URIAGE. — INDICATIONS

l'excitation; la poussée n'empêche pas de poursuivre les bains, et les effets sédatifs se produisent. Il cite un cas d'eczéma guéri après deux saisons de plusieurs mois.

Le traitement antisyphilitique est quelquefois favorisé par les eaux d'Uriage. Depuis 4 ou 5 ans, Doyon a institué un traitement combiné par les bains et les frictions mercurielles comme à Aix-la-Chapelle ; il a obtenu des succès et dans les formes viscérales graves.

Un certain nombre de dames se rendent à cette station pour des catarrhes et des engorgements utérins; les douches vaginales y sont bien organisées, on retrouve ici, de même que dans beaucoup d'autres bains, la tradition des femmes rendues fécondes. On sait la valeur de ces prétentions et comment il faut les expliquer scientifiquement. Les eaux d'Uriage, agissant à la fois contre les diathèses dartreuses et scrofuleuses, peuvent guérir les lésions locales du col, granulations, érosions, ulcérations, qui sont sous la dépendance de ces principes morbides. Les leucorrhées disparaissent dans les mêmes conditions et même quand elles n'ont d'autre cause que l'atonie générale du système.

L'action purgative et résolutive pourra être mise à profit au cas où il sera nécessaire de dégorger les voies digestives, par exemple, l'état de pléthore abdominale ; de faire rentrer dans leurs limites le foie ou la rate hypertrophiés sans complication inflammatoire. Dans les catarrhes des voies aériennes, l'eau minérale agira en tant que dérivatif et modificateur des sécrétions ; il sera indiqué assez souvent de la couper, ainsi qu'il a été dit, avec du lait ou des sirops calmants. Le petit-lait a fait ses preuves en qualité de tisane contre les maladies chroniques de poitrine. Alors les salles d'inhalation trouveront leur emploi, surtout contre fasthme d'origine arthritique et survenu par rétrocession ; il ne faut pas oublier que le gaz sulfhydrique vient se joindre à Teau salée pulvérisée.

Un ancien mémoire de Gerdy, Annales d'hydrologie^ t. Il, pose bien les indications d'Uriage dans les hémiplégies : s'il n'y a pas d'irritation et que l'accident soit ancien, il est possible d'obtenir une dérivation intestinale salutaire; l'hémiplégie est-elle récente, il est bon d'agir avec circonspection. Du moment qu'il y a de la phlegmasie, les eaux d'Uriage étant excitantes de leur nature, il peut survenir de la fièvre, de la céphalalgie, des vertiges, de l'embarras de la tête, etc., symptômes qu'il faut surveiller et qui nécessitent des intervalles de repos. Les observations de Gerdy où se trouvent relatés plusieurs cas de mort ne sont pas encourageantes. Doyon veut qu'il se soit écoulé au moins une année depuis l'accident : bains rares et courts, associés à des douches écossaises révulsives sur la partie inférieure du corps.

Uriage ne convient pas aux sujets pléthoriques, aux tempéraments sanguins, à tous ceux que travaillent des congestions habituelles. On devra rarement les employer contre les maladies de cœur, si l'on en excepte les enfants anémiques,' qui les supportent mieux dans ces conditions. Les symptômes accusés d'irritation gastrique, les phlegmasies des

UPJNÂIRES (voies). PATHOLOGIE.

parenchymes, seront autant de contre-indications, sans parler des contreindications relatives à la médication thermale en général.

En somme, Uriage est remarquable par sa minéralisation, qui réunit les indications des eaux sulfureuses et salées; c'est une de nos rares eaux purgatives. Elle serait plus complète, si elle possédait une Ihermalité plus élevée, ce qui permettrait d'administrer les bains sans avoir recours au chauffage. Sous ce dernier rapport, Aix-la-Chapelle, Mehadia en Hongrie, Archena en Espagne, Acqui en Italie, conservent la supériorité. Nous croyons fermement à la puissance du calorique naturel des eaux minérales.

Gerdy, Étude sur les eaux d'Uriage, 1849. — Doyon, Uriage et ses eaux minérales, 1865. — 2-^ édition, 1883.

Labat.

URIMAIRES (Voies). — Pathologie. — Nous décrirons dans ce chapitre un certain nombre d'accidents ou de complications qui peuvent se rencontrer dans plusieurs lésions ou affections des voies urinaires et dont l'importance mérite une étude particulière; de ce chef on trouvera ici ['infiltration d'urine^ les tumeurs iirineuses et les abcès urineux, les fistules urinaires, V empoisonnement urineux.

L'incontinence et la rétention d'urine ne sauraient non plus être passées sous silence, bien qu'elles aient été signalées et étudiées en beaucoup de places à propos des affections de l'urèthre et de la prostate.

Infiltration d'urine. — On donne le nom d'infiUration d'urine à la sortie de l'urine hors de ses voies naturelles et à sonépanchement dans le tissu cellulaire voisin. La sortie brusque d'une grande quantité d'urine et la tendance à renvahissement des parties voisines caractérisent l'infiltration d'urine, par opposition à l'abcès urineux et à la tumeur urineuse dans laquelle la quantité d'urine peu considérable a tendance à s'enkyster.

Etiolocjie. — Siège de Viiifiltration. — Tous les points de l'appareil urinaire peuvent donner lieu à l'infiltration, y compris le rein, le bassinet, les uretères. Les ruptures de la vessie, ses plaies accidentelles ou chirurgicales, en sont fatalement suivies; l'épanchement d'urine se fait dans ces cas dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans le péritoine lui-même. Les accidents locaux et généraux d'une' gravité extrême réclament une intervention qui sera mieux exposée avec l'élude de ces divers organes.

L'infillrationlaplus commune se fait dans le tissu cellulaire du périnée et reconnaît pour cause une lésion de l'urèthre. — Elle peut occuper deux points différents : l*" entre l'aponévrose supérieure du périnée et le releveur de l'anus en haut et l'aponévrose moyenne en bas ; entre l'aponévrose moyenne en haut et les téguments du périnée en bas.

Le siège de l'infiltration est déterminé par le siège de la solution de con linuité. Les lésions de la prostate, comme dans les incisions de la taille latéralisée, ou dans certaines fausses routes, les déchirures de la por-

UUINAIPiES (voies). — infiltration d'urine. 271

tion membraneuse de l'urèthre dans les fractures ou les disjonctions du pubis, produisent l'infiltration dans la loge supérieure du périnée. Le liquide arrêté en baut par l'aponévrose supérieure passe en arrière dans le tissu cellulaire prérectal et dans celui des fosses iscbio-reetales ; il peut même, en franchissant le muscle transverse du périnée au niveau du point de jonction de l'aponévrose superficielle avec l'aponévrose moyenne, devenir sous-cutané et occuper la marge de i'anus et la partie postérieure du périnée. Si Taponévrose moyenne se laisse érailler, l'urine pénètre dans la loge périnéale inférieure et se comporte comme les infiltrations primitivement développées dans cette région.

L'infiltration superficielle reconnaît pour cause dans l'immense majorité des cas une lésion de l'urèthre antérieur, le plus souvent la rupture spontanée du canal derrière un rétrécissement, quelquefois une rupture traumatique. Voillemier a mis en lumière le mécanisme de la rupture spontanée; il a démontré que les ulcérations plus ou moins profondes qui siègent en amont du rétrécissement ne sont pas suffisantes pour déterminer l'infiltration, s'il ne vient s'y joindre une dilatation de l'urèthre à ce niveau et un effort vésical. En arrière du rétrécissement, l'urine dilate peu à peu le canal, formant une poche dans laquelle le liquide séjourne et s'altère, et dont les parois enflammées devenues friables et moins résistantes finissent par éclater sous l'action des efforts auxquels se livre le malade pour débarrasser sa vessie.

Ces ruptures se produisent en général immédiatement en arrière du rétrécissement et par conséquent à l'union de la portion bulbaire et de la portion membraneuse. L'épanchement d'urine se fait donc entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose superficielle; arrêtée en haut et en arrière, l'urine s'infiltre en avant, envahit le tissu cellulaire du scrotum, du pénis, de la paroi abdominale. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, elle peut s'étendre fort loin, gagner la région lombaire, la région axillaire, la cuisse.

Deux conditions semblent nécessaires pour l'étendue et la rapidité de finfiUration : d'une part la grande abondance de l'urine épanchée par une large déchirure du canal et la violence des contractions vésicales, d'autre part les altérations de l'urine dont les propriétés nocives ne permettent pas aux tissus de limiter l'épanchement et de se défendre contre l'invasion. Verneuil et Muron ont cherché à démontrer que la décomposition ammoniacale de l'urine devait jouer un grand rôle dans l'étendue de l'infiltration.

SymplomcUologie. — Au moment où la rupture de l'urèthre se produit, le malade, dont la vessie était distendue outre mesure, éprouve une sensation de soulagement par la cessation brusque des envies d'uriner. La saillie de la région hypogastrique disparaît et rapidement se forme une tuméfaction à la région périnéale. Cette tuméfaction s'accroît rapidement par chaque nouvelle émission de l'urine hors de la vessie; bientôt l'épancliement passe en avant du côté du scrotum, de la verge, des régions inguinales et hypogastrique. Tous ces points sont envahis par

272 URINÂIRES (voies). — infiltration d'urike.

un empâtement œdémateux quelquefois énorme. Les bourses peuvent devenir grosses comme une tête de fœlus ; la verge, le prépuce, s'œdématient comme dans les formes les plus accentuées d'anasarque.

Bientôt cet œdème mou et indolent est remplacé par un œdème douloureux et plus résistant ; tous les points envahis deviennent le siège d'une rougeur sombre, livide, érysipélateuse ; par places apparaissent des taches cuivrées, puis violacées et noirâtres, au niveau desquelles la pression fait éclater des bouffées de crépitation fine. La percussion du scrotum par chiquenaude révèle un bruit tympanique ; la gangrène du tissu cellulaire est faite; celle de la peau est produite par places.

Au bout d'un certain temps, lesescharessedétachent; par les ulcérations s'écoule un pus grisâtre horriblement fétide, mêlé de gaz; la verge, les testicules, peuvent se trouver à nu dans une grande étendue et devront se recouvrir par bourgeonnement.

Quand rinhltration se fait dans la loge périnéale supérieure, on constate à la partie postérieure de la région périnéale, sur les côtés de l'anus, un em|)âtement diffus plutôt qu'une véritable tumeur, et plus tard des taches gangréneuses dont l'élimination est suivie de décollements profonds et étendus.

Quel que soit le siège de l'infiltration, cette complication s'accompagne toujours d'un cortège de phénomènes généraux graves ; un violent frisson se déclare au moment de l'irruption de l'urine dans le tissu cellulaire ; la température s'élève rapidement; le pouls devient petit et serré; la langue se sèche; le malade présente, en un mot, les caractères d'une adynamie profonde.

On doit tenir ici un compte important de l'état des reins du malade ; chez un blessé surpris en pleine santé par une infiltration d'urine suite de rupture traumatique, les conditions sont infiniment meilleures que chez un urinaire ancien dont l'état des reins et de la vessie profondément altérés par des lésions anciennes doit imposer une grande réserve au pronostic de l'affection.

Le diagnostic de l'infiltration d'urine ne saurait demander de grands développements; il n'est pas permis de confondre cette complication avec un érysipèle ou un phlegmon diffus des bourses ou de la verge. L'aspect particulier de la région périnéale, la connaissance des antécédents urinaires du malade, sont des données de premier ordre qu'il faut mettre à profit.

Il est plus difficile de reconnaître Tinfiltration de la loge périnéale postérieure ; dans ces cas ou tiendra grand compte de la soudaineté et de la gravité des accidents, des antécédents du malade et des troubles actuels de la miction.

Traitement. Il comprend deux indications capitales: l** donner issue à l'urine infiltrée; 2° rétablir le cours normal de ce liquide.

Pour remplir la première indication, le chirurgien pratique tout de suite de grandes et profondes incisions ; le malade étant placé dans la position de la taille, une longue incision médiane est faite sur la tumeur périnéale

URINAIRES (voies). — tumeurs urineuses. 275

jusqu'à ce que l'instrument tombe dans une cavité irrégulière d'où s'échappe un mélange infect d'urine et de pus; cette incision dans des tissus œdématiés et empâtés peut atteindre une profondeur de 6 à 7 centimètres et ne doit être arrêtée que lorsqu'elle a assuré l'évacuation du foyer primitif. D'autres incisions suffisamment espacées seront faites sur les bourses, sur la verge, le prépuce, dans la région hypogastrique et inguinale, partout, en un mot, où la rougeur et l'empâtement indiquent la présence de l'urine dans le tissu cellulaire.

Faites au bistouri, ces incisions donnent lieu dans ces tissus enflammés à un écoulement sanguin assez abondant, quelquefois difficile à arrêter et nécessitant un tamponnement mauvais pour Técoulement des liquides; en outre, elles ouvrent à l'absorption des produits septiques de larges voies d'absorption par les vaisseaux sanguins et lymphatiques trèsabondants dans la région. Nous nous sommes toujours bien trouvé en pareil cas de faire tous ces débridements au thermo-cautère qui assure l'hémostase, modifie les parties et ferme les voies d'absorption.

Ces divers avantages compensent largement, à mon sens, le petit inconvénient de la lenteur un peu plus grande de la cicatrisation.

Quel que soit le moyen de diérèse employé, de larges injections antiseptiques seront faites immédiatement et les jours suivants dans toutes les ouvertures, et l'écoulement des liquides sera assuré par le passage de drains sous les divers ponts de tissus décollés.

Un traitement général tonique et stimulant sera en même temps institué.

Les jours suivants, le chirurgien cherchera à introduire une sonde dans la vessie et, si dans des cas exceptionnels il ne peut y parvenir, il devra se résoudre à pratiquer l'uréthrotomie externe pour prévenir la formation d'une fistule urinaire par le rétablissement de la continuité du canal.

Tumeurs uhineuses. — On désigne sous le nom de tu/news ou de poches urineuses des cavités plus ou moins grandes qui communiquent avec l'urèthre et où l'urine séjourne dans l'intervalle des mictions. 11 en existe deux espèces distinctes : l'une est due à la dilatation du canal et à l'accumulation de l'urine dans une poche qui se forme en amont d'un obstacle au cours de l'urine (rétrécissement ou corps étranger) ; l'autre espèce est constituée par des tumeurs, des nodosités sous-cutanées, adhérentes à l'urèthre, développées dans le tissu cellulaire périuréthral à la suite d'une petite infiltration limitée d'urine et par conséquent après perforation de la muqueuse.

Les tumeurs urineuses dues à une dilatation de Vurèthre sont liées à un obstacle au cours des urines en amont duquel le canal se laisse distendre. L'obstacle peut être formé par un calcul engagé dans le canal et la tumeur siège alors en général au périnée, à la racine des bourses.

Elle subit des variations rapides de volume suivant la liberté plus ou moins grande de l'issue des. urines et peut même complètement disparaître, SI le calcul mobile s'engage dans la portion dilatée du canal. La muqueuse uréthrale est saine ou peu altérée.

NOUV.DICT. MÉD. ET CHIR. llViW — 18

274 URINAIRES (voies). — tumeurs ukineuses.

Dans le cas de rétrécissement, la tumeur siège presque toujours à la portion périnéale de Turèthre ; elle se développe lentement, ne subit pas de changement dans son volume ordinairement peu considérable; la muqueuse est altérée, ramollie, quelquefois détruite. La tumeur mineuse peut dans ces conditions n'être que le premier stade de l'infiltration d'urine.

