IT

Même époque.

ÏU. .

IUL.

On peut voir» dans le tableau ci-joint que nous devons à Schreider, combien ces faits sont caractéristiques. 11 était donc évident qu'il y avait là une hcune. La théorie formulée en ces termes : « Ulcères sous la dépendance directe des varices », ne pouvait satisfaire l'esprit. Aussi certains auteurs (Boyer, les auteurs du Compendium) admettent que les alcères sont sous la dépendance des varices, mais d'une façon indirecte. Cest par l'aBdème qu'elles causent que les varices occasionnent les nleères. Quel que soit le volume des veines variqueuses, c'est l'œdème <iui jngela question. S'it n'y a pas.œdème, le malade n'est pas prédisposé au nleères et une plaie accidentelle, si elle a lieu, guérira facilement. S*il y a (edème, la moindre excoriation aura une tendance à s'éterniser et à devenir ulcère. Cette interprétation est plus d'accord avec les faits ^oe la précédente; cependant nous devons avouer qu'elle ne nous satisfait que d'une manière tout à fait incomplète. En efiet, si l'œdème était une cause efficiente et fréquente des ulcères, ceux-ci apparaîtraient souvent chez les gens affectés d'anasarque (néphrite épitbéliale, par exemple). Enfin l'œdème des membres inférieurs n'est pas dû exclusivement aux troubles de la circulation, mais, comme le montrent les expériences de Ranvier, le système nerveux intervient pour une grande part dans la production de ce symptdme. Il semble donc qu'il faille chercher antre part que dans l'œdème la cause des ulcères. Pour Franz Kônig, les varices agiraient par la dilatation variqueuse des veinules de la peau ^ la stagnation du sang. Cette théorie, on le voit, ne fait que reculer la difficulté. Quant à Michel Schreider, il pense que les individus porteurs d'ulcères simples sont toujours variqueux et que, s'ils n'ont pas de varices superficielles, les varices profondes suffisent pour produire les mêmes désordres. Ces faits nous expliqueraient comment viennent les ulcères ^hes les honmies indemnes de varices apparentes, mais ils ne nous expli-

64 ULCÉRATION. ULGËRE. — pàthogêhib.

quent pasTabsence d'ulcères dans le cas de varices anciennes. Reste donc k examiner une troisième opinion. Les ulcères et les yarices non causés Tun par Tautre sont dus tous les deux à un même état constitutionuel. Qu'on examine avec attention les individus atteints d'ulcères variqueux, ou verra que, chez presque tous, on rencontre les mêmes désordres de la nutrition (lésions des poils et des ongles, éruptions cutanées, etc.). La fréquence de ces affections coexistant avec les varices et les ulcères est telle qu'il est difficile de voir là une simple coïncidence. Il faut évidemment qu'il y ait un lien unissant toutes ces manifestations pathologiques. Ce lien est l'état constitutionnel ; nous ne faisons, il est vrai, que masquer par un mot noire ignorance de la cause réelle et efficiente, mais nous affirmons cependant par là, faute de le faire d'uhe manière plus précise, qu'il y a là une cause unique produisant toutes ces altérations.. Nous -affirmons que ces lésions apparaissent chez le même individu et no sont pas groupées là par le simple effet du hasard. Nous ignorons encore la nature de cette cause, mais nous en affirmons l'unité. Qu'on l'appelle arthritismo (Bazin) ou herpélisme (Lancereaux), le mot nous importe peu ; nous sommes toujours en présence de la même interprétation, au moins en ce qui concerne les ulcères variqueux. Ainsi donc, la division des ulcères en ulcères simples et variqueux jette une très-grande confusion dans l'étude des ulcères; on voit du reste dans les auteurs que. en dehors de la présence des varices, les symptômes de l'ulcère simple et de l'ulcère variqueux sont tout à fait les mêmes. Nous croyons donc, étant donné l'élude que nous avons faite des ulcères variqueux, que les varices ne jouent dans cette pathogénie qu'un rôle secondaire; on voit que ulcère simple et ulcère variqueux ne doivent former qu'une seule catégorie ; c'est ainsi d'ailleurs qu'ils sont décrits par Michel Schreider. qui leur a donné le nom assez impropre, selon nous, d'ulcère idiopathique. Cette dénomination montre bien Tindépendance des ulcères et des varices, mais elle laisse croire à une maladie essentielle, ce qui pourtant est loin de la pensée de l'auteur. Faut-il changer les anciennes déoo* minations? Nous croyons que c'est une tâche complètement inutile. Appelons ulcère simple ou ulcère variqueux les ulcères que nous avons décrits, mais sachons l'importance qu'il faut attacher à ces ternies. En résumé, nous pensons que les ulcères, dits ulcères simples, ulcères variqueux, sont des troubles trophiques sous la dépendance de la circulation et de l'innervation et qu'ils sont en rapport avec un vice général de l'économie (arthritisme, herpétisme).

