NOUV. DICT. MÉD. FT CUIR. II

ANESTHÉSIQUES. — classification.

durée. Les essais qui ont été tentés à Strasbourg avec l'amylène pur, préparé par Hepp, et les expériences de Graefe à Berlin, celles que j'ai faites avec l'amylène de Hepp, de Strasbourg, Rousseau, de Paris, et Bulloch, de Londres, permettent de dire que, bien préparé, il peut donner de trèsbons résultats.

La grande volatilité de cet agent exige qu'il soit administré dans un appareil. L'anesthésie qu'il détermine, et particulièrement chez les enfants, disparaît très-facilement, ce qui le rend précieux pour certaines opérations oculaires. L'amylène pur, bien préparé, bout de 28° à 50°; son odeuv, quoique pénétrante, n'est pas désagréable ; malheureusement, au moment où il a été introduit dans la pratique, l'amylène, fourni par le commerce, laissait beaucoup à désirer, il présentait des différences chimiques et organoleptiques très-grandes, ce qui explique les résultats divers qu'on obtenait.

Chloroforme et éther. — Les divers agents anesthésiques dont nous avons fait l'énumération n'ont pas tous la même valeur, et tous ne sont pas susceptibles d'être employés dans la pratique ; les uns, comme l'éther chlorhydrique, d'une évaporation très-rapide, exigent de grandes précautions; les autres, l'amylène par exemple, sont difficiles à obtenir purs; enfin, l'éther nitrique offre un véritable danger. Seuls, le chloroforme et l'éther peuvent être obtenus facilement à un degré de pureté suffisant pour être employé sans inconvénient.

L'éther et le chloroforme sont deux agents assez puissants, susceptibles de produire une anesthésie rapide et complète, c'est-à-dire l'abolition momentanée de la sensibilité et de la motricité.

Le chloroforme est plus actif, plus prompt, plus dépressible que l'éther, et^|nécessairement plus dangereux que lui. Malgré ce danger, bien reconnu, après seize années de pratique anesthésique, le chloroforme domine partout, et presque partout il a remplacé l'éther. Cette préférence marquée, accordée ])ar la majorité des chirurgiens à cet anesthésique, n'est pas le fait d'un simple caprice ; ils n'ignorent point que l'usage du chloroforme a, dans bon nombre de cas, occasionné la mort. Près de deux cents observations de mort par le chloroforme ont été publiées; cependant, malgré ce nécrologue, au premier abord effrayant, il demeure l'anesthésique de prédilection. Les dangers produits par le chloroforme ont décidé quelques chirurgiens, et surtout ceux du nouveau monde, à revenir à l'usage de l'éther sulfurique; en Europe, Palasciano, de Naples, et surtout les chirurgiens de Lyon rejettent le chloroforme, et considèrent l'éther comme lui étant bien supérieur, et n'occasionnant jamais d'accidents. En Amérique, cette préférence n'est pas cependant générale : à Boston l'éther est exclusivement employé : à New- York, il trouve une certaine concurrence dans le chloroforme.

Est-il vrai, ainsi que l'avance Ilayward, et toute la commission instituée à Boston pour étudier cette imj)ortante question, est-il vrai, dis-je, que l'éther soit complètement indemne de tout accident, et, ainsi que l'assure le rapporteur de la Société de médecine de Boston, peut-on alfir-

ÂNESTHÉSIQUES. — classification.

mer que, parmi les accidents attribués à l'éther, il n'y a pas un seul cas de mort qui puisse, à juste titre, être imputé à cet anesthésique. A priori, cette prétention me paraît exorbitante, et une telle conclusion semble ne devoir pas être acceptée sans quelque réserve. On ne peut pas assurer qu'une combinaison chimique aussi puissante que l'éther, qui porte une si profonde atteinte aux fonctions principales de l'économie, et qui éteint la sensibilité et la motricité, puisse être considérée comme indemne de tout accident, et les sociétés de médecine de Boston et de Lyon, en caractérisant l'emploi du chloroforme comme une grande imprudence, et en réclamant pour l'éther sulfurique le privilège de mettre presque complètement à l'abri des accidents mortels, avancent toutes les deux une proposition bien exagérée.