Les signes de cette tumeur urineuse sont faciles à prévoir : une grosseur ovoïde ou allongée, sans changement de couleur à la peau, molle, indolente, quelquefois se vidant complètement, redevenant dure et tendue au moment de la miction, tels en sont les caractères. Le plus souvent après la miction, un peu d'urine restée dans la poche s'écoule au dehors en mouillant le malade; de même, après le coït, une certaine quantité de sperme s'écoule en bavant.

Les poches urineuses par perforation de l'urèthre sont situées dans le tissu cellulaire périuréthral induré et épaissi. Elles paraissent dues ou à un petit épanchement sanguin développé dans le tissu spongieux ou à une petite infiltration très-limitée d'urine, produite par une petite éraillure de la muqueuse rapidement cicatrisée.

L'accroissement de ces tumeurs est fort lent ; souvent même stationnaires, elles peuvent rester des années sans causer d'accidents et finir par disparaître. D'autres fois elles s'enflamment et peuvent s'ouvrir à la peau et se cicatriser ou se vider dans le canal et donner lieu à la formation d'un abcès urineux.

Le professeur Duplay, dans un très-intéressant mémoire, a décrit, chez la femme, des poches urineuses situées à la face inférieure de l'urèthre, pouvant acquérir le volume d'un demi-œuf de poule, déterminant de la douleur au moment de la miction et du coït, et ne pouvant guérir que par une intervention chirurgicale. Le cathétérisme montre que cette poche est en communication avec l'urèthre, tantôt se continuant avec lui sans démarcation et constituant une véritable dilatation du canal, tantôt, au contraire, formant une cavité plus isolée, ne communiquant avec le canal qu'au moyen d'un orifice plus ou moins étroit dans lequel on ne parvient pas toujours du premier coup à insinuer une sonde.

Duplay est porté à penser que l'affection a été le résultat d'une lésion accidentelle de la paroi inférieure de l'urèthre, dans la production de laquelle la grossesse et surtout l'accouchement ont une large part.

Traitement. — Contre les poches urineuses par dilatation de l'urèthre, le traitement visera l'obstacle qui s'oppose à l'émission des urines. L'extraction d'un calcul sera suivie d'un retrait rapide de la poche ; la dilatation d'un rétrécissement ne pourra que beaucoup plus lentement conduire au même résultat en raison de l'épaisseur et de l'induration des parois.

Les petites tumeurs par perforation de l'urèthre, sans tendance à l'accroissement, seront abandonnées à elles-mêmes ou simplement traitées par une compression périnéale légère exercée sur une sonde à

URINAIRES (voies), abcès urineux. 275

demeure placée dans l'urèthre. Plus volumineuses, elles seront incisées après introduction d'une sonde à demeure ou mieux en nécessitant l'évacuation régulière de la vessie par le cathétérisme pour prévenir l'établissement d'une fistule.

Contre la poche urineuse développée chez la femme, Foucher ouvrit la tumeur, réséqua de chaque côté un lambeau de la paroi uréthrale et réunit les bords de la solution de continuité par quelques points de suture. Duplay se borna à inciser largement la poche avec le thermo-cautère et à favoriser le bourgeonnement et la cicatrisation de la cavité par des cautérisations répétées de temps à autre.

Abcès urineux. — Les abcès urineux sont déterminés par le passage d'une faible quantité d'urine dans le tissu cellulaire périuréthral qu'elle enflamme.

On peut en distinguer deux variétés suivant la rapidité d'évolution de la collection purulente.

Les abcès urineux aigus succèdent dans l'immense majorité des cas à une perforation consécutive à un rétrécissement de l'urèthre. Pour le siège de l'abcès nous n'aurions qu'à répéter ici ce que nous avons dit du siège de l'infiltration d'urine suivant le point de l'urèthre rompu. Si la rupture s'est faite à la région membraneuse, en arrière de l'aponévrose moyenne, le pus se forme dans la loge périnéale supérieure.

La collection bridée par l'aponévrose moyenne ne peut faire qu'une très-faible saillie au périnée; elle se porte vers le rectum et la fosse ischio-rectale et se traduit au dehors par de l'empâtement et plus tard par la formation de plaques de sphacèle rapprochées de l'anus.

Beaucoup plus souvent, la rupture uréthrale s'effectuant à la région bulbeuse en avant de l'aponévrose moyenne, l'abcès se forme dans la loge périnéale inférieure. Il se produit au périnée une tuméfaction arrondie, dure, indolente, se développant suivant la direction de l'urèthre, en se portant à la fois du côté de l'anus et du scrotum faisant le plus souvent corps avec la verge qui y paraît comme enchâssée, bientôt rénitente et douloureuse au toucher.

Le plus souvent, au bout de quelques jours, la peau rougit et s'amincit, puis se perfore par gangrène en donnant issue à une quantité considérable de pus fétide mêlé d'urine. L'évacuation de la cavité permet de reconnaître dans la profondeur des décollements et des dégâts en général plus étendus que ne le faisait soupçonner la tuméfaction périnéale.

L'ouverture spontanée se fait rarement dans l'urèthre, qui est alors le siège d'un écoulement purulent très-abondant dans l'intervalle des mictions.

Le développement de ces abcès urineux aigus s'accompagne de phénomènes fébriles très-accentués et d'un état général grave qui rappelle celui de l'infiltration d'urine.

Les abcès urineux chroniques , beaucoup moins fréquents que les précédents, se présentent sous l'aspect d'unô tumeur périnéale peu volumineuse, arrondie ou légèrement allongée, dure, adhérente à l'urèthre,

276 URllN AIRES (voies). — fistules urinaires.

sans changement de couleur à la peau, augmentant très-lentement de volume et ne laissant percevoir la fluctuation qu'au bout d'un temps quelquefois assez long. Les parties qui entourent l'abcès sont épaisses et indurées.

En général ces abcès, après être restés plus ou moins longtem.ps stationnaires, s'enflamment à la suite d'un traumatisme, d'une fatigue ou des tentatives de dilatation du rétrécissement, et se comportent alors comme les abcès urineux aigus.

On voit quelquefois se développer sur la portion libre de la verge des abcès multiples, formant de petites nodosités dures, indolentes, adhérentes à l'urèthre et recouvertes par une peau saine. Quelquefois susceptibles de se résorber, d'autres fois ils s'enflamment, s'ouvrent à la peau et donnent lieu à une fistule urinaire pénienne.

Le traitement des abcès aigus est très-simple : dès que la présence du pus est soupçonnée, avant même que la fluctuation soit devenue évidente, la tumeur doit être largement et profondément incisée. L'épaississement et l'induration des tissus périphériques nécessiteront souvent une incision de 4 à 6 cent, de profondeur qui ne devra être arrêtée que lorsqu'elle aura donné issue au pus mélangé d'urine.

De grands lavages antiseptiques et un drainage méthodique préviendront les accidents ultérieurs.

Il n'y a pas de traitement actif à diriger contre les abcès urineux chroniques; des grands bains, des cataplasmes, pourront être prescrits avec avantage. Quand ces tumeurs augmentent, même sans présenter de phénomènes inflammatoires manifestes, il n'y a pas intérêt à temporiser et il faut se comporter comme dans le cas d'abcès aigus.

On s'occupera ensuite du traitement du rétrécissement, cause première de la formation des divers accidents ^que nous avons passés en revue et qu'il nous reste encore à étudier.

Fistules urinaires. — On désigne sous le nom de fistule urinaire toute ouverture ou tout trajet anormal qui donne passage à l'urine.

Nous ne nous occuperons ici que des fistules urinaires dont l'urèthre est le point de départ, les fistules partant des reins, des uretères, de la vessie, devant être étudiées avec ces divers organes, et donnant lieu à des considérations absolument différentes.

Les fistules uréthrales peuvent être divisées d'après Touverture de la fistule, soit à la surface de la peau, fistules uréthro-cutanées , soit dans le rectum, fistules uréthro-rectales,

A. Fistules uréthro-cutanées. — Ces fistules, de beaucoup les plu9 fréquentes, doivent être divisées en fistules uréthro-périnéo-scy^otales (Duplay) et en fistules uréthro-péniennes,

a. Fistules uréthro-périnéo-scrotales. — Étiologie. — Elles reconnaissent en général pour cause un rétrécissement de l'urèthre et succèdent très-fréquemment à un abcès urineux. Il est facile de comprendre que le passage incessant de l'urine par l'ouverture accidentelle, favorisé par un obstacle situé sur le trajet normal, comme un rétrécissement ou un corps

URINAIRES (voies). — fistules urinaires. 277

étranger, empêchera la réunion des parties et donnera lieu à la fîstulisation du trajet, surtout si le travail inflammatoire et gangreneux a produit de grandes pertes de substances et si le sujet présente une constitution douteuse et des tissus de mauvaise qualité.

Les fistules uréthro-périnéales ne sont que rarement consécutives à un traumatisme de l'urèthre, à moins que la rupture du canal n'ait été suivie de la formation d'un rétrécissement.

Anatomie 'pathologique, — Les fistules du périnée peuvent occuper tous les points de cetle région, sur la ligne médiane ou sur les parties latérales, à la marge de l'anus ou à la partie inférieure du scrotum. Celles du scrotum se montrent dans toute l'étendue de cette région.

L'orifice uréthral delà fistule est le plus souvent unique, de dimensions variables; quelquefois plusieurs petites ouvertures se terminent en un seul trajet qui aboutit lui-même à une poche urineuse ou à un abcès urineux d'où partent un ou plusieurs trajets.

L'orifice externe, cutané, est quelquefois unique; dans la grande majorité des cas, il existe plusieurs orifices cutanés. Dans le cas d'infiltration d'urine, l'ulcération des téguments sur plusieurs points rend compte de la multiplicité des ouvertures ; d'autres fois, un trajet d'abord unique, plus ou moins sinueux et anfractueux, retient un peu d'urine dont la présence donne lieu à un petit abcès. Celui-ci s'ouvre plus ou moins loin, formant un orifice nouveau ; de nouvelles ouvertures se produisent par le même mécanisme à intervalles plus ou moins éloignés; le pus et l'urine se vidant mal décollent les tissus de proche en proche, et le périnée et le scrotum peuvent à un certain moment se trouver criblés d'orifices fistuleux. Civiale en aurait compté 52 sur le même sujet.

Ces fistules périnéo-scrotales peuvent se compliquer de trajets secondaires s'ouvrant à l'aine, à la cuisse, au genou même; on en a observé à la région lombaire, aux parties voisines des fesses ou même au-dessus de la symphyse pubienne. \

Les orifices cutanés se présentent en général sous l'apparence d'une végétation rouge, fongueuse, en cul-de-poule; quelquefois ils se dérobent sous un repli de la peau ou une bride cicatricielle; leurs dimensions sont très-variables et peuvent en général admettre un stylet de trousse ou une sonde cannelée, quelquefois une sonde de petit volume.

Thompson distingue des fistules simples dans lesquelles les parties environnantes sont peu altérées et assez voisines de l'état normal, et des fistules compliquées d'induration dans lesquelles le trajet traverse des tissus plus ou moins indurés et transformés par des exsudations inflammatoires réitérées. Dans ce cas, souvent la fistule est en rapport en un point avec une cavité qui est le sac d'un abcès ancien et qui contient du pus sanieux et mal lié.

Ces indurations, qui peuvent envahir le périnée, le scrotum, s'accusent par la présence de cordons que l'on peut suivre plus ou moins loin par la palpation dans la profondeur. Elles sont formées par une sclérose des tissus sans aucune tendance à la cicatrisation; les trajets fistuleux cir-

URINAIRES (voies). — fistules urin aires.

conscrits par ces tissus indurés, peu vasculaires, peuvent persister sans aucune tendance à l'oblitération, alors même que le calibre de l'urèthre est entièrement rétabli et que l'urine s'écoule librement par ses voies naturelles.

Les parois de la fistule et son pourtour peuvent s'infiltrer de sels calcaires ou même contenir de véritables calculs développés aux dépens des sels de l'urine ou descendus de la vessie ou de la prostate et succès^ sivement augmentés par l'adjonction de nouvelles coucbes.

Symptomatologie . — L'écoulement de l'urine parles orifices fistuleux au moment de la miction est le symptôme caractéristique. Mais cet écoulement peut présenter de nombreuses variétés ; tantôt l'urine s'écoule en totalité par la fistule sans qu'aucune partie soit expulsée par le méat; tantôt il ne s'écoule par l'orifice anormal que peu de gouttes qui s'échappent à la fin de la miction ; tantôt on ne voit sortir que du muco-pus dans lequel on ne peut reconnaître la présence de l'urine que par son odeur caractéristique. Dicffenbach a conseillé dans ce cas de comprimer le gland pour forcer l'urine à refluer par la fistule.

Le doigt peut sentir le cordon induré qui se dirige de la superficie vers la profondeur ; il reconnaît les indurations et les épaississements des parties voisines de la fistule.

Un stylet flexible introduit dans le trajet se dirige vers l'urèthre, et si l'on introduit en même temps une sonde métallique dans le canal, le contact des deux instruments indiquera d'une manière certaine Porigine de la fistule. On pourra par diverses explorations du même ordre reconnaître la direction, la longueur, les dimensions du trajet, l'existence de clapiers ou de corps étrangers.

Les fistules uréthro-périnéales et les fistules vésico-périnéales se dis' tinguent les unes des autres par le mode d'écoulement de l'urine ; dans les premières il est intermittent, dans les secondes il est continu.

Le pronostic des fistules uréthro-périnéo-scrotales est surtout rendu sérieux par la difficulté de la guérison et parles complications dont elles peuvent être le siège; il varie, d'ailleurs, avec l'étendue de la perte de substance de l'urèthre et avec l'état du canal : en effet, un rétrécissement qui résiste aux moyens de traitement est une complication des plus sérieuses. Les fistules à trajet direct, dans lesquelles l'urine s'écoule facilement, sont en général plus rebelles que celles qui se trouvent dans les conditions opposées.

Traitement. — L'indication capitale consiste à rendre au canal son calibre et ses qualités normales. Aussi, dans nombre de cas, le traitement de la fistule urinaire périnéale n'est autre que celui du rétrécissement lui-même ; on devra toujours commencer par la dilatation soit temporaire, soit permanente ; puis, le calibre de l'urèthre rétabli, on préviendra le contact de l'urine avec la fistule, soit par le cathétérisme répété aussi souvent qu'il sera nécessaire, soit par l'emploi plus ou moins prolongé d'une sonde à demeure. Le professeur Duplay insiste sur ce détail qu'il arrive souvent qu'après avoir employé pendant un temps

URINAIRES (voies). — < fistules urinaires. 279

assez long la sonde à demeure sans parvenir à obtenir l'occlusion de la fistule, si l'on vient à enlever la sonde, la guérison survient en quelques jours. Ainsi l'usage de la sonde à demeure ne doit pas être continué indéfiniment et elle sera utilement supprimée de temps à autre.