Diagnostic et pronostic. — En présence d'un ulcère, le diagnostic de l'ulcère même ne présentera pas grande difficulté. 11 faut s'assurer, f^^ l'étude des commcmoratifs, de la durée de l'afTection en cours de traita ment, savoir quels sont les traitements qui ont été faits. On pourra voift de cette manière, si cette solution de continuité, considérée dans son ha* bitus général, présente oui ou non une tendance à la guérison. Mfl^^^^ qu'il y a de plus difficile à reconnaître, c'est la nature de l'ulcère. C^ alors qu'il faut examiner avec une attention scrupuleuse les caractères de

ULCÉRATION. ULCÈRE. — traitembht. 65

ruicère lai-méme. H faut aussi savoir au milieu de quelles circonstances lulcèfeesl survenu. A-l-il été précédé d'une tumeur? Celle-ci peut-elle proFoquer Thypothèse d'une gomme syphilitique ou d'un produit tubercaleai?Nous ne saurions retracer ici les symptômes des différentes maladies qui peuvent produire l'ulcère, (syphilis, tubercule, cancer, etc.). D'ailiears, il faut reconnaître qu'en général le diagnostic s'impose. On derra aussi, pour avoir un examen complet du malade, voir s'il y a quelque complication locale nécessitant un traitement particulier ; on derra voir aussi s'il y a dans l'état général quelque vice constitutionnel (liiabèle) empêchant l'ulcère d'arriver à la guérison.

U pronostic des ulcères est relativement bénin, en ce sens qu'ils raetleot très-rarement la vie en danger. La mort ne peut survenir qu'à la saite d'une complication exceptionnelle, érysipèle, par exemple. Cependant le pronostic est grave en tant qu'affection locale. En effet, il est rare qne les ulcères guérissent par les simples efforts de la nature. C'est une afleclion d'une durée très-longue, indéGnie, sujette à récidiver, et qifi quelquefois, au lieu de guérir, peut arriver à prendre des proportions coosidérables. Le pronostic d'ailleurs varie beaucoup suivant Tâge du malade, retendue, la profondeur, l'nncienneté de l'ulcère, la disposition analomique des parties, suivant aussi la présence de complications. Nous citerons quelques exemples de ces faits. L'ulcère guérit beaucoup plus ^ile chez les jeunes gens et chez les adultes. Chez les vieillards la guérison se fait beaucoup plus attendre. Les ulcères de forme arrondie se cicatrisent plus difficilement que les autres. Les bords en effet sont également (listants du centre, ils ne peuvent se joindre que difficilement et la cicatrice se fait d^une manière beaucoup plus lente.

TRAimfERT. — Autrefois les médecins étaient très-sévères dans la cure des ulcères; ils n'acceptaient le traitement qu'à la condition d'observer une foule de précautions qui aujourd'hui paraissent exagérées. Quand on entreprenait le traitement, on ne le faisait qu'à la condition de prescrire de temps à autre un purgatif et d'appliquer à la cuisse un cautère permanent pour remplacer l'ulcère à guérir. Pour ces auteurs, en effet : « Les ulcères sont des espèces d'émonctoires ou d'égouts par où s'écoulent les humeurs superflues, viciées ou malfaisantes. Les supprimer, c'est I^Krmer la porte qui laissait échapper les impuretés du corps, et retenir dans l'organisme les germes d'une foule de maux » (Compendium de cAirwryfe). Aujourd'hui, on entreprend le traitement des ulcères délil^rément. L'expérience de plusieurs années a montré aux chirurgiens modenies que leur pratique n'a rien de téméraire.

lorsque l'ulcère présente une cause déterminée, traumatisme, corps étranger, il va sans dire que cette cause doit être supprimée et qu'alors ^ guérison aura lieu rapidement. Mais dans ce cas il n'y a pas ulcère proprement dit; il y a plaie entretenue par un mauvais traitement. Ijans d'autres cas encore on a essayé de supprimer la cause pour supprimer I ulcère. C'est ainsi que les ulcères variqueux ont été l'objet de ces ICDlalivcs, et plusieurs opérations furent proposées afin d'obtenir la cure

W>CT. MCT. «il. ET CHin. XXXVII — 5

66 ULCÉRATION. UCÈRE. — traitembnt.

radicale des varices (cicision ou ligature de la veine saphène; cautérisations, injections coagulantes). Nous n'avons pas à discuter ici la question de la cure radicale des varices, renvoyant pour ce sujet à Tarticle YfiiKES. Nous ferons remarquer seulement que cette opération est aujourd'hui et à juste titre tombée en désuétude d'abord à cause de son utilité ccntestable et de ses dangers possibles. De plus, les moyens d'action que nous possédons ne sauraient guère s'adresser qu'aux varices superficieliesy laissant ainsi intactes les varices profondes. Nous pensons donc qu'on doit renoncer d'une manière générale à ce mode de traitement.

