des déviations des orteils analogues à celles que nous avons déjà indiquées à propos des amputations longitudinales médianes et internes.

Après la désarticulation des deux métatarsiens externes, la marche s'exé'cute-t-elle aisément? Nous manquons d'observations pour l'affirmer. Briot, qui désarticula les deux derniers métatarsiens, nous dit que son blessé marcha ensuite librement,

5° On doit préférer à la désarticulation des trois métatarsiens externes, ou à leur amputation près de leur base l'amputation du métatarse en totalité ou la désarticulation de Lisfranc, opérations qui assurent toujours un résultat définitif satisfaisant, tandis qu'à priori on est autorisé à dire que la marche ne peut acquérir à beaucoup près le même degré de sûreté lorsque leblessé appuie sur un moignon effilé dontda pointe n'est constituée que par deux métatarsiens. Lisfranc dit cependant avoir vu Béclard désarticuler les trois derniers métatarsiens, et le blessé marcher assez facilement. Deux fois il amputa ces métatarsiens dans la continuité, et il nous dit que « les pieds de ces opérés leur ont été encore plus utiles. » Bouchet, (de Lyon), a désarticulé les trois derniers métatarsiens, et son blessé, dit-il, put marcher avec la plus grande facilité.

4° La désarticulation ou V amputation des quatres métatarsiem externes est une opération qu'on ne doit plus tenter. Salleron la pratiqua, et il nous dit que son opération, suivie de guérison, devait servir d'exemple pour ne pas être recommencée. Le premier métatarsien et le premier orteil formaient une longue flèche sur laquelle le blessé ne pouvait appuyer sans ressentir de vives douleurs.

5° Nous ne savons pas quel résultat fonctionnel donne l'ablation des deux derniers métatarsiens et du cuboïde. C'est une opération qui d'ailleurs n'est pas employée.

Amputation du métatarse en totalité dans la continuité. — Cette . amputation constitue une excellente opération, qu'on doit préférer, lorsqu'on le peut, à la désarticulation tarso-métatarsienne. En l'utilisant de préférence à la désarticulation, on conserve une plus grande longueur d'à-

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

vant-pied , on ménage sûrement les tendons péroniers , on ne peut intéresser, à la rigueur, qu'une gaine synoviale tendineuse, celle de l'extenseur propre du gros orteil, et on n'ouvre aucune synoviale articulaire. Cette opération met par conséquent, plus sûrement encore que la désartition, à l'abri des complications inflammatoires.

Au point de vue de la marche, le résultat obtenu est des plus satisfaisants. Les blessés de Pézerat, de Malgaigne, de Verneuil, mai'chaient trèsbien. Lisfranc nous dit que Mathias Mayor, J. Cloquet, Murât pratiquèrent cette opération avec succès. Le pied, après l'opération, repose non pas, comme on l'a avancé et comme on le répète encore aujourd'hui, à la fois sur le talon, le bord externe du pied, l'extrémité antérointerne du moignon surbaissée au point de toucher le sol, mais sur le talon, et tout le bord externe du pied, le bord interne conservant la distance qui le sépare normalement du sol. (Fo!/. fig. 11, planche II, p. 818.)

Il serait aujourd'hui impossible de donner le chiffre de la mortalité de cette opération. Ce qu'on peut dire, c'est qu'elle est moins grave que la désarticulation tarso-méta tarsienne.

Désarticulation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc. — Dans l'amputation (le Lisfranc, on coupe les tendons des extenseurs des orteils (fléchisseurs du pied), ceux des fléchisseurs des orteils (extenseurs du pied), les insertions du long péronier latéral, celle du court péronier au tubercule du cinquième métatarsien ; mais on conserve (Lisfranc) les expansions que le péronier antérieur et le court péronier latéral envoient sur le cuboïde et sur l'aponévrose qui recouvre les muscles de la région plantaire externe. On conserve l'insertion du jambier postérieur et celle si importante du jambier antérieur.

En fait de gaines, on peut ou non, suivant les dispositions anatomiques, ouvrir celle de l'extenseur propre du gros orteil. En ayant soin de ne commencer l'incision externe qu'au niveau même du tubercule du cinquième métatarsien, et de raser exactement Vos pendant la dissection des lambeaux, on évite la grande gaine commune des péroniers.

Nous avons déjà dit qu'en séparant les articulations du deuxième métatarsien et du deuxième cunéiforme, on ouvrait un diverticule synovial, étroit, il est vrai, qui fait communiquer cette articulation avec l'article scaphoido-cunéen ; et que la section avec la scie du deuxième métatarsien permettait d'éviter les inconvénients qui peuvent résulter de l'ouverture de cette articulation.

Tout renversement mécanique ou actif du calcanéum est prévenu par la conservation du cuboïde.

En somme, dans la désarticulation de Lisfranc, on peut n'ouvrir transversalement qu'une gaine, celle de l'extenseur propre. Celle du long péronier latéral est toujours fendue en long. Ce tlernier tendon doit être excisé, ce qui diminue la gravité de la lésion de cette gaine. On conserve l'insertion du jambier antérieur, puissant néthisseur et soutien de la voûte interne, et on peut ne pas ouvrir de diverticule synovial. Les phénomènes inflammatoires, par le fait même, sont en partie prévenus

PIED. — AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

Résultat de l'opération. — La marche est, de règle, facile et sûre après raniputation tarso-métatarsienne, et cela avec une chaussure ordinaire, et sans le secours d'appareils prothétiques. Mais elle ne s'effectue pas comme on l'avait imaginé, c'est-à-dire que le moignon ne porte pas à la fois sur le premier cunéiforme et le cuboïde, après avoir subi un mouvement de rotation très-prononcé dans l'article médio-tarsien. Disons-le une fois pour toutes, si cette déviation mécanique, qui, d'après les idées de presque tous les auteurs, même de ceux qui ont écrit récemment sur ce sujet, devait être la conséquence fatale de toutes les amputations transversales du pied, depuis l'amputation des orleils jusqu'à l'amputation de Chopart ; si cette déviation constituait un fait réel, ces amputations seraient de déplorables opérations. On peut penser à quelles douleurs les tiraillements des ligaments amenés par ces déviations, exposeraient les blessés ; avec quelle difliculté les surfaces articulaires, maintenues en contact non-seulement par des ligaments passifs, mais aussi par des ligaments actifs (muscles, et en particulier muscle jambier antérieur),se prêteraient à ces sortes de luxations pathologiques, et combien la marche serait difficile dans de pareilles conditions. Il n'en est rien heureusement.

L'axe du moignon du blessé amputé dans l'interligne tarso-métatarsien se continue avec celui de la jambe. 11 appuie sur le sol sur toute rétendue de son bord externe, le bord interne restant relevé comme il l'est à l'état normal. Le muscle jambier antérieur, Vélévafeur du bord interne du pied, le soutien de son arc interne, doit puissamment contribuer à produire ce résultat. Le professeur Verneuil avait admis, et Malgaigne avait répété que le pied avait de la tendance à se reporter en dedans comme pour se rapprocher de l'axe du tibia. Théoriquement, on peut comprendre cette déviation, que peut expliquer la prédominance d'action des adducteurs sur leurs antagonistes, dont les insertions principales ont été détruites par le fait de l'opération. Nous avons vu le moignon du professeur A^erneuil qui présentait cette déviation, mais l'autre pied nous a semblé présenter une déviation analogue. D'ailleurs aucun des nombreux moignons que nous avons examinés, ni l'un ni l'autre des deux blessés que nous avons vus, ni le blessé de Chassaignac présenté à la Société de chirurgie trois ans après l'opération, ni celui de Blache présenté quatorze ans après l'amputation, n'offraient cette déviation particulière. Nous le répétons, le blessé appuie sur toute l'étendue du bord externe de son moignon. [Voij. fîg. 12, 13, 14, 15, 16, planche II, p. 818.)

Legouest a pratiqué plusieurs fois cette opération pour des congélations, et dit avoir observé que les blessés marchaient au commencement sur le bord externe du pied, puis que le bord interne s'abaissait. 11 s'agit là d'un fait exceptionnel, auquel nous nous airèterons cependant, parce qu'il peut donner lieu à une interprétation utile à connaître. On sait combien les paralysies musculaires sont fréquentes à la suite des congélations ; peut-être que, dans les cas observés, l'élévateur du bord interne du pied (jambier antérieur) était devenu incapable de remplir

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATIOîJ.

ses fonctions. Théoriquement, cette tendance à la déviation pourrait peut-cire encore se rencontrer, à la suite des suppurations de la gaîne du jarabier antérieur. Dans ces cas, le traitement du docteur Larger, sur lequel nous allons insister, ferait bientôt disparaître cette direction vicieuse du moignon. {Voy. fig. 17, planche II, p. 818.)

Mortalité. — L'amputation tarso-métatarsienne semble peu grave,, appliquée aux cas pathologiques (Malgaigne). Lisfranc disait n'avoir perdu qu'un opéré sur dix. Blandin lui imputait deux morts (20 Vo)- Sur neuf cas, Marcellin Duval compte sept succès et deux résultats inconnus. Les amputations traumatiques, ici comme ailleurs, sont plus graves que les amputations pathologiques.

Il serait difficile, ainsi que le fait remarquer Malgaigne, de donner des statistiques un peu étendues, les amputations médio-tarsiennes et tarsométatarsienne ayant été à tort confondues le plus souvent, dans les statistiques, sous le nom d'amputations partielles du pied. Ce qu'on peut dire, c'est que la désarticulation de Lisfranc est bien moins grave que les autres amputations tarsiennes.

Amputation médio-tarsienne . Résultat immédiat. — Lorsqu'on pratique l'amputation de Chopart, 1" on détruit toutes les attaches des fléchisseurs du pied(jambier antérieur, extenseurs des orteils), celles des adducteurs, des abducteurs et des extenseurs (fléchisseurs des orteils), à l'exception des attaches du tendon d'Achille. On ouvre ordinairement, avec la façon de procéder habituelle, brillante mais peu sûre, les gaines tendineuses du jambier antérieur, de l'extenseur propre, de l'extenseur commun, et les gaines plantaires du jambier postérieur, du fléchisseur commun et du fléchisseur propre.

Si on a soin, au contraire, de raser les os avec grand soin pendant la dissection des grands lambeaux dorsal et plantaire, on peut respecter les gaines des fléchisseurs du pied, peut-être à l'exception de celle de l'extenseur du gros orteil, et les gaines postérieures des extenseurs du pied sectionnés. Aussi recommandons-nous de suivre les os avec le bistouri, avec toute l'attention qu'on y met quand on jiratique une résection, et de disséquer le lambeau plantaire avant la désarticulation, pour que l'instrument ne puisse atteindre les gaines des extenseurs du pied pendant la désarticulation. 1" En ouvrant l'articulation astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne, on met à découvert l'article astragalo-calcanéen antérieur. 5°Lecouteau qui divise le ligament astragalo-scaphoïdien dorsal, n'est éloigné de l'articulation tibio-tarsienne que par la membrane ligamenteuse peu épaisse qui ferme antérieurement l'article tibio- tarsien, et qui, comme l'on sait, s'insère sur le col de l'astragale. Si le pied est fortement étendu pendant la section, et si le couteau, au lieu de couper le ligament astragalo-scaphoïdien en avant de l'article, le coupe en arrière, leligament antérieur tibio-larsien peut-être divisé.

Résultat définitif. — Dès les premières années de l'application de la méthode de Chopart, on s'aperçut que le moignon pouvait, plus ou moins longtemps après la guérison, et souvent même pendant la durée du trai-

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tement, se renverser en arrière et devenir incapable de supporter le poids du corps pendant la station et la marche. En i 799, Marc Antoine Petit signalait déjà un cas de ce genre pour lequel il avait dû couper le tendon d'Achille, premier exemple de ténotomie pratiquée pour remédier à la déviation. Yillermé rapportait que l'Hôtel des Invalides, après les guerres de la République et de l'Empire, avait reçu une vingtaine de militaires amputés dans le tarse ; que ces blessés avaient pu marcher pendant les quinze premiers mois, ou les deux premières années après l'opération; puis que l'inflammation et, trop souvent, des ulcères étaient survenus, imposant à ces malheureux des douleurs insupportables, les condamnant au repos jusqu'à ce qu'on leur eût pratiqué l'amputation de la jambe. Dupuytren [Leçons cliniques) jugeait ainsi celte opération : « Ni Chopart ni ses imitateurs n'ont calculé les graves inconvénients que cette opération entraîne. »

Depuis lors, la désarticulation de Chopart fut tour à tour tantôt adoptée, tantôt rejelée. Tout récemment encoi^e, cette opération était abandonnée par le plus grand nombre des chirurgiens, qui se fondaient pour la rejeter sur la fréquence des déviations, l'incertitude, l'insuffisance des moyens employés pour les prévenir ou pour les combattre, et sur la valeur d'autres amputations qui, sans être plus dangereuses, sont plus sûres dans leurs résultats. Il semblait que cetle condamnation devait être définitive, quand, tout dernièrement, le docteur Larger (de Maisons-Laffitte), ex-médecin-major de l'ar.^iée, communiqua à la Société de chirurgie un mémoire d'une grande originalité, qui a rappelé l'attention sur cetle opération délaissée. Il insista sur la cause, suivant lui, unique de la déviation,, cause entrevue, jamais précisée, et s'appuyant sur un cas de guérison des plus démonstratifs, indiqua la manière de la combattre.

Nous étudierons successivement et succinctement le degré de fréquence, les caractères, la gravité de cette déviation, ses causes et les conditions naturelles ou provoquées qui peuvent ou la prévenir ou la combattre.

1" Degré de fréquence. — Weber, sur 82 cas d'amputation de Chopart, a trouvé le renversement signalé 52 fois, soit 59 fois sur 100.

Michel donne au renversement une fréquence de 57 pour 100; Fremmert, de 55 pour 100. Si des 64 cas relevés par Gross, on retranche 18 cas se rapportant à des blessés ayant subi d'autres opérations ou dont la marche n'est pas indiquée, on arrive au chiffre de 46. Sur ces 46 cas, on trouve notés 18 renversements à des degrés divers; et nombre des 28 blessés restants n'ont pas été assez longtemps suivis.

2° Caractère?,. — La déformation du moignon des blessés amputés dans l'article médio-tarsien résulte d'un mouvement de bascule, en vertu duquel l'extrémité antérieure du moignon s'incline fortement en bas, pour se placer dans la direction de l'axe de la jambe, tandis que le talon se redresse en arrière, se rapproche de la jambe et s'éloigne du sol (Alph. Robert).

5° On a distingué plusieurs degrés de déviation :

a. Dans un premier degré, parfaitement compatible avecla marche [Voy. moignons 20, 21, pl. 11), le talon esta peine relevé. Le moignon touche le

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

sol surtout par sa partie antéro-externe, mais dans une assez grande étendue. Le tendon d'Achille est ou non saillant. Les mouvements de flexion ou d'extension sont limités. En somme, le moignon est légèrement porté dans la position du varus équin.

b. Dans un second degré, le mouvement de bascule est plus accusé, le varus équin plus prononcé. La face plantaire du moignon est fortement oblique en arrière et en haut, et celui-ci n'appuie plus sur le sol que par les points très-limités qui répondent à la partie inféro-externe de la grande apophyse calcanéennc. Le tendon d'Achille est ou non tendu. Il est probable que, dans ces cas, les mouvements actifs de flexion du moignon sont très-limités (Larger). La marche est devenue très-pénible à cause de la tension et de la position de la cicatrice. [Voij. lîg. 22, planche II, p. 818.)

G. Dans un dernier degré, le renversement est complet; l'équinisme du moignon est aussi prononcé que possible. En avant, se dessinent de haut en bas la face antérieure de l'extrémité inférieure du tibia, puis un léger sillon transversal, puis, plus bas, la tète de l'astragale qui regarde directement en bas.

La face plantaire du moignon, autrement dit la face plantaire du calcanéum, regarde complètement en arrière, et la saillie globuleuse du talon est portée en haut. Celle-ci est directement appliquée contre la face postérieure de la jambe ou séparée de cette face par une échancrure concave de haut en bas, convexe transversalement, où l'on sent le tendon d'Achille tendu ou non. {Voy. fig. 25, 24, planche II, p. 818.)