Thompson est fort opposé à la pratique du maintien de la sonde à demeure en pareil cas : d'après cet éminent auteur, une certaine quantité d'urine s'écoule toujours par capillarité entre les parois du canal et celles de la sonde et continue à filtrer par le trajet fîstuleux.Il préfère de beaucoup apprendre au malade à se sonder lui-même avec une sonde molle chaque fois qu'il a besoin d'uriner, nuit et jour, pendant plusieurs semaines, et immédiatement avant d'aller à la selle, de façon à empêcher autant que possible l'urine de passer en même temps dans le canal. En général, l'oblitération delà fistule est obtenue au bout d'un mois. Thompson dit qu'il ne peut trouver des mots suffisants pour exprimer le succès qui a suivi dans nombre de cas ce traitement si simple auquel on peut encore ajouter l'avantage de ne pas retenir le malade à la chambre ou à la maison.

Le trajet fistuleux devra être soigneusement débarrassé des incrustations qui le tapissent et à plus forte raison des corps étrangers qu'il peut contenir. Il sera nécessaire aussi d'inciser les décollements de la peau et de débrider les clapiers. Souvent l'ouverture plus large de la fistule sera suivie de son oblitération.

Thompson conseille comme un bon moyen de modifier le trajet, d'y faire pénétrer très-doucement aussi loin que possible un stylet d'argent mou et flexible, revêtu de nitrate d'argent fondu. On y arrive aisément de la façon suivante : on fait fondre à la lampe une petite quantité de nitrate d'agent dans un tube à expérience ou sur un verre de montre et l'on trempe de 1 à 2 centimètres du stylet dans le liquide bouillant; en même temps on le fait tourner autour de son axe ; puis on enlève la lampe, la température s'abaisse, et l'on a sur l'instrument une couche mince et égale de caustique.

P. Diday, de Lyon, a obtenu la guérison d'une fistule urinaire rebelle par la compression : le malade appliquait fortement contre son périnée un coussin de caoutchouc gonflé d'air chaque fois qu'il allait uriner et pendant quelques minutes après la miction. Au bout de quinze jours de cette manœuvre l'ouverture se ferma définitivement.

Si l'emploi de ces divers moyens reste infructueux, c'est à l'uréthrotomie externe que l'on devra s'adresser. Cette uréthrotomie sera pratiquée sur un instrument conducteur introduit jusque dans l'urèthre par un des principaux orifices fistuleux. Dans ces dernières années, le professeur Verneuil a recommandé l'usage du thermo-cautère pour l'uréthrotomie externe. Cette pratique me paraît surtout bonne dans le cas actuel où l'on peut, séance tenante, à l'aide de cet instrument, non-seulement rétablir le canal, mais encore débrider les clapiers, modifier leurs parois et obtenir dans les trajets fistuleux un changement de la vitalité des tissus indispensable à leur cicatrisation.

280 URINAIRES (voies), — fistules uréthro-péniennes.

L'uréthrotomie externe sera, bien entendu, suivie de l'application d'une sonde à demeure en caoutchouc rouge et de pansements méthodiques des incisions périnéales.

Les opérations autoplastiques tentées une fois par Earle (1819) avec un résultat incomplet ne seront que rarement indiquées et n'auront guère de chances de succès.

b. Fistules uréthro-péniennes. — Elles peuvent se rencontrer dans toute la longueur de la face inférieure de la verge, depuis le scrotum jusqu'au voisinage du gland.

Ètiologie. — Elles peuvent reconnaître pour cause, comme les fistules périnéales, des rétrécissements de l'urèthre; mais le plus souvent elles sont dues à des plaies simples ou contuses, et surtout à des plaies avec perte de substance ; elles succèdent assez souvent à la constriction de la verge par un lien circulaire, comme on l'observe quelquefois chez les enfants. Enfin, elles ont aussi comme origine des abcès périuréthraux, la suppuration des glandes de l'urèthre et surtout les chancres phagédéniques.

Anatomie pathologique. — Les fistules uréthro-péniennes diffèrent essentiellement comme constitution des fistules uréthro-périnéales. 11 n'existe pas de trajet à proprement parler; celui-ci est toujours direct et très-court; les deux orifices, cutané et muqueux, se confondent presque en un seul, et c'est précisément cette soudure de la muqueuse et de la peau qui entretient la fistule d'une manière permanente.

Les bords de l'orifice sont en général très-minces et ne présentent une certaine épaisseur que dans les cas où ils sont entourés de callosités.

L'ouverture peut être très-variable comme dimensions : tantôt elle est étroite et presque capillaire, tantôt elle offre une étendue très-considérable. Nélaton a fermé une solution de continuité ayant 5 centimètres et demi de longueur et 2 centimètres de largeur.

L'orifice interne en général assez large du côté du canal va en se rétrécissant pour se continuer avec le trajet.

L'orifice externe se confond avec les tissus voisins et ne présente pas de bourgeons charnus ; quelquefois il est enfoncé, déprimé et caché par un repli de la peau sous lequel il est difficile de le découvrir.

En général, la portion de l'urèthre comprise entre le méat et la fistule reste perméable; mais on a trouvé des cas où il y avait une obstruction complète (Demarquay) ou incomplète (Toulmouche) du canal. C'est donc une disposition dont il faut s'assurer avant d'entreprendre l'oblitération de la fistule.

Symptomatologie et diagnostic. — Les symptômes des fistules uréthropéniennes se réduisent à l'issue de l'urine et du sperme par l'ouverture anormale ; si la fistule est large, il ne sort aucun liquide par le méat urinaire.

Le diagnostic ne présente quelque doute que dans le cas de pertuis très-étroit : il faut alors s'assurer du passage de l'urine en faisant comprimer le gland au moment de la miction ou en recueillant un peu de liquide sur un linge fin et sec appUqué sur l'orifice fistuleux.

URINAIRES (voies). — fistules uréthro-péniennes. 281

L'examen de l'urèthre en avant et en arrière de la fistule devra être toujours soigneusement pratiqué.

Moins grave que les fistules périnéales en raison de l'absence ordinaire de complications locales ou de retentissement à distance sur la vessie ou les reins, les fistules uréthro-péniennes acquièrent un pronostic assez sérieux par la difficulté de leur traitement; certaines fistules étroites peuvent donner lieu à des échecs nombreux et répétés aussi bien que des pertes de substances plus grandes.

Traitement. — Il est inutile de rappeler que, si l'examen de l'urèthre fait reconnaître un rétrécissement du canal en coïncidence avec une fistule, la dilatation du rétrécissement doit toujours être le premier temps de la cure; malheureusement, cette dilatation, si fructueuse dans les fistules périnéales, est rarement suivie de succès dans les fistules uréthropéniennes. Le cathétérisme répété ne peut être employé d'une manière utile que comme opération complémentaire pour vider la vessie après l'une des opérations qui s'adressent directement à la fistule.

On a employé contre les fistules uréthro-péniennes : a, la cautérisation; b, Yuréthrorrhaphie ; c, Vuréthroplastie.

a. Cautérisation. — La cautérisation semble ne devoir réussir que dans les fistules très-étroites ; elle sera pratiquée soit avec le nitrate d'argent, soit avec l'acide nitrique, la teinture de cantharides, le fer rouge et de préférence avec le thermo-cautère dont la pointe fine peut être facilement maniée. A. Cooper aurait guéri une ouverture fistuleuse ayant la grosseur d'un pois et située immédiatement au devant du scrotum par l'application répétée d'acide nitrique sur les bords de l'orifice fistuleux et sur la peau environnante, dans une étendue de 18 millimètres tout autour.

A. Cooper fait remarquer qu'il ne peut y avoir de succès par ce moyen que si la peau est très-mince et si le scrotum entre en partie dans la formation de l'orifice; si, au contraire, la peau est épaissie, c'est à peine s'il sera possible d'arriver à en produire l'affrontement.

Dieffenbach s'est servi avec succès de la teinture de cantharides concentrée par l'évaporation; il en faisait de fréquentes applications à l'aide d'un pinceau sur le bord de l'orifice et jusque dans l'intérieur. L'application était répétée trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures et la mince pellicule produite par l'action vésicante était arrachée. Dieffenbach excitait par de nouvelles applications la surface dépouillée, et cela jusqu'à ce qu'il eût une belle surface recouverte de belles granulations et qui pût faire espérer l'occlusion de l'ouverture. Plus tard, il obtenait la réunion secondaire par un mode de suture spéciale dont nous parlerons dans un instant.

b. Uréthrorrhaphie. — L'occlusion de l'orifice de la fistule peut être cherchée et obtenue par la suture après un avivement sanglant et par réunion primitive, ou, après une cautérisation, par réunion immédiate secondaire. C'est ce procédé que Dieffenbach a plusieurs fois employé et auquel nous faisions allusion quelques lignes plus haut. Nous le décri-

282 UHINAIRES (voïes). — fistules urjéthro-péniennes.

rons d'abord : il n'est applicable qu'aux petites fistules de la partie antérieure du canal quand la peau est souple et saine.

La veille de l'opération, la marge de l'orifice anormal ainsi que la peau avoisinante dans une certaine étendue ont été touchées avec la teinture concentrée de canlharides. Avant de pratiquer la suture, on enlève par le grattage le mince épiderme soulevé par l'action vésicante et l'on introduit dans l'urèthre une sonde que l'on fait pénétrer en arrière de l'orifice fistuleux. Alors l'opérateur prendra « une aiguille fine et recourbée, tranchante à sa pointe, mais non sur ses bords, armée d'un fil de soie solide et ciré ; puis au moyen d'un porte-aiguille, il la fait glisser sous la peau à environ 6 millimètres de la circonférence de la fistule. »

On enfonce profondément la pointe de l'aiguille mais non jusqu'à l'urèthre, et on la fait ressortir en un point distant d'environ 6 millimètres du pourtour de la fistule. Avec trois ou quatre de ces points, on fait faire au fil le tour de l'ouverture et finalement on le fait ressortir au point même où l'aiguille s'est engagée en commençant. Il en résulte que maintenant le fil est plongé dans le tissu cellulaire autour de la fistule et à environ 6 ou 8 milimètres de celle-ci (fig. 25 et 24).

FiG. 23 et 24. ~ Procédé Dieffenbach par les « points latéraux » et la suture entortillée.

Alors on tire à la fois doucement et lentement sur les deux extrémités du fil, de façon à le serrer et à rapprocher peu à peu les bords de l'orifice fistuleux jusqu'à l'oblitérer. Enfin, on réunit ces deux extrémités par un nœud; quand celui-ci a été serré, il s'enfonce dans le tissu cellulaire et disparaît. On retire la sonde et le malade urine par la voie ordinaire. Au bout de trois ou quatre jours on peut couper le fil et l'enlever. D'après Dieffenbach, si la première application ne ferme pas entièrement l'ouverture, elle la rend toujours plus étroite ; l'opération suivante est plus facile et le succès certain.

URINAIRES (voies). — fistules uréthro-péniennes. 283

La réunion par suture après avivement sanglant est fondée sur les mêmes principes que l'opération de la fistule vésico-vaginale par la méthode américaine. L'avivement doit porter sur la peau et les tissus sous-cutanés qui entourent l'orifice fistuleuxdans une étendue de un demi-centimètre, de manière à affronter des surfaces et non des bords. Pour la suture, on emploiera soit la suture entortillée (Voillemier), soit la suture métallique à points séparés (Yerneuil), soit la suture enchevillée à un seul fil recommandée par Duplay pour la cure de l'hypospadias. On devra faire attention à ce que les épingles ou les fils traversent obliquement toute l'épaisseur des lèvres de la plaie, mais sans intéresser la muqueuse.

Le professeur Verneuil a insisté avec raison sur la nécessité de rétablir le calibre normal de Turèthre, avant de tenter l'oblitération de la fistule ; si dans les bouts de l'urèthre qui confinent à la fistule pénienne il existe un rétrécissement fibreux, étroit, inextensible, avec induration circonvoisine, l'uréthrotomie est le moyen le plus propre à rétablir le calibre du canal et à assurer le succès de la suture ou de l'autoplastie. Dans ces cas trèssimples, la dilatation peut suffire.

Pour répondre à la même indication, il a chez un enfant atteint de fistule uréthro-pénienne pratiqué la circoncision.

Notre savant maître a également démontré que, lorsqu'à la suite d'un étranglement circulaire de la verge plusieurs fistules se sont établies, il convient tout d'abord de n'opposer l'opération sanglante qu'à celle de ces fistules qui, répondant directement à la paroi inférieure de la verge, présentera les caractères des orifices anormaux définitifs. La simple destruction du rétrécissement concomitant peut suffire pour amener la guérison spontanée des autres trajets symptomatiques de l'obstacle uréthral.

L'uréthrorrhaphie pourra être suffisante toutes les fois que la fistule pénienne, circulaire, petite, n'excède pas un demi-centimètre, qu'elle est entourée de tissus épais assez mobiles pour être rapprochés [et mis en contact sur la ligne médiane sans trop de difficultés. La même opération conviendra encore à des perforations beaucoup plus étendues, si elles sont dirigées suivant l'axe de l'urèthre et que les bords soient peu écartés et susceptibles d'être affrontés ; les perforations infundibuliformes s'y prêtent particuhèrement (Verneuil).

c. Uréthroplastie, • — L'uréthroplastie devient la méthode de choix dans les fistules qui présentent les conditions opposées.

Tous les procédés autoplastiques ont été employés tour à tour ; nous retrouvons ici les procédés de la méthode française et les procédés de la méthode indienne.

A la méthode française appartiennent les procédés par glissement.

Dieffenbach a joint à la suture des incisions latérales et parallèles à la plaie qui permettent aux bords de celle-ci de se rapprocher sans tiraillements (fig. 25 et 26).

Le procédé de Nélaton consiste à faire les incisions extérieures au-dessus et au-dessous de la fistule et non sur les côtés, comme l'avait fait Dieffenbach. Les incisions supérieure et inférieure doivent être distantes de la

URINAIRES (voies). — fistules uréthro-péniennes.

— Suture « à points passés » de Dieffenbach ;

fistule d'environ 2 centimètres et demi ; la peau sera complètement détachée des tissus sous-jacents, en partant des bords de la fistule pour arriver jusqu'aux incisions, comme dans la méthode latérale (fig. 27).

Nélaton conseille dans ce procédé de ne pas /) tenter la réunion immédiate et de ne point obli- II '3 térer l'ouverture par une suture quelconque, mais ^ de la laisser se resserrer d'elle-même au moins I pendant quelques jours ; et alors, au moyen de l||||| 1 deux ou trois épingles au plus, on réunira les j surfaces granuleuses et l'on provoquera une réunion rapide.

Les deux incisions pratiquées au delà de la fistule n'ont pas de tendance à devenir fistuleuses.

Dieffenbach pour fermer une fistule anté-scrotale de la largeur d'un pois eut l'idée d'attirer la peau en haut à partir du scrotum au lieu de la faire glisser en travers à partir des côtés de la verge. Une sonde introduite dans la vessie, il circonscrit l'ouverture fistuleuse par deux incisions elliptiques à direction transversale, l'une audessus, l'autre au-dessous, puis il avive légèrement cette surface ainsi que les bords de l'ouverture.

* Le fil enveloppe l'ouverture fistuleuse ; on voit ses deux extrémités qui émergent au point où l'on a introduit l'aiguille.

La suture est faite, et l'ouverture bouchée. Le nœud qui réunit les deux extrémités au fil plonge dans le tissu cellulaire, on ne peut donc l'apercevoir.

L&LkUlM:

FiG. 27.