Les ulcères sont le plus souvent susceptibles d'un traitement efBcace, mais à la condilion d'observer rigoureusement le traitement prescrit. Le défaut de soins et de propreté entre pour une grande part dans l'extension que prennent les ulcères. Ces affections surviennent le plus souvent dans la classe ouvrière; les artisans porteurs de ces ulcères ne sauraient leur donner les soins convenables ni des pansements rationnels. Aussi s'agrandissent-ils, et ils pourraient ainsi avoir une durée interminable. La plupart des ulcères de jambes que l'on observe dans les hôpiLiui existent le plus souvent depuis plusieurs mois et souvent depuis plusieurs années. Lorsque l'ulcère, sous l'influence de soins convenables, a perdu Taspect effrayant qu'il révélait au début, les malades ne daignent plus suivre les conseils qui leur ont été donnés. L'ulcère recommence alors à grandir ; cette marche particulière se reproduit ainsi plusieurs fois d'une manière successive. C'est ce qui explique l'énorme quantité d*ulcères répandus dans les salles et les consultations des hôpitaux. Cette quantité lient non pas à Fincurabilité de l'affection, mais bien plutôt à l'absence de traitement rationnel. Comme on le voit, le traitement des ulcères demande nécessairement une durée fort longue. Il arrive souvent que les malades se soumettent avec patience au traitement dans les premiers temps. Us y ont d'ailleurs une inclination facile. En eilet, lorsqu'un ulcère est resté longtemps sans soins et qu'ensuite il est soumi5 à un traitement méthodique, l'amélioration se fait sentir d'une manière pour ainsi dire immédiate et la guérison semble proche. Mais il arrive un moment oii, malgré les efforts les mieux entendus pour assurer Ij guérison, l'ulcère reste stationnaire. Un ulcère de jambe d'une cextaioe étendue diminue rapidement de grandeur, mais, arrivé à des dimensionsi restreintes, il semble qu'il ait une tendance à s'éterniser dans cet état. C'est alors que les malades, ne croyant plus à l'efficacité des moyens dol traitement proposés et fatigués par une longue attente, se départissent de la sévérité qu'ils avaient mise à suivre leurs prescriptions et particu^ lièrement le repos du membre malade. Dans le cas contraire, si l<i malade est suffisamment docile, il arrive souvent que l'ulcère guérisse^ complètement.

Dans tous les cas et quel que soit l'espèce d'ulcère à traiter, on doit prescrire le repos absolu de la région. Par exemple, dans le cas d'ulcère?^ de jambes (puisque ce sont eux qui sont notre principal objectif), oti doit prescrire le repos absolu. Le membre inférieur doit être dispctstj

CLCÉRATION. ULCÈRE. — TRàiTSMEKT. 67

de facoo que l'axe de la jambe soit dirigé de haut en bas, en allant de reitrémité du membre vers sa racine. Tout au moins faut-il que le roexabre inférieur soit dans une position horizontale. Pour atteindre ce but, la meilleure manière est de recommander au malade de rester couché. Pour plus de précautions, on peut mettre sous le talon un ou plusieurs coussins, afin de mettre le pied dans une position élevée par rapport au genou et au bassin. Ces différentes prescriptions sont le plus souvent on ne peut plus difficiles à obtenir. Quelquefois même on ne peut obtenir des malades que quelques jours de repos au lit. Si on ne {>eut exiger cette dernière condition, la meilleure cependant, il faut au moins que le patient s'abstienne de marcher et reste assis, le membre rcposaut sur un siège élevé. On conçoit que, si le malade marche tant $f»it peu, la circulation veineuse se fait d*une manière médiocre ; la eintrice est tiraillée par les mouvements du membre. Si les prescrip- UoQs sont exécutées d'une manière fidèle, on ne tarde pas à voir un changement énorme se produire et une amélioration notable. Au contraire, si les ordres du médecin sont transgressés , immédiatement la surface de Tulcëre devient violacée, les bords sont tuméfiés et il se produit à la surface de Tulcère un suintement sanguin. Ces changements ^ot si appréciables et si rapides que les chirurgiens un peu expérimentés «^aperçoivent immédiatement si leurs prescriptions ont oui ou oon été exécutées. Lorsque celles-ci ont été faites, et que l'attention du malade a été sufGsamment attirée sur elles, il faut voir si Tulcère pré M^Qle quelque complication. Nous verrons tout à l'heure dans un chapitre suivant comment ces complications doivent être traitées. Il est clair, par exemple, que, si Tulcère présente des traces évidentes d'inflammation, celle-ci doit être combattue par les antiphlogistiques en usage. Lorsque les différentes complications qui peuvent se rencontrer à propos d'un ulcère ont été combattues d'une manière satisfaisante, le traitement <le l'ulcère ne diflere pas sensiblement du traitement des plaies en gé- Dttal. Lorsque le membre inférieur aura été placé dans une situation 'ati>faisanle, lorsque toute malpropreté aura été enlevée, cette plaie, à ia condition d*être maintenue propre, ne guérira ni plus ni moins vite» W^ que soit le topique appliqué. Tous les auteurs répètent, avec n^n, croyons-nous, que les ulcères ne doivent pas être pansés d'une i&anière fréquente. Ambroise Paré professait déjà cette opinion et il iK \ottlait pas qu'on déshabille trop souvent les ulcères. Mais ces ^tpressions vagues ne sauraient suffire, et il faut savoir au bout de I <iuel laps de temps les pansements doivent être faits. Nous pensons I <|Qe là encore les règles de la chirurgie générale doivent nous guider; le pansement une fois appliqué sur l'ulcère doit être renouvelé plus 00 moins souvent, suivant Tabondaiice de la sécrétion purulente. On ^it que les produits de sécrétion fournis par une plaie ne doivent pa« <ièpa$ser les limites du pansement. Celuici-devra donc être renouvelé ^^ant que ce phénomène se produise ou, si on ne veut pas renouveler «ttSii souvent celte opération, il faut rendre la surface des pièces de