La question de l'innocuité de l'éther demande cependant à être examinée sérieusement. S'il était démontré que son administration méthodique préviendrait tout danger, il faudrait bien se résoudre à abandonner le chloroforme et à revenir à l'usage de l'éther sulfurique. Les chirurgiens de Lyon et ceux de Boston étayent leur affirmation sur les résultats d'une longue et heureuse pratique, pendant laquelle aucun accident grave n'est venu interrompre la série des succès. Cependant, d'une part, Kidd cite, au contraire, 44 cas de mort par l'éther ; la Société de médecine de Boston elle-même, dans la longue enquête à laquelle elle s'est livrée, a rencontré 41 cas dans lesquels, à tort ou à raison, la mort a été attribuée aux inhalations de l'éther. Si l'on examine avec soin les 41 faits, relatés par l'éminente compagnie, on trouve que 4 fois les malades ont succombé pendant l'acte opératoire ; 4 fois, pendant l'inhalation même; 1 fois, 15 minutes après que l'opéralion a été accomplie ; 5 fois, 5 à 6 heures après l'opération. L'ensemble de ces faits, au nombre de douze, montre bien que l'intervention de l'éther a été un des facteurs, sinon le facteur pi'incipal qui a occasionné la mort. Or, en admettant même que ces cas résument complètement le nombre d'accidents , graves produits par l'inhalation de cet agent, on n'est pas complètement autorisé à dire qu'il est indemne de tout danger. A côté de ces douze faits, se placent d'autres dans lesquels l'anesthésique a bien été une des causes des accidents observés. Il est à regretter seulement que, dans cet état de choses, devant des assertions aussi pèremptoires, formulées par des praticiens habiles, les autres chirurgiens n'aient pas jugé opportun d'essayer comparativement l'éther et le chloroforme, afin d'établir sans réserve leur valeur relative. On doit faire remarquer que, si dans l'examen des accidents produits par le chloroforme, on avait suivi rigoureusement la même voie que pour l'examen des faits attribués à l'éther, on serait assurément arrrivé à diminuer le chiffre des accidents mortels qui assombrissent son histoire.

Les chirurgiens américains, partisans absolus de l'éther, poussent trop loin leur enthousiasme. Pour Lente, trois seuls cas de mort doivent être imputés à l'éther ; et pour Hayward, aucun fait bien constaté ne peut lui être attribué. Il est évident que, toutes choses égales d'ailleurs, le

ANESTHÉSIQUES. — classification.

chloroforme est plus dangereux que l'éther, et il doit ce danger à sa puissance anesthésiquc; mais ce péril est-il assez grand pour qu'il soit nécessaire de renoncer à l'usage du chloroforme et de revenir à l'éther, ou bien de chercher dans un mélange de ces deux fluides un nouvel agent anesthésique ? Quelques chirurgiens, en effet, ont pensé qu'un mélange d'éther et de chloroforme mettrait à l'abri de tout danger ; la commission désignée par la société médico-chirurgicale de Londres, conseille, dans son rapport, l'emploi d'un mélange composé en volume de 5 parties d'éther, 2 de chloroforme et 1 d'alcool. Dans l'armée autrichienne, une combinaison analogue est d'usage réglementaire ; c'est là une question dont nous nous occuperons plus loin.

Les observations de cas de mort, occasionnée depuis seize ans par l'anesthésie chloroformique, sont au nombre de deux cents ; cependant, si l'on compare ce chiffre très-grand avec le nombre probable d'anesthésies pratiquées pendant cette longue période, dans les cinq parties du monde, soit pour des opérations chirurgicales, obstétricales ou autres, on arrive forcément à cette conclusion que le nombre d'accidents par le chloroforme n'est pas plus élevé que le nombre de cas de mort subite, et si l'on voulait donner une valeur aux premiers, et établir cette proportion en chiffres, ainsi que l'a fait Chapmann, on trouverait un cas de mori sur 16 à 20,000 anesthésiés. En Crimée, sur 50,000 individus soumis au chloroforme, 2 seuls cas de mort ont été enregistrés.

On conviendra néanmoins que cette fois la circonstance était bonne pour mettre en lumière les qualités nuisibles de l'agent anesthésique ; cependant, dans cette occasion, et pendant la guerre d'Italie, la pratique des chirurgiens militaires dépose en sa faveur.