Le moignon porte ou sur un point très-limité du calcanéum, sur l'angle antéro-inlëro- externe ou directement sur la cicatrice. L'atrophie des muscles est alors portée au plus Jiaut degré (Larger). La tension extrême de la cicatrice, ou les pressions directes exercées sur elle, conséquence obligée de ce renversement, amènent des douleurs intolérables, que le repos a peine à calmer, et que la moindre pression exaspère. La marche est alors impossible; puis la cicatrice s'ulcère; l'ulcération s'éternise ; le calcanéum, l'astragale se carient, et le blessé, amaigri, énervé, vient demander à grands cris qu'on le débarasse d'un membre horriblement douloureux et depuis longtemps déjà inutile.

Stanski, Gaujot, Verneuil, Laborie, Foucher ont étudié avec soin sur le cadavre l'état des parties. Leurs autopsies, auxquelles nous aurons à faire plusieurs fois allusion, présentent le plus haut intérêt. L'amputation, dans les cas de Stanski et de Verneuil, avait été pratiquée quatre ans auparavant ; trois ans et deux mois avant l'autopsie dans ceux de Gaujot et de Laborie. Stanski, Gaujot, Verneuil ont constaté que la face supérieure de l'astragale ne touchait plus la surface tibiale correspondante. Le vide considérable laissé entre les deux os était comblé par du tissu fibreux de nouvelle formation. La face supérieure du calcanéum était en contact avec le rebord postérieur du tibia (Stanski, Verneuil), et le contact était si intime que les deux os s'articulaient ensemble par deux facettes de nouvelle formation et étaient réunis par une capsule fibreuse adventice (Verneuil). Dans l'angle formé par le rapprochement du tibia et du cal-

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

canéum, on trouvait un tissu fibreux (Gaujot, Veineuil, Foucher) analogue à celui qu'on rencontre autour des articulations clironiquement enflammées, et qui se continuait avec les gaines tendineuses, le périoste, les ligaments postérieurs de l'article tibio-tarsien. Il maintenait solidement unis le calcanéum et le tibia (Gaujot, Verneuil). Dans les autopsies de Stanski, de Gaujot et de Foucher, le ligament péronéo-calcanéen et d'autres trousseaux fibreux étendus du péroné au calcanéum empêchaient l'astragale de reprendre sa place, et de ramener en avant le calcanéum après la section des autres tissus fibreux. L'article astragalo-calcanéen antérieur n'existait plus sur le moignon disséqué par Verneuil,

Les tendons du jambier antérieur et de l'extenseur commun prenaient leur insertion sur la peau dans le cas de Stanski. Ils ne pouvaient avoir, parle fait, aucune action sur les os. Seul, le tendon de l'extenseur propre du gros orteil s'insérait à l'astragale, mais il ne pouvait imprimer à l'os qu'un mouvement de flexion très-borné. Sur le moignon de Gaujot, les tendons, après s'être aplatis et amincis, se confondaient avec le tissu fibreux adhérent à la cicatrice d'une part, et, d'autre part, après avoir enveloppé comme d'une coque l'extrémité antérieure des os, sans leur adhérer, ils se réunissaient au lambeau plantaire. Sur le moignon de Verneuil, les muscles antérieurs étaient décolorés, infiltrés de graisse. Ces muscles et leurs tendons, soudés ensemble, s'épanouissaient en une membrane large qui passait au-devant de l'articulation tibio-tarsienne pour aller s'insérer solidement non à la cicatrice, mais à ce qui restait de l'astragale.

Quant aux tendons des muscles postérieurs et des péroniers latéraux, ils s'étaient rétractés et fixés au calcanéum près de son extrémité antérieure (Verneuil, Stanski). On les sculptait au milieu d'une gangue fibroïde dilfuse (Verneuil). Ils se confondaient avec le tissu fibreux de la plante (Gaujot). En tirant sur les tendons péroniers (Stanski), on imprimait un mouvement d'extension au calcanéum et à l'astragale.

Dans .le cas de Stanski, le tendon d'Achille avait été sectionné. Dans ceux de Gaujot et de Verneuil, il ne formait pas de corde dure et tendue; il n'était pas rétracté ; se\ilement il était entouré d'un étui épais de tissu induré.

Le blessé dont Laborie disséqua le moignon était mort avant d'avoir marché. Les tendons des muscles antérieurs adhéraient à la lèvre supérieure de la cicatrice qui, elle-même, s'était fixée sur la face antérieure de la tète de l'astragale. Le tendon du jambier antérieur traversait la cicatrice et se fixait sur la lèvre inférieure.

4" Causes de la déviation. — Nous passerons successivement en revue la série des causes invoquées pour expliquer cette déviation. Nous en apprécierons la valeur. Enfin nous terminerons par un court exposé des recherches et des idées du docteur Larger. Le haut intérêt pratique qui s'attache à cette étude expliquera l'étendue des développements dans lesquels nous allons entrer.

Autrefois on admettait que la rétraction du tendon d'Achille était l'u-

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nique cause des déviations observées à la suite des amputations de Chopart. D'une part, l'insuffisance, dans certains cas, de sections successives (cas de Velpeau, Aiph. Robert, Nélaton et de beaucoup d'autres chirurgiens), d'un autre côté, l'efficacité de ces sections, exécutées à des périodes moins avancées, démontrèrent bientôt que, si l'influence de la traction du tendon d'Achille était réelle, elle ne constituait pas l'unique cause de la déviation.

Ce fut alors qu'on rechercha et qu'on invoqua les causes multiples que nous allons énumérer.

Et d'abord, on remarqua bientôt un fait d'importance, à savoir que : 1" parfois la déviation se produit alors que le blessé garde encore le lit ; 2" que d'autres fois cette déviation ne survient que lorsque le blessé commence à marcher. Il semblait dès lors rationnel d'admettre que le mécanisme de la déviation était différent dans les deux cas.

A. Déviation primitive, le blessé restant couché. — a. Nélaton a fait remarquer que chez les sujets chez lesquels on pratique l'opération pour des affections chirurgicales chroniques du pied, celui-ci est depuis longtemps dans l'extension. Cette position, le membre la prend et la conserve naturellement dans le lit, sous l'influence de la prépondérance naturelle d'action des extenseurs, et aussi (Giraldès) par le iait de l'atrophie des fléchisseurs (extenseurs, jambier antérieur). Cette position étendue (Eugène Boeckel, Gross), le pied la prend naturellement encore quand l'arlicle tibio-tarsien s'enflamme par voisinage.

b. Pendant l'opération, tous les tendons des fléchisseurs du pied sont sectionnés. Le triceps sural, dont l'action n'est plus limitée par le fait de la section de ses antagonistes, revient sur lui-même, se rétracte graduellement, non-seulement passivement, mais encore activement, et cela sous l'influence des moindres douleurs, des moindres heurts imprimés au moignon pendant les pansements. Pendant ce temps, les autres extenseurs du pied se fixent rapidement et solidement dans leurs coulisses, dans celte position vicieuse, et bientôt ils viennent ajouter leur action à celle du triceps sural.

c. Au contraire, les tendons des fléchisseurs du pied, déjà normalement plus faibles que les extenseurs, de plus graisseux avant l'opération, et encore atrophiés par le fait de leur section et de l'inflammation de la plaie, viennent plus tardivement, et alors que la déviation est déjà établie, s'insérer sur un levier de résistance peu étendu, et dans des conditions d'autant plus défectueuses que l'opérateur leur aura conservé moins de longueur (absence ou exiguité du lambeau dorsal).

d. Si l'inflammation est un peu vive, ou persistante, des tissus lardacés, fibreux, plus tard rétractiles et sans souplesse, se développent dans la gouttière calcanéenne interne, autour du tendon d'Achille, et maintiennent encore les os dans cette fâcheuse direction. Sous l'influence de la même cause, l'extrémité antérieure du lambeau plantaire se rétracte. Et en admettant que les effets de celte inflammation soient plus limités, ils ont souvent pour conséquence l'adhérence des tendons à leur gaîne,

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adhérence qui met obstacle au redressement et limite leur action. Enfin, €ette inflammation peut entraîner encore la mortification partielle de ces tendons.

Telles sont les causes multiples de cette déviation qu'on peut appeler primitive, qui souvent n'est pas assez accusée pour rendre la marche difficile, mais qui parfois cependant a atteint un haut degré, et qui, en tous cas, constitue une prédisposition fâcheuse pour le développement de la déviation consécutive.

Ces données bien saisies, on comprend alors toute l'influence que pourront exercer sur le résultat définitif le mode opératoire et le )node de pansement ; on conçoit : qu'avec un grand lambeau dorsal, musculo-tendineux, disséqué en rasant exactement les os, sans ouvrir les gaines de l'extenseur commun et du jambier antérieur, et dans lequel les tendons dorsaux ont une étendue suffisante ; que l'affrontement immédiat de ce grand lambeau dorsal au grand lambeau plantaire, condition qui nous met à même d'espérer une réunion immédiate : que l'emploi d'un mode de pansement comme le pansement ouaté, qui maintient exactement et mollement le pied à angle droit sur la jambe, permet d'éviter les heurts, les pressions douloureuses, annihile les secousses du moignon, paralyse par une compression douce l'action intempestive des extenseurs du pied, assure souvent la réunion immédiate, prévient par le fait l'inflammation des gaines, les soudures vicieuses des tendons, la rétraction du lambeau plantaire, l'atrophie inflammatoire des muscles à laquelle Larger accorde, et avec raison, une si large part ; on conçoit que ces précautions, qui n'ont pas encore acquis pour certains chirurgiens, et bien à tort, toute l'importance qu'elles méritent, aient pu donner des succès remarquables, atténuer ou annuler l'influence des causes productrices de la déviation au même titre, mais plus simplement et plus efficacement que la section primitive du tendon d'Achille qu'ont proposée successivement Blandin, Laborie, Huguier, Bitot, Verneuil et les chirurgiens anglais.

En sorte que,si l'on voulait aujourd'hui réduire à une formule les conditions du succès primitif d'une amputation de Ghopart , on pourrait dire : Taillez sur un sujet dont les extenseurs ne sont pas atrophiés, deux grands lambeaux, évitez les gaines dorsales en rasant les os, placezvous dans les conditions à obtenir la réunion immédiate, et ayez soin de contenir pendant la durée du traitement le pied dans une bonne position.

Mais il ne suffit pas qu'on ait obtenu un succès primitif pour qu'on ait lieu d'être satisfait. Un nombre considérable d'observations démontre que des déviations consécutives à des degrés divers, plus ou moins compatibles avec la marche, se montrent plus ou moins longtemps après l'opération. Nous allons énumérer et étudier les causes invoquées pour expliquer la production de ces déviations consécutives.

B. Déviations consécutives. — 1" Théorie mécanique, a. Affaissement de la voixle calcanéenne. Après l'opération, la voûte plantaire est dé-

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truite. Le calcanéum n'est plus maintenu au reste du tarse par le grand ligament plantaire et le ligament calcanéo-scaphoïiiien inférieur. Le poids du corps, transmis au calcanéum par l'intermédiaire de l'astragale, a pour effet d'abaisser la partie antérieure du calcanéum, plus élevée que la postérieure (Sédillot). L'influence de cette cause peut être réelle dans un assez grand nombre de cas ; mais ses effets sont ou masqués ou trèslimités. En donnant à cette théorie toute l'importance que lui a accordée son éminent auteur, on ne s'explique pas l'absence de déviations observées sur des sujets à pieds cambrés, et les déviations observées au contraire sur des blessés à pieds plats (observations de Jousset et d'autres).

b. Luxation de Vastragale. — Sous l'influence du poids du corps, surtout lorsque le premier degré de déviation est déjà survenu, l'astragale, dont les surfaces articulaires sont obliques en bas et en avant, l'astragale, que ne retient plus la coque osseuse et ligamenteuse constituée à la fois par le scaplioïde et le ligament calcanéo-scaphoidien inférieur, tend à se luxer en avant. Le ligament interosseux du sinus du tarse, tiraillé lentement, mais incessamment pendant la marche, se laisse distendre malgré sa solidité ; les ligaments tibio-tarsiens, interne, externe, eux-mêmes, permettent à l'astragale de quitter graduellement sa mortaise et de se porter en bas et en avant. Les tendons des muscles fléchisseurs du |)ied (jambier antérieur, extenseur commun des orteils, extenseur propre du gros orteil), fixés au lambeau plantaire ou à l'astragale, résistent d'abord; puis ils deviennent impuissants à prévenir la déviation, forcés qu'ils sont, alors qu'ils adhèrent aux os, d'agir très-obliquement et sur un bras de levier plus court que celui de la puissance. La déviation s'accentue de plus en pUis; les ligaments déviés, puis adaptés à la position nouvelle des os, assurent leur immobilité (autopsies de Stanski, Gaujot, Vorneuil); les muscles postérieurs et les tissus périarticulaires se rétractent, ces derniers avec d'autant plus d'efficacité que l'inflammation primitive ou les inflammations consécutives auront été plus vives; l'articulation astragalo-tibiale se comble de tissu fibreux; et pendant que ces changements s'opèrent, le chirurgien assiste à la production de ces derniers degrés de déviation incompatibles avec la marche, que nous avons décrits.

Les partisans de cette théorie mécanique vont au devant de l'objection capitale qu'on pourrait leur adresser : à priori, les conditions de la déviation consécutive existent chez tous les sujets, et cependant cette déviation, si elle est fréquente, nesl pas constante.

Pour eux, l'absence de voûte calcanéenne ; l'ankylose des articulations sous-astrasaliennes, toutes deux ouvertes pendant l'opération; l'ankylose tibio-tarsienne, que certains ont conseillé de provoquer par l'immobilité prolongée, ou des mouchetures faites dans l'article (Szymanowski) ; la soudure du lambeau dorsal au lambeau plantaire, qui permet aux tendons fléchisseurs du pied de lutter efficacement contre les extenseurs ; la réunion immédiate, qui empêche la rétraction du lambeau plantaire, et la production de ce tissu induré plus du moins abondant développé à la partie postérieure de la jambe et autour du tendon d'Achille : telles sont

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les conditions qu'ils recherchent, et qui leur paraissent suffisantes pour expliquer les succès obtenus.

Mais n'avons-nous pas vu déjà que la déviation peut se produire chez des sujets à pieds plats? L'ankylose sous-astragalienne et tibio-tarsienne sont rares; la soudure des tendons dorsaux au lambeau plantaire a pu, chez certains blessés, empêcher la déviation de se produire, mais elle a été sans influence dans d'autres cas (faits de Dupuylren, Gaujot, Verneuil). En somme , on peut dire que, si la luxation de V astragale est un fait réel, indiscutable, on ignore en réalité pourquoi dans certains cas celte luxation se produit, et dans d'autres ne se produit pas. On ignore la raison des succès passagers ou persistants et la raison des insuccès.

C'est ce point, d'une haute importance pratique, que le docteur Larger nous semble avoir éclairci. Des observations nouvelles sont nécessaires et viendront sans doute pour affirmer la valeur de sa théorie; mais le fait qu'il a communiqué à la Société de chirurgie esta tel point démonstratif; sa théorie, entrevue et jamais précisée, rend si bien compte des déviations qu'on observe, non-seulement à la suite des amputations de Chopart, mais de celles qu'on remarque à la suite de toutes les amputations du pied', qu'on doit en tenir dès aujourd'hui le plus grand compte,

2" Théorie fonctionnelle. — Résumons d'abord l'observation du docteur Larger :

« Stalter, d'une vigoureuse constilulion, actuellement casernier de l'École militaire, trente-sept ans, eut l'avant-pied broyé par un éclat d'obus à la balaille de Saint-Privat (1870). Vingt-qualre liem-es après, un chirurgien allemand lui désarticule le pied dans 1 article de Cjiopart. Réunion partielle de la plaie. Au bout de huit jours, phlegmon de la gaine du jambier antérieur. La guérison était complète à la huitième semaine.

Le blessé se lève alors, en s'aidant de béquilles. Il avait subi un amaigrissement considérable. Son moignon é.lail forkment dévié. La cicatrice était tournée vers le sol, le talon relevé en haut; les mouvements de flexion et d'extension étaient impossibles, llreslu sept mois dans un dépôt de convalescents, où à plusieurs reprises il vit sa cicatrice se rompre et un abcès se développer dans la gaine des péroniers latéraux.

Puis le blessé reprit des forces, s'habitua à imprimer passivement et activement des mouvements à son moignon et vit la déviation diminuer. Un an après, il reprenait son ancien métier de cordonnier et marchait assez péniblement avec un bâton.