Modification de Nélaton sur le siège des incisions.

URINAIRES (voies). — fistules uréthro-péniennes. 285

Enfin, il pratique sur la peau de la racine de la verge une autre incision transversale sur une longueur d'environ 5 centimètres ; cette incision se trouve à environ 2 centimètres et demi au-dessous de l'incision elliptique inférieure et elle lui est parallèle (fig. 28 b.). Il isole avec soin parla dissection le pont cutané ainsi formé du tissu cellulaire sous-jacent. Une fois que le pont est mobile, il l'attire en haut jusqu'à ce que son bord supérieur arrive au contact avec l'incision elliptique supérieure, et il le maintient en place au moyen de cinq ou six fines épingles à suture et de la suture entortillée (fig. 29 a, a.) Il reste au-dessous une surface dénudée (fig. 29 b.)

FiG, 28 et 29. — Commencement et achèvement de l operation de Dielfenbach par les incisions

ti'ansversales.

Aux procédés de la méthode indienne, dans laquelle on emprunte un lambeau dans une région voisine, appartiennent les opérations de A. Cooper, de Earle, de Delpech, de Jobert. A. Cooper prit le lambeau sur le scrotum, Delpech à la région inguinale, Jobert à la région crurale ou abdominale (Jobert, Traité de chir. plast., t. II), Dans l'ensemble» ces opérations assez compliquées n'ont été suivies que de résultats médiocres.

On peut en rapprocher les procédés à' autoplastie par doublure. Pour oblitérer sur Turèthre une perte de substance de 2 à 3 centimètres, Sédillot tailla de chaque côté deux petits lambeaux quadrilatères, adhérant aux bords de la fistule, les renversa en dedans et les réunit par suture sur la ligne médiane, en sorte que leur face épidermique regardait l'urèthre, la face saignante restant en dehors. Sur celle-ci fut ramené un lambeau de peau largement disséqué du côté du prépuce et assujetti en arrière avec des sutures. Une sonde avait été introduite dans la vessie par une boutonnière périnéale.

286 URlNAlRES (voies). — fistules uréthro-rectaî-es.

Le résultat définitif se fit longtemps attendre et ne fut atteint qu'après une série de petites opérations complémentaires.

M. Arlaud ferma une fistule pénienne par cette même autoplastie à doublure ou à double plan de lambeau.

Un lambeau quadrilatère fut disséqué sur la verge en avant de l'orifice fistuleux; un lambeau de même forme fut disséqué sur le scrotum et amené vers le lambeau pénien. Le lambeau scrotal fut avivé à son bord antérieur aux dépens de la face cutanée qui devint saignante dans une assez grande étendue. Pour effectuer la réunion, ce lambeau postérieur fut attiré vers l'ouverture uréthrale qu'il dépassait. Le lambeau antérieur fut appliqué par-dessus le biseau saignant du précédent, et sa coaptation fut assurée au moyen d'une serre-fine et de quatre points de suture entortillée.

Le malade fut complètement guéri.

Le professeur L. Le Fort a oblitéré une fistule uréthro-pénienne placée à la partie moyenne de la verge, grâce au procédé à' autoplastie par la face externe de la peau qu'il avait employé avec^succès pour une fistule du larynx. L'opération consiste à enlever les couches superficielles du derme autour de l'ouverture cutanée, à aviver les bords de la fistule et à réunir la face opposée de la peau par trois ou quatre points de suture.

Ces diverses opérations pratiquées sur l'urèthre ne peuvent être suivies de succès qu'à la condition que l'urine ne vienne pas s'infiltrer dans les lignes de réunion ou sous les lambeaux. Comme nous l'avons déjà répété, la sonde à demeure ne peut prévenir ce danger ; au contraire, elle le fait naître et elle est capable de provoquer du côté de la vessie des complications absolument nuisibles au succès de la tentative de réparation. Ces opérations ne devront donc être tentées que s'il y a possibilité pour le malade d'être sondé ou de se sonder lui-même chaque fois que le besoin d'une miction se fera sentir.

Nous n'avons pas parlé jusqu'à présent de la boutonnière périnéale, comme méthode de traitement des fistules urinaires : ce n'est, en effet, pour nous, qu'une des opérations préliminaires ou complémentaires des diverses méthodes que nous avons passées en revue. Imaginée par Viguerie (1854), mise en pratique avec succès par Ricord, Ségalas, cette manière de faire n'est pas sans présenter des inconvénients et même des dangers.

Au cas oii il serait indispensable d'obtenir une dérivation complète des urines, il vaudrait sans doute mieux, comme le conseille Malgaigne, pratiquer la ponction sus-pubienne de la vessie et y établir une sonde à demeure jusqu'à la guérison.

Fistules uréthro-rectales. — Étiologie. — Beaucoup plus rares que les fistules uréthro-périnéo-scrotales, elles reconnaissent pour cause une blessure accidentelle ou chirurgicale de la prostate par un instrument qui blesse à la fois le rectum et l'urèthre ; l'ouverture malheureuse de ces deux conduits dans la taille latéralisée ou prérectale, l'introduction de

URINAIRES (voiÉs). — fistules uréthro-rectales. ^8?

corps étrangers dans le rectum ou dans l'urèthre avec perforation des tissus intermédiaires.

Les abcès simples ou tuberculeux de la prostate ouverts dans le rectum, plus rarement des abcès du rectum ayant envahi la prostate, enfin des dégénérescences cancéreuses de l'un ou l'autre de ces organes ayant détruit la cloison recto-uréthrale, peuvent donner lieu à une communication anormale et persistante entre l'urèthre et le rectum.

Anatomie pathologique. — Le plus souvent, l'orifice uréthral de la fistule est situé dans la portion prostatique, plus rarement dans la portion membraneuse. Il est unique, étroit, plus élevé que l'orifice rectal, de sorte que le trajet, oblique en bas et en arrière, laisse facilement passer l'urine dans l'intestin, tandis que les matières fécales ne peuvent que difficilement remonter dans l'urèthre.

Quelquefois un trajet parti de l'urèthre va s'ouvrir dans le rectum et un autre s'ouvre au périnée; il y a à la fois fistule uréthro-rectale et fistule uréthro-périnéale.

L'orifice rectal varie d'aspect suivant les cas : situé au-dessus du sphincter et caché dans les plis de la muqueuse, il peut n'être représenté que par une petite ouverture située au centre d'une fongosité rougeâtre, entourée de callosités et de nodosités ; ou bien c'est une large perte de substance de la cloison recto-uréthrale détruite par de vastes suppurations ou une dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse.

Le passage répété de l'urine détermine du côté de la muqueuse rectale et de la peau des régions voisines des rougeurs et des excoriations douloureuses.

Symptômes, diagnostic. — Le passage de l'urine par le rectum au moment des mictions constitue le signe caractéristique des fistules uréthro-rectales. Les gaz et les matières de l'intestin ne passent pas dans tous les cas dans l'urèthre. L'écoulement de l'urine dans l'intestin, faible, si l'ouverture est étroite et si le canal de l'urèthre est libre, peut s'y faire presque en totalité, si la perte de substance est grande et s'il y a un rétrécissement de l'urèthre. L'urine s'échappe de l'anus au moment de la miction ou peu de temps après ; quelquefois elle s'accumule dans le rectum et y est retenue un temps plus ou moins long.

Des gaz, des matières fécales liquides, des débris alimentaires, peuvent être expulsés par le méat après avoir déterminé de vives douleurs ou de la rétention d'urine.

A. Bérard a signalé la sortie du sperme par le rectum au moment de l'éjaculation; au contraire, on a noté sa sortie totale par l'urèthre (Devin), grâce au siège de l'orifice uréthral en arrière des conduits éjaculateurs.

Le toucher rectal fera facilement reconnaître une grande perte de substance ; il fera sentir les mamelons et les saillies dures au centre desquels se cache un orifice étroit.. L'examen ne peut être fait complètement qu'à l'aide d'un spéculum dni et de préférence à l'aide d'une valve de Sims appliquée contré la paroi postérieure du rectum. Un stylet intro-

288 URINAIRES (voies). — fistules uréthro-rectales.

duit dans rorifîce indique le trajet et peut arriver au contact d'une sonde métallique introduite dans l'urèthre.

On a donné comme un signe différentiel entre les fistules vésico-rectales et les fistules uréthro-rectales l'écoulement continu de l'urine dans le premier cas, intermittent dans le second. Ce caractère incertain a besoin d'être corroboré par l'injection de liquides colorés poussés soit dans le rectum, soit dans la vessie.

Traitement. — Ici, comme dans toute fistule urinaire, la première indication consiste à rétablir la perméabilité de l'urèthre par les moyens appropriés; l'oblitération de la fistule pourra ensuite être cherchée et obtenue soit indirectement sans toucher à la fistule, soit par une action directe sur celle-ci.

Le plus simple des moyens consiste à soustraire le trajet au passage de Turine et des matières intestinales. Le malade sera sondé ou se sondera régulièrement toutes les fois que le besoin d'une miction se manifestera; il se fera un régime de selles, de manière à obtenir chaque jour une garde-robe solide et facilement expulsée. Je ne saurais approuver le conseil d'introduire dans le rectum des mèches de linge, une sonde œsophagienne ou une canule munie d'une chemise, pour soutirer les gaz et les liquides intestinaux. J'ai toujours vu ces corps, beaucoup trop volumineux, déterminer au bout de peu de temps un spasme douloureux du sphincter véritablement insupportable et des contractions pénibles de toute l'extrémité inférieure de l'intestin. Je me suis trouvé beaucoup mieux de l'application à demeure d'une petite sonde en caoutchouc rouge n** 18 ou 19, très-suffisante pour évacuer les gaz et trop peu volumineuse pour agacer la muqueuse et le sphincter de l'anus. A la suite d'une opération de fistule recto-vaginale une sonde de cette nature fut gardée six jours sans la moindre gêne et avec un fonctionnement parfait. Je ne saurais trop recommander ce moyen en pareil cas.

Thompson guérit un malade au bout de six semaines en lui conseillant de se coucher sur le ventre pour uriner et de ne jamais émettre une seule goutte d'urine dans une autre position ; il pense qu'on peut obtenir le même succès en recommandant simplement au malade de n'uriner qu'au moyen de la sonde.

En général, ces moyens simples restent inefficaces et il est nécessaire d'agir directement sur les orifices et le trajet fistuleux.

On a obtenu quelques succès par la cautérisation avec le galvano-cautère ou le thermo-cautère. On en fait l'application par le rectum à l'aide d'un spéculum et après avoir introduit une grosse sonde dans la vessie. Le jour de l'opération, on donne un lavement pour vider l'intestin une heure ou deux avant l'application du cautère, puis on s'arrange pour que le malade reste deux ou trois jours sans aller à la selle. On réapplique deux ou trois fois le cautère à environ dix jours d'intervalle, si la chose est nécessaire. Combiné au cathétérisme systématique, ce moyen a pu donner quelques succès, dans le cas de fistules étroites.

Les fistules à large orifice ne peuvent être oblitérées que par une opé-

IIRINAIRES (voies). — empoisonnement url\eux. 289

ration sanglante que la région rend particulièrement laborieuse et incertaine.

On a tenté la suture après avivement oblique, comme dans l'opération de la fistule vésico-vaginale.

Le professeur Duplay a guéri une fistule extrêmement large, après insuccès de la suture, par le procédé suivant : il tailla sur un des côtés du rectum un large lambeau muqueux qui, disséqué et laissé adhérent sur un des bords de la fistule, fut ensuite renversé et suturé par son bord libre à la demi-circonférence de la fistule préalablement avivée.

Dans un cas rebelle à tout traitement, A. Cooper, après avoir introduit un cathéter dans la vessie, pratiqua sur le côté gauche du raphé une incision en tout semblable à celle de la taille, jusqu'à ce qu'il sentît la sonde à travers le bulbe. Puis il plongea un couteau à deux tranchants entre la prostate et le rectum, de manière à diviser la communication fistuleuse établie entre l'urèthre et l'intestin. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie. Dès lors l'urine s'écoula par la plaie périnéale, l'ouverture fistuleuse du rectum se ferma graduellement, celle du périnée se cicatrisa ensuite promptement, et l'urine reprit son cours normal.

Desault ouvrit une large voie aux matières intestinales par l'incision du sphincter externe et du rectum jusqu'à l'orifice fistuleux.

Enfin, s'il existait une fistule s'ouvrant à la fois au périnée et au rectum, il y aurait peut-être lieu de faire une incision qui diviserait les ])arties molles du périnée et le muscle sphincter.

Empoisonnement urineux. • — On peut donner le nom empoisonnement urineux à une série d'accidents auxquels sont exposés les malades porteurs de lésions de l'un des points de l'appareil urinaire. La fièvre urineuse en constitue la manifestation la plus fréquente et la plus saisissante ; mais le professeur Guyon a très-justement fait remarquer que la fièvre n'est quiine des formes de cet empoisonnement. Car celui-ci, dans son expression même la plus grave, dans la forme urémique, peut être complètement apyrétiquc.

Néanmoins, la fièvre se retrouvant, sous diverses formes, dans la presque totalité des faits, doit être décrite au premier rang; la facilité de la constater, ses caractères particuliers, en font un phénomène de premier ordre dont l'étude clinique est des plus importantes.

Fièvre urineuse. — Elle se jirésente sous deux formes :

1° La forme aiguë; 2° la forme lente ou chronique.

La forme aiguë présente elle-même deux types distincts : tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la fièvre paraît brusquement et disparaît complètement dans un temps très-couri, après un ou deux accès, à allure plus ou moins vive, à forme plus ou moins grave, mais à marche franche (Guyon).

Tantôt, au contraire, la fièvre est continue ou à peu près. Les accès, incomplets dans leur évolution, sont fréquents et répétés.

La forme chronique ou lente est un état fébrile, peu intense, mais

KOUV. DlCr. MÊD. ET CHIR. XXX YII — 19

URINAIRES (voies).

EMPOISONNEMENT URINEUX.

permanent, sans arrêt, sans interruption, comme aussi sans grandes modifications d'un jour à l'autre.

En résumé, le professeur Guyon, dans ses excellentes leçons auxquelles nous faisons ici de larges emprunts, distingue dans la fièvre urineuse trois aspects cliniques distincts :

Accès franc et intense, à évolution rapide, généralement unique (l^"" type de la forme aiguë).

Accès prolongés ou répétés, souvent intenses, avec ou sans rémissions (2^ type de la forme aiguë).

Fièvre continue plus ou moins marquée, à durée indéterminée, avec ou sans accès intercurrents (forme chronique ou lente).

Accès franc. — Il ressemble absolument à l'accès complet de fièvre intermittente d'origine paludéenne et se compose d'un frisson, suivi d'un stade de chaleur et d'un stade de sueur.

Le frisson ouvre la scène et ne manque jamais dans l'accès franc avec des caractères variables de durée et d'intensité. Presque toujours intense, il peut s'accompagner de claquement de dents, de tremblement généralisé, avec anxiété extrême, faciès grippé, œil excavé, respiration pénible, extrémités froides. Plus le frisson est marqué, plus l'accès sera grave, et plus surtout sa durée sera longue.

11 est suivi d'un stade de chaleur^ avec animation de la face, sécheresse et ardeur de la peau ; puis survient le stade de sueur : le calme renaît, un sentiment de bien-être et de détente générale se présente; la peau se recouvre de moiteur, puis d'une sueur qui peut devenir profuse et assez abondante pour ruisseler de toutes parts.