68 ULCÉRATION. ULCÈRE. — traitbmbkt.

pansement beaucoup plus considérable. On conçoit donc que tel ulcère doit élre pansé deux fois en 24 heures, tel autre peut rester deux ou trois jours sans pansement. Lorsqu'on enlève les pansements, il ne faut pas s'efforcer d'enlever d'une manière complète et minutieuse toulo trace de pus sur l'ulcère. Du jour où l'ulcère est devenu propre et a été rendu autant que possible aseptique, la présence du pus ne présente plus dMnconvénient. En nettoyant les ulcères avec un soin exagéré, on fail itaigner les bourgeons charnus, et les vaisseaux ouverts constituent autant de bouches absorbantes qui pourraient permettre à des matières impures de passer dans la circulation générale.

La compression est un moyen de traitement si rationnel qu'il a gardé aujourd'hui encore la popularité dont il a joui chez nos pères. A. Paré, Scultet, Fabrice de Hilden, Desault, B. Bell, avaient recommandé la compression, et, dans le traitement des ulcères anciens, ils se scrvaieul de bas lacés ou de bandages roulés. Baynton a perfectionné ce moyen de traitement, et imaginé une méthode qui porte encore aujourd'hui le nom de méthode de Baynton. Cet auteur emploie des bandelettes de diachylon, qui pour bien faire doivent être disposées d'une façon particulière. Tout d'abord la peau qui avoisine Tulcère doit être rasée avec soin, On taille ensuite des bandelettes de 2 à 3 centimètres de largeur et assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre. Oo place la partie moyenne des bandelettes sur le côté sain du membre, et on croise les extrémités sur la partie ulcérée. On commence par la partie la plus déclive, et on entre-croise les bandelettes jusqu'à ce qu'on ail dépassé la partie malade. Ces bandelettes doivent se recouvrir eD\iroil dans le tiers de leur largeur. Le premier pansement une fois terminé, on recouvre le tout avec plusieurs doubles de compresses et on appliqua ensuite un bandage roulé commençant aux orteils et se terminant au dessus de l'ulcère. Ce pansement peut être laissé en place pendant deu] ou trois jours, à moins que la suppuration ne soit très-abondanle. ù traitement, lorsqu'il est bien appliqué, calme la douleur, affaisse lei bourgeons charnus exubérants, rapproche les bords de l'ulcère et chez les malados qui ne peuvent garder le repos, diminue dans une cet taine mesure les inconvénients de la marche. Baynton pensait que s méthode prévenait complètement ces derniers et qu'on pouvait alor autoriser la station verticale. Nous pensons avec les auteurs du Comprit dium que la compression est un moyen adjuvant excellent, mais qu dans la grande majorité des cas il ne suffit pas. H faut, comme nuu l'avons dit, remplir la condition essentielle, c'est-à-dire le repos. Le tmi tement par les bandelettes de diachylon doit élre surveillé avec soit car il arrive quelquefois que la substance emplastique devient une caui d'irritation pour les parties qui a voisinent l'ulcère; dans ces cas on \ii se produire sur la peau saine des excoriations et de petits ulcères $( perficiels qui sont une cause de retard pour la guérison. Le trailemei par les bandelettes de diachylon peut dans certains cas présenter qu«i qucs inconvénients, dans les cas où l'ulcère est enflammé. Dans ce ca