Quatre ans après son opération, cet amputé obtint dans Paris une place de casernier. Son nouveau métier l'obligeant à des courses fréquentes et prolongées, son moignon s'ulcéra ; il éprouva des douleurs atroces, continues, même au repos, douleurs partant de la cicatrice et s'irradianl dans toute la jambe. Il avait peine à les calmer en plongeant son membre dans un sceau d'eau froide. Pendant ce temps sa jambe subit un amaigrissement considérable. Insomnies, anorexie, affaiblissement général.

Ces douleursdiminuèrent sous l'influence d'un repos de deux mois. Leblessé reprit alors son service, mais de nouvelles douleurs survinrent vite, intolérables comme les premières. Le moignon était alors dévié au troisième degré; et la cicatrice appuyait sur le sol. Le blessé amaigri, énervé, voulait se suicider si le chirurgien ne consentait à l'amputation du membre. Un repos prolongé au lit calma encore une fois les doideurs, et permit aux ulcérations de la cicatrice de se guérir. Circonstance à noter : le blessé, pendant son séjour au lit, comme toujours du r-'ste, eut soin de faire exécuter des mouvements à son moignon.

Stalter reprit ses occupations habituelles, les douleurs réapparurent, et ces douleurs !br-

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cèrent le blessé à rester étendu tout le long des journées. C'est alors que notre distingué collègue fut appelé à lui donner des soins.

S'appuyant sur ce fait que le moignon, après s'être redressé spontanément, s'était à nouveau dévié, quau moment oii la déviation s'était produite, la jambe s'était amaigrie, il imagina sa théorie, et fonda les plus grandes espérances sur un traitement par l'électricité.

Au moment où l'on commença ce traitement, la jambe était très-atrophiée ; mais l'atrophie portait surtout sur les muscles de la région antéro-externe (jambier antérieur, extenseurs commun et propre, et surtout sur le jambier antérieur. L'exploration électrique (courant faradique et galvanique) montra que la contractililé électro-musculaire était cependant conservée, même dans le jambier antérieur si atrophié. Six séances d'électrisation suffirent pour amener une amélioration légère, et rendre la marche moins pénible.

Au bout de vingt-cinq séances, les muscles atrophiés avaient repris une partie de leur volume primitif. Le moignon commençait à se fléchir activement sur la jambe. La marche était à peine douloureuse.

Au bout de deux mois et demi de traitement, la guérison était complète. Le blessé relevait parfaitement l'extrémité antérieure de son moignon, n'éprouvait plus aucune douleur soit pendant la station, soit pendant la marche. Comme nous avons pu le constater nous-mêrne, lors de la présentation du blessé à la Société de chirurgie, le 10 juillet 1878, le moignon avait une forme des plus régulières. Il appuyait uniformément sur le sol. Sa mobilité était parfaite. Les mouvements d'extension et de flexion étaient aussi étendus que du côté sain. Les deux jambes étaient d'égal volume et d'égale consistance. La marche même prolongée s'exécutait sans la moindre gêne et sans appui, ce que le blessé n'avait jamais pu faire auparavant. »

Certains faits complexes, pour entraîner la conviction, ont besoin d'être appuyés sur de nombreuses observations; d'autres, plus simples, sont convaincants quand ils sont démontrés par une expérience prompte et décisive. C'est le cas ici ; aussi croyons-nous, avec le docteur Larger, que la cause principale des déviations consécutives notées à la suite des désarticulations médio-tarsiennes, réside dans Vatrophie des muscles fléchisseurs du pied (extenseur commun, extenseur propre et jambier antérieur), atrophie qui est liée au repos, à l'inflammation aiguë ou chronique des divers tissus, et peut déjà exister à un certain degré avant l'opération. C'est le défaut de résistance active des muscles fléchisseurs qui permet au calcanéum de se porter en arrière, sous l'influence de la traction des extenseurs, et à l'astragale de se luxer en avant. Si des modifications du moignon semblent ultérieurement intervenir, elles ne sont que consécutives, secondaires, accessoires.

Et comme préceptes, comme applications pratiques, découlent de cette tbéorie : 1° la nécessité d'une guérison prompte de la plaie ; 2° autant que possible, la recherche de la réunion par première intention, qui diminue les chances d'atrojdiie ; 3" la nécessité de conserver aux tendons fléchisseurs du pied une grande longueur; 4" lorsque la guérison est obtenue, la nécessité de mettre tous ses soins au traitement consécutif, si négligé; 5° d'utiliser tous les moyens propres à rétablir les fonctions des muscles,^ frictions, massage et surtout électricité; 6° de mobiliser l'article tibiotarsien au lieu de rechercher son ankylose, comme on l'avait conseillé ; 7 " de forcer le blesse à exécuter fréquement des mouvements de flexion et d'extension actifs du moignon ; 8" de rejeter pour la marche les appa-

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AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

reils actuels qui maintiennent le moignon dans une immobilité complète que Robert croyait nécessaire, appareils qui s'opposent au libre jeu de l'articulation, des muscles, et provoquent l'atrophie musculaire.

Quelle conclusion tirer de ce long exposé d'un si haut intérêt pratique ?

Avant la publication du mémoire du docteur Larger, notre opinion formulée était celle-ci : « Les déviations consécutives du moignon des amputés de Chopart, sont fréquentes. Elles ne peuvent être toujours sûrement prévenues. Une fois produites, elles ne peuvent être définilivement corrigées ni par des opérations, ni par des appareils prothétiques très-coûteux. Cette opération doit donc être rejetée de la pratique, même en chirurgie d'armée, c'est-à-dire dans les conditions reconnues les plus favorables à son succès ; et on doit lui préférer soit l'amputation astragalienne, soit l'amputation tibio-tarsienne, qui n'ont point ces inconvénients. »

Aujourd'hui nous ne pouvons plus être affirmatif, et depuis ce fait d'une déviation portée au plus haut degré, guérie sept ans après l'opération par l'emploi de l'électricité, nous disons : « L'amputation de Chopart ne peut plus être condamnée à être rayée de la pratique comme autrefois. C'est une opération à étudier à nouveau, surtout au point de vue de ses résultats consécutifs. On devra dorénavant attacher au traitement consécutif toute l'importance qu'il mérite et qu'on ne lui a pas donnée jusqu'ici, enfin attendre la publication de nouveaux et de nombreux faits bien observés, pour la juger. »

Mortalité. Cas traumaticjues. — Si l'on réunit les chiffres de Chenu (Crimée), Stromeyer (Schleswig), Demme (Italie), on trouve une mortalité de 30 pour 100. Les chirurgiens américains, qui sous le nom d'amputations partielles du pied ont confondu les amputations médio-tarsiennes et tarso-métatarsiennes, ont trouvé une mortalité de 9 pour 100 (119 cas, 108 succès).

La chirurgie civile donne les résultats suitants : A. Robert, 11 morts sur 100 (18 opérés) ; Rœis, 12 pour 100 (39 opérés) ; Weber, 5 pour 100 (70 opérés) ; Sandrecki, 29 pour 100 (statistique continue de Textor, 51 cas); Heyfelder, 2i pour 100 (14 cas) ; Gross, 6,25 pour 100 (64 cas).

En réunissant les chiffres de Weber, Sandrecki, Heyfelder, Gross, on arrive au chiffre de 15,6 pour 100 de mortalité. Schede sur 156 cas a trouvé 10 pour 100 de mortalité. On peut dire que l'amputation médiotarsienne est moins grave que l'amputation sous-astragalienne et plus grave que la tarso-métatarsienne.

Désarticulation : 1" Anté-scaphoïdo-cuboïdienne (opération de Jobert), et 1" Anté-scaphoïdo-calcanéenne (am|)utation médio-tarsienne avec conservation du scaphoïde) ; 3° Médio-tarsienne avec conservation du cuboïde.

i" Anté-scaphoïdo-cuboïdienne. Dans cette opération, comme dans la désarticulation tarso-métatarsienne, en conservant le cuboïde uni au calcanéum par le puissant ligament plantaire, on éyile mécaniquement le renversement du talon.

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On sacrifie, avec le premier cunéiforme, l'insertion du jambier antérieur, sur la puissante action duquel nous avons insisté; mais on peut, en rasnnt l'os, éviter l'ouverture de sa gpînc tendineuse. On sectionne les tendons extenseurs, les tendons péroniers; mais on peut conserver, en taillant avec soin le lambeau dorsal, la gaine tendineuse de l'extenseur commun, et la gaîne commune des péroniers n'est point entamée. Les coulisses tarsiennes des extenseurs du pied sectionnés (jambier postérieur, fléchisseurs) ne sont point atteintes. Quant à la gaîne plantaire du long péronier latéral, elle est largement ouverte et, par le fait, l'articulation calcanéo-cuboïdienne. La conservation des expansions fibreuses du court péronier au cuboïde, limite le retrait du tendon de ce muscle, indirectement celui des tendons de l'extenseur commun, et rend plus facile les adhérences de ces tendons au lambeau plantaire.

2° Anté-scaphoïdo-calcanéenne . Lorsqu'on désarticule le pied en pénétrant dans l'interligne scaphoïdo-cunéen et calcanéo-cuboïdien, c'est-àdire lorsqu'on pratique l'amputation de Chopart, en conservant sciemment le scaphoïde, on enlève le cuboïde et les insertions du grand ligament plantaire, qu'on conserve dans l'opération de Jobert.

Mais si l'on enlève le cuboïde, on conserve le ligament scaphoïdo-calcanéen intérieur et le scaphoïde, c'est-à-dire la loge dans laquelle est retenu l'astragale, loge ostco-fibreuse qui mécaniquement s'oppose à la luxation de cet os et, dans une certaine mesure, au renversement calcanéen.

Tous les tendons sectionnés dans l'amputation de Chopart sont, à l'exception du jambier postérieur, coupés dans l'amputation anté-scaphoïdocalcanéenne.

En rasant les os pendant la dissection du lambeau dorsal, on peut éviter d'intéresser la gaîne du jambier antérieur, de l'extenseur commun, parfois de l'extenseur propre. Les gaines du jambier postérieur, celles des fléchisseurs des orteils sont sûrement évitées ; celles des péroniers sont habituellement intéressées; la rugination exacte du cuboïde permettrait d'éviter leur lésion.

Dupuytren, au dire d'Alphonse Robert, fit par mégarde cette opération. Assez fréquemment à l'amphithéâtre, les élèves la pratiquent également par méprise.

Résultat définitif de V anté-scaphoïdo-cuhoïdienne Le pied , après l'opération, appuie solidement sur toute l'étendue de son bord externe, comme après les amputations transversales antérieures (métiitarse. Lisfranc), sans subir la déviation qu'on avait admise théoriquement, c'està-dire une rotation de dehors en dedans. On ne peut plus donc admettre que son avantage sur l'amputation de Chopart réside dans la conservation du scaphoïde , c'est-à-dire dans l'allongement de deux centimètres du bord interne du pied.

L'avantage de celte opération, c'est d'intéresser le membre plus près de son extrémité terminale, de n'ouvrir qu'une goîne synoviale (extenseur propre), de conserver à l'attelle externe la longueur qu'elle a après l'opération de Lisfranc, d'assurer, par le fait, à la marche la même sûreté

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qu'après cette désarticulation, et de prévenir mécaniquement tout renversement du calcanéum. Ces avantages sont assez importants pour qu'à l'exemple de quelques auteurs, nous réclamions pour V opération de Johert, Vhonneur de devenir une opération classique, et pour que nous souhaitions de la voir employée dans tous les cas où elle est indiquée.

Anté-scaphoïdienne. Après cette opération, le scaphoïde, sous l'influence de la traction du jambier postérieur, se luxe un peu en bas; mais la marche, à en croire les observations publiées, s'exécuterait très-facilement et on ne constaterait ni le mouvement de rotation du pied de dehors en dedans, théoriquement admis, ni le renversement du calcanéum observé après l'amputation de Chopart. Le moignon bien matelassé touche le sol surtout par sa partie postérieure et externe. Lisfranc dit avoir observé un blessé qui marchait très-bien. Les blessés de Broca, de Demarquay, de Bitot, les deux amputés dont les observations ont été relatées par Jousset, vus longtemps après l'opération, marchaient également bien. Nous avons vu, en 1874, un blessé de la Commune amputé en 1870 au fort d'Issy. Il faisait le pénible métier de garçon maçon et montait à l'échelle avec une remarquable facilité. Comme appareil prothétique, il portait simplement une botte qu'il se confectionnait luimême. 11 clouait sur une semelle de bois une tige de botte ordinaire, qu'il rembourrait convenablement. Cette opération mérite donc de devenir classique, bien quelle soit inférieure théoriquement à V opération de Johert.

5" L'amputation médio-tarsienne avec conservation du cuboïde est encore préférable à l'amputation de Chopart. La conservation du cuboïde s'oppose mécaniquement au renversement du calcanéum et laisse à l'attelle externe, sur laquelle le blessé appuie, la longueur qu'elle a après l'amputation de Lisfranc. Cette opération mérite d'être employée.

Désarticulation sous-astragalienne. Dans cette opération, on sectionne tous les tendons du pied, y compris le tendon d'Achille. Les gaines des péroniers latéraux, des fléchisseurs des orteils, sont intéressées ; celles du jambier antérieur, de l'extenseur commun peuvent être épargnées par une dissection attentive du lambeau dorsal; celle du jambier postérieur, par la dissection faite avec soin du lambeau plantaire.

Nous avons dit, à propos de l'amputation de Cliopart, que par une manœuvre opératoire maladroite on pouvait, lors de la section du ligament aslragalo-scaphoïdicn dorsal, entamer le ligament antérieur de l'articulation tibio-tarsienne, et ouvrir cette articulation. Cet accident peut encore se présenter lorsqu'on pratique l'amputation sous-astragalienne. Nous avons indiqué le moyen de l'éviter.

Résultat définitif . Lors de l'apparition de celle opération, un certain nombre de chirurgiens lui adressèrent des reproches dont l'observation n'a pas confirmé la valeur.

On pensait que la surface irrégulière de l'astragale, sa mobilité, la tendance qu'avait la tête de l'os à s'incliner en bas, constitueraient des

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conditions éminemment fâcheuses pour la marche. Il n'en est rien. Le moignon représente, lorsqu'on emploie le procédé de Verneuil, une sorte de pied d'éléphant. Il appuie sur le sol par une large surface horizontale qui constitue un beau pilon naturel, et la cicatrice surélevée ne peut toucher le sol. Le poids du corps se transmet perpendiculairement de la surface tibiale à l'astragale et de l'astragale au sol, ordinairement; quant aux éminences de la surface inférieure de l'os, elles sont déjà émoussées, pour ainsi dire, par l'application de l épais lambeau plantaire, et plus lard elles disparaissent en réalité.

L'astragale reste habituellement mobile, activement et passivement, sur la mortaise tibio-péronière, condition qui semble des plus favorables pour la marche. 11 subit également un léger mouvement de bascule, en vertu duquel sa téte se porte un peu en bas. Cette déviation, qui se rencontre si fréquemment qu'elle constitue presque la règle, n'est pas incompatible avec la marche dans le plus grand nombre des cas; mais il faut bien reconnaître que parfois elle peut la rendre pénible, et aller même jusqu'à devenir la cause d'ulcérations de la cicatrice, lorsque les lambeaux dorsal et plantaire ont été taillés un peu courts. 11 est très-vraisemblable que ce mouvement de bascule est dû à la prépondérance des extenseurs du pied soudés à l'os (le tendon du fléchisseur du gros orteil entre autres, après comme avant l'opération, ne quitte pas la coulisse astragalienne qui l'embrasse directement). Aussi le docteur Larger pense-t-il que l'électrisation des muscles lléchisseurs du pied (région antéro-externe de la jambe) pourrait suffire pour faire disparaître la direction défectueuse de l'os lorsqu'elle existe, et qu'on pourrait l'éviter en prenant les pj'écautions que nous avons indiquées à propos de l'amputation de Chopart. Le raccourcissement est léger (deux à quatre centimètres). En résumé la désarticulation sous-astragalicnne est une bonne opération. Elle permet au blessé de marcher sur un beau pilon naturel^ sans fatigue, sans douleur, le plus souvent sans appui, et sans autre appareil qu'une bottine de Jules Houx. [Voy. fig. 25, 20, 27, 28, planche llj.

Si on n'emploie pas cette opération plus souvent dans les cas pathologiques, c'est que dans les caries du pied l'astragale est habituellement atteint.

Mortalité : Chauvel (mémoire cité) 18 pour 100 (32 cas, dont 24 pathologiques); Maurice Perrin, 5 pour 100; Weber, 7,6 pour 100; Léon Le Fort, 21,2 pour 100.