Dans cet accès, le thermomètre monte brusquement de la normale à 40° et plus pour retomber avec îa même vitesse à 57° ou au-dessous.

Pour que l'accès soit sans gravité, pour qu'il reste unique, il faut que les trois stades soient complets et proportionnels. Autrement, la crise n'est pas finie (Guyon).

Cet accès franc, simple, peut se compliquer de délire, surtout pendant le frisson, symptôme plus effrayant que grave; de troubles digestifs pour ainsi dire constants, avec amertume de la bouche et acidité de la salive, quelquefois avec diarrhée abondante et fétide, et de troubles circulatoires surtout caractérisés par des irrégularités et des intermittences du pouls.

Le degré et le nombre des irrégularités paraissent être en rapport avec l'intensité même de l'empoisonnement urineux; la plupart du temps, ils persistent quelques jours après la défervesence. Quelquefois l'irrégularité peut même être observée avant l'accès et en faire prévoir l'explosion.

Deuxième type de la forme aiguë. — 11 est caractérisé soit par des accès isolés, mais répétés, soit par un état fébrile constant avec exacerbations plus ou moins fréquentes. Mais sa caractéristique peut êtn; résumée en deux mots : accès incomplets, stades mal proportionnés (Guyon).

Le frisson est intense et de longue durée; le stade de chaleur se fait

URINAÎRES (voies). — empoisonnement urineux. 291

attendre ; la sueur se montre à peine et reste quelquefois limitée à certaines parties du corps.

Les complications de ce deuxième type de la fièvre sont plus constantes et plus graves que dans la première forme. La langue devient rouge et sèche ou même fuligineuse; la salive est acide et la muqueuse buccale se recouvre rapidement de muguet. Ce muguet, qui peut faire prévoir la persistance de l'état fébrile, est l'indice d'un état sérieux, mais nullement désespéré.

Les vomissements et la diarrhée s'observent aussi fréquemment et peuvent prendre une telle importance que l'on a donné à cette forme le nom de fièvre urineuse cholériforme. Les troubles nerveux se terminent quelquefois par un état comateux.

Du côté du poumon, on peut observer la congestion des bases avec râles abondants et pénétration très-imparfaite de l'air dans les vésicules ou même de véritables pneumonies.

La région lombaire est rarement douloureuse d'une manière spontanée ; la douleur provoquée est loin d'être constante et n'existe que dans un tiers ou un quart des cas (Guyon). L'analyse des urines n'a rien appris de particulier.

D'autres complications, beaucoup moins fréquentes que la précédente, peuvent se montrer dans ce deuxième type de la forme aiguë, à l'occasion de grands accès répétés. Elles ont pour siège la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le plein des membres, les articulations; elles ont pour caractères des éruptions, des indurations phlegmoneuses circonscrites et douloureuses, des douleurs vives sans gonflement ni œdème, des suppurations dans le tissu cellulaire des membres, dans l'épaisseur des muscles, dans les articulations et enfin dans la parotide.

Civiale a signalé une erwp^zo?i qui devient rapidement pustuleuse; le professeur Guyon ne l'a jamais observée.

Les incitations phlegmoneuses du tissu cellulaire sous-cutané, assez fréquentes, se traduisent par une douleur en un point, avec induration irrégulièrement circonscrite, légère coloration de la peau; elles ont été vues surtout aux membres supérieurs, une fois à la branche horizontale de la mâchoire (Guyon). Elles se terminent, en général, par résolution.

Les douleurs qui se montrent dans le plein des membres sont vives, souvent très-pénibles, réveillées par la pression, sans empâtement ni rougeur; elles siègent de préférence aux membres inférieurs. Elles appartiennent aussi bien aux formes les plus graves qu'aux cas moyens.

Les suppurations des.masses musculaires ont été observées par ordre de fréquence (Malherbe) dans les muscles de la jambe, de la cuisse, de la région fessière, de l'hypogastre, de l'avant-bras, du bras, de la région précordiale. On a signalé un phlegmon de la fosse iliaque et un abcès rétro-pharyngien.

Pour les jointures on a noté- : le genou, l'épaule, le cou-de-pied.

Dans tous ces cas, la terminaison fatale n'est pas constante ; sur

292 URINÂIRES (voies). — empoisonnement urineux.

vingt-six faits de cette nature, Civiale a obtenu onze guérisons définitives.

Les parotidites apparaissent comme dans les maladies graves et sont un phénomène des plus alarmants.

La durée de la fièvre urineuse dans le premier type est en général fort courte ; en vingt-quatre heures, quelquefois en dix-huit/ en douze ou même en six heures, l'accès est terminé; il peut se prolonger deux jours, rarement il en atteint trois.

Pour le deuxième type, la durée est très-variable ; elle s'étend entre cinq, huit, quinze, vingt jours ; exceptionnellement elle dépasse ce temps, la mort ayant généralement eu lieu avant même cette époque.

La mort est, en effet, assez fréquente dans le second type de la forme aiguë, tandis qu'elle est absolument exceptionnelle dans le premier type.

La défervescence est brusque et rapide dans la forme aiguë ; elle est lente et progressive dans le second type. L'examen de la température fournit les meilleurs éléments de pronostic.

Forme chronique ou lente. — Cette forme lente de la fièvre urineuse peut succéder au deuxième type de la forme aiguë ; mais elle est souvent spontanée, s'établit d'emblée et peut même passera peu près inaperçue jusqu'au jour où se manifeste un grand accès (Guyon). C'est un état fébrile léger, mais permanent; « on observe, dit Perrève en parlant de ces malades, de petites fièvres capables de miner les constitutions les plus robustes. »

Le plus souvent, cette fièvre n'est révélée que par l'examen thermométrique, les malades n'en ayant pas conscience, tant font défaut les phénomènes subjectifs.

Dans cette forme lente, en effet, où manquent les grands accès fébriles, la fièvre est reléguée au second rang et l'empoisonnement urineux se traduit surtout par les troubles digestifs et Vétat général. Ceux-ci dominent absolument la scène morbide.

L'appétit disparaît, les digestions deviennent laborieuses ; la langue est saburrale, sale et épaisse surtout le matin ; la bouche est pâteuse et souvent sèche; le malade s'amaigrit et jaunit sans qu'il y ait, à proprement parler, d'ictère.

Dans cet état, la fièvre peut être peu manifeste et même elle n'existe pas toujours; elle ne se traduit quelquefois que par de petites transpirations nocturnes, delà céphalalgie gravative, accusée surtout le matin au réveil, l'agitation nocturne, un sentiment de chaleur.

La durée et la terminaison de la fièvre urineuse à forme lente sont indéterminées; souventla mort en est la conséquence, quand la fièvre est liée à des lésions irrémédiables de l'appareil urinaire; au contraire, la guérison peut être obtenue complète et définitive quand on a soustrait la cause des accidents fébriles, en faisant cesser la stagnation de Purine dans la vessie, ou en débarrassant le réservoir urinaire de calculs ou de fragments de calculs.

Etiologie. — La fièvre urineuse n'appartient guère qu'aux lésions chroniques de l'appareil urinaire, les rétrécissements, les hypertrophies

UPiINAIPiES (voies). EMPOISONNEMENT UHINEUX. 293

de la prostate, les calculs de la vessie. Encore n'apparaît-elle dans ces circonstances que si vient s'adjoindre un élément nouveau, à savoir l'intervention chirurgicale ou les lésions consécutives de l'appareil urinaire. Ces lésions sont les conséquences des troubles de la miction développés sous l'influence de l'affection primitive.

Chez les rétrécis^ la période d'immunité fébrile est en général fort longue; elle cesse comme chez les p?^os^ah'gi/es, avec l'impossibilité dévider complètement la vessie; à partir de ce moment se manifestent les symptômes plus ou moins accusés de l'empoisonnement urineux.

De même la cystite chronique^ qui n'a le plus souvent pour cause que la stagnation même de l'urine, est presque fatalement accompagnée, un jour donné, de fièvre urineuse.

Les calculs de la vessie peuvent pendant fort -longtemps ne donner lieu à aucun des phénomènes de l'empoisonnement urineux.

La fièvre n'éclate en général qu'à l'occasion d'une exploration ou d'une intervention; elle est préparée par l'état des organes urinaires et son explosion peut être soupçonnée par un examen attentif des urines, de l'état général du malade et de ses fonctions digestives.

Les lésions néoplasiques^ comme le cancer et la tuberculose, ne déterminent par elles-mêmes que la fièvre hectique et la cachexie qui leur sont propres; elles ne provoquent la fièvre urineuse que par les troubles qu'elles apportent à la miction.

En résumé, tout malade porteur d'une lésion ancienne des voies urinaires peut à un moment donné présenter les symptômes de l'empoisonnement urineux.

Dans la grande majorité des cas, ceux-ci éclatent à l'occasion d'une intervention chirurgicale. La dilatation pure et simple d'un rétrécissement, la recherche du passage dans un canal rétréci, la présence d'une petite bougie à demeure, peuvent faire éclater l'accès urineux; après l'uréthrotomie interne, la fièvre se déclare dans un tiers des cas (Guyon) ; elle se présente en général entre le deuxième et le troisième jour avec les caractères les plus nets de l'accès aigu franc. Elle se montre le plus souvent dans les douze à dix-huit heures qui suivent l'enlèvement de la sonde à demeure.

Le cathétérisme évacuateur qui peut seul, dans certains cas, faire tomber la fièvre, est capable, dans d'autres, de la provoquer , alors même qu'il a été régulièrement pratiqué et à plus forte raison s'il a été maladroit ou brutal.

De même il peut éveiller l'accès fébrile par l'évacuation brusque et complète de toute l'urine r,enfermée dans une vessie distendue depuis longtemps.

La hthotritie est, de toutes les opérations, celle qui éveille le plus sûrement la fièvre. Celle-ci est presque constante dans tous les cas et son intensité est dans un rapport presque absolu avec le degré du traumatisme. Elle est également provoquée par l'expulsion douloureuse de fragments de calculs engagés dans le canal.

294 TJRÏNAIRES (voies). — empoisonnement urineux.

Enfin dans tous ces cas, et dominant peut-être toute la patliogénie des accidents, l'altération des organes urinaires doit être tenue en grande considération ; bien souvent des lésions plus ou moins latentes de l'appareil urinaire peuvent seules rendre compte des accidents et des revers succédant aux pratiques les mieux conçues et les mieux exécutées.

Pathogénie. — Deux grandes théories ont cours aujourd'hui dans la science pour expliquer l'empoisonnement urineux : l'une admet la pénétration directe de l'urine dans les vaisseaux; l'autre rejette cette absorption de l'urine toute formée et son retour dans la circulation, mais attribue tous les accidents à la rétention des matériaux de l'urine dans le sang, avant même que l'urine ait été sécrétée par le rein.

On ne cite plus aujourd'hui que pour mémoire l'opinion de Chassaignac, qui mettait le point de- départ de la fièvre urineuse dans la phlébite des tissus si vasculaires de la région, ni celle de Reybard et de Bonnet (de Lyon), qui imaginèrent pour ces cas la théorie de V épuisement nerveux par action réflexe.

La théorie de Vabsorption urineuse, exprimée pour la première fois par Velpeau, et formulée par un de ses élèves, le docteur Perdrigeon (1855), défendue plus tard par Maisonneuve, de Saint-Germain (1861), Sédillot, Reliquet, peut rendre compte d'un certain nombre des accidents de la fièvre urineuse. Elle seule semble pouvoir s'appliquer aux cas où la fièvre urineuse se déclare après une intervention chirurgicale sanglante : ainsi, après l'uréthrotomie interne, la fièvre est presque fatale quand on n'a pas mis de sonde à demeure, et avec une très-grande fréquence elle succède à la première miction qui suit l'ablation de cette sonde. Les manœuvres de la lithotritie déterminent une série de petites lésions vésicales sans cesse et directement baignées par l'urine, et la fièvre suit l'opération à assez courte échéance, ordinairement dans les douze premières heures. De même elle est presque fatale après l'engagement brutal des fragments intempestivement poussés dans le canal par la miction debout.

La théorie rénale, mise en avant par le professeur Yerneuil (1856), tend à rapporter au trouble de la fonction du rein les accidents observés. Bron [Gaz. méd. de Lyon, 1858) admet exclusivement un défaut d'épuration du sang par un trouble d'origine réflexe dans la sécrétion urinaire; Philips, Mauvais (thèse, 1860), Marx (1861), Dolbeau, Malherbe (thèse, 1872), soutiennent avec énergie cette théorie rénale, et cherchent à prouver que tous les accidents doivent être imputés au rein malade. Fondée sur la physiologie qui démontre l'augmentation de l'urée dans le sang après la néphrectomie, et son élimination par les sécrétions gastriques et intestinales, cette explication semble seule pouvoir s'appliquer au cas d'accès fébrile produit évidemment sans lésion de Turèthre ou de la vessie.

Un cathétérisme explorateur ou évacuateur aussi bien fait que possible, une séance de lithotritie sans l'émission d'une seule goutte de sang, peuvent être suivis de la fièvre la plus intense. Ici on ne pourrait guère invoquer autre chose que le retentissement exercé sur un rein déjà malade, dont les fonctions se trouvent momentanément suspendues. Cette

URINAIRES (voies). — EMPOISO^^NEMENT URINEUX. 295

suspension de l'épuration du sang rendrait compte des accidents formidables qui succèdent à un simple cathétérisme ou à une évacuation de la vessie, quand les reins sont malades; leur impressionnabilité se traduit par l'arrêt de la fonction, et les symptômes de l'empoisonnement éclatent S'agit-il dans ces cas d'une congestion rénale ou d'une secousse qui retentit dans le rein déjà malade? On ne saurait le dire.

Dans la forme continue-rémittente de la fièvre urineuse, il est rationnel de penser que ce sont les lésions rénales qui entretiennent l'état fébrile, ou mieux l'état continu d'intoxication urémique.

Dans la forme chronique ou lente, où coexistent à la fois des lésions rénales et la stagnation de l'urine dans une vessie chroniquement enflammée capable de résorber les produits de l'urine altérée, peut-être doit-on admettre à la fois l'absorption urineuse directe, favorisée encore par le trouble de la fonction rénale, incapable d'éliminer ces produits résorbés.

Quoi qu'il en soit, une seule théorie ne saurait rendre compte de toutes les variétés d'accidents observés, et de toute nécessité il faut admettre tantôt l'absorption de F urine toute formée à travers une plaie ou une muqueuse dépouillée de son épitliélium, tantôt la rétention des matériaux de l'urine dans le sang, sous l'influence des lésions rénales. Souvent aussi les deux modes palhogéniques se combinent, et les accidents de l'absorption urineuse semblent avoir d'autant plus de chance de se produire que la fonction rénale est plus gravement compromise.

Traitement. — Le traitement de la fièvre urineuse comprend d'une part toutes les précautions destinées à prévenir l'explosion des accidents de la fièvre urineuse, d'autre part la série des moyens à opposer à l'empoisonnement urineux déclaré.