L'examen attentif des faits dans lesquels le chloroforme a produit un malheureux résultat, prouve que, dans beaucoup de cas, si l'agent anesthésique est venu ajouter à la cause de la mort un nouveau facteur, il n'est pas cependant l'élément principal de l'accident. Le professeur Simpson rapporte cju'au moment où il fut question d'essayer pourl a première fois le chloroforme à l'infirmerie d'Edimbourg, un malade atteint de hernie étranglée devait être anesthésié avec le nouvel agent. Une circonstance fortuite empêcha que ce projet fût mis à exécution, et le malade fut opéré sans être endormi. A peine l'opération était-elle terminée que le malade succombait subitement. Il est certain que si le chloroforme avait été administré, il eut été considéré comme la cause de l'accident.

Pour les chirurgiens qui ont expérimenté comparativement l'éther et le chloroforme, en réservant la question du danger, le choix de l'agent ne saurait être un moment douteux. L'éther est d'un maniement moins commode que le chloroforme ; pour obtenir une anesthésié complète, il faut une quantité d'éther beaucoup plus grande, 60 à 400 grammes au moins. Sa volatilité, plus grande aussi, demande en général l'usage d'un appareil, et si l'on opère près d'une lumière, les vapeurs d éther peuvent s'enflammer. L'inhalation de l'éther détermine un picotement assez grand au fond de la gorge, une irritation bronchique et des accès de toux. Le

ANESTHÉSIQUES. — effet.

chloroforme, au contraire, en raison de sa volatilité moins grande, est plus facile à manier, et son emploi n'exige pas l'usage d'un appareil. Le sommeil anesthésique s'obtient plus facilement, et il est d'une plus longue durée. Dans quelques cas, en Amérique même, on a été obligé d'em[)loyer le chloroforme pour compléter une anesthésie commencée avec l'éther.

Le chloroforme et l'éther sont sans contredit deux anesthésiques excellents, dont l'emploi détermine toujours un sommeil complet; il serait à désirer cependant que les autres agents anesthésiques connus fussent soumis à l'expérimentation clinique, dans le but de trouver un agent aussi commode et moins dangereux. Je crains cependant que la pratique ne demeure longtemps restreinte dans le cercle de ces deux agents ; on peut le prédire, sans trop se compromettre, en voyant l'espèce d'indifférence à essayer comparativement l'éther et le chloroforme, pour ajouter ime solution complète aux assertions affirmatives des chirurgiens du nouveau monde.

B. Les agents anesthésiques de la seconde série : l'oxyde de carbone, l'acide carbonique, le bisulfure de carbone, la benzine, sont des agents trop dangereux, et leur usage doit être réservé pour les cas d'anesthésie locale, dont il sera question plus loin.

Effet des anesitiésitiues. — Il est nécessaire d'indiquer les phases principales de la question physiologique de l'anesthésie, afin de pouvoir mieux exposer les règles à suivre, et les diverses précautions à prendre dans l'acte même de l'anesthésie.

Les agents anesthésiques, principalement le chloroforme et l'éther, agissent directement sur les centres nerveux, et ils ont pour effet de voiler, ou de détruire momentanément la sensibilité générale et la motricité. Cette action qui, a priori, pouvait être soupçonnée, a été confirmée expérimentalement par les recherches des physiologistes, et en particulier par celles de Flourens. Cet éminent physiologiste, l'un des premiers, étudia avec soin, et formula avec une grande netteté les diverses phases des phénomènes produits par l'action de l'éther et des 'autres agents du même ordre. Il démontra que les inhalations de l'éther agissent d'une manière progressive sur le cerveau, le cervelet, la moelle épinièreet sur la moelle allongée, que les effets produits sur le cerveau et sur le cervelet déterminent une excitation, un trouble intellectuel et un dérangement dans l'équilibre des mouvements; que l'anesthésique, continuant son action sur la moelle épinière, produit un phénomène singulier, qui se manifeste par l'abolition de la sensibilité et de la motricité; qu'enfin, concentrant son action dans la moelle allongée, il produit un collapsus complet, et arrête les fonctions de la respiration et de la circulation.