La mortalité de l'amputation sous-astragalienne doit être à peu près, sinon la même que celle de l'amputation tibio-tarsienne.

Amputation tibio-tarsienne. Résultat définitif. Mortalité. l"Les moignons obtenus par le procédé de Syme sont plus ou moins comparables au pilon de la jambe de bois, ou, suivant l'expression de Haudcns, à un pied d'éléi)haiit. Le blessé appuie et marche sur un renflement large, arrondi, volumineux, bien placé dans l.'axe de la jambe, constitué par la peau du talon, c'est-à-dire par une peau épaisse, bien matelassée, élastique, par la peau qui normalemeiil supporte le [loids du corps. Quant

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

à la cicatrice, transversale, plus ou moins élevée au-dessus du sol et déprimée, elle se trouve à l'abri des pressions directes. Le résultat est des plus satisfaisants dans la très-grande majorité des cas. C'est là un point des mieux établis. Cependant on cite des observations, rares il est vrai, où il est dit que le moignon formait une sorte de bourrelet mobile sur le tibia, bourrelet se déplaçant douloureusement dans un sens ou dans l'autre, alors que la pression n'était pas absolument normale à sa surface (Boeckel). Dans certains autres cas, également rares, le moignon, sous l'influence de la traction du tendon d'Achille, avait quelque tendaiico à se porter en arrière et en haut, et la cicatrice à se diriger quelque peu en bas. Le musée du Val-de-Grâce renferme un bel exemple de cette déviation. La conservation d'une faible étendue des tendons dorsaux e l'électrisation des muscles antérieurs de la jambe (Larger) après l'opération, feraient disparaître ce résultat, qui devrait d'ailleurs être bien accusé pour rendre la marche pénible.

Le raccourcissement, après l'opération, qu'on emploie ce procédé ou celui de Jules Roux, est de 4 à 6 centimètres. {Voij. lig. 29, planche II.)

2° On a reproché au procédé de Jules Roux d'exposer le blessé à marchet non sur la peau du talon, mais sur celle du bord interne du pied. Lorsqu'on a soin d'adapter convenablement le lambeau et de le maintenir dans l'axe des os de la jambe (J. Roux), c'est sur la peau du talon que le blessé appuie. S'il en était réellement ainsi, la pression exercée indirectement sur les nerfs, dans la base du lambeau, pourraU exposer le blessé à des douleurs vives, ainsi que l'a noté le professeur Verneuil sur un blessé amputé d'après la méthode de Soupart. S'il faut tenir compte de la judicieuse remarque du professeur Verneuil, il faudrait se garder aussi d'exagérer la fréquence de l'accident qu'il a signalé. On sait , en effet , que les blessés amputés par la méthode de Soupart marchent habituellement bien.

Le moignon de Jules Roux n'est plus aussi régulièrement arrondi que celui de Syme. Il est étalé, plus large, mais tout aussi bien matelassé, élastique, et tout aussi bien disposé pour la marche que celui de Syme. Le pli de la base dli lambeau disparaît. Quant à la cicatrice, externe, linéaire, enfoncée, elle est placée à une distance suffisante du sol et à l'abri de toute pression. On peut, sur les moignons de Jules Roux, constater le renversement en arrière dont nous avons parlé à propos des moignons de Syme; mais ce renversement, qu'on observe rarement, devrait être bien accusé pour gêner la marche, et d'ailleurs on pourrait le faire disparaître par le moyen déjà préconisé. {Voy. fig. 30, planche II.)

3° Les moignons des blessés qui ont subi la résection tibio-calcanéenne par les procédés de Pirogoff et de Sédillot, ont la forme des moignons de Syme. Il sont seulement un peu plus coniques. La cicatrice est antérieure et surélevée, comme sur les moignons des amputés de Sy.me. La forme des moignons est celle des moignons de Jules Roux, lorsqu'ou emploie les modes opératoires de Pasquier et de Léon Le Fort. [Voy. fig. 32 et 55, planche II.)

Les blessés amputés par le procédé de Pirogoff marchent non pas sur la

PIED. — AMPUTATIONS. APPRÉCIATION

peau de la face plantaire, mais sur celle de la face postérieure du talon, c'est-à-dire sur une peau délicate et mal doublée. Ceux amputés parle jHocédé de Sédillot marchent sur la peau qui répond aux points de réunion des faces plantaire et postérieure du talon, ce qui vaut déjà mieux. Ceux qui ont subi l'opération par les modes opératoires à section horizontale, appuient sur la face plantaire du talon, c'est-à-dire sur la peau (pii normalemenl touclie le sol.

Le poids du corps se transmet directement du tibia au calcanéum, devenu vertical sur les amputés de Pirogoff. Il en est de même sur les amputés de Pasquier et de Léon Le Fort. Il se transmet obliquement à cet os sur les amputés de Sédillot.

a. La marche s'effectue-t-elle aisément? b. Avec la même facilité chez tous les blessés, quelle que soit la modification opératoire employée? c. S'effectue-l-elle aussi bien et aussi souvent que chez lesblesssés sur lesquels on a mis en pratique les modes opératoires de Jules Roux et de Syme? Ce sont là des questions dont la solution importe beaucoup au praticien.

La marche peut s'effectuer très-facilement après les résections tibiocalcanéennes ; mais si l'on consulte les statistiques, on constate que, dans un nombre relativement assez considérable de cas, on a noté de la gêne mécanique de la marche. Sous l'influence de la traction active du tendon d'Achille, puissant extenseur dont les insertions sont seules conservées, le calcanéum a de la tendance à se porter en arrière. Cette tendance au mouvement de bascule se remarque non-seulement pendant la durée du traitement, mais encore après la guérison. lorsqu'on n'a pas recherché les conditions d'une ankylose des deux os en contact, ou lorsqu'on n'a pu l'obtenir. Ce renversement, qui peut amener des ulcérations de la cicatrice et rendre la marche pénible et même impossible, se remarque déjà avec le procédé ordinaire. Il a plus de tendance à se produire lorsqu'on emploie le procédé de Sédillot, car le poids du corps vient encore en aide à la traction musculaire. Théoriquement, les sections horizontales mettent mieux, mais non complètement, à l'abri de ces déviations. Ces difficultés de la marche ont été notées bien moins surtout après les opérations de Syme, de Jules Roux, qui ne ressemblent que de loin à la résection tibio-calcanéenne. Donc, à en croire les statistiques, à ce point de vue, l'opération do Pirogoff serait d'une réelle infériorité sur les autres modes d'amputations tibio-tarsiennes. Mais il est juste de dire que ces statistiques n'ont pas une grande valeur. La cause de la gêne de la marche n'est pas indiquée, à beaucoup près, dans toutes les observations. Souvent elle est liée à la persistance de l'affection osseuse, pour laquelle on a pratiqué l'opération ; cette opération, comme toutes les opérations nouvelles, a souvent été pratiquée dans des conditions par avance opposées à son succès ; elle a subi aujourd'liui une modification opératoire des plus avantageuses (section horizontale, au besoin section primitive du tendon d'Achille, conservation des tendons dorsaux); on connaît mieux aujourd'hui l'importance du traitement consécutif (recherche de l'ankylose par l'immobilité prolongée ou la suture osseuse ; declrisalion

PIED. RÉSECTIONS.

des muscles de la région antérieure de la jambe (Larger), dont les tendons ont été conservés. Ces conditions heureuses et nouvelles, qu'on devra dorénavant rechercher, ont assez d'importance pour qu'elles autorisent à croire dès maintenant que, grâce à elles, le nombre des insuccès, au point de vue de la marche, pourra être pour le moins considérablement restreint.

Le raccourcissement est moindre que celui observé à la suite des opérations de Jules Roux et de Syme. 11 est en moyenne de 2 à 3. centimètres. C'est là, il est vrai, un mince avantage; car ainsi que l'ont fait remarquer Syme et L. Le Fort, il est préférable pour le blessé que son moignon appuie sur un coussin un peu épais et élastique, plutôt que sur la semelle dure d'une chaussure ou sur un coussin peu épais. Quel que soit le mode opératoire suivi, surtout lorsque l'opération a été pratiquée pour des affections ostcopathiques de l'arrière pied, il sera bon, comme l'a recommandé le professeur Verneuil, de ne laisser marcher les blessés que tardivement.

Mortalilé. — Les amputations tibio-tarsiennes, qu'on a pi'atiquées plus souvent pour les cas pathologiques que pour les cas trauinatiques, donnent une mortalité qui oscille entre 10 et 15 p. 100, et qui se rapproche plus du dernier que du premier chiffre. C est là la moyenne de mortalité d'un très-grand nombre d'opérations dont les résultats ont été consignés par Gross et Chauvel. Valette (de Lyon), sur 11 cas, n'a eu qu'un mort. Cette mortalité semble la même quel que soit le procédé opératoire suivi.

Les statistiques des chirurgiens d'armée sont contradictoires. En Orient et en Italie, nous perdions la moitié de nos opérés, tandis que les chirurgiens anglais ne perdaient que 15 p. 100 des leurs. Les chirurgiens américains ont obtenu de plus beaux succès encore. Leur mortalité n'a pas dépassé 9 p. 100.

Amputation intra-malléolaire . 11 serait impossible d'établir une statistique exacte indiquant la gravité de l'amputation intra-malléolaire, d'autant plus que cette opération est très-souvent confondue avec la désarticulation tibio tarsienne. On s'accorde généralement à la considérer comme un peu plus grave que la désarticulation tibio-tarsienne, et comme moins grave que la sus-malléolaire. Elle donne, surtout lorsqu'elle est pratiquée par les procédés de Syme, de Jules Roux et de l'irogoff, le même résultat définitif, au point de vue de la station et de la marche, que la désarticulation tibio-tarsienne.

Résections. — Résection du cou-de-pied. — Moreau père est le véritable inventeur de cette résection, en tant qu'opération réglée. Tour à tour approuvée et rejetée, cette opération a trouvé, dans Josse (d'Amiens; et de Langenbeck, d'ardents défenseurs.

On divise les résections du cou-de-pied : 1° en résections totales, et 2° en réseciions partielles du tibia et du péroné ensemble, ou du tibia et du péroné isolément.

Résection totale. Procédés opératoires. Procédé de Moreau père. — On résèque d'abord le péroné. On pratique une incision qui, commencée à la

842 PIED. RÉSECTIONS.

partie inférieure et postérieure de la malléole externe, remonte le long du bord postérieur du péroné dans une étendue de huit centimètres environ (trois pouces). De l'extrémité inférieure de cette incision en part une autre transversale, qui s'étend en avant jusqu'au tendon du muscle péronier antérieur. Cette dernière incision n'intéresse que la peau, tandis que la première pénètre jusqu'à l'os.

Le lambeau disséqué, on dégage le péroné des tendons qui l'avoisinent, et on le coupe au-dessus du point malade. Après quoi, on dégage l'os de haut en bas. On sépare la malléole externe du tibia, de l'astragale et du calcanéum.

Pour réséquer le tibia, on fait deux incisions identiques. On pratique d'abord une incision longitudinale de 8 centimètres, le long de l'os, un peu en avant de son bord postérieur, puis une incision horizontale, cutanée, qui, partant de la limite inférieure de la précédente, s'arrête en avant, près du tendon du jambier antérieur. On dissèque ce second lambeau; on écarte les tendons, les nerfs et vaisseaux importants qui recouvrent l'os en avant et en arrière ; on glisse sous sa face postérieure un corps protecteur ; on passe sous les parties molles antérieures une lame étroite de scie ; et on excise le cylindre osseux d'avant en arrière.

Il ne s'agit plus que de séparer du tarse le fragment réséqué, ce qui se fait en renversant le pied en dehors.

Enfin, on procède avec la gouge à l'excision des parties cariées de l'astragale (fig. 82 et 83).

FiG. 82. — A A, réseclion du calca- Fig. 83. — A, rcseclion du cou-

néum (Ollier) ; B B, résection du de-pied, tibia,

cou-de-pied, péroné.

Moreau fils sciait l'os d'arrière en avant. L'emploi de la scie à chaîne préconisée par Jules Roux, focilite ce temps de l'opération.

Pelikan donnait à la section osseuse une direction oblique de haut en bas et d'avant en arrière. La section horizontale est généralement préférée.

Procédé cV Ollier, méthode sou»-périostée. 1''' Temps : Incision de la j)eau et de la gaîne périostique sur l'un ou l'autre côté, ou sur les deux côtés à la fois, suivant qu'on veut retrancher un seul ou les deux os.

L'incision commence à 7 ou 8 centimètres de la malléole interne, sur la face interne du tibia qu'elle longe de haut en bas, et se termine à un

PIED. RÉSECTIONS. 843

centimètre au-dessous de la pointe de cette apophyse. En haut et en bas, on fait une petite incision perpendiculaire de dégagement. L'incision longitudinale divise la peau et le périoste.

Avec la rugine ou le détache tendon, on décolle la gaîne périostique et l'on dénude la malléole, de manière à détacher tout le tissu ligamenteux qui s'y insère. Pour détacher le périoste, aussi loin que possible, sur les faces interne et externe du tibia, il faut que l'incision de dégagement porte en haut sur cette membrane.

2'' Temps. Passage de la sonde rugine et section du tibia. Le périoste décollé, on passe la sonde rugine courbe autour du tibia et dans la sonde rugine la scie à chaîne, avec laquelle on sectionne l'os. On saisit ensuite le bout du tibia avec un fort davier, on dénude sa face postérieure et sa partie externe, qui n'avait pas été complètement accessible à l'instrument. On achève de le luxer et on l'extrait.

Pour le péroné, on se comporte de la même manière.

Pour que ce procédé soit exécutable, il faut avoir à emporter une longueur de quatre à cinq centimètres de tibia, à compter de la pointe de la malléole; alors l'espace interosseux existe au niveau du point où doit passer la scie à chaîne. Si l'articulation est superficiellement atteinte et qu'on ne veuille enlever qu'une petite liauteur de l'os, il h\ut d'abord couper la malléole péronière. Puis on luxe le tibia en dedans en renversant le pied en dehors, et avec une scie pointue on retranche son extrémité articulaire à la hauteur voulue. »

L'astragale est abrasé ou enlevé en totalité.

Modifications opératoires. Chassaignac a proposé une simple incision longitudinale externe ; elle est insuifisante.

Sédillot, lleyfelder et Hussey ont pratiqué une incision courbe antérieure à convexité inférieure; Eugène Bœckel a taillé un lambeau antérieur quadrilatère. Ces procédés donnent un large accès dans la jointure, permettent d'abattre les os avec les scies ordinaires ; mais les tendons extenseurs et les nerfs dorsaux sont coupés. L'ankylose tibio-tarsienne empêche les déviations du pied, mais non celle des orteils dont les tendons fléchisseurs sont intacts.

Hancock fait l'incision antérieure horizontale, exclusivement cutanée. Il écarte ensuite les tendons extenseurs en un seul paquet. Ce procédé serait surtout utile si on voulait n'enlever qu'une très-faible étendue des os de la jambe. 11 mérite d'être utilisé.

Citons simplement, pour la condamner, l'incision transversale postérieure.

Après l'opération, le pied est maintenu, à angle droit, sur la jambe, plutôt un peu iléchi. On le laisse habituellement un peu étendu ; c'est un grand tort. Pour le maintenir dans cette direction, on emploie des attelles de carton ou plutôt une attelle plâtrée jambière postérieure et plantaire à la fois. On ne doit commencer les exercices et les mouvements qu'après le commencement de la consolidation. (0. Heyfelder, Traité des résections, trad. paa- Eug. Bœckel.)

PIED, RÉSECTIONS.

Nous insisterons bientôt sur l'extrême importance qu'il y a, au point de \ue du résultat définitif, à bien surveiller la direction du pied et à assurer son immobilité absolue.

Les synovites purulentes, les phlegmons diffus ou circonscrits, les ostéites, les fistules persistantes, constituent les complications de ces résections.

Valeur des procédés. Le procédé de Moreau nous semble le meilleur. Ollier reconnaît lui-même qu'il a sur le sien l'avantage de permettre de n'enlever qu'une petite hauteur des os. Seulement, au lieu de scier le tibia à sa partie supérieure pour le dégager ensuite de haut en bas, nous préférerions, avec Chauvel, le dégager de bas en haut. Après avoir dénudé la face interne et les faces antéro-postérieures du tibia, dans une faible mesure, on détache le ligament latéral interne au ras de l'os, puis portant le pied en dehors, on luxe en dedans son extrémité inférieure, luxation que rend facile l'incision préalable du péroné. On achève sa dénudation et on le scie à la hauteur voulue. Le péroné peut être coupé avec la scie à chaîne ou la scie ordinaire, et le tibia avec les mêmes instruments, les parties molles étant protégées par une plaque de carton ou une plaque de bois.