Le traitement préventif est donc exclusivement basé sur la connaissance des conditions qui peuvent engendrer la fièvre urineuse. Il comprend la préparation du malade, plus ou moins longue suivant l'importance de l'acte opératoire ; l'examen attentif du fonctionnement des reins ; l'étude de la sensibilité de l'urèthre et de la vessie et de leur réaction au contact des instruments. Lenteur, patience, douceur, résument les préceptes fort sages donnés par Civiale pour la préparation et l'examen du malade, et dont jamais un chirurgien prudent ne devra se départir.

De même, pendant l'opération, on s'efforcera de diminuer autant que possible la durée des manœuvres opératoires et de ménager avec un soin jaloux le degré et la durée des contacts (Guyon, Leçons cliniques).

Le chloroforme aujourd'hui permet d'allonger notablement ces derniers, en supprimant la douleur et l'ébranlement du système nerveux.

Après l'opération, le chirurgien évitera à son malade toute cause de refroidissement, même le plus léger, et l'obligera pendant un ou plusieurs jours à garder le repos absolu au lit.

Ces précautions seront complétées par un traitement médical approprié aux diverses indications : surveiller l'état de la peau et du tubé digestif, calmer l'excitation générale ou l'éréthisme local par le bromure de potassium, la morphine, la belladone, le chloral, sont autant de points qu'il

296 URINAIRES (voies). — empoisonnement urineux.

est important de ne pas négliger. Le sulfate de quinine peut être aussi prescrit comme traitement préventif la veille et le jour même de l'opération.

Traitement curatif. — Contre l'accès aigu, le traitement consiste à provoquer et à favoriser la sudation en couvrant largement le maladç et en lui faisant prendre des boissons aromatiques chaudes en quantité assez considérable, soit du thé au rhum à la dose de un litre à un litre et demi. Pour le professeur Guyon, le thé au rhum, dans la proportion de 100 à 120 grammes de rhum ou d'eau-de-vie pour un litre de thé, constitue en pareil cas un stimulant diffusible, énergique, à action rapide. En même temps et dès que le troisième stade commence, il prescrit le sulfate de quinine, à prendre par doses de 20 centigrammes, toutes les heures jusqu'à concurrence de 1 gramme ou plus.

Le jour qui suit l'accès, il est important d'administrer au malade un purgatif salin.

Dans le second type de la forme aiguë, les mêmes indications sont à remplir, mais il s'en présente d'autres qu'il s'agit de ne pas négliger. L'état du tube digestif doit être surveillé de près : le lait à la dose de 1 ou 2 litres, en vingt-quatre heures, additionné d'eau de Vichy, sera la base de l'alimentation. Il sera bon de donner en outre de l'extrait de quinquina pris dans du café noir, à la dose de 4 à 8 grammes en vingt-quatreheures.

La douleur rénale sera combattue par des applications de ventouses sèches à la région lombaire, qui sera constamment recouverte d'un grand cataplasme maintenu par une large ceinture de flanelle. Les ventouses scarifiées pourront être prescrites, si la douleur rénale est très-intense et si l'état des forces le permet.

L'alimentation ordinaire sera reprise dès que la sécrétion salivaire se sera rétablie.

Dans la forme chronique de l'empoisonnement urineux, le traitement médical vise surtout les troubles digestifs et ne saurait être formulé ici d'une manière générale.

Dans quelques cas la fièvre urineuse doit être combattue par un traitement chirurgical : toutes les fois que l'intervention pourra supprimer la cause de la fièvre, elle devra être mise en œuvre. Un obstacle à l'émission de l'urine dans les rétrécissements ou dans les tumeurs de la prostate peut donner lieu à des accès de fièvre que feront disparaître l'uréthrotomie interne ou le cathétérisme répété, ou la pose d'une sonde à demeure.

En revanche, en dehors de ces conditions, la fièvre est le plus souvent une contre-indication à tout acte opératoire; si les accès aigus francs ou même la fièvre continue rémittente ne sont que des contre-indications passagères, la forme lente de la fièvre faisant présumer de graves altérations rénales est en général une contre-indication opératoire absolue. Si néanmoins on croit devoir passer outre, le chirurgien devra s'adresser de préférence aux opérations capables de rétablir rapidement le cours

UPllNAÏPlES (voies). — RÉTEiMION D'uRI^E. 207

de l'urine ou de débarrasser la vessie en une seule séance; c'est alors que, par exemple, l'uréthrotomie sera préférée à la dilatation progressive et la taille à la lithrotritie. La discussion de ces indications a déjà été longuement faite à l'article Taille.

Rétention D'umNE. — La rétention d'urine est l'impossibilité d'émettre naturellement par l'urèthre partie ou totalité de l'urine contenue dans la vessie. Ce symptôme appartient à un grand nombre d'affections des voies urinaires dont il ne saurait être distrait; mais son importance est telle que son histoire doit être tracée à part, tout en ayant bien soin de chercher toujours à rattacher la rétention à l'affection ou à la lésion qui l'a déterminée : on a donc surtout à étudier des rétentions cViirine, c'est-à-dire différentes espèces de rétention, dues à des causes multiples, variant dans leur expression symptomatique et surtout dans leur nature et dans leur traitement.

Ètiologie. — On peut observer la rétention d'urine chez des sujets complètement indemnes de toute lésion de l'urèthre ou du col de la vessie. Ces rétentions d'ordre médical se voient dans certaines affections cérébrales ou médullaires, dans l'hémorrhagie ou le ramollissement cérébral, dans les fractures ou luxations du rachis, dans les plaies de la moelle, dans la paraplégie confirmée du mal de Pott, dans certains cas d'ataxie locomotrice; elles appartiennent aussi à l'hystérie, aux fièvres graves infectieuses, à la péritonite, etc.

Dans la plupart des cas, la rétention d'urine reconnaît pour cause une lésion des voies urinaires. Tantôt elle est complète d'emblée et s'observe alors le plus souvent à l'eYa^ aigu; tantôt elle est incomplète et s'observe à Vétat chronique et appartient à cette variété bien étudiée par Civiale sous le nom de stagnation de Vurine dans la vessie.

Ces deux types de la rétention d'urine, importants à établir, diffèrent par les symptômes, par la marche, comme aussi par le pronostic à porter et le traitement à instituer. On doit donc en tenir grand compte en étudiant les diverses espèces de rétention qui peuvent se classer ainsi (Guyon, Leçons cliniques) :

Rétentions d'urine de cause inflammatoire, congestive et spasmodique; rétentions d'urine chez les rétrécis; rétentions d'urine chez les prostatiques; rétentions d'urine d'origine traumatique; rétentions d'urine de cause mécanique.

L'élément inflammatoire et surtout l'élément congestif semblent jouer le principal rôle dans les rétentions de la première classe; elles se produisent chez des sujets ayant eu ou ayant encore une blennorrhagie, à l'occasion d'une injection poussée mal à propos ou trop profondément dans l'urèthre, après un coït, après une distension prolongée de la vessie; l'élément spasmodique s'ajoute à l'élément inflammatoire préexistant et la rétention s'établit.

Cet état de spasme de la région membraneuse peut s'accuser non-seulement à propos de lésions uréthrales, mais pour des lésions profondes du rein, du corps de la vessie, de son col ou de la prostate, dans la gravelle,

298 UHINAIRES (voies). — rétention d'urine.

la pierre. Il apparaît chez les calculeux dont la pierre agace habituellement le col vésical, chez les tuberculeux, dont la région prostatique est envahie, enfin chez certains sujets après le passage des instruments dans l'urèthre ou dans la vessie, et particulièrement chez cette grande classe des impressionnables parmi lesquels peuvent figurer non-seulement les névropathiques, mais aussi les myéliques (Guyon).

La rétention d'urine chez les rétrécis est le plus someni passagère ; elle se produit le plus souvent le matin au réveil, au moment de la congestion des organes génito-urinaires, dans la journée après un excès de table, quelquefois après le coït, enfin et assez souvent après une tentative de traitement. Le passage d'une sonde ou d'une bougie provoque un état spasmodique se produisant au point même rétréci (Guyon).

Chez les malades porteurs d'un rétrécissement peut s'établir aussi à la longue la rétention incomplète, la véritable stagnation de l'urine, à la suite de l'épuisement progressif des forces musculaires de la vessie.

La rétention d'urine chez les prostatiques est la plus commune et la plus importante; elle apparaît après une série prolongée de troubles delà miction faciles à reconnaître et à découvrir par l'interrogatoire du malade.

L'hypertrophie de la prostate peut sans autre adjuvant et par le seul fait de son progrès continu déterminer la rétention; mais à un moment donné s'ajoute le plus souvent un état congestif ou inflammatoire, et d'incomplète et chronique la rétention devient complète et aiguë. Les infractions à l'hygiène, les refroidissements et surtout le refroidissement aux pieds, la résistance au besoin d'uriner, telles sont les influences ennemies (Guyon), et ici la rétention sera d'autant plus grande et plus prolongée qu'à l'obstacle prostatique vient se joindre l'inertie vésicale.

A côté de cette rétention aiguë, les prostatiques peuvent présenter des rétentions incomplètes caractérisées par ces deux faits en apparence contradictoires : possibilité d'uriner et impossibilité de vider la vessie (Guyon). Les malades urinent, mais la vessie ne se vide jamais complètement. Le professeur Guyon distingue une rétention incomplète aiguë avec distension et une rétention incomplète aiguë sans distension- Dans la première forme, qui se rapproche beaucoup de la rétention complète et présente les mêmes indications, le malade, tourmenté à peu près par les mêmes angoisses, peut cependant évacuer une petite quantité d'urine, en n'obtenant qu'un faible soulagement; dans la deuxième forme, il n'y a pas de rétention à proprement parler, mais les besoins sont impérieux, les envies sont fréquentes et douloureuses et, malgré des mictions répétées, la palpation fait reconnaître que la vessie se vide incomplètement.

La première forme n'est qu'une variété de rétention complète, la deuxième se rapproche beaucoup de la rétention incomplète chronique dont elle n'est qu'un épisode subaigu et douloureux.

La rétention chronique incomplète sans distension, fréquente chez les prostatiques, peut longtemps ne se traduire que par la fréquence de

URINAIRES (voies). — rétention d'urine. 299

la miction et quelquefois l'altération des urines, et l'incomplète évacuation de l'urine ne peut être reconnue que par le cathétérisme et la combinaison du toucher rectal et de la palpation hypogastrique.

Un degré plus avancé est marqué par la rétention d'urine chronique incomplète avec distension. C'est cet état que décrivait Civiale sous le nom de stagnation de Vurine avec affaissement et délabrement de la santé générale.

Ce genre de rétention incomplète a pour trait principal et distinctif la distension du réservoir et de l'appareil urinaires : non-seulement la vessie, mais l'un des uretères ou les deux, les calices et les bassinets, sont dilatés, avec atrophie de la substance rénale souvent réduite à une coque mince. Les lésions du rein, unilatéral^es ou bilatérales, sont en général beaucoup plus prononcées d'un côté que de l'autre.

L'état pathologique de tout l'appareil urinaire de ces malades explique l'immense danger dont ils sont souvent menacés sous l'influence de l'intervention chirurgicale (Guyon.) Ils sont en proie à l'intoxication urineuse continue du fait de la stagnation de l'urine dans la vessie et des altérations rénales. Souvent des troubles étendus et complexes des fonctions digestives masquent les phénomènes urinaires ; les malades sont pâles, jaunes, amaigris, et en général ils ne souffrent pas.

Dans cette forme, la palpation hypogastrique fait reconnaître une énorme tumeur médiane qui n'est autre que la vessie distendue pouvant contenir un, deux ou même trois litres.

Les rétentions d'urine Iraumatiques sont celles qui surviennent à la suite de lésions intéressant le canal de l'urèthre, que le traumatisme agisse de dedans en dehors ou que, fait beaucoup plus fréquent, il vienne de l'extérieur.

A la première classe appartiennent les contusions et déchirures de l'urèthre produites par le cathétérisme et à la suite desquelles intervient l'élément congestif ou inflammatoire pour déterminer la rétention.

La deuxième classe comprend toutes les lésions qui peuvent atteindre l'urèthre à la région pénienne, périnéo-bulbaire ou membraneuse. Nous avons assez longuement insisté sur ce point à Tarticle Lésions Iraumatiques de l'urèthre pour ne pas avoir besoin d'y revenir ici.

La rétention d'urine de cause mécanique est l'impossibilité apportée à l'émission des urines par ime tumeur qui comprime l'urèthre ou par un corps étranger qui bouche sa lumière.

Les causes extra-uréthrales comprennent toutes les tumeurs périuréthrales, quelle qu'en soit la nature, infiltrations sanguines périnéales, déplacements osseux par luxation ou fracture, tamponnements rectaux et vaginaux, passage de la tête fœtale, néoplasmes divers de l'excavation pelvienne. Dans tous ces cas, l'urèthre est plus ou moins dévié et ses parois sont plus ou moins fortement appliquées l'une contre l'autre.

La rétention mécanique de cause intra-urétlirale est due soit à des corps étrangers introduits de dehors en dedans, soit à des caillots sanguins, à des petits calculs nés dans l'urèthre ou venant de la vessie.

300 URINAIRES (voies). — rétention d'urine.

Anatomie ^pathologique . — Laissant de côté toutes les lésions des voies d'excrétion qui peuvent donner lieu à la rétention de l'urine, nous ne ferons que signaler rapidement les désordres produits dans le réservoir urinaire par la rétention de son contenu. Ces détails ont été déjà donnés à l'article cystite chronique.

La vessie, dans les cas de rétention prolongée, peut acquérir des dimensions extraordinaires, remplir la cavité abdominale et refouler le diaphragme. Dans les cas moyens, elle constitue une tumeur ovoïde, à grand axe vertical, remontant jusqu'au niveau de la région ombilicale. Dans son ascension au-dessus du pubis, elle relève le péritoine qui tapisse son sommet et se met par la plus grande partie de sa face antérieure en rapport immédiat avec la face postérieure de la paroi de l'abdomen, sans interposition de la séreuse.

Dans les cas de rétention passagère et peu prolongée, la muqueuse vésicale est quelquefois pâle, exsangue et comaie lavée; plus souvent elle est rosée, vascularisée par places, ou ramollie et présentant une teinte noirâtre gangréneuse.

Dans la rétention chronique, les parois de la vessie peuvent subir de profondes modifications. Chez les prostatiques, la dilatation de l'organe, tout en pouvant être très-marquée, ne porte pas sur tous les points avec la même régularité. Tandis que certains points ont cédé, d'autres se sont hypertrophiés; il se forme par places des saillies musculaires entre lesquelles la muqueuse semble déprimée, et la face interne de la vessie présente des saillies et des anfractuosités qui lui font donner dans ce cas le nom de vessie à colonnes ou à cellules. Chez les rétrécis, la dilatation est en général moins prononcée ; les parois sont plus épaisses qu'à l'éla normal et régulièrement hypertrophiées.

Le plus souvent, la stagnation prolongée de l'urine dans la vessie détermine dans tout l'appareil urinaire des lésions ascendantes qui, commencent à la dilatation des uretères, des calices, des bassinets, pour se terminer à la distension et à l'atrophie de la substance rénale. A la longue, des phénomènes inflammatoires viennent compliquer les lésions mécaniques de la distension et l'on trouve tous les désordres de la pyclo-néphrite ascendante.