Les effets produits dans l'économie par le chloroforme, l'éther, et même par la plupart des agents anestliésiques, peuvent se diviser en trois périodes distinctes, à savoir : 1° période d'excitation ; T période d'insensibilité; 5° période de collapsus. Cette heureuse division donne assurément à l'étude de ces phénomènes un degré de précision et de constance qu'ils ne présentent pas toujours dans la pratique. La distinction

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de ces trois degrés comme phénomènes constants dans l'anesthésie a été développée et soutenue avec beaucoup d'ardeur et de talent par le rapporteur de la commission de la Société médicale d'émulation, par le très-regrettable et très-digne savant confrère Lallemand. Ce médecin fondait ses convictions sur ses propres expériences et sur celles des autres physiologistes, bien plutôt que sur des données cliniques. Ces trois degrés dans l'anesthésie ne doivent pas être considérés chez l'homme comme des phénomènes constants.

Pour Flourens, l'agent anesthésique, porté par la circulation dans les centres nerveux, agit d'abord sur les lobes cérébraux, excite l'action de ces organes, et trouble les fonctions de l'intelligence ; le cervelet, influencé aussi par l'action du même fluide, vient mettre en défaut le phénomène de la coordination des mouvements. La moelle épinière, touchée à son tour, perd sa fonction de sensibilité et de motricité ; enfin, la moelle allongée, la dernière à subir les atteintes de l'anesthésique, imprime aux fonctions qui en dépendent une grave modification, et la respiration et la circulation se trouvent ainsi dominées par cette action finale.

Les modifications fonctionnelles produites par l'amylèue, le chloroforme ou l'éther, présentent quelques différences, suivant qu'on a recours à l'un ou l'autre de ces agents. Tous les trois, sans exception, déterminent le sommeil, en faisant passer l'individu par une excitation encéphalique, par un engourdissement et une abolition momentanée de la sensibilité et de la motricité. Leur action sur les centres nerveux et sur les fonctions de la respiration et de la circulation est en raison directe de leur puissance ; l'impression qu'ils exercent sur les muqueuses et la tolérance de ces membranes pour chacun d'eux, demandent à être examinées en particulier. L'amylène, agent très-volatil, dont le point d'ébullition est à 28 ou 50°, dont l'odeur alliacée est très-pénétrante, très-variable, suivant son degré de pureté et sa provenance, est en général facilement toléré par les muqueuses. Ces membranes ne sont pas excitées par lui, et son inhalation amène le sommeil promptement, et presque sans passer par la première période. L'éther, agent moins volatil que l'amylène, son degré d'ébullition étant à 54", d'une odeur vive, pénétrante et excitante, est moins bien toléré par les muqueuses, qu'il irrite parfois, et qu'il congestionne, et il donne lieu à une sécrétion de mucosités assez abondante.

L'éther détermine le sommeil anesthésique après avoir produit une excitation intellectuelle très-grande, entraînant une loquacité déréglée, [des modifications curieuses dans les phénomènes de l'intelligence, accompagnées de contractions musculaires très-exagérées.

Le chloroforme, agent plus puissant que les deux derniers, d'une odeur agréable, moins pénétrante, plus facile à respirer, est aussi mieux toléré par les membranes muqueuses; d'une densité plus grande, ayant un point d'ébullition plus élevé, il détermine facilement l'anesthésie en passant par une période d'excitation moins grande qu'avec l'éther. jll détermine dans la circulation et dans la respiration des oscillations très-

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marquées. Après avoir produit une accélération du pouls, presque au maximum, il le déprime facilement, et il file sous les doigts, presque sans transition. Les mêmes phénomènes s'observent dans les mouvements respiratoires ; or, cette transition rapide d'accélération et de dépression dans la respiration et dans la circulation, commande de la part du chirurgien une vigilante attention.

De ces trois agents anesthésiques, l'éther et le chloroforme sont seuls demeurés maîtres du terrain, et ils sont seuls aussi employés dans la pratique chirurgicale.

Le premier, plus volatil, comme nous l'avons dit, plus excitant, et congestionnant davantage les muqueuses, et peut-être aussi les centres nerveux, produit plus facilement que le chloroforme des phénomènes analogues à ceux de l'ivresse alcoolique : des troubles dans les fonctions intellectuelles, des mouvements de folle gaieté ou de tristesse morne, portant quelquefois les individus à des confidences ou à des actes que la raison ne domine pas.