ULCÉPiATlOX. ULCÈRE. — TiuiTEMEiiT. 69

le tnileinent de Baynton peut être modifié d*une manière avantageuse. C'est ainsi que Thomson conseille d'employer des bandelettes moins longues et de couvrir seulement les deux tiers de la circonférence de la jambe. Lallemand (de Montpellier) propose d*ccarler les bandelettes dans les cas d'ulcères enQammés , de façon qu'il reste un intervalle entre elles. Il va sans dire que la compression peut être exercée non-seulement parla méthode de Baynton, mais encore par d'autres moyens. C'est ainsi que Yelpeau conseillait d'appliquer un appareil inamovible, tout en pratiquant à celui-ci une fenêtre qui permettra de surveiller l'ulcère.

Enfin, Henry A. Martin (du Massachusetts) établit la compression au moyen d'une bande élastique en caoutchouc. D'après cet auteur, il serait possible au moyen de ce traitement de laisser marcner les malades. iN'ayant pas expérimenté cette méthode, nous ne saurions en apprécier les résultats. Nous la reconnaissons rationnelle, mais nous ne pouvons nous empêcher de penser que, combinée avec le repos, elle serait plus etGcace. Quoi qu'il en soit, voici la manière dont Martin exécute son procédé. Nous empruntons à John. T. Ilogden la description qu'il en donne : c La longueur de la bande est de 5 mètres, sa largeur de 75°"", et son épaisseur correspond au n"^ 21 de la filière de Stubs. A Tune des extrémités on fixe quelques centimètres d'un épais tissu de fil, et à celui-ci sont cousues deux fortes attaches de 45 centimètres de longueur. Il est important que les bords de la bande soient parfaitement unis; s'ils ont la moindre encoche, la bande se déchire tout de suite en ce point et ne vaut plus rien. Par contre, une bande bien coupée supporte presque indéfiniment une traction continue. Une machine seule peut arriver à découper le caoutchouc d'une façon égale... La durée d'une bande bien faite est surprenante. Plusieurs de mes malades mettent la même chaque jour, depuis 2, 3 et même 4 ans, et j'ai guéri plusieurs individus à la tile avec la nnêmc bande qui est encore en parfait état. Pour atteindre ces qualités exceptionnelles, le caoutchouc doit être de la meilleure sorte du Para, et être préparé avec le minimum possible do soufre et de chaleur, conditions sans lesquelles le caoutchouc se détériore rapidement et perd toute valeur. Les dimensions indiquées ci-dessus sont celles qui paraissent le plus généralement utiles; s'il s'agit d'une jambe trèslongue et très-épaisse, il faut une bande plus longue de O™, GO à 0*", 90, et plus large de 15"^. Quelquefois, quand il y a des varices à la cuisse en même temps qu'un ulcère de jambe, je prescris une bande allant du pied à l'aine; il faut pour cela qu'elle ait de 5 à 6 mètres de longueur, et si la jambe est grosse, sa largeur doit atteindre 85 millim. et même 95 miUim. Sur une jambe maigre, il peut arriver qu'on ait trop de bande; le surplus est enroulé autour du genou, ou, si Ton veut, coupé a la longueur voulue. Au bout d'un certain temps, l'aspect de la bande s'améliore par le fait qu'elle se débarrasse du soufre qui « transpire » à la surface du caoutchouc^ Ce soufre n'a pas d'autre inconvénient que son aspect désagréable. Je crois même no pas me faire d'illusion en disant qu'il exerce une influence vraiment utile sur certaines affections

70 ULCÉRATION. UliCÈRE. — tnAiTEMSKT.

de la peau. On pourrait cnle?er le soufre du caoutchouc et fournir do<i bandes ayant beaucoup meilleure façon, mais cela ne se ferait qu*aver certains réactifs qui détérioreraient probablement le caoutchouc. Le malade doit mettre la bande le matin avant toute occupation, avant que les veines de la jambe se soient distendues sous le poids de la colonne sanguine qui les remplit. Il vaut mieux rappliquer au lit, en la serrant juste assez pour qu'elle ne glisse pas. En effet, dès que le pied repose sur le sol, la jambe augmente de volume, par afflux du sang dans le5 veines, de façon qu'elle se trouve suffisamment serrée par la bande: celle-ci reste en place toute la journée, quel que soit le genre d^excrcice ou de travaux du malade. Pour enrouler la bande, on fait un tour au-dessus des malléoles, puis un tour en étrier sous le pied, et de là on remonte sur la jambe en spirales successives jusqu'au genou ; chaque tour couvre le précédent de IS*""" à 20°"". Si la bande e$t trop longue, on enroule l'excédant autour du genou ; les attaches sont portées dans deux directions différentes et solidement nouées. Le soir, quand le malade se déshabille, il enlève la bande et essuie parfaitement sa jambe. Il place sur l'ulcère un morceau de vieux linge imbibé d'huile d'olives, ou tout autre pansement analogue, et le fixe par quelques tours d'une bande ordinaire. La bande en caoutchouc est lavée avec un épon<re et de l'eau froide (ou chaude, ce qui est préférable) et suspendue de. roulée pour qu'elle sèche et soit prête le matin suivant; ou bien on peut la sécher complètement tout de suite, et l'enrouler en commençant par l'extrémité qui porte les attaches. Voilà donc le traitement de nuit; le lendemain, la jambe peut être lavée, mais, qu'elle le soit ou nou, il faut enlever les moindres traces d'huile ou de cérat, car les subbtancr$ grasses, même en petite quantité, exercent à la longue une action pernicieuse sur le caoutchouc. »