Le procédé d'Ollier semblerait, au premier abord, devoir mériter la préférence dans les luxations tibio-tarsionnes anciennes avec saillie du tibia à travers les lèvres d'une plaie interne. Le professeur Verneuil, qui deux fois dans ces conditions (une fois, en notre présence) a pratiqué cette opération, éprouva une certaine difficulté à passer sa scie à chaîne autour du tibia; une esquille volumineuse, détachée de cet os, comblait l'espace interosseux. Aussi pensons-nous qu'en pareille circonstance, il serait encore préférable de s'adresser à l'ancien procédé de Moreau, et de scier, après les avoir dégagés, les deux os d'avant en arrière.

Résections partielles. — Ces opérations ont été pratiquées pour des nécroses pénétrant jusqu'à l'article et limitées à un seul os (0. Heyfelder), des caries également limitées, des frxictures partielles, par projectiles de guerre, des os qui constituent la jointure, enfin des luxations compliquées.

a. Les procédés que nous avons décrits à propos des résections totales, sont applicables aux résections partielles tibio-péronières.

h. Résection de l'extrémité inférieure du tibia. — Pour pratiquer cette opération, on ferait l'incision recommandée par Ollier {Voij. Résection totale, p. 841 cl suiv.), on dégagerait les faces interne et antéropostérieures de l'os, on couperait le tibia à la limite supérieure de la plaie avec la scie à chaîne, puis le luxant en bas et en dedans, on achèverait de haut en bas son dégagement avec la rugine.

c. Résection de F extrémité inférieure du péroné. — Incision longitudinale sur le bord postérieur du péroné, d'une longueur suffisante, avec ou sans incisions transversales supérieure et inférieure de dégagement. — Rugination de l'os. Section avec la scie à chaîne. Luxation de haut en bas du fragment inférieur. Dégagement de l'extrémité inférieure de l'os avec la nigine (lig. 84).

PIED. RÉSECTIONS. 845

Valeur de la résection tibio- tarsienne. — Malgré le nombre déjà considérable d'observations publiées, malgré les travaux de chirurgiens émincnts, il nous semble impossible d'apprécier d'une façon délinitive la valeur de la résection tibio-tarsienne. Cette opération jouit aujourd'hui, en Allemagne, en Angleterre, en Amérique, d'une grande

FiG. 8i. — Résection de l'extrémité tarsienne du péioné (Cliassaigiiac).

faveur. Elle compte, en France, peu de partisans. Ollier même lui est peu favorable.

Quelle que soit l'importance des reproches qu'on puisse faire à cette opération , il nous semble que ceux-ci ne peuvent et ne doivent avoir pour résultat que d'en restreindre l'emploi. Pratiquée dans les cas où elle est indiquée, cette résection ne peut donner que de bons résultats, surtout si le traitement consécutif est convenablement dirigé.

On a reproché à la résection tibio-tarsienne, employée dans les caries scrofuleuses, dans les tumeurs blanches, à' exposer très-fréqtieininenl à la récidive. Cette objection, qui peut s'adresser même à des opérations pratiquées à temps, est des plus sérieuses, et c'est sur elle que se fondent des chirurgiens grands partisans cependant des résections, R. Yolkmann, Holmes, Ollier, Spillmann et bien d'autres, pour en rejeter, et avec raison, l'emploi dans ces conditions.

Mais ce reproche n'atteint pas les résections opposées aux suppurations

PIED. RÉSECTIONS.

ostéopathiques liées à des traumatismes graves sans diathèse, celles pratiquées dans les cas de luxations irréductibles ou de déviations vicieuses du pied.

Le second reproche adressé à la résection tibio-tarsienne, c'est d'exposer à des déviations du pied, surtout à des déviations latérales (varus, varus équin, valgus). Ce reproche est bien fondé. De nombreuses observations, surtout celles des chirurgiens américains et de Grossheim, sont là pour en démontrer la valeur; mais avant de rejeter cette opération en se basant sur ces déplorables résultats fonctionnels, il faudrait faire la part des fautes chirurgicales commises , de la mauvaise direction souvent imprimée au traitement, et aussi de la nature de l'opération pratiquée.

Après la résection tibio-tarsienne totale ou tibio-péronière, on doit rechercher Vankylose, l'ankylose à angle droit, ou plutôt le pied trèslégèrement fléchi (non étendu) et maintenu dans l'axe de la jambe. Lorsqu'on a obtenu cette ankylose, et il est facile de l'obtenir, les faits sont là pour le prouver, la marche est sûre et facile sur un sol égal. A en croire même les observations, les articulations voisines suppléeraient en partie l'article sons-astragalien pour l'exécution des mouvements de latéralité. L'absence d'ankylose, au contraire, expose aux déviations consécutives et à un autre accident extrêmement rare, il est vrai, à la mobilité exagérée de la nouvelle articulation.

Mais si l'on peut admettre qu'un traitement bien dirigé permette d'éviter ces déviations consécutives lorsqu'il s'agit des résections tibiotarsiennes totales ou tibio-péronières, il semble qu'il n'en soit plus de même lorsqu'il s'agit des résections partielles, surtout de résections un peu étendues de l'extrémité inférieure du tibia. Lorsque la portion retranchée du tibia est un peu considérable (et on trouve quantité d'observations dans lesquelles on note une ablation de 5, 6, 10 centimètres de cet os), la perte de substance, la traction des muscles, rendue même parfois plus efficace par la section des antagonistes (résections pour blessures de guerre), les rétractions cicatricielles, amènent une déviation latérale interne, un varus accidentel très-accusé et incompatible avec la marche. Ce n'est que dans les cas où la résection a porté sur une très-faible étendue d'os, ce n'est que lorsqu'on a pratiqué l'ablation d'un séquestre plutôt qu'une véritable résection, qu'on peut se croire à l'abri de ces déviations consécutives. Mais dans les conditions opposées, on les voit presque fatalement survenir. Personne ne compte plus, pour combler le vide produit par la résection, si ce n'est chez les enfants, sur des reproductions osseuses périostales étendues; personne ne voit plus, dans le péroné, une attelle suffisante pour transmettre au pied le poids du corps. Tout ce que peut faire le péroné, c'est de se luxer un peu dans son articulation supérieure, et de diminuer par le fait, et quelque peu seulement, l'intervalle qui sépare le tibia du pied.

Ces déviations latérales liées à la résection tibiale étendue, et qui en sont la suite obligée, au même titre- que les déviations lalérales de la

PIED. RÉSECTIONS.

main après les résections isolées du cubitus ou du radius, doivent faire rejeter la résection tibiale étendue et lui faire préférer toujours la résection tibio-péronière.

L'ablation de l'extrémité inférieure du péroné, qui a toujours compté plus de partisans, expose, elle aussi, à ces déviations secondaires, moins souvent, il est vrai, que la résection tibiale. Lisfranc l'avait déjà remarqué et, pour prévenir cette déviation, il conseillait, pendant la durée du traitement, l'application d'un appareil qui maintienne le pied dans une légère adduction , la section des abducteurs et l'immobilité la plus prolongée. L'ankylose dans une bonne position, recherchée encore ici après l'opération, préviendrait ce déplorable résultat et, de plus, assurerait seule au membre la solidité indispensable à la marche.

En résumé, la résection tibiale étendue est à rejeter. Lorsque la portion d'os enlevée est peu considérable, ou lorsqu'il s'agit de la résection péronière , on doit, après l'opération , rechercher Vankijlose. On doit agir de même dans la résection tibio-péronière ou tibio-tarsienne totale. C'est pour ne s'être pas assez inspiré de ces règles que nombre de chirurgiens sont allés d'eux-mêmes au-devant d'insuccès inévitables.

Nous avons apprécié la valeur et les indications de la résection pratiquée dans les cas de luxations irréductibles.

L'opération donne un beau résultat lorsqu'on l'emploie pour remédier à des déviations anciennes du pied, résultant de luxations mal réduites. Au moment où l'on pratique l'opération, l'article est complètement modifié, et les gaines synoviales péri-articulaires, dont l'intlammation constitue le grand danger de ces opérations, sont en grande partie fermées. [Voy. fig. 36, planche II.)

L'opération est également très-indiquée, et fréquemment couronnée de succès, dans les cas de suppurations ostéopathiques liées aux traumatismes graves, sans diathèse.

Les résections pratiquées dans les blessures par coup de feu ont donné de mauvais résultats aux chirurgiens américains. L'expérience de la dernière guerre est peu favorable à ces opérations. Le résultat fonctionnel obtenu dans les résections tibio-tarsiennes totales était peu brillant. Un seul des blessés qui avaient subi la résection tibio-péronière, pouvait marcher sans appui. Les résections tibiales donnèrent, comme résultat presque constant, un varus équin. Les résections péronières, même celles pratiquées par de Langenbeck, donnèrent un triste résultat. Et cependant presque toutes ces opérations furent pratiquées à la période secondaire ou ultérieure, c'est-à-dire dans les meilleures conditions. A ces insuccès on a opposé les succès de Langenbeck, et on a insisté sur la mauvaise direction imprimée au traitement consécutif.

Ces nombreux échecs, bien accentués, déplorables, laissent un grand doute dans l'esprit sur la valeur de la résection, appliquée aux blessures par armes de guerre. On ne peut s'empêcher, en en lisant la relation, d'être peu partisan de cette opération, d'autant plus que, si le résultat fonctionnel est décourageant, la mortalité de ces opérations est, comme

PIED. RÉSECTIONS.

nous le verrons, à peine inférieure à celle de l'amputation de jambe, qui assure toujours le fontionnemeiit du membre. Mais ils n'autorisent pas à rejeter complètement la résection tibio-tarsienne. Des expériences ultérieures, faites dans de meilleures conditions, pourront seules décider de la valeur de ces opérations.

Mortalité. — D'après Volkmann, cette opération ne donnerait pas une mortalité supérieure à 1/7^ C'est le chiffre que nous admettrions.

Heyfelder, sur 53 cas de résections totales, a relevé 5 morts, environ 1/8. Sur '27 résections libio-péronières, 6 morts, envu-on 1/4. Sur 51 résections isolées i)u tibia et du péroné, 3 morts.

Par contre, Spillmanii, sur 22 résections du péroné, compte 4 morts; 1 opéré dut subir une amputation secondaire qui réussit.

Georges Poiiisot, sur 72 cas de résections pour luxations compliquées, compte dans

7 résections totales, 7 succès, 0 morts;

27 résections tibio-péronières, 22 guérisons, 5 morts, 1/5;

34 résections tibiales, 50 guérisons, 4 morls, 1/8;

4 réspctions du péroné, 4 guérisons, 0 morls.

Grossiu'im a réuni les cas de résections pratiquées pendant la dernière guerre francoallemande.

40 résections totales (presque toutes, à part 2, secondaires et ultérieures) ont donné en bloc 26 guérisons (dont 2 après amputation), 20 morls (7 après amputation), soit une moyenne de 50,7 °/„ de guérisons, et de 41, 2 °/o de morts. ^

Sur cet ensemble de 40 résections totales, 23 résections ultérieures ont donné 41 " „ de mortalité.

18 résections tibio-péronières ont donné 13 guérisons (72,2 "/o), 5 morts (27,8 7<.)- 6 résections tibiales, 5 guérisons, 1 mort.

5 résections péronières, 3 guérisons, 2 morts.

La mortalité de l'amputation de la jambe, dans les mêmescirconstances, fut supérieure seulement de 2,9 à celle des résections tibio-tarsiennes totales. C'est bien peu.

Résections de V astragale. — Les résections de l'astragale ont été rarement pratiquées, et avec raison, dans les cas de carie de l'os. Ces opérations ont été faites surtout dans des cas de luxations irréductibles et compliquées de plaies [Voy. Luxations de V astragale, p. 651 et 654) et dans les fractures de l'os par coups de feu.

Une incision rectiligne, curviligne, ou en croix, pratiquée sur la portion d''os proéminente ou ^prolongeant des plaies existantes (Heyfelder), ont trop souvent permis d'extirper l'os, qu'on rase avec le bistouri.

Récemment, Lund a pratiqué, avec succès, la résection de l'astragale dans un cas de varus équin double qui avait résisté à tout traitement.

Procédé d'Ollier. — On fait, sur le dos du pied, une incision en fer à cheval, à convexité antérieure. Elle commence sur le bord interne, à la hauteur de l'articulation tibio-astragalienne, et au niveau du tendon du jambicr antérieur, qu'elle laisse en dedans. Elle se dirige alors en bas, en avant et en dehors, en décrivant une légère courbe à convexité antérieure, jusqu'au milieu du scaphoïde. De là, elle remonte en arrière et en dehors, de manière à contourner la malléole externe, et s'arrête à un centimètre au-dessous de la pointe de cette apophyse. On n'a coupé, dans

PIED. RÉSECTIONS.

ce premier temps, que la peau et le tissu cellulaire, pour mettre les tendons à nu, sans les intéresser.

Avant d'aller plus loin, on confie à des aides spéciaux, chargés de les mettre à l'abri et de les récliner, les tendons des péroniers latéraux et les tendons des extenseurs des orteils qui, dégagés de leur gaîne, sont, pour plus de facilité, déjetés en dehors. Le muscle pédieux est ou non conservé, coupé en travers ou séparé à son insertion supérieure et déjeté en bas et en dedans. Le nerf et les vaisseaux pédieux sont entraînés en dehors avec les tendons extenseurs.

Un dénude alors, avec la rugine, le col de l'astragale et sa face externe ■non articulaire. On dégage l'os de ses adhérences capsulaires et ligamenteuses au scaphoïde et au tibia. On entre dans l'articulation astragalocalcanéenne et on coupe avec le bistouri le ligament interosseux. On renverse alors le pied en dedans et, avec le détache-tendon, on dégage l'insertion des forts ligaments tibio-astragaliens internes. L'os saisi avec un fort davier, on détruit le reste de ses adhérences par un mouvement de torsion et d'arrachement.

Chauvel a légèrement modifié le procédé d'Ollier.

Oh peut encore découvrir l'astragale par deux incisions latérales, l'une externe horizontale, partant de la pointe de la malléole externe ou d'un point situé un peu en arrière, et se prolongeant en avant dans l'étendue "de trois doigts ; l'autre interne, horizontale, commençant à la pointe de la malléole interne, et se terminant sur la face supéro-interne du scaphoïde.

Les parties molles dorsales, circonscrites par les deux incisions, sont ■dégagées au ras de l'os : on coupe facilement les ligaments péronéo-astragaliens, le ligament interosseux, les insertions calcanéennes du ligament annulaire antérieur, comme on les coupe dans la désarticulation sousastragalienne, le ligament antérieur tibio-astragalien sur le col de l'astragale, le ligament astragalo-scaphoïdien au niveau de l'interligne le ligament interne avec un bistouri engagé entre la malléole et la face interne de l'astragale. On saisit l'os avec un davier de Farabeuf, et l'on dégage l'apophyse postérieure, non sans peine et en s'aidant de la rugine et d'un mouvement de torsion et d'arrachement.

Appréciation. — La résection de l'astragale est une opération très- ,pénible sur le cadavre. Elle l'est ordinairement moins sur le vivant, lorsqu'il s'agit de luxations de l'os.

Nous avons apprécié, à propos des luxations de l'astragale et des ostéites, la valeur de cette opération, et nous en avons posé les indications. [Voij. p. 619, 678.)

Sur 82 opérés, dont les observations ont été relevées par Ileyfelder, il •n'en est mort que 9, c'est-à-dire 1/9. Deux furent amputés consécutivement pour déformation du pied. C'est donc une bonne opération, à ne considérer que la mortalité qu'elle entraîne.

Au point de vue des fonctions, cette opération donne un résultat, diton, satisfaisant. Tibia et péroné se rapprochent du calcanéum, ainsi -qu'on le remarque sur une pièce du musée Dupuytren. Le pied est ordi-

NODV. DICT. MÉD. ET CHIU. XXVII 54

850 PIED. RÉSECTIONS.

nairement ankylosé, et cela dans une bonne position, et la marche est sûre, facile, surtout sur un sol égal. Parfois la nouvelle articulation, faussement ankylosée, produit même quelques mouvements de flexion et d'extension. Nous avons vu deux blessés opérés par Verneuil; ils marchaient bien.