Il détermine aussi dans la période d'excitation initiale, des contractions musculaires énergiques et désordonnées, quelquefois même des mouvements tétaniques, prodromes qui, suivant les belles recherches de Brown-Sequard, annoncent les accidents d'asphyxie. Les effets du chloroforme sur les fonctions encéphaliques sont moins excitants et plus dépressibles ; avec cet agent, on observe moins souvent ces excès de gaieté, de loquacité bavarde qui ont lieu avec les inhalations de l'éther. La période d'excitation est de beaucoup abrégée, si l'on a la précaution de faire respirer au malade de l'air contenant une assez grande quantité de vapeurs chloroformiques ; on arrive alors à une anesthésie rapide.

Les effets produits par l'amylène ne donnent pas lieu à l'excitation observée avec les deux autres agents. Sa grande volatilité est une des causes qui occasionnent une prompte anesthésie.

L'action des anesthésiques, après avoir préludé par une excitation plus ou moins grande des muqueuses buccales et laryngiennes, se porte -de suite aux centres nerveux, pour y produire ces phénomènes si variables, et dont certains empruntent à l'ivresse alcoolique quelques-uns de ses traits. Des troubles de la vision et de l'audition, un affaiblissement ou un renforcement des sons, produisant des bourdonnements d'oreilles, s'observent pendant cette période, qu'à bon droit, on peut appeler période d'excitation.

Pendant sa durée, l'équilibre intellectuel est rompu ; les malades répondent brus(|uement et automatiquement aux questions qu'on leur adresse. La durée de cette période est très-variable ; elle dépend surtout de la quantité de vapeurs chloroformiques contenues dans l'air respiré ; mais elle est d'autant plus longue que ces vapeurs sont en faible quantité, et qu'elles sont administrées avec parcimonie.

Après cette période vient celle que j'appellerai, avec Miller, période de tolérance, pendant laquelle le malade respire facilement et presque à pleins poumons; elle est accompagnée d'un engourdissement, d'un affaiblisse-

ANESTIIÉSIQUES. — effet.

ment de la sensibilité périphérique. Cette sensation semble se propager de la circonférence vers le centre, et, arrivée à son apogée, elle atteint la période d'insensibilité ; dans celle-ci, les facultés sensoriales, sensitives et locomotrices sont momentanément anéanties.

Les effets produits par les agents anesthésiques dont nous venons de parler portent principalement leur action sur les trois fonctions capitales de l'économie : l'innervation, la respiration et la circulation.

La première de ces fonctions domine toutes les autres ; celles-ci lui sont subordonnées ; les perturbations qu'elle subit entraînent à sa suite des modifications graves dans les deux autres.

On aurait tort de croire que par le fait seul de l'introduction dans l'économie des vapeurs d'éther ou de chloroforme, fluides différents de ceux qui composent l'air atmosphérique, on aurait tort de croire, dis-je, que les effets qu'ils produisent sont analogues à ceux occasionnés par les gaz toxiques : l'acide carbonique et l'oxyde de carbone. Les phénomènes produits par l'action de l'éther et du chloroforme sont très-différents ; ils n'ont rien de commun avec les effets des gaz toxiques ; ce sont des modifications des phénomènes de l'innervation, troublés, augmentés ou diminués dans leur rhythme ou dans leur puissance, et impressionnant d'une manière constante les fonctions de la respiration et de la circulation.

Avant d'examiner sommairement les troubles produits sur ces grandes fonctions, sur ce trépied de la vie, voyons s'il est possible de déterminer préalablement quelle est la somme nécessaire de vapeurs anesthésiques que doit contenir l'air inhalé pour produire sans danger l'insensibilité complète. La réponse à cette question domine toute l'histoire des appareils inhalateurs, proposés pour l'usage de l'éther et du chloroforme.