Jusqu'ici, nous l'avons vu, les principaux moyens de traitement qui doivent être mis en usage dans la cure des ulcères sont le repos combiné avec des pansements méthodiques et la compression. Parmi les mode< de pansement qui jusqu'ici ont donné le plus de succès, nous citerons l'eau oxygénée, la solution de chloral au\i/100, la solution phéniquêc au 1/50, et l'application de poudre d'iodoforme. On comprend que ces topiques peuvent varier à Tinfini. D'ailleurs, h partir d'une cetiaine époque, Tulcère semble rester stationnaire. Il parait s'habituer aux nié* dicaments : il faut alors varier les topiques employés. L'application de greffes épidermiques peut hâter beaucoup la guérison quand la surface ulcéreuse est très-bourgeonnante et exempte d'inflammation.

A côté de ce moyen le plus communément employé, nous citerons d'autres moyens adjuvants employés d'une manière presque exceptionnelle : ce sont l'emploi des courants continus, préconisés par Spencer Wells et Arnold, et l'incision concentrique de l'ulcère. Ce moyen, préconisé par Dolbeau et Ilogden, semble agir en décongestionnant les parties périphériques et en permettant le glissement de la peau. On peut le rapprocher de l'incision cornéale de Sœmisch, proposée par cet auteur

ULCÉRATION. VLCÈRE. — bibliographie. 71

pour le traitement de l'ulcère de la cornée. Les incisions doivent être coacentriques à l'ulcère, mais ne doivent pas être continues : elles doiVeat être interrompues çà et là de manière à ressembler au diagramme d'une fleur.

Eofio, dans les cas rares et graves, les chirurgiens / ^ ^

oot été obligés de recourir à l'amputation; c'est par- l /

(icolièreiDent chez les malades où les os, les muscles, ^ ^ ^ les tendons, sont envahis par l'ulcération et où celle-ci, '^■^^

déforme annulaire, occupe le pourtour du membre. Fia. i.

Lorsqu'on voit Us bourgeons charnus dépasser le ^^'t'^vlidre^'^ niteaude la cicatrice, on peut réprimer ces bourgeons par des caustiques, tels que le nitrate d'argent. On peut aussi, à l'exemple d'Ererard Horn, appliquer à la surface de l'ulcère une feuille de plomb mioce et lisse et recouvrir le tout d'un bandage compressif. Lorsque les foQgosités sont tout à fait exubérantes, il ne ^ut pas hésiter à les exci* ser aiee les ciseaux ou le bistouri, ou bien encore avec le thermocautère. Ce dernier moyen est même préférable aux deux premiers, en ce qu'il ioiprime au fond de Tulcère une stimulation particulière. Ces olcéres doivent en effet être l'objet de pansements stimulants (badigeonoages avec teinture d'iode, poudre de quinquina ou de rhubarbe). I^ ulcères recouverts de plaques escharotiques doivent aussi être l'objet de cautérisations par le fer rouge ou les acides minéraux concentrés.

Laguérison une fois effectuée, il y a encore un nouvel écueil à éviter, c'est la récidive. On sait en effet avec quelle facilité le tissu de cicatrice sulcère rapidement. Il est donc nécessaire, si l'on veut assurer la guérison, que la cicatrice ne soit soumise à aucun traumatisme. Pour cela, il faut que la surface cicatrisée soit protégée contre les chocs extérieurs ; on essaye d'atteindre ce but en recommandant lusage de bas élastiques ou d'un bandage roulé. Il faut aussi que le malade s'abstienne de grandes fatigues; on voit que ces conditions sont difficiles à remplir surtout ^'bez les personnes des classes pauvres, qui, on le sait, sont particulièrement exposées aux ulcères, et cependant faute de ces précautions les noalades sont exposés à voir leur ulcère récidiver avec rapidité; il arrive ^▼ent qu'un tissu de cicatrice obtenu au prix de grands sacrifices et de pln^ieurs mois de repos cède en quelques jours et quelquefois en quelques heures à un manque de précautions : ces faits nous expli(]uent en partie le nombre si considérable d'ulcères qui encombrent les hôpitaux de Paris.