Résection totale du calcanéum. — Les résections partielles du calcanéum ont été pratiquées de tout temps pour des caries , des nécroses, l'extraction de corps étrangers. La résection totale est de date plus récentc

Pratiquée pour la première fois par Monteggia en 1814, puis abandonnée, elle fut reprise en 1837 par Ferd. Robert (de Marbourg) {Prager Vierteljahrschr. , 1855, Band. XII) ; en 1859, par Jules Roux, Rigaud (1844-45, Bull, de la Soc. de Chir., 1875); Mayer (de Wurtzbourg)' (1845, Deutsche Klinik., 1856), et depuis elle fut pratiquée un assez grand nombre de fois, surtout par des chirurgiens] anglais et allemands.^ I.es mémoires de Martineau Greenhaw, de Ferd. Robert, de Polaillon {Arch. de mëdec, 1869), de Rigaud, d'Ollier ont contribué à la faire connaître et apprécier en France. Eugène Vincent (1876), dans une excellente thèse, a réuni tous les cas publiés.

Manuel opératoire. — Les procédés employés pour pratiquer cette opération se rattachent soit à la méthode ancienne, soit à la méthodesous-périostée.

Toutes les incisions qui intéressent les vaisseaux, les nerfs, les parties molles de la plante et laissent une cicatrice plantaire, doivent être rejetées; telles sont les incisions : médiane, correspondant à la partie postérieure et inférieure du talon (Vanzetti, Heine); l'incision plantaire en étrier de Syme ; l'incision de Page, etc. Celles en fer à cheval, réunissant les malléoles en passant sur la face postérieure du talon (Ferd. Robert) ou sur le sommet du talon (0. Ileyfelder), peuvent être conservées si on a soin de ménager les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.

Ferd. Robert fit une incision en fer à cheval s'étendant de la malléole interne à l'articulation calcanéo-cuboïdienne, en passant sur la face postérieure du talon ; elle se bifurquait en formant un petit V au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Erichsen longea le bord postérieur et les deux bords latéraux de l'os ; Alphonse Guérin fit tomber sur le milieu de cette incision en croissant une petite incision verticale longeant le tendon d'Achille. Mais si les os sont ainsi mis bien à découvert, les vaissaux et les nerfs plantaires sont atteints, et l'on est privé de la ressource d'un lambeau convenable si l'amputation est jugée nécessaire. Linhart, qui faisait une incision en i, analogue à celle d'A. Guérin, portait son incision transversale interne à 5 centimètres de la pointe de la malléole interne. La dernière objection formulée est encore applicable à ce procédé, qui est à l'abri de la première.

On doit toujours recourir aux incisions externes.

Ferd. Robert, Johnson faisaient partir leur incision externe, horizontale, de l'cxtrèinilé postérieure de la lace externe du calcanéum ; Holmes, du bord interne du tendon d'Achille. Ils] la prolongeaient jusqu'à

PIED. RÉSECTIO.>S.

l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Clifford-Morrogh (1854) portait une incision verticale sur la face postérieure du calcanéum , une seconde section également verticale au niveau de l'articulation métatarso-tarsienne, et réunissait ces deux incisions verticales par une troisième horizontale, plantaire externe. Ollier avance un peu l'incision postérieure, et arrondit les angles de ce lambeau à base supérieure.

Procédé de Clifford-Morrogh. Lambeau latéral externe. — Après avoir circonscrit et disséqué son lambeau (nous en avons précisé la forme et la disposition), l'opérateur coupe le tendon d'Achille à son insertion. Il glisse un bistouri fort et étroit par dessous les tendons péroniers latéraux réclinés, pour ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne ; puis il attaque l'articulation calcanéo-astragalienne , et divise le ligament interosseux comme dans la désarticulation sous-astragalienne. Renversant ensuite l'os en dehors, de manière à découvrir sa face interne, il détache et décolle les parties molles internes.

Méthode sous-périostée. Procédé d'Ollier. Premier temps. Incision des parties molles jusqu'à Vos. — « Cette incision a une forme coudée ; elle comprend une portion verticale et une portion horizontale. La portion verticale suit le bord externe du tendon d'Achille ; la portion horizontale, le bord externe du pied. On la commence le long du bord externe du tendon d'Achille, à 2 centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas jusqu'au-dessous de la tubérosité externe du calcanéum ; le bistouri change ensuite de direction, et suit le bord externe du pied jusqu'à la face supérieure de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien.

Cette partie de l'incision se dirige un peu en haut, afin de correspondre au bord supérieur de l'abducteur du petit orteil. L'incision cutanée étant tracée, et les limites du tendon d'Achille et de la masse musculaire plantaire étant reconnues par la vue et le toucher, on incise jusqu'à l'os, en allant avec prudence en avant, pour ne pas couper les tendons des péroniers.

Deuxième temps. Dénudation de l'os. — On prend alors une rugine, et l'on dépouille d'abord la moitié postérieure de la face externe du calcanéum ; puis, avec le détache-tendon, on sépare à petits coups toute l'implantation du tendon d'Achille. Une fois ce tendon détaché, on le dcjette en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de l'os, le tiers postérieur de sa face interne, et l'on reprend la dénudation en avant. Les tendons des péroniers étant écartés par des crochets mousses pour être confiés à un aide spécial, et l'insertion du ligament péronéo-calcanéen étant détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum ; on ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l'entourent. Le ligament calcanéo-cuboïdien interne ne peut être atteint que plus tard.

Troisième temps. Section du ligament interosseux calcanéo-astragalien. Complément de la dénudation. Rupture ou section des ligaments calcanéo-scaphoïdiens . — Jusque-là, l'os n'a pu être mobilisé, il tient solidement aux autres os du tarse ; on n'a fait que le dépouiller de

852 PIED. RÉSECTIONS.

la plus grande partie de son périoste. On introduit alors un bistouri à lame étroite dans l'articulation astragalo-calcanéenne ; on lui fait parcourir, à deux ou trois reprises, les deux facettes, afin d'être bien sûr d'avoir coupé tout le ligament interosseux. C'est la même manœuvre que dans la désarticulation sous astragalienne.

Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se rétléchissent sur sa face interne, par la portion du ligament latéral interne qui se fixe à la petite apophyse, par les ligaments calcanéo-scaphoïdiens et calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme il a acquis une certaine mobilité après la section du ligament calcanéo-astragalien, on le saisit avec un fort davier à plusieurs rangées de dents, on l'abaisse, et l'on fait bâiller l'articulation calcanéo-astragalienne, afin d'aller couper avec le détache-tendons les ligaments calcanéo-scaphoïdiens. On écarte en outre le plus possible en dedans, avec des crochets mousses, la peau du talon, on acliève la dénudation de la face interne, et lorsqu'on sent qu'il ne reste plus que quelques adhérences qu'on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement combiné de torsion et de traction.

Dans le cas où l'on peut laisser en place l'extrémité antéro-cxterne ou grande apophyse du calcanéum, on sectionne l'os avec une cisaille, un peu en arrière de l'articulation calcanéo-cuboïdienne. On a aussi, dans certains cas, détaché avec le même instrument l'apophyse interne et la partie postérieure en rapport avec le tendon d'Achille. »

U. Trélat a conseillé d'ériger en règle générale la section du calcanéum au niveau de la grande apoyhyse. Les deux fragments sont enlevés ensuite isolément. L'ablation en serait ainsi facilitée.

Après l'opération , on remplit la plaie de charpie et on immobilise exactement le membre. Langenbcck entourait le pied et la moitié inférieure de la jambe d'un appareil plâtré qu'il fenêtrait au niveau de la plaie; Ollier, d'un bandage ouato-silicafé et fenêtré. Lehmann se servait d'une gouttière coudée à angle droit, qui portait, au niveau du talon, une soupape qu'on abaissait pendant les pansements. Immobiliser le membre, sans cependant masquer sa partie postérieure où peuvent se montrer des collections purulentes, assurer l'écoulement du pus, telles sont les indications à remplir. Une attelle plâtrée appliquée sur la face dorsale du pied, et se prolongeant très-haut sur la jambe, l'inclinaison du membre sur le côté externe, permettront de remplir ces indications. Lorsque la période aiguë sera passée, on commencera à imprimer à pied de très -légers mouvements, et on permettra un peu plus tard à l'opéré de se promener le pied en l'air, avec des béquilles, ou le genou fléchi et reposant sur une jambe de bois (Hilton). Enfin, ce ne sera qu'au bout d'un long temps qu'on l'autorisera à marcher

La guérison est très-longue. — Elle nécessite ordinairement, trois, quatre, cinq mois.

Appréciation. Procédés. — Cette résection exige de la part de l'operateur de l'exercice, de l'habileté, de la patience. Très-pénible déjà sur le cadavre, elle est parfois rendue plus difficile sur le vivant par la friabilité

PIED. RÉSECTIONS.

de l'os qui se rompt sous la pression du davier qui le saisit, enfin, mais rarement, par la soudure du calcanéum et de l'astragale. La méthode souspériostée rend l'opération plus sûre ; elle permet d'éviter la blessure des parties molles, des tendons, des vaisseaux, de conserver la continuité de la gaîne périostique et du tendon d'Achille, ce qui rend impossible son ascension et assure après la guérison l'extension du talon. Mieux que la méthode ordinaire, elle permet d'espérer une reproduction osseuse plus ou moins étendue. L'incision externe du procédé d'Ollier, légère modification de celle de Morrogh, laisse la possibilité de transformer la résection en amputation tibio-tarsienne , si pendant l'opération on tiouve les os voisins malades; enfin elle assure bien l'écoulement des liquides.

Valeur de Vopération. — L'ablation du calcanéum est une opération dont la valeur est fort discutée. Beaucoup de chirurgiens la repoussent absolument et lui préfèrent l'ampulalion libio-tarsienne. Ils lui reprochent : 1° d'être d'une exécution difficile; 2" d'être rarement indiquée; 5° d'exposer à des récidives dans les autres os du tarse, lorsqu'on opère pour des cas de carie; 4" enfin de mutiler le pied de telle façon qu'il soit impropre à remplir ses fonctions.

'4°, 2°. La difficulté et la rareté des indications d'une opération ne suffisent pas ponr la faire rejeter, si elle présente des avantages réels; mais les autres objections sont bien mieux fondées, comme nous allons le voir.

5° Les chances de récidives sont fréquentes quand on opère pour des caries scrofuleuses. Polaillon (dans son article Calcanéum du Dictionnaire encyclopédique, l'" série, t. XI, auquel nous venons de faire de fréquents emprunts), sur 29 cas a constaté 6 récidives (1 sur 5), et encore ce chiffre n'en représente -t-il pas exactement le nombre, car les blessés ont pour la plupart été rapidement perdus de vue. La crainte de récidives qui forcent l'opérateur à recourir à une nouvelle opération de même gravité que la première, doit, même pour ses partisans, faire limiter l'emploi de la résection, dans les caries scrofuleuses, aux cas où l'affection est exactement limitée au calcanéum, et où l'on peut opérer de très-bonne heure, avant que les articulations sous-astragaliennes ne soient prises. Cautériser les surfaces articulaires malades de l'astragale , du cuboïde, après l'opération, pour prévenir une récidive, évider une partie du cuboïde, de l'astragale, si ces os étaient eux-mêmes altérés, serait en effet une pratique peu sage, malgré des exemples remarquables de succès.

La difficulté du diagnostic des lésions limitées du calcanéum est également, pour certains chirurgiens, un obstacle à l'emploi de cette opération. Si, répond-on, la position des fistules, la tuméfaction du pied sont les mêmes que dans la tumeur blanche libio-tarsienne, les commémoratifs , l'exploration de la jointure du cou-de-picd, l'exploration directe avec le stylet, et, par dessus tout, une longue incision exploratrice horizontale, comme l'a conseillé Holmes, pouvant servir aussi bien pour la désarticulation que pour la résection , rendront l'erreur plus difficile. D'ailleurs , même la résection laite, on pourrait encore et on devrait transformer son opération, si celle-ci était contre-indiquée.

Toi

PIED. RIÎESCTIONS.

Nous arrivons à la plus grave des objections. Le pied est-il impropre à remplir ses fonctions? Plusieurs opérés, surtout par la méthode souspériostée, avaient recouvré, dit-on, de bonnes conditions d'équilibre et de mouvement. Des opérés d'Ollier pouvaient, le genou étant fléchi, presser fortement avec la pointe du pied contre un dynamomètre. Un de ses opérés se tenait sur la pointe du pied opéré, le pied sain étant levé en l'air. ■Quant à la marche, elle s'effectuait d'après le mécanisme normal : le sujet se soulevait alternativement et sans boiter sur chaque pied ; c'était l'extrémité antérieure des métatarsiens qui supportait le poids du corps, pendant que le talon quittait le sol. Cet opéré d'Ollier pouvait danser, courir même. Chez plusieurs autres opérés, la marche était également ifacile. Celui de Potter faisait deux lieues sans fatigue.

Mais ces beaux résultats, dans quelle proportion les obtient-on? Là est la question. Eugène Vincent nous dit que, sur 69 cas, 49 fois le résultat a •été beau, que l'opéré a ])u marcher, se servir de son pied. C'est aussi la proportion de Polaillon, qui compte 1 insuccès sur 2, 4 succès. C'est >déjà beaucoup trop. Et puis, ainsi que le fait remarquer avec beaucoup de raison Léon Le Fort, le chirurgien est un juge fatalement un peu prévenu. Enfin, la lecture des observations favorables montre, d'un autre côté, que le^plus souvent le blessé n'a pas été suivi assez longtemps. Or tel résultat qui paraît ou est noté heureux à la sortie de l'hôpital, satisferait moins à une époque plus éloignée.

Ce qu'on sait, c'est que , ordinairement, les mouvements d'extension sont très- faibles. — C'est là la conséquence de la perte du levier calcanéen. L'insertion du tendon d'Achille se fait ordinairement trop près de l'articulation tibio-tarsienne sur le pied opéré, pour que les muscles du mollet puissent l'étendre avec la même force qu'à l'état normal, et des adhérences peuvent encore empêcher les tendons extenseurs de se mouvoir librement (Polaillon). Le pied porte à plat sur le sol, et très-souvent, dit-on, l'opéré marche en fauchant. Or ne savonsnous pas que les amputés dans l'article tibio tarsien rejettent l'usage de ces avant -pieds, qui cependant masquent leur difformité, parce qu'ils ies forcent à faucher. Et les mouvements de rotation sur l'axe antéro-postérieur, d'adduction, d'abduction, si importants pour la marche sur un sol inégal que des mécaniciens se sont ingéniés à les reproduire dans leurs appareils, ne sont-ils pas infailliblement perdus? Les observations nous disent que les blessés marchent sans soutien, sans appareil; mais combien de temps, avec quelle fatigue, par quel mécanisme, la marche est-elle sûre quelle que soit la conformation du sol? Ce sont-là des données de la plus haute importance, qu'elles oublient de dire ordinairement. La mobilité des articulations voisines peut remplacer, dit-on, à la longue chez les enfants, et dans une mesure satisfaisante, les mouvements de l'arlicle astragalo-calcanécn. Est-ce là un faitbien démontré? Userait donc impossible de dire exactement dans quelles proportions le pied est impropre à la marche; mais on sait déjà, et c'est assez, que la proportion des insuccès est considérable et on peut poser en principe que le pilon d'une

PIED. RÉSECTIONS.

■désarticulation tibio-tarsienne serait préférable pour V opéré à un pied moins mutilé que laisse la résection.

Indications opératoires. — On a conseillé de pratiquer cette opération : 1° Dans les fractures du calcanéum par projectiles. Les deux blessés qui subirent une résection totale pendant la dernière guerre (Grossheira), n'ont pu que péniblement se servir de leur pied. Nous rejetons cette opération qui, comme on le sait, donne de mauvais résultats •chez l'adulte.

2" Nécrose. — Dans la nécrose centrale, on se contente d'enlever le séquestre après avoir ouvert la coque, soit avec le trépan, soit avec le ciseau. Dans les nécroses plus étendues et presque totales, beaucoup d'opérateurs se contentent encore au lieu de faire une ablation sous-périostée, de détruire la capsule séquestrale en dehors dans une étendue suffisante et d'enlever la portion|d'os mortifiée. Ils assurent ainsi une reproduction plus complète , et partant un résultat plus satisfaisant. C'est pour éviter la suppuration épuisante, qui persiste jusqu'à l'oblitération tardive de la coque, qu'Ollier recommande la résection. Il est à noter que c'est dans les ■cas de nécrose, qu'on obtient les plus beaux succès.