Symptomatologie. — Les symptômes de la rétention d'urine sont tout à fait différents suivant qu'il s'agit d'une rétention complète, aiguës ou d'une rétention incomplète, chronique. Dans ce dernier cas, les troubles vésicaux peuvent être si peu accusés qu'ils échappent à un observateur non prévenu, ou bien ils sont masqués par les troubles des fonctions digestives ou de la santé générale.

La rétention complète, complication possible d'une rétention incomplète et précédée dans ce cas de quelques troubles vésicaux, est en général complète d'emblée.

Le symptôme capital est l'impossibilité d'uriner ; le malade à plusieurs reprises pousse, fait effort : rien ne sort du canal. Après une période de calme plus ou moins longue, l'envie se reproduit; l'eifort reste inu-

URINÂIRES (voies). — rétention d'urine. 501

lile. A partir de ce moment, la scène devient terrible : les envies se rapprochent ; une sensation de pesanteur au périnée, des douleurs dans la région hypogastrique s'irradiant en avant jusqu'à l'extrémité du gland, en arrière jusqu'aux lombes, des efforts d'expulsion répétés, d'abord volontaires, puis bientôt involontaires, se prononcent de plus en plus et vont toujours s'exagérant. Le malade est anxieux, agité, poussant des plaintes, tantôt sourdes, tantôt furieuses; il présente une agitation perpétuelle; se levant, se couchant, il essaie incessamment de toutes les positions. Sous l'influence de l'épuisement et de l'ébranlement nerveux, peutêtre aussi quelquefois de l'intoxication urineuse, du délire peut se déclarer; mais dans la perte de la notion du monde extérieur, au milieu de l'incohérence des paroles et des pensées, l'angoisse vésicale n'en persiste pas moins, et automatiquement les mains ne cessent de parcourir la verge, le périnée, l'hypogastre. Les muscles abdominaux fortement contractés font relief sous l'hypogastre.

Si on palpe la région abdominale, on trouve au-dessus du pubis une tumeur d'un volume variable s'élevant jusqu'à l'ombilic ; on l'aurait vue arriver jusqu'à l'appendice xiphoïde et refouler le diaphragme dans la poitrine. Cette tumeur, sans changement de couleur à la peau, plus large à sa partie inférieure qu'à son sommet, rénitente, est mate à la percussion ; sa compression augmente l'envie d'uriner. Lorsqu'elle est volumineuse, on sent une ondulation caractéristique de la présence du liquide; mais cette sensation devient bien plus évidente quand on introduit le doigt dans le vagin chez la femme et dans le rectum chez l'homme; on sent une tumeur qui occupe seulement la paroi antérieure de ces organes ; celle-ci est rénitente, d'une consistance égale. Si l'on presse sur cette tumeur, l'autre main étant appliquée sur la paroi abdominale antérieure, on a la sensation du flot.

La scène change comme par enchantement dès que la vessie est vidée; le calme renaît, une sensation de bien-être général s'empare du patient et le délire, s'il existait, disparaît avec la souffrance.

Plus tard, si la rétention n'est pas utilement combattue, l'intoxication urineuse se manifeste soit par les accidents nerveux qui caractérisent l'empoisonnement urémique, soit par l'apparition de symptômes fébriles.

La rupture de la vessie dans la rétention abandonnée à elle-même est une terminaison absolument exceptionnelle ; elle ne se produit que dans le cas où une cystite chronique plus ou moins ancienne et plus ou moins profonde a affaibli certains points et préparé la déchirure.

Le plus souvent, si les voies d'excrétion sont libres, l'urèlhre livre passage à quelques gouttes d'urine, puis l'écoulement devient continu et à la rétention succède l'incontinence. Cette évacuation très-incomplète, cette miction par regorgement, cette fausse incontinence, peut conjurer pour quelque temps les accidents mortels et permet au chirurgien d'intervenir à loisir et d'une façon efficace.

Les symptômes de la rétention incomplète sont tout différents : celle-ci n'apparaît que comme complication de l'hypertrophie prostatique ou du

302 URIN AIRES (voies). — rétention d'urine.

rétrécissement de l'urèthre et se masque sous des apparences capables de faire méconnaître Torigine des accidents. En effet, cette déplétion incomplète de la vessie se traduit par la fréquence des besoins et des mictions, surtout pendant la nuit. Les mictions, de plus en plus nombreuses, deviennent pénibles ; la lenteur de l'émission de l'urine exige de grands efforts d'expulsion et les dernières gouttes de liquide s'écoulent en bavant alors que l'effort a cessé.

Cet état vésical s'accompagne rapidement de troubles digestifs et de la détérioration générale de la santé sur laquelle nous avons déjà souvent insisté.

L'examen de la région hypogastrique, pratiqué dans ces conditions, fait reconnaître que la vessie distendue dépasse notablement le pubis ; la pression de la région fait naître des besoins d'uriner et le cathétérisme retire 200 à 300 grammes d'urine, même si le malade a uriné quelques minutes auparavant.

La rétention d'urine incomplète, justiciable du traitement chez les rétrécis où l'obstacle à l'émission peut être levé d'une façon absolue, reste, chez les prostatiques, une menace perpétuelle et un danger sérieux auxquels ils n'échappent guère.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rétention d'urine est en général facile. Dans la rétention complète d'emblée, une erreur ne pourrait guère être commise; le début brusque des accidents, les angoisses du malade, l'examen de la région hypogastrique, ne sauraient laisser de doutes. On ne se laissera pas induire en erreur par l'écoulement de l'urine par regorgement qui peut se faire par la verge ; cette fausse incontinence, coïncidant avec la distension de la vessie, facile à reconnaître par la palpation hypogastrique, est au contraire un bon signe de la rétention.

Le toucher rectal ou vaginal combiné à la palpation hypogastrique fait reconnaître une tumeur fluctuante, dont la pression augmente le besoin d'uriner.

La rétention incomplète, soupçonnée d'après les commémoratifs du malade, d'après le trouble de ses fonctions digestives et de son état général, est décelée par la même exploration physique ; elle est rendue tout à fait évidente par le cathétérisme qui retire 200 à 300 grammes d'urine, alors que le malade vient d'uriner quelques instants auparavant.

Le point important du diagnostic à établir, c'est celui de la variété de rétention.

L'étude des commémoraiifs permet souvent d'y arriver : le chirurgien doit s'informer du passé du malade et des derniers faits qui ont précédé l'apparition de la rétention; on apprendra facilement s'il s'agit d'un rétréci, d'un prostatique, d'un blennorrhagique ayant fait quelque imprudence. A plus forte raison apprendra-t-on un traumatisme récent.

Quand une rétention s'est montrée chez des sujets sans passé morbide uréthral ou vésical, il faut conclure, à moins de traumatisme récent ou

URINAIRES (voies). — RÉTEiNTioN d'urine. 503

d'affection nerveuse, et quel que soit Tàge, à un état congestif, inflammatoire ou spasmodique (Guyon).

Toutes les fois que Purèthre a un passé morbide, il faut, quel que soit l'âge, ne pas le mettre hors de cause, et comme les troubles de la miction ont pu mettre insuffisamment en relief la lésion du canal, il faut s'imposer comme règle absolue de ne jamais chercher à pénétrer dans la vessie avant d'avoir examiné l'urèthre (Guyon).

L'examen méthodiquement pratiqué à l'aide de la bougie à boule olivaire fera reconnaître un spasme de la portion membraneuse, un ou plusieurs rétrécissements, un corps étranger, une hypertrophie de la prostate avec déviation du canal, etc.; le touclier rectal révélera les altérations de volume, de consistance, de sensibilité de la glande prostatique.

Ce n'est, autant que possible, que muni du diagnostic précis de la nature et du siège de l'obstacle au cours de Turine que le chirurgien doit chercher à pénétrer dans la vessie.

Traitement. — L'indication est formelle : il faut par un moyen quelconque débarrasser la vessie de son contenu.

Dans la rétention d'urine provoquée par l'état adynamique des fièvres graves, par la péritonite, par les affections médullaires ou cérébrales, on s'adressera au cathétérisme. Celui-ci sera pratiqué de préférence avec me sonde molle en caoutchouc rouge, n"" 16 ou 17, après que préalablement l'intégrité et la liberté du canal auront été constatées avec un explorateur à boule.

La rétention d'urine de cause congestive ou inflammatoire, d'origine purement uréthrale, est souvent passagère; elle cède souvent d'elle-même après quelques heures; plus souvent encore elle cède à un traitement médical approprié. Il n'est pas indifférent de sonder un sujet atteint de blennorrliagie, chez lequel le contact de la sonde peut inoculer une cystite blennorrhagique.

Les boissons délayantes, les lavements émollients, les cataplasmes, et surtout l'opium, prennent toujours une grande place dans le traitement de cette rétention. Ce traitement médical sera surtout indiqué en pareil cas, s'il y a déjà eu des tentatives inutiles de cathétérisme, avec déchirure de la muqueuse et exaspération de l'élément spasmodique.

La rétention complète d'urine, dans le rétrécissement de l'urèthre, n'arrive guère, comme nous l'avons établi plus haut, qu'à l'occasion d'un état congestif ou inflammatoire du canal; le problème thérapeutique se trouve ramené aux deux données suivantes (Guyon) : 1"" hâter la terminaison du travail congestif; 2° en attendant sa résolution, donner issue à l'urine, si besoin est.

Le traitement médical est donc le premier à établir : l'opium, les bains, les cataplasmes, les lavements simples et îaudanisés, en font la base; les sangsues ne sont que rarement indiquées, de même que le chloral et l'anesthésie chloroformique.

Néanmoins, le plus souvent, la vessie doit être vidée par le cathétérisme, pour remédier aux angoisses du malade et prévenir les graves

504 URINAIRES (voies). rétention d'urine.

inconvénients iabérents à la distension prolongée de la vessie. Ici, l'exploration préalable du canal ne doit jamais être négligée : si le rétrécissement a été franchi par un explorateur de 5 millimètres de diamètre (n*" 9) ou au-dessus, on se servira utilement de la sonde. Les instruments qui conviennent dans ce cas sont les sondes-bougies droites, c'està-dire les sondes coniques, et plus spécialement les sondes coniques olivaires.

La sonde ne sera pas laissée à demeure, et souvent un seul cathétérisme ou un petit nombre de catbétérismes suffiront pour rétablir le cours des urines.

Si le rétrécissement ne peut admettre qu'un explorateur de 2 millimètres (n*" 6) ou même un numéro inférieur, l'instrument évacuateur sera non plus une sonde, mais une bougie. Les sondes-bougies très-fines, chefs-d'œuvre de fabrication, sont de mauvais instruments ou du moins sont des instruments trompeurs (Guyon). Ils se bouchent presque tous de suite et l'urine passe entre le canal et la sonde. La sonde s'est transformée en bougie (id.).

La bougie fine est en effet un excellent instrument évacuateur : l'urine s'écoule d'abord lentement, puis plus abondamment, quelquefois même en jet, et en quelques heures la vessie s'est vidée et a pu recouvrer sa puissance contractile. On se servira des bougies n°' 3, 4, 5 ou 6, pour que leur faible volume n'irrite pas le canal dans lequel elles doivent être laissées à demeure pendant deux, trois ou un plus grand nombre de jours.

Un autre moyen d'évacuation, conseillé par le professeur Guyon et mis quelquefois spontanément en pratique par des rétrécis atteints de temps à autre de rétention passagère, consiste à presser légèrement avec la bougie sur le point rétréci, et à la retirer rapidement dès que l'urine passe. Ce cathétérisme appiiijé (Guyon) peut rendre les meilleurs services; en tout cas, il ne compromet rien et peut même préparer et rendre plus facile la pénétration dans le rétrécissement. Il doit être fait avec une grande douceur, et on peut avec avantage en prolonger l'action ou le répéter séance tenante. Les instruments olivaires cylindriques et, mieux encore, la bougie de cire, conviennent pour l'exécuter.

Dans quelques cas exceptionnels, la bougie fine à demeure ne remplit pas son rôle évacuant et laisse persister la rétention d'urine; quelquefois même elle devient une cause de rétention. Ce sont de ces cas où l'uréthrotomie interne trouve son indication d'urgence et dénoue la situation d'une manière complète et favorable. La bougie fine permet r introduction facile de l'uréthrotomc.

Si les diverses méthodes de douceur n'ont pu arriver à faire franchir le rétrécissement et pénétrer dans la vessie, il vaut mieux abandonner la voie uréthrale que d'y commettre des dégâts capables d'aggraver encore la situation. On s'adressera alors à la ponction capillaire sus-pubienne de la vessie, absolument innocente, capable, par l'évacuation du liquide, de favoriser la résolution de l'état inflammatoire et congestif et par là même

URINAIRES (voies). — RÉTE^TION d'urine. 505

i'issue Dormale de l'urine ou ia pénétration de la bougie évacuatrice.

L'intervention chirurgicale immédiate est de règle dans les rétentions d'urine d'origine prostatique; il n'y a guère à compter sur les résultats du traitement médical employé seul : il faut avoir recours au cathétérisme évacuateur.

Deux règles peuvent être j)osées pour remplir cette indication : 1° la nécessité absolue de l'exploration préalable du canal; 2" l'abandon des instruments métalliques au profit des— instruments souples. Si dans quelques cas l'emploi d'un instrument rigide s'impose, il vaut mieux se servir d'une sonde molle munie d'un m.indrin, pour vider la vessie à travers un instrument souple, que d'employer un instrument métallique.

D'une manière généraie, le cathétérisme évacuateur, chez les prostatiques, devra être pratiqué avec un instrument courbe ou coudé; la forme de ces instruments permet de suivre la paroi supérieure de l'urèthre, ordinairement libre, et d'éviter les reliefs de l'hypertrophie prosta tique à la partie inférieure ou sur les parties latérales. Les sondes à béquille, les sondes bicoudées, remplissent à merveille l'indication. Une sonde en caoutchouc rouge montée sur un mandrin ôuquel on donne la courbure de la sonde à béquille, ou quelquefois la grande courbure en point d'interrogation, pénètre en général très-bien dans la vessie. Si l'on se sert de cette sonde rouge montée sur un mandrin, un petit artitice de main peut quelquefois vaincre les derniers obstacles à l'introduction, alors que toutes les tentatives précédentes ont échoué : quand la sonde coudée sur le mandrin qui la maintient rigide est arrivée à h portion prostatique du canal, le mandrin est lentement retiré d'une maitî pendant que la sonde est maintenue en place et légèrement enfoncée de l'autre. Souvent alors la sonde qui n'avançait plus progresse tout à coup et pénètre dans la vessie. Au moment du retrait du mandrin, le bec de la sonde se redresse de plus en plus, tend à décrire un arc de cercle a concavité antérieure, et peut contourner un obstacle prostatique situé à la partie inférieure et s'insinuer dans le col de la vessie, situé sur un plan plus élevé.

Cette môme sonde en caoutchouc rouge, admirablement flexible, d'une douceur extrême, peut dans quelques cas privilégiés assurer à elle seule l'évacuation de la vessie chez les prostatiques : son emploi doit toujours être tenté quand l'exploration du canal a révélé que la voie était libre et quand l'explorateur s'est engagé sans le moindre effort. Quelquefois même elle pénètre facilement alors que des instruments plus rigides avaient échoué.

Malheureusement, il n'est pas rare de voir au bout de quelques jours le canal, irrité par des cathétérismes répétés, ne plus permettre l'introduction de la sonde molle et réclamer l'emploi de la sonde en gomme plus rigide. La sonde molle en caoutchouc s'infléchit au niveau de l'œil, se double et n'est retirée qu'avec effort, en provoquant de la douleur et du saignement.