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Henry Gilson.

UPAS. — Histoire naturelle. — Les naturels de rArchîpel Indien se servent, pour empoisonner leurs nèches, de deux poisons terribles que l'on a désignés sous les noms d7/70, UpaSy Upas antiar^ Upaa lieuléf qui signifient poison végétal, L*oi iginc et le mode de préparation de ces produits ont été longtemps ignorés; les anciens voyageurs, prenant au sérieux les fables au moyen desquelles les sauvages masquaient la préparation de TUpas, ne firent que répandre à ce sujet des erreurs plus ou moins grossières. C'est à Leschenault deLatour que revient Thonneur d'ayoirfait cesser notre ignorance sur l'origine botanique des upas, en démontrant que l'un d'entre eux est préparé avec l'écorce d'une sorte de liane, le Strychos ^iei4^^ Leschen., et que l'autre est constitué par le latex d'un arbre très-répandu dans ces régions, auquel il donna le nom d'Antiaris toxicaria.

Upas antiar, — L'Anliar, ipo ou pohon Upas, est l'arbre que Rum phius désignait sous le nom d'Arbor toxicaria. H appartient à la famille des Artocarpées (groupe des Ulmacées), et croit dans les lieux fertiles de la plupart des iles de la Sonde et des Moluques.

Son tronc droit est recouvert d'une écorce blanchâtre et lisse; ses feuilles ovales, coriaces, crispées, d'un vert pâle, couvertes de poils courU et rudes, tombent avant la floraison et ne repoussent qu'après la chute des fleurs mâles, lorsque les ovules ont été fécondés.

Le genre Antiaris est caractérisé par ses feuilles alternes stipulées, se» fleurs monoïques, irrégulières, dépourvues de corolle. Les fleurs mâles sont réunies en capitules insérés à la base d'un grand nombre do bractées ; elles possèdent un périanthe à quatre divisions, quatre élamine'< superposées dont les filets dressés supportent des anthères biloculaires introrses à déhiscence longitudinale. Les fleurs femelles se composent d'un réceptacle concave sur le bord duquel sont insérés des sépales eu nombre variable et caducs ; l'ovaire uniloculnire et uniovulé est surmonlé d'un style divisé en deux branches stigmatifères ; l'ovule est anatropeet descendant ; le fruit est une drupe à noyau mince et à mésocarpe peu charnu ; il renferme une graine dépourvue d'albumen. La drupe de r^'<' liaris toxicaria esta peu près de la grosseur d'une prune, renflée davantage d'un côté.

Toutes les parties de la plante renferment un suc laiteux dans lequel

UPAS. — UISTOIRB lfATDRBf.LB. 73

résident les propriétés yenéneuses. C'est ce latex qui forme la partie essentielle du poison désigné sous le nom d'Upas antiar.

Pour le préparer, on fait des entailles au tronc de Tarbre, on recueille le suc qui s'écoule en abondance et Ton y fait macérer pendant un temps plus ou moins considérable une certaine quantité de poifre, d*ail, de piment et autres substances aromatiques. Exposé à l'air, il se dessèche et se transforme en une masse brune légèrement rougeâtre, ayant la con* sisiance d'une matière cireuse et possédant une saveur acre et amère; il est facile de le ramollir entre les doigts et de l'étendre sur la pointe des flèches en maintenant celles-ci au-dessus de la ?apeur d'eau.

Ce latex fournit en Wrou 38 pour 100 de matières solides; il ne renferme pas d'albumine ; son analyse fut d'abord effectuée par Pelletier et CaTentou, qui y signalèrent la présence d'une matière cireuse, d'une résine particulière et d'une substance toxique connue sous le nom à'antiarine. L'upas antiar fut ensuite étudié par Muldcr, plus récemment il a été l'objet de recherches de la part de Ludwig et de Vry. Il résulte des travaux de ces divers savants qu'on peut isoler de l'upas antiar, au moyen de la benzine, une matière analogue au caoutchouc, des substances grasses, et deux résines qui n*ont pas d'intérêt pour le médecin. Le résidu» insoluble dans la benzine, renferme un glycoside particulier, l'antiarine, susceptible de se dédoubler, sous l'influence des acides ou des alcalis étendus, en une matière jaune résineuse et une glycose; l'upas antiar renferme de 3 à 4 pour 100 de ce corps.

Vanliarine est une substance neutre, cristallisable en lamelles brillantes, soluble dans 254 parties d'eau à la température de 22"", et dans 27 parties d'eau bouillante; Talcool froid en dissout environ la 70^ partie de son poids ; elle est très-peu soluble dans l'éther et la benzine.