3° Carie. — Lorsque cette affection (carie périphérique ou centrale) in'a pu être arrêtée par les divers modificateurs employés en pareil cas, par la cautérisation profonde de l'os et l'évidement, Ollier recommande de recourir sans tarder à l'ablation complète de l'os; mais pour lui, le calcanéum doit être seul malade. Nous rejetons cette opération appliquée a l'adulte et au vieillard dans les cas de carie.

4" Enfin, on a conseillé cette opération pour l'ablation de fibromes et <le chrondromes. C'est encore dans ces cas une mauvaise opération.

Contre-indications. — Cette résection paraît devoir être réservée aux enfants et aux adolescents. Les chances de succès, très-grandes chez eux, diminuent déjà considérablement chez les adultes et sont très-faibles chez les vieillards.

Dans les 10 premières années, Polaillon, compte 12 succès et pas de revers.

De 10 à 20 ans, 1 -uccès, 3 revers.

De 20 à 30 ans, 7 succès, 9 revers.

Aussi, chez les adultes, Polaillon recommande-t-il l'amputation.

D'un autre côté, l'état d'épuisementdu sujet doit faire rejeter la résection.

En somme, si la résection du calcanéum mérite d'être conservée, elle 'doit être réservée aux enfants; ses indications sont rares; ses beaux succès ont été obtenus dans des cas de nécrose ; son influence sur la marche est ordinairement fâcheuse, à moins qu'il ne s'agisse d'enfants.

Résection tibio-péronéo-astragalo-calcanéenne. — Plusieurs chiruroiens étrangers. Allemands, Anglais, Américains, dans des caries du pied, après avoir réséqué les extrémités inférieures du tibia, du péroné, et l'astragale, ont cru d ivoir enlever une partie ou la totalité du calcanéum. D'autres, après avoir pratiqué la résection tibio-péronéo-astragti- •lienne, ont enlevé le scaphoïde. Les chirurgiens qui ont fait ces opé-

PIED. RÉSECTIONS.

rations, nous parlent de la guérison de leurs malades, et de la forme satisfaisante du pied; mais ils oublient de nous dire comment s'est effectuée la marche un assez long temps après la guérison. Les résultats peu satisfaisants que donne la résection du calcanéum, doivent faire rejeter absolument la résection tibio-tarsiennc combinée à l'extraction de la totalité du calcanéum. A notre avis, il serait infiniment plus sage, si pendant le cours d'une opération de résection tibio-tarsienne on s'apercevait que le calcanéum était également altéré, de s'adresser sur-le-champ à l'am^ putation tibio-tarsienne, plutôt que d'exécuter une pareille opération. La rugination superficielle du calcanéum après une résection tibio-tarsienne totale, est une opération qu'on ne peut non plus admettre. Pendant la guerre Franco-Allemande, on a pratiqué deux fois l'ablation du calcanéum et de l'astragale. Le premier blessé ne pouvait marcher qu'avec des béquillons. Le deuxième, opéré cependant par de Langenbeck, guéril avec un pied équin et un raccourcissement de 7 centimètres. Il marchait trèspéniblement.

Les faits ne sont pas assez nombreux pour apprécier la valeur, au point de vue du résultat fonctionnel , de la résection tibio-tarsienne combinée k- Textraction du scaphoïde. Nous préférerions encore de beaucoup à cette opération l'amputation tibio-tarsienne.

Résection du scaphoïde. — Schrauth {Bayer, med. Corresp., 1845, n" 19) et Paul, cités par 0. Ileyfelder et Holmes, ont réséqué avec succès le scaphoïde. Le soldat de Schrauth guérit si bien qu'il put reprendre son service.

Une incision cruciale ou en T double, la plus grande des branches répondant au bord interne osseux du pied , permettrait d'arriver sur l'os, qu'on enlèverait en se rappelant ses liens d'union et ses rapports. Lorsqu'on pratique cette opération, il faut éviter d'entamer le tendon du jambier antérieur, de couper l'artère plantaire interne et ses branches qui répondent à la face inférieure de l'os, en dehors de son tubercule inféro-interne. Schrauth qui les sectionna eût à arrêter des liémorrhagies secondaires considérables. Cette opération peut être indiquée dans des. cas de la carie limitée, ou pour redresser des pieds déviés en dehors ( valgus) .

Résection du cuboïde. — lleurnius pratiqua la résection du cuboïde au dix-septième siècle. Jusqu'à J. F. lleyl'elder, en 1844, l'opération n'avait plus été répétée. Lisfranc trépana deux fois cet os et donna, pour son ablation, des préceptes opératoires. Syme, Nélaton, Gùnlher, Textor, Wïilezkowsky et d'autres ont répété la même opération. Plusieurs chiruri^iens ont enlevé le cuboïde avec quelques portions du calcanéum (0. lleyl'elder).

Little avait conseillé d'enlever le cuboïde pour remédier à la déformation de pieds-bots. Solly (1856) mit en pratique la méthode de Little sur un jeune homme de '21 ans, pour redresser un pied-bot avec déformation considérable. Cette opération a été depuis répétée un certain nombre de fois.

Manuel opératoire. — Une incision horizontale, répondant au bord externe du pied, commencée à quinze millimèlres en arrière du tubercule du cinquième métatarsien et continuée en avant dans l'étendue de

PIED. RÉSECTIOMS.

deux travers de doigt, deux incisions cutanées verticales de dégagement, de même longueur que la première, permettraient de découvrir l'os, qu'on dégagerait en se guidant sur les données anatomiques. Cette opération serait loin d'être facile, à cause de la solidité des ligaments, surtout du ligament plantaire, et aussi à cause de la friabilité de l'os.

Aussi préférerions-nous, si nous avions à pratiquer cette opération, évider le cuboïde, l'enlever graduellement avec la gouge.

Pendant l'opération, il faut éviter de blesser l'artère plantaire externe qui répond à sa face inférieure, artère qu'on entamerait presque fatalement si on se servait du bistouri. La gaîne du long péronier latéral est fatalement ouverte.

Résection des cunéiformes. — Ces os ont été plusieurs fois extirpés dans des cas de carie, et aussi pour remédier à des déviations du pied, par Delamotte, Textor, Wattmann, Saviard.

Il ne faut pas oublier, lorsqu'on prati(|ue la résection du grand cunéiforme, que la pédieuse répond à son bord externe, et (ju'une branche de la plantaire interne rampe sur sa face inférieure. Nous préférerions Tévidement de ces os à une opération plus réglée. Une incision en T double, correspondant au bord interne du pied, ou à sa face dorsale, en dehors du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, permettrait d'arriver sur le premier et les deux derniers cunéiformes.

Résection de plusieurs os du tarse à la fois. — On a enlevé un assez grand nombre de fois et avec succès, soit dans le sens transversal, soit dans le sens longitudinal, plusieurs os du tarse, dans des caries limitées. Le succès opératoire et fonctionnel a couronné des tentatives auxquelles se rattachent les noms de Severinus, Durand, Bilguer, Moreau, Jseger et de quelques autres chirurgiens.

Il est impossible de donner des règles pour ces opérations, qui doivent être modifiées suivant chaque cas particulier. Le chirurgien qui les pratiquera, s'inspirera des données anatomiques et des règles déjà posées. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'il est préférable, lorsqu'on pratique ces opérations, de chercher à énucléer les os, de les évider plutôt que de les extraire par une opération mieux réglée, mais souvent plus dangereuse.

Résection tarso-tarsienne. — De Ilouse (1775) enleva sur un homme de trente-six ans le cuboïde et les trois cunéiformes; l'opéré guérit en deux mois, marcha sans le secours d'aucun appui et pouvait faire dix lieues par jour. Champion enleva les mêmes os, le scaphoïde et la base des métatarsiens. Il y eut récidive et son opéré mourut. Michel a répété récemment l'opération de de Housse et a réussi. Watson, d'Edimbourg, depuis 1871, a pratiqué six fois la résection tarso-tarsienne avec un succès complet. Récemment le professeur Richet a fait cette résection pour une carie; son malade au bout de dix-huit mois n'était pas encore guéri.

a. Lisfranc,poMr enlever ensemble le scaphoïde., le cuboïde et les trois cunéiformes, « pratiquait ure incision semi-lunaire sur le tarse, désarticulait à la manière de Cliopart, glissait son couteau d'arrière en avant sous les os du tarse à enlever, les détachait entièrement du pied, déga-

858 PIED. RÉSECTIONS.

geait les extrémités postérieures des deux derniers métartasiens (qui ne sont pas sur la même ligne que les autres et nuiraient, si on les conservait, à la coaptation convenable de l'avant-pied et de l 'arrière-pied), et les sciait. On peut également, disait-il, enlever une portion de la tête de l'astragale. Les bouts postérieurs des métatarsiens sont ensuite appliqués sur les deux premiers os du tarse.

Cette opération, que j'ai imaginée, fournit sur le cadavre de beaux résultats; je l'ai fait depuis longtemps exécuter par mes élèves. »

b. Procédé du professeur Michel (de Nancy). — Instrumentation ordinaire : scalpels; rugines; écarteurs; scie à guichet, étroite; plaques de carton pour protéger les parties molles.

1'^ Incision le long du bord externe du pied, sur le cuboïde et la base du 5* métartasien, dépassant de 2 centimètres en haut et en bas les portions osseuses à enlever. Section de la peau seule. On évite le saphène externe. On détache les extrémités des tendons qui s'insèrent au S** métatarsien (péronier antérieur et court péronier latéi*al). Cela fait, on désarticule le S*" métatarsien ; on le fait saillir au dehors et on le scie.

On dégage ensuite avec soin, avec la rugine, la tace supérieure du cuboïde et surtout sa face inférieure, pour éviter de blesser le tendon du long péronier latéral (on n'enlève cet os qu'après avoir réséqué la base du 4'' métatarsien).

2^ Incision entre le ¥ et le 5" métatarsien, parallèle à la précédente. On dégage les tendons du pédieux, et ceux de l'extenseur commun qu'on récline. — On meta découvert la base du 4° métatarsien, et on la résèque.

Après cette résection, le cuboïde est complètement dégagé ; on l'emporte en totalité ou en partie avec la scie à guichet.

5'^ Incision sur la face supérieure du 2^ métatarsien et du 2" cunéiforme. — Elle longe le bord interne du dernier tendon de l'extenseur commun des orteils, et tombe dans l'espace qui le sépare du tendon interne du pédieux. Grâce à cette incision et à la précédente, on libère la base du deuxième et du troisième métatarsien qu'on scie successivement ; puis on enlève le troisième et le second cunéiforme.

4* Incision sur le bord interne du premier cunéiforme et du premier métatarsien. — Elle doit tomber en dedans du tendon de l'extenseur propre du gros orteil. On dissèque les deux lèvres de la plaie en rasant la surface des os pour éviter de blesser l'artère pédieuse, le nerf tibial antérieur et la gaîne de l'extenseur propre du gros orteil. Avec des crochets mousses, on écarte les bords de l'incision, on désarticule la base du premier métatarsien et on la résèque. On enlève enfin le premier cunéiforme.

c. Procédé de Watson. — Ce chirurgien pratique de chaque côté du pied une incision d'environ quatre pouces de longueur, l'une sur le côté externe, s'étendant du calcanéum à la partie moyenne et externe du métatarsien du petit orteil; l'autre, sur le bord interne, s'étendant du col de l'astragale à la partie moyenne et interne du métatarsien du gros orteil.

Les parties molles situées sur les faces dorsale et plantaire du pied sont

PIED. nÉSECTIONS.

alors disséquées avec soin, et les os de l'articulation médio-tarsienne séparés au moyen d'un fort bistouri.

Les métatarsiens sont enfin divisés, à l'aide d'une petite scie, de bas en haut, les parties molles de la face dorsale du pied étant protégées par une lame métallique glissée entre elles et les os.

Le vide laissé par l'ablation des os est d'abord rempli de cbarpie, et ce pansement est continué pendant quelques semaines. On soutient le pied avec de petites attelles latérales de gutta-pcrcha, et on place dans la concavité plantaire un petit coussin convenablement préparé.

Nous rapprocherions au contraire les os.

Valeur des procèdes. — Le procédé de Michel est, même pour un opérateur exercé, nous avons pu nous en convaincre sur le cadavre, d'une exécution longue, pénible. Les deux incisions dorsales ne sont point inutiles; elles facilitent beaucoup le dégagement des métatarsiens et des cunéiformes, sans présenter aucun inconvénient. Le temps délicat de l'opération consiste dans la décorlication du cuboïde.

Deux incisions latérales seules, même avec petites incisions verticales de dégagement, rious sembleraient rendre l'opération plus pénible encore.

Le procédé de Lisfranc est brillant, d'une exécution facile et rapide. Il ménage mieux les parties molles de la plante que l'autre' procédé. Le résultat immédiat obtenu est très-beau sur le cadavre, surtout lorsqu'on enlève le scaphoïde^ et qu'on abrase par un coup de scie les quatre damiers métatarsiens au niveau du premier. Mais dans ce procédé, on sectionne les tendons extenseurs ; on entame les interosseux à leur partie supérieure ; les mouvements d'extension des premières phalanges doivent être, par le fait, perdus, et les phalanges fléchies pourraient peut-être, sur le vivant, gêner la marche. La face dorsale du pied et des orteils est paralysé. Ce sont là les reproches qu'on peut adresser à ce procédé, qui séduit lorsqu'on le pratique sur le cadavre.

Valeur de l'opération. — Pendant la guérison, lorsqu'on a conservé les tendons extenseurs des orteils, le pied, peut-être sous l'influence de la traction de l'extenseur commun, puissant abducteur dont l'action n'est plus contrebalancée, a de la tendance à se porter en dehors. On devra s'y opposer par une attelle plantaire et jambière interne, ou par une attelle plâtrée postérieure et plantaire à la fois.

Les faits publiés ne sont pas encore assez nombreux pour permettre de juger définitivement la résection tarso-métatarsienne et pour qu'on puisse la comparer aux amputations sous-astragalienne et tibio-tarsienne avec lesquelles on peut la mettre en parallèle; mais ils lui sont jusqu'ici favorables, tant au point de vue de la mortalité qu'au point de vue des résultats définitifs. Watson a, sur six blessés, pratiqué cinq fois avec succès cette opération. De tous les blessés dont l'observation a été publiée, l'opéré de Champion seul a succombé après une amputation secondaire.

Après l'opération, le pied est plat, tassé, raccourci, mais nondiftorme; il est solide et susceptible de fournir de longues marches. Nous le répétons, le jugement à porter sur cette opération doit être réservé, et si l'exécution

PIED. — RÉSECTIONS.

opératoire présente quelque difficulté, ce ne peut être là un obstacle à l'emploi de cette opération, car l'exercice peut diminuer ces difficultés. Les caries elles ostéites chroniques de l'extrémité postérieure des os du métatarse, des cunéiformes et du culioïde les tumeurs blanclies de l'article tarso-métatarsien, lorsque les os sont surtout atteints, peut-être les luxations irréductibles et gênantes tarso-métatarsiennes, constitueraient, pour ses partisans, les indications de cette opération.

Résections des métatarsiens (fig. 85). — On peut diviser d s opérations en : r résections de la tête ; 2" résections de la base; 5" résections de la diaphijse ou du corps de Vos ; 4" résections totales ou énucléations.

r Résection de la tête métatarsienne.

— Cette opération n'est guère employée que pour le premier métatarsien.

On peut réséquer la tête du métatarsien seule (résection partielle), ou enlever en même temps la base de la phalange (résection totale). Dans les luxations métal arsophalangiennes irréductibles, compliquées de plaies, avec issue de la têle métatarsienne, on se contente de sectionner l'os, soit avec la scie à chaîne, soit avec la cisaille de Liston.

Dans les cas de luxations irréductibles sans plaie, ou dans les cas de carie, on pratique sur la face interne de l'article une incision d'une longueur suffisante (6 centimètres). Michel (de Nancy) conseille une incision dorsale de 5 centimètres, parallèle aux os et répondant au côté externe du tendon extenseur.

Le tendon extenseur dégagé, et le périoste décollé sur les faces latérales de l'articulation, on luxe la base de la phalange dans la plaie, on la résèque avec la cisaille de Liston ou une petite scie, puis on luxe et on résèque la tête du métatarsien avec la scie à chaîne.

Il faut éviter, pendant la pratique de cette opération, le tendon extenseur, la gaîne du tendon fléchisseur, ménager les insertions sésamoïdales et phalangiennes des muscles adducteurs et abducteurs .