Quel que soit l'instrument employé, le volume de la sonde ne doit

JsOVy. DICT. MÉD. ET CHIK. XXXVII — 20

URÏNAIRES (voies). — rétention d'urine.

pas être trop considérable; un calibre représenté par les n°^ 14 à 16 ou 17 de la filière Chariièrc répond aux indications. Non-seulement il n'est pas nécessaire, mais il est dangereux d'obtenir l'évacuation trop rapide de la vessie; l'urine, d'abord limpide au commencement de la sortie, se colore à la fin en rose de plus en plus foncé, pour devenir tout à fait sanglante, pendant que le malade, tout à l'heure soulagé, accuse du malaise et même des douleurs, et souffre de pénibles contractions vésicales après l'enlèvement de la sonde. Cette hémorrhagie ex vacuo est le résultat d'une évacuation trop rapide et trop complète et prépare à la cystite un terrain des plus favorables.

La sonde n'aura, autant que possible, qu'un œil; le malade sera sondé couché dans son lit, et l'évacuation se fera sous la seule influence de l'impulsion vésicale, sans pression exercée par le chirurgien, sans efforts du malade.

L'évacuation artificielle de la vessie devra être faite tant que la miction s'exécutera avec effort ; s'il est bien constaté que l'urine est facilement chassée à travers l'urèthre, mais que l'évacuation est incomplète, on prescrira de répéter seulement une ou deux fois l'usage de la sonde dans les vingt-quatre heures, et de continuer jusqu'à ce que la vessie se vide à peu près complètement.

Dans la rétention des prostatiques comme dans celle des rétrécis, si, malgré toutes les tentatives, le cathétérisme reste impossible, il faut, sans hésitation, recourir à la ponction capillaire aspiratrice sus-pubienne. Après un quart d'heure, vingt minutes, une demi-heure de tâtonnements, limite extrême (Guyon), il faut abandonner l'urèthre, dans lequel on peut produire de graves dégâts. La même règle s'impose, si le malade a déjà subi des tentatives prolongées de cathétérisme et qu'il se présente avec une hémorrhagie uréthrale abondante, indice de déchirures et de fausses routes plus ou moins étendues.

La ponction capillaire peut être répétée sans inconvénient les jours suivants; dans un cas cité par le professeur Guyon, durant vingt et un jours, vingt-huit ponctions furent faites, à raison de deux par jour d'abord, puis d'une seule ensuite, toutes les vingt-quatre heures. Aucun accident ne se montra, et la miction spontanée reparut.

Dans la période de rémission donnée par la ponction, le canal se remet en état et peut permettre au bout de quelques jours l'introduction de la sonde, si celle-ci reste nécessaire.

Dans des cas exceptionnels, on sera obligé de recourir à la ponction avec le trocart et la canule à demeure.

Dans la rétention incomplète aiguë des prostatiques, sans distension de la vessie, c'est-à-dire chez les malades qui n'ont habituellement de l'hypertrophie prostatique que la fréquence nocturne et la lenteur des mictions, il peut se présenter un épisode aigu, douloureux, de rétention d'urine. L'urine est rendue avec efforts et douleurs et rapidement le besoin impérieux et pénible se reproduit. Dans ces cas, c'est surtout au traitement médical calmant et émollient indiqué déjà plus haut que le

URIiNAIRES (voies). — incontinence d'urine. 507

médecin devra s'adresser. Le cathétérisme ne sera indiqué que si les efforts douloureux persistent et que si la vessie se distend ; il est encore indiqué, si les urines se troublent et deviennent ammoniacales.

Dans la rétention d'urine chronique incomplète avec distension, dans cette forme grave qui s'accompagne de la stagnation de l'urine dans le bas-fond vésical, d'une tendance ascendante des lésions dans les uretères et les reins, avec phénomènes d'empoisoa-nement urineux chronique, les règles mécaniques d'introduction des instruments ne diffèrent en rien de celles que nous avons indiquées pour la rétention prostatique complète aiguë. Mais ici les plus grandes, les plus minutieuses précautions ne doivent pas être négligées, sous peine de voir éclater des accidents formidables.

L'urèthre devra d'abord être habitué à subir le contact des instruments; l'évacuation de la vessie ne doit pas être rapide et totale, mais lente et partielle; elle devra être indéfiniment renouvelée et tous les soins du chirurgien devront tendre à ne pas laisser s'établir une cystite rebelle et dangereuse succédant à l'issue et à la décomposition des urines.

Nous avons trop longuement insisté, à l'article Plaies et ruptures de /'Urèthre, sur la conduite à tenir dans ce cas. pour revenir ici sur le traitement de la rétention d'urine d'origine traumatique. Nous rappelons seulement qu'en pareille circonstance et suivant la nature et l'étendue des lésions les ressources du traitement chirurgical sont multiples et qu'elles comprennent : l'* le cathétérisme ; 2^ la ponction de la vessie ; 3° l'incision périnéale simple ; 4° l'incision périnéale avec recherche immédiate du bout postérieur et application de la sonde à demeure.

Inconïia'eince d'urine. — L'incontinence d'urine est un écoulement involontaire et inconscient de l'urine. Elle n'est le plus souvent qu'un symptôme commun à plusieurs affections des voies urinaires ; quelquefois elle existe à titre de maladie essentielle.

En tout cas, elle se présente sous trois formes distinctes bien classées par le professeur Duplay :

l'^ L'écoulement de l'urine se fait goutte à goutte, d'une manière continue, la vessie étant constamment pleine d'urine : on dit alors qu'il y a incontinence par regorgement,

2"^ Gomme dans le cas précédent, l'urine s'échappe goutte à goutte et continuellement, mais son excrétion a lieu au fur et à mesure qu'elle est versée par les uretères dans la cavité vésicale : c'est V incontinence vraie ou par défaut d'action du sphincter.

5'^ La vessie est capable de se laisser distendre par l'urine, et les mictions s'exécutent pendant le jour d'une façon presque normale ; mais la nuit, à des intervalles plus ou moins éloignés, le liquide s'échappe par jet sans que la sensation du besoin d'uriner ait été préalablement perçue : cette forme constitue V incontinence nocturne d'urine (Duplay, t. YIl, p. 139).

Incontinence par regorgement. — Elle est de beaucoup la plus fréquente. Presque tous les urinaires atteints d'incontinence sont en

508 URINAIRFS (voies). — incontinence d'urine.

même temps des malades ([iii vident mal leur vessie par suite de rétrécissement ou d'hypertrophie prostatique (Guyon). La miction par regorgement peut aussi se faire à la suite de la distension exagérée et paraly tique de la vessie sous toute autre influence que le rétrécissement ou l'exagération de volume de la prostate.

Dans tous les cas, le mécanisme de l'incontinence est le même : par suite de l'arrivée incessante de l'urine dans la vessie, à un moment le col est forcé et quelques gouttes de liquide passent dans l'urèthre. L'état de distension paralytique de la vessie n'en permet l'issue que goutte à goutte et sans accélération de l'écoulement. Deux conditions dominent l'apparition de cette incontinence; ce sont : la perte de contractilité de la tunique musculaire de la vessie permettant la dilatation de l'organe, et la perméabilité, quelque faible qu'elle soit, des voies d'excrétion.

Au début, l'incontinence chez les rétrécis est diurne et cesse par le décubitus; chez les prostatiques, au contraire, son début est toujours nocturne et les journées restent normales, du moins pendant fort longtemps. Plus tard, arrivée à un certain degré, l'incontinence des rétrécis et des prostatiques se présente avec des caractères identiques; elle est continue et aussi bien diurne que nocturne.

Ces différences du début dans le mode et l'heure d'apparition de l'incontinence doivent être prises en grande considération dans l'étude des commémoratifs pour établir la nature de l'obstacle à l'émission des urines. Elles s'expliquent facilement par la différence des lésions du canal dans le rétrécissement et dans l'hypertrophie prostatique.

Le diagnostic de cette incontinence par regorgement est facile à établir; il se fonde sur l'âge du sujet, l'histoire de son incontinence, la recherche des modifications antérieures de la miction, l'examen direct par lequel on constate la distension de la vessie et la nature de l'obstacle à l'évacuation régulière de la vessie.

La fausse incontinence sera facilement reconnue : elle se produit chez des malades atteints d'une cystite ancienne, chez lesquels le besoin d'uriner est pressant, impérieux, et chez lesquels l'émission de quelques gouttes d'urine se produit dès que le besoin s'est fait sentir. La sensation du besoin d'uriner perçue par ces malades qui ne peuvent plus commander à leur sphincter vésical les distingue des vrais incontinents chez lesquels l'écoulement de l'urine est non-seulement involontaire, mais inconscient.

b. Incontinence vraie ou par défaut Œ action du spliincter. — Elle se manifeste par un écoulement continu d'urine et une vacuité complète de la vessie. Toutes les causes capables de la produire agissent en s'opposant à l'occlusion du col de la vessie. Elle peut s'observer à la suite d'une affection de la moelle ou d'un traumatisme du col, tel que son incision ou sa dilatation. Celui-ci peut être maintenu mécaniquement ouvert par une pierre ou un fragment calculeux, par des polypes, des fongus, des cancers de la vessie ayant envahi ou détruit la région sphinctériennc.

URIIN AIRES (voies). — incontinence d'urine. 309

L'hypertrophie prostatique peut aussi s'accompagner d'incontinence par suite de la déformation qu'elle détermine du côté de l'extrémité vésicale de l'urèthre.

Le professeur Guyon insiste dans ses leçons sur l'incontinence des tuberculeux urinaires : les lésions les plus marquées et les plus avancées siègent toujours au niveau du col vésical et celui-ci peut être détruit soit en partie, soit en totalité, par des altéi^tions plus ou moins profondes; parfois il existe à son niveau une véritable caverne simulant une petite vessie antérieure. Cette destruction ulcéra tive du col et l'accumulation de l'urine dans cette cavité entraînent une incontinence qui ne se montre qu'à une époque avancée et presque ultime de l'affection.

Cette incontinence véritable présente deux caractères principaux qui ne permettent pas de la méconnaître : d'une part l'absence absolue du besoin d'uriner, d'autre part la vacuité constante de la vessie.

c. Incontinence nocturne d'urine. — Elle est encore désignée sous le nom d'incontinence essentielle ou d'incontinence infantile, pour rappeler qu'elle se produit sans lésion appréciable des voies urinaires et qu'elle apparaît en général avant la puberté.

Elle ne débute pas ordinairement avec la première enfance ; elle commence le plus souvent vers quatre ou cinq ans pour se prolonger quelquefois bien longtemps après l'établissement de la puberté, jusqu'à l'âge de vingt ans. L'apparition des règles, le développement des organes génitaux, ne la font pas cesser dans un grand nombre de cas.

L'incontinence des enfants est surtout nocturne; deux ou trois fois par nuit, sans en avoir conscience, ils urinent avec jet et à plein canal dans leur lit; c'est une miction véritable, involontaire et inconsciente. Dans le jour, les choses rentrent dans l'ordie ; cependant, il existe trèssouvent pendant la veille une fausse incontinence (Guyon) ; dès que le besoin d'uriner est perçu, il doit être satisfait sous peine de pisser dans les vêtements et sans possibilité de retenir quelques instants le jet.

Cette incontinence nocturne ne saurait être confondue qu'avec l'incontinence qui accompagne souvent l'attaque d'épilepsie; cette dernière est irrégulière et ne se produit qu'à intervalles plus ou moins éloignés, tandis que la première est quotidiennement nocturne; en outre, l'incontinence liée aux accidents nerveux s'accompagne au réveil d'une sensation de fatigue et d'hébétude qui n'existe pas dans l'incontinence essentielle.

Vétiologie de cette affection reste absolument inconnue; l'incontinence s'observe avec une proportion sensiblement égale dans les deux sexes; elle est peut-être en rapport avec certains troubles nerveux constatés chez les ascendants.

Desault admettait comme cause prédisposante une irritabilité excessive de la vessie, et, comme cause déterminante, la négligence à obéir aux premières sensations du besoin d'uriner ou même la non-perception de la sensation expulsive. Trousseau regarde l'affection comme une névrose principalement caractérisée par la tonicité exagérée des fibres mus-

310 UHINAIRES (voies). — incontinence d'urine, traitement,

culaires de la vessie. Civiale, sans se prononcer sur sa nature, admettait une lésion locale de l'appareil urinaire, lésion devant être améliorée par le catlîétérisme et qu'il cherchait à modifier par une série de manœuvres intra-uréthrales de toute espèce.

Le professeur Guyon, se fondant sur un examen attentif du canal avec la bougie à boule qui ne rencontre pas la résistance ordinaire à la région membraneuse, sur l'analyse des sensations du petit malade qui se plaint surtout de ne pouvoir se relenir et sur les excellents résultats donnés par Télectrisation de la région sphinctérienne, croit pouvoir conclure que l'atonie du sphincter uréthral est la cause principale de l'affection, l'irritabilité exagérée du muscle vésical étant fort douteuse et dans tous les cas absolument secondaire au point de vue thérapeutique.

Traitement. — Contre l'incontinence des rétrécis et des prostatiques, c'est à la rétention qu'il faut s'adresser. Chez les rétrécis, la suppression de l'obstacle uréthral, le plus souvent par l'uréthrotomie interne, amènera l'évacuation de la vessie et fera disparaître tout symptôme morbide.

Chez les prostatiques, on est réduit à lutter contre la stagnation urinaire par des catliétérismes répétés et pratiqués avec les précautions que nous avons indiquées dans le traitement de la rétention.

Chez certains de ces malades le traitement reste impuissant et l'incontinence ne peut être que palliée à l'aide d'urinaux et de réservoirs appropriés.

L'incontinence nocturne essentielle peut souvent être avantageusement combattue. Trousseau, conséquent avec la doctrine de l'irritabilité vésicale primitive, cherchait à la modifier par l'administration de la belladone, antispasmodique agissant spécialement sur la contractilité musculaire. 11 prescrivait l'extrait de belladone à dose progressive, en commençant par 1 centigramme pour arriver jusqu'à 10, 15 et même 20 centigrammes.

Dans quelques cas exceptionnels, où il croyait au contraire pouvoir admettre l'atonie du col vésical, il ordonnait le sirop de sulfate de strychnine, dosé de manière à faire prendre, les premiers jours, un milligramme ^ du principe actif; la dose était augmentée suivant les besoins.

Le traitement est en général complété par l'usage de l'hydrothérapie, et, suivant l'idée que l'on se fait de la cause de l'incontinence, on prescrit un peu empiriquement les révulsifs, le bromure de potassium, ou les toniques et les réconstituants.

Le professeur Guyon traite cette affection avec succès par l'électrisation portée dans la partie profonde de l'urèthre en un point localisé et déterminé. Il décrit de In façon suivante la manière de procéder : c( L'instrument se compose d'une petite tige flexible, épaisse de deux millimètres environ et constituée par un faisceau de fils métalliques très-fins recouvert d'une enveloppe isolante. Les fils métalliques aboutissent, d'une j)art, à une petite armature terminée par un crochet métallique destiné à établir facilement la communication avec la pile, d'autre part à une autre armature portant un pas de vis. Sur cette armature s'adaptent-des boules