L'étude comparée des degrés de volatilité des divers agents, et surtout des trois que nous avons mentionnés, démontre, qu'à la même température, et sous la même pression, la quantité de vapeurs anesthésiques contenues dans un volume d'air déterminé est très-variable ; que cette variation augmente à mesure qu'on monte l échelle thermométrique, que la température ambiante est plus élevée. Snow s'est livré à un grand nombre de recherches pour montrer quelle est la proportion de vapeurs anesthésiques contenues dans un volume d'air. Ainsi, pour le chloroforme, il a établi la proportion suivante : pour 100 parties d'air à 50" Fahrenheit, on trouve 8 parties de chloroforme, 60° Fahrenheit peuvent contenir 12 parlies; 70°, 19 ; 80», 26 ; 90" 35. Ainsi, la même quantité d'air à 50" ou à 90° contient en dissolution une quantité de vapeurs chlorolormiques très-différente : 8 0/0 à 50°; 12 à 60°; 26 à 80° ; 55 à 90". Les mêmes recherches appliquées à l'éther ont montré qu'à 40", l'air dissout 27 0/0 de vapeurs d'éther; à 60°, 46 0/0 ; à 80°, 71.

Pour l'amylène, ses recherches ont donné les résultats suivants : à 24°, 20 ^; à 40", 28 ; à 60", 46 ^ et à 75", 68 ,V Ainsi, d'après la remarque très-juste de Snow, l'air d'un appartement à 50° pourrait contenir 4 0/0 de chloroforme, et à 70°, 9 0/0. Or, si l'on acceptait les expériences du même auteur, on serait forcé d'admettre, que de l'air res-

AiNESTllÉSIQUES. — effet.

piré, contenant plus de 5 0/0 de vapeurs chloroformiques, pourrrait produire des accidents graves. Mais je dois l'aire remarquer que les résultats des expériences de Snow ne peuvent pas être appliqués à la pratique de l'anesthésie chez l'homme. Cet auteur faisait respirer les animaux soumis à l'expérience dans un endroit clos, dont l'air contenait un chiffre déterminé de vapeurs de chloroforme. Celte condition empêchait le renouvellement de l'air, et rendait l'atmosphère dans lequel l'animal était plongé de moins en moins respirable.

Tout en acceptant comme rigoureux au point de vue physiologique les résultats obtenus par le médecin anglais, nous croyons cependant qu'ils ne sont pas susceptibles d'être appliqués à la pratique. On s'illusionnerait si l'on croyait, en se servant de ces données, pouvoir construire des appareils inhalateurs de nature à prévenir tout danger.

Ces détails étaient nécessaires à taire connaître avant d'entrer dans l'étude de l'anesthésie.

L'usage du chloroforme et de l'éther dans la pratique de la chirurgie a pour but d'éteindre momentanément la sensibilité et la motricité des malades, de désarmer la table d'opération de cet appareil de douleur dont l'aspect glace quelquefois les hommes les plus courageux. Avant d'obtenir une insensibilité complète, avant d'atteindre le terme désiré, il s'établit dans l'acte de l'anesthésie des degrés ou périodes qu'il est nécessaire de signaler.

Le premier effet produit par la présence de l'anesthésique, c'est une résistance de la part du malade à cette inhalation, c'est un trouble intel lectueljUn désordre des sens et de la motricité; cet état, ainsi que nous l'avons déjà dit, s'appelle période cVexdtation.

Ce premier acte tini, la scène change d'aspect; le malade devient calme, et respire librement l'air chargé d'anesthésique ; c'est la période de tolérance. Celle-ci est suivie de près par une extinction complète de la sensibilité et de la motricité ; c'est la troisième période, et on doit la désigner sous le nom d'anesthésie chirurgiccde.

Ces trois degrés de l'anesthésie se montrent comme dans une série logarithmique, entre lesquels des termes indéterminés peuvent se placer, et leur connaissance est nécessaire pour bien saisir la marche de l'opération de l'anesthésie, et pour la bien^ conduire.

Première période. — La période d'excitation est plus marquée avec l'éther qu'avec le chloroforme et l'amylène; elle est le résultat de l'action des vapeurs anesthésiques sur les lobes cérébraux ; la circulation cérébrale, devenue plus active, impressionue vivement la pulpe nerveuse, et il se produit alors des phénomènes analogues à ceux de l'ivresse, des roideurs et des contractions musculaires, et un défaut de concordance des divers mouvements; un désir, quelquefois vigoureusement exprimé, de se soustraire à l'action de l'agent puissant auquel les malades sont soumis . Telles senties causes premières de ces désordres des fonctions intellectuelles, de ces états spasmodiques, qui immobilisent et arrêtent le jeu du thorax et des poumons, et empêchent ainsi le sang de se vivifier, ce qui amènent des con-

ANESTHÉSIQUES. — effet.