2" Résection de la base des métatarsiens. — Lisfranc, lleister, Malgaigne, Textor, Jules Roux, ont pratiqué cette opération. Une incision dorsale longitudinale, avec incisions de dégagement (T double ou II renversée) permettrait de mettre l'os à nu. Avec la gouge, on enlèverait l'os malade.

Cette opération est plus dangereuse que la resection de la tète et surtout que celle de la diaphyse ou que les extirpations (0. Ueyfelder) . Nous avons vu qu'on a combiné la résection de la base des métatarsiens à l'ablation de plusieurs os ou de tous les os de la dernière rangée du lar^e.

'ù" Résection de la diaphyse métatarsienne. — lleister, Gia^-fe, Maci arlane, Dlasius ont réséqué le corps du premier métatarsien. Nous avons

Fifi. 8.J. — A. liéseclion du deuxième métatarsien, dans la continuité : B, résection du troisième métatarsien , extrémité postérieure; G, extirpation du premier mclalaroien ; D, extirpation du cinquième métatarsien.

PIED. RÉSECTIONS. 86J

insisté, à propos des ligatures des plantaires, sur l'importance de la résection diapliysaire des trois métatarsiens du milieu, comme opération préliminaire pour la découverte de l'arcade plantaire {Voy. p. 761).

Une incision, sur les extrémités de laquelle on porte deux incisions transversales de dégagement d'un centimètre chacune, est pratiquée sur la face dorsale du métatarsien. On la commence un bon doigt au-dessous de la surface articulaire tarso-métatarsienne, trouvée en suivant les indications deLisfranc. On dégage le tendon extenseur, on rugine exactement les faces supérieure et latérales de l'os ; puis, passant au-dessous du corps du métatarsien, une scie à chaîne à la limite supérieure de la plaie, en s'aidant d'une aiguille courbe de Cooper ou de Desault, on scie l'os. Le faisant ensuite basculer en pesant sur son extrémité inférieure, on le sectionne à nouveau à la limite inicrieure de la plaie.

4° Résections totales ou énudcations. — Ces opérations ont été pratiquées dans des cas de luxation métatarso-phalangienne* du gros orteil compliquée (Barbier, D. Larrey, Demarquay); de carie, de nécrose de l'os, pour l'ablation de tumeurs enchondromateuses (Bell, Falcony, Pfoerringer). lleyfelder a réuni 23 cas de résection totale du premier métatarsien.

Une incision est pratiquée sur toute l'étendue de la face dorsale du métatarsien à enlever. Ses deux extrémités sont surmontées d'une petite incision transversale de dégagement, d'un centimètre de longueur. On obtient ainsi une incision en T double. Pour le premier métatarsien, l'incision longitudinale correspond au bord interne du pied; pour le cinquième, au bord externe.

La peau divisée, on découvre le tendon extenseur, on le dégage avec soin et on le fait récliner. Cela fait, on coupe le périoste longitudinalement sur toute l'étendue du métatarsien, puis, avec la rugine, on dénude sa partie antérieure aussi complètement que possible. L'articulation métatarso-piialangienne détruite, on pèse sur l'orteil correspondant et on luxe hors de la plaie la tète de l'os.

Saisissant le métatarsien avec un davier, on le soulève, et, d'avant en arrière, on achève le dégagement de sa gaîne périostique jusqu'à sa base. Une reste plus, pour terminer l'opération, qu'à le désarticuler, en s'aidant du bistouri.

Pour enlever l'os, on a conseillé un autre procédé. Il consiste à diviser d'abord la diaphyse, soit avec la scie à chaîne, soit avec la pince incisive ou la scie ordinaire (métatarsiens extrêmes), et à désarticuler séparément ses deux moitiés.

0. lleyfelder propose, pour faciliter cet acte opératoire, de glisser audessous de l'os la sonde de Blandin et d'utiliser la cannelure de l'instrument pour passer la scie à chaîne. 11 est extrêmement difficile de passer une sonde de Blandin sous im métatarsien du milieu.

Pour les métatarsiens extrêmes, on peut utiliser le premier procédé ; pour les métatarsiens du mi'ieu, le second serait préférable.

La plaie est pansée à plat.

Valeur des résections métatarso-phalangiennes et métatarsiennes. —

862 PIED. RÉSECTIONS.

Heyfelder juge très-favorablement les résections métatarsiennes. «Sur 47 cas, je n'ai relevé, dit-il, que 2 décès et 5 insuccès; la perte de substance se comble par du tissu inodulaire, et l'orteil correspondant est un peu raccourci, ce qui est sans importance. » OUier, par conire, est moins partisan de ces opérations. Nous admettons, quant à nous, les résections du corps des métatarsiens, qui sont fort peu graves, sur l'utilité desquelles nous avons insisté et qui donnent un résultat fonctionnel satisfaisant.

Mais à ne considérer que le résultat définitif, nous rejetons, pour les quatre derniers métatarsiens, les résections de la moitié antérieure ou de la totalité de ces os ; pour le premier métatarsien, la résection totale. Quant à la supériorité de la résection de la partie antérieure du premier métatarsien sur l'amputation du même os dans la continuité, quelque singulière que puisse paraître, au premier abord notre appréciation, cette supériorité ne nous semble pas bien démontrée. Insistons sur ces points.

Et d'abord, on ne voit pas la nécessité de conserver, après la résection de la moitié antérieure ou de la totalité d'un métatarsien du milieu, l'orteil correspondant. En effet, dans les conditions les plus favorables, cet orteil ne peut guère servir; le plus souvent il se dévie, et devient une cause de gêne.

Même objection est applicable à la conservation du gros orteil après la résection de la totalité du premier métatarsien.

Passons maintenant à la résection de la moitié antérieure de cet os, combinée ou non à la résection de la base de la phalange. Les partisans de cette opération se fondent, pour en établir la valeur, sur celte idée théorique, qu'après l'amputation du premier métatarsien dans sa continuité, le pied se renverse de dehors en dedans, et cela d'autant plus qu'on a sacrifié une plus grande longueur de l'os. Nous avons vu qu'il n'en était rien, et qu'après l'amputation, le pied de l'opéré appuie, comme il le faisait avant l'opération, sur les ?,di'\\\iG.?, sous-métatarsiennes des métatarsiens conservés, qui constituent une base solide et sûre.

Allons plus loin. Après la guérison, l'orleil occupe fréquemment un niveau plus élevé ; ou bien il est dévié soit en dedans, soit en dehors, et il devient une cause de gêne. On a clierché à prévenir ou à remédier à ces déviations, qui, nous le répétons, sont fréquentes, par la section immédiate du tendon extenseur (Iluguier), par la section consécutive du même tendon (Michel), par l'extension de l'orteil, pendant toute la durée du traitement, à l'aide de doigts de caoutchouc (Ollier) ; mais ces moyens peuvent être insuffisants (Ollier) ; la section du tendon extenseur peut amener d'autres déviations, et le chirurgien s'est vu plusieurs fois dans la nécessité de recourir à une amputation ultérieure.

Pour nous, il n'y aurait que deux moyens d'éviter ces déviations fâcheuses; ce serait : 1° de ne pas faire de résection totale et de conserver toujours les sésamoïdes et la base de la phalange, c'est-à-dire les insertions des adducteurs, abducteurs et fléchisseurs delà pronière phalange du gros orteil; 2" ou de rechercher Vanlujlose mélalarso-phalangienne, qu'a conseillée Grangean.

PIED. PROTHÈSE

L'ankylose ne peut avoir aucun inconvénient, comme on pourrait le croire d'abord; le mouvement d'extension que le gros orteil doit exécuter pendant la marche avec les autres orteils se passe, après l'opération, dans l'interligne interphalangien.

Des opérations ultérieures, pratiquées suivant ces préceptes rationnels, des observations dans lesquelles on aura eu le soin d'indiquer sans parti pris le résultat définitif obtenu, pourront seules permettre de porter sur cette opération un jugement définitif. Quant à nous, nous ne l'emploierions pas dans les caries ou les tumeurs blanches métatarso-phalangiennes, 1" à cause de l'impossibilité de conserver la phalange ; 2" à cause de l'atrophie des muscles dont l'action prévient les déviations consécutives ; 3° à cause de la lenteur de la guérison ; et nous n'utiliserions la résection partielle de la tête métatarsienne que dans les cas traumaliques, dans les luxations compliquées. (Voy. Luxations du gros orteil, p. 645.)

Résections phalangiennes des orteils. — Ces opérations ne sont généralement pratiquées qu'au gros orteil.

On peut, par deux incisions latérales ou latéro-dorsales, enlever la dernière ou la première phalange du gros orteil. Cette opération est préférable à la désarticulation . Dans les luxations du gros orteil ( Voy. Luxations) , nous avons conseillé la résection de la base de la première phalange de l'orteil, de préférence à la décapitation du premier métatarsien. Ces opérations ne paraissent pas graves.

Prothèse. — Nous n'avons à parler ici que des appareils prothétiques que doivent porter les blessés ayant subi des amputations partielles ou totales du pied.

Après ranq)utation des orteils, une bottine convenablement matelassée à sa pai tie antérieure suffit ; il en est de même quand le métatarse a été enlevé en totalité (désarticulation de Lisfranc) ou en partie (amputation des métatarsiens dans la continuité).

Les blessés qui ont subi des amputations métatarsiennes longitudinales externes ou internes, marchent également bien en faisant usage d'une bottine ordinaire rembourrée en dedans ou en dehors.

La prothèse est encore des plus simples lorsqu'il s'agit d'un blessé amputé dans les interlignes qui séparent l'articul ition tarso-métatarsienne de l'articulation médio-tarsieime, ou d'amputés dans l'article médio-tarsien, alors qu'il n'y a point de déviation du moignon. L'appareil à conseiller doit être calqué sur la bottine de Jules Roux, dont nous allons bientôt pai'ler.

Aux blessés amputés dans l'article médio-tarsien, chez lesquels le moignon avait subi le mouvement de bascule dont nous avons parlé, on donnait autrefois les appareils de F. Martin ou de Béchard. Ces appareils leur permettaient de ne pas marcher directement sur la partie amputée, c'est-à-dire sur la cicatrice. Ils étaient constitués par une gaîne de cuir solide, moulée exactement sur le moignon et la partie inférieure de la jambe, gaîne. renforcée par deux attelles latérales articulées au niveau du cou-de-pied avec l'étrier métallique d'un pied artificiel {Voy. fig. 86).

PIED. PROTHÈSE

PiG. 86. — Appareil de F. Jlartiii. (Amputation médio-tarsienne, Cliopart) :

A, gaîne de cuir; B, deux attelles d'acier ;C. Etrier d'acier fixé sur une semelle de même métal ; D, Morceau

Aujourd'hui que, grâce aux recherches du docteur Larger, on peut opposer à ces déviations un traitement médical convenable, on peut restreindre de

beaucoup, sinon abandonner l'emploi de ces appareils coûteux et qui, bien que basés sur un principe rationnel, ne donnaient pas toujours des résultats satisfaisants.

La prothèse des amputations sous-astragalienne et tibio -tarsienne est des plus simples.

Baudens s'était, pour un de ses blessés amputé dans l'article tibio-tarsien , • arrêté à l'appareil suivant, qu'exécuta Charrière, et dont le prix ne dépassait pas 25 francs. Au soulier ordinaire était ajoutée une tige de botte, remontant jusqu'à mi-jambe, ouverte en avant et fermant comme une guêtre de chasseur par trois courroies avec boucles. Le soulier était rempli de liège et, sur le bas de la tige, était placé un tampon de crin sur lequel portait le moignon. Baudens de liège dissimulant la forme du avait d'abord songé à briscr le pied arlifi-

pied. (Gaujot et Spillmann, Arsenal . , • i i i - i • . ,

de la Chirurgie contemporaine.) Ciel, mais le blesse le pria au Contraire de

faire consolider son appareil le plus possible. C'est alors que, pour rendre l'immobilité du soulier plus parfaite, il fit ajouter une bande de métal qui se perdait d'une part dans la chaussure et d'autre part dans la tige vers le tiers inférieur de la jambe.

Syme se servait d'une bottine remplie par un pied de bois articulé au niveau des orteils. Ce pied de bois était creusé au niveau du talon pour recevoir le moignon. La bottine, lacée en avant, remontait jusqu'à mijambe. Le moignon, enveloppé d'une peau de chamois, appuyait sur un petit coussin. Le blessé qui portait cet appareil montait, descendait les escaliers avec facilité et faisait de longues courses sans fatigue.

Jules Roux utilisa d'abord un appareil analogue, qu'il remplaça bientôt par sa bottine-pilon. La bottine-pilon se compose d'un talon élevé, rempli de liège et couvert de peau , et d'une tige de cuir très-fort, lacée en avant. La résistance du cuir est ici essentielle. L'absence de cette résistance amènerait inévitablement une brisure de la bottine et l'amputé, à chaque pas, serait exposé à une sorte d'entorse par la flexion latérale de son appareil {Voy. fig. 87).

Valette et A. A. M. Reynaud, inspecteur du service de santé de la marine, modifièrent légèrement cet appareil. Ils le renforcèrent par deux attelles latérales. De plus, Valette fit reposer le moignon dans une espèce de sac de cuir, au-dessous duquel il ménagea un vide qu'il remplissait avec du son. A. A. M. Reynaud fit reposer le moignon sur un coussin en caoutchouc rempli d'air, modification dont le blessé se louait fort. L'am|)uté de Valette, le dimanche, par coquetterie, portait un pied artificiel. Avec cet

PIED. PROTHÈSE

appareil, sur un plan uni, la marche était facile; înais sur le pavé, son extrémité accrochait souvent les aspérités des cailloux, ce qui ex-

FiG. 87. — Boitille do Jnlc'; Roux, fainputation tibio-Uirsieniie).

posait l'opéré à des chutes fréquentes. Aussi préférait-il de beaucoup sa bottine -pilon.

En somme, la bottine-pilon de J. Roux constitue le plus simple, le moins coûteux el le meilleur des appareils prothétiques à donner aux blessés qui ont subi l'amputation sous-astragalienne ou la désarticulation tibiotarsienne. J. Roux jugeait inutile de l'aire consolider la tige de la bottine par des attelles métalliques. 11 considérait également comme désavantageux l'usage des coussins élastiques. Pour lui, le moignon devait porter sur un simple coussin, un peu dur pour que le blessé puisse mieux sentir la résistance du sol.

Les pieds arliiiciels ordinaires qui furcent les blessés à marcher en fauchant et les exposent, comme l'a bien fait remarquer Valette, à tomber lorsqu'ils rencontrent des inégalités du sol, sont inférieurs à la bottine de J. Roux.

Il serait facile d'adapter lux moignons des amputés de Syme ou de J. Roux des pieds articulés analogues à ceux de Nyrops, de Douglas Bly et de Mark (fig. 88), légèrement modifiés. Ces appareils coûteux, mais très-

PiEU. PROTHÈSE.

perfectionnés, pourraient être utilisés avec avantage par les amputés riches, ils masquent la differmité, tout en assurant à la marche la sûreté, la préci-

I 10. 88. — 1. A|ip;ifeil de Xjrops. : Coupe de l'arliculiUioB liLiù-Uirîiemic. — -2. App;ireils de Douglas Bly 'artiiulalioii tihio-tarsienne) : A. jambe ; — B, pied ; — li, houle d'ivoire; - i i i, Tarliculalion des ressorts ; — kkk, les ressorts logés dans le pied; — l'I'l', les écrous à l'aidij desquels se régularise la tension des ressorts. — 3. Pied .iiliiiciel de Mark, en caoutchouc.

sion voulues. A l'cncontre des pieds ordinaires, qui ne possèdent que des mouvements de flexion et d'extension, et qui, parle fait, sont défectueux, les pieds artificiels que nous venons de mentionner jouissent encore de mouvements de latéralité, d'adduction et d'ahduction, indispensables lorsque la progression s'exécute sur un sol inégal.

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Prothèse.

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On consultera en outre les livres de Boyer, Desault, Dupuïtren, Lisfranc, Velpeau, Mu.gaig.\e, Vibal, Kélaton, IIoLjiEs, PiTiu und Bjllboth, Baud IV, zv^'cite Abtheil.

Edmond Delorjme.

PIED BOT. Voy. Orthopédie.

PIED PLAT. Voy. Orthopédie.

PIE MÈRE. ro?/.MÉiMNG.ES.

PIGMENT. Voy. Peau.