gestions veineuses, qu'il est utile de surveiller. Dans cette première période, les mouvements du cœur oscillent dans une grande étendue; rapides et tumultueux, ils impriment à la main appliquée sur la région cardiaque un choc sec et rapide, et l'oreille, appliquée sur la même région, peut à peine suivre et déchiffrer les bruits du cœur. Cette accélération se transmet au pouls radial, carotidien, et fémoral avec toutes les différences dans l'ampleur et l'étendue des mouvements : alterne et dicrote dans l'anesthésie éthérée ; serré et rapide dans celle avec le chloroforme. On comprend que ces oscillations dans le pouls et dans l'intensité des mouvements du cœur doivent suivre toutes les alternatives qu'on observe dans les mouvements de la respiration. Aussitôt que celle-ci se régularise, au moment où la période de tolérance s'établit, la circulation se ralentit ; le pouls devient lent, se déprime, disparaît même quelquefois. Les mouvements du cœur, auparavant secs et durs, deviennent lents et mous, pour arriver à un véritable frémissement. Lorsque la circulation et la respiration atteignent ce degré, la troisième période est établie ; la sensibilité disparaît; les muscles se détendent et se relâchent complètement. Certaines parties néanmoins, les cornées par exemple, conservent plus longtemps leur sensibilité. Quelques régions du corps retiennent un degré de contraction.

On observe dans cette troisième période des miances nombreuses ; tantôt la respiration continue d'une manière régulière et sans effort ; d'autres fois, elle devient stertoreuse et râlante ; la base de la langue, ramenée en arrière, comprime et abaisse l'épiglotte sur l'ouverture du larynx; les yeux sont convulsés, et se cachent sous la paupière supérieure; la respiration, à peine accentuée, n'est bien reconnue que par les divers mouvements de la région épigastrique.

Les différentes phases de la troisième période doivent être surveillées ; elles réclament toute la vigilance de l'opérateur ; elles peuvent, en effet, fournir des indications précieuses, et donner l'éveil du danger. Quoique la circulation ne soit pas une boussole sûre pour mettre en garde contre un accident, elle est cependant une indication importante qui aide à surveiller de plus près les modifications imprévues qui peuvent survenir.

La troisième période peut se maintenir pendant un temps assez long : 15, 20, 50 minutes, ou même davantage. Après une durée variable, la sensibilité s'éveille graduellement, les mouvements se dessinent, le malade semble se réveiller d'un long sommeil, quelquefois avec une certaine indifférence, avec une espèce d'étonnement de ce qui se passe autour de lui, ou bien avec une tendance marquée au repos. Cette troisième période ne marche pas toujours d'une manière aussi réguHère ; elle est parfois accompagnée par une dépression trop brusque, par des interruptions dans la respiration et dans la circulation, ou par des phénomènes de syncope ou de sidération dont la durée peut varier. Tout cela vient jeter le trouble et l'angoisse dans l'àme de l'opérateur.

Le retour de l'anesthésié à l'état normal calme l'esprit du chirurgien. Les paupières du malade s'ouvrent, et son œil cherche à scruter ce qui

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration-.

se passe autour de lui. Les nuages, qui, tout à l'heure, obscurcissaient son intelligence, disparaissent, et la tendance au repos dont nous parlions est interrompue quelquefois par des nausées, des vomissements qui entraînent chez l'anesthésié une grande dépression, une fatigue, ou même une excitation pendant toute la journée.

L'anesthésié produite par le chloroforme et par l'éther détermine sur les centres nerveux des modifications en tous points différentes à celles produites par l'acide carbonique et l'oxyde de carbone, ou le gaz de l'éclairage. Comme nous l'avons dit, ces moditications sont le résultat d'une altération du sang, d'une action toxique, d'un empoisonnement. Pendant le sommeil anesthésique, l'éther et surtout le chloroforme se dégagent par l'expiration, et s'il est employé avec prudence et habileté^ les mouvements respiratoires semblent s'adapter à cette élimination. C'est sur une donnée théorique que l'expérience réfute, que Jackson, s'est fondé pour dire que, dans l'anesthésié, le chloroforme altérait les globules du sang, que l'oxygène de ce dernier se combinait avec le formyle du chloroforme, formait de l'acide formique et introduisait dès lors dans la circulation un élément impropre à la vie.