Elle ne se combine ni aux acides ni aux bases : en solution étendue ces corps la dissolvent, puis la dédoublent à l'ébuUition avec production de glycose, ainsi que nous l'avons dit plus haut. L'antiarine n'est précipitée ni par les sels d'or ni par les sels de platine ; chauffée avec le nitrate d'argent ammoniacal, elle le réduit. Elle fond à 220° et se décompose à 240° sans se volatiliser.

Ainsi que la plupart des glycosides toxiques, c'est un poison du cœur; à la dose de quelques milligrammes portés directement dans la circulation, elle provoque la mort des animaux de moyenne taille. L'upas antiar est également très-actif; Leschenault a vu mourir en quelques minutes des animaux blessés par des flèches préparées sous ses yeux ; les convulsions provoquées par ce poison ont toujours été accompagnées d'évacuations par toutes les voies.

Upas lieuté. — Cette sorte d'upas, plus active encore que la précédente, est fournie par le Strychnos tieuté (Loganiacées). Cette liane possède une racine qui peut acquérir la grosseur du bras et qui s'enfonce à 50 centimètres sous tejTe; racine ligneuse, et recouverte d'une mince écorce, d'un brun rougeâtre, possédant une saveur extrêmement amère. Trois livres de l'écorce traitée par décoctions successives avec addition

74 UPAS. — PHTSIOLOGIB.

de substances aromatiques, fournissent environ, d'après Leschcnault, une centaine de grammes d'upas tieuté. A Java, on le conserve dans de petits tuyaux de bambou sous forme de mélasse épaisse et très-brune. ABoméo, on y ajoute des substances terreuses qui augmentent sa consistance et permettent de le conserver dans des feuilles de palmier.

Cet upas est partiellement soluble dans Teau, à peine soluble dans Téther, et à peu près complètement soluble dans Falcool. Pelletier et Caventou, qui ont pour la première fois procédé à son examen chimique, y ont trouvé de la strychnine sans brucine : c'est donc à ce principe toxique seul que Tupas tieuté doit ses propriétés {Voy, art. STRTCHiiÉESy t. XXXIII» p. 777).

Leschenault, Annales du Muidum dhiêtoire naturelle ^ t. XVI, p. 459. — pELLcriEft et Ca- TBHTOD, Annalei de chimie et de physique, t. XXVI, p. 57. — Mulder. Poggettdwffs An* naien, Leipzig, Band XLIV, p. 419. — L. Luowig, Bull, soc. chim., t. XI, p. 117.

YlU.EJEAiX.

Physiologie. — Ayant décrit précédemment, à l'article Strychtunc, les résultats produits par Técorcc de Vupas tieuté^ je ne m'occuperai ici que des effets physiologiques de Vupas antiar^ de Vantiarine et des substances qui, avec un nom différent, proviennent probablement de VAntiaris toxicaria. Ce sont les poisons de flèche connus sous le nom de Dajakseb (Bornéo), de Gilakayas ou poison de Jakun, de Minlras (Malacca), etc.; les physiologistes Braidvrood, Rosenthal, Meyer, qui ont expérimenté avec ces derniers, sont unanimes pour 'en assimiler les résultats à ceux produits par l'upas antiar. Du reste, on remarquera que tous ces poisons sont utilisés par des sauvages cantonnés dans une même aire géographique (îles de la Sonde, presqu'île de Malacca, Ton* kin), pour un but semblable qui est l'empoisonnement des flèches, et probablement par des peuplades de même origine : aussi comprend-on que je les réunisse tous dans une commune description.

Les symptômes toxiques résultant de l'absorption de l'upas antiar sont connus en Europe depuis le voyage à Java de Leschenault de h Tour qui était attaché, en qualité de naturaliste, à l'expédition de circumnavigation du capitaine Baudin. Comme il en avait rapporté une certaine quantité, il la remit à Magendie et à Delille, qui paraissent étn' les premiers qui aient tenté, sur des animaux, l'essai de ce poison redoutable. Ce furent surtout les symptômes intestinaux et les troubles du côté du système nerveux qui attirèrent l'attention de ces observateurs, et ces résultats sont très-vraisemblablement dus à la grande quantité de substance toxique administrée aux animaux en expérience.

Mais, déjà vers 1811, Brodie remarque que l'upas antiar a une action spéciale sur le cœur qu'il rend insensible à l'action du sang. Il fonde cette assertion sur ce que, peu de temps après l'application de l'upas. les contractions du cœur sont irrégulières, intermittentes, puis deviennent faibles et cessent immédiatement après la mort : alors cet organe se trouve distendu par une grande quantité de sang.

Les travaux de Pelikan et de KôUiker (1857) indiquèrent d'une façon

UPAS. — PHTSIOLOGIB. 75

plospreeiseraction de ce poison et montrèrent, sous son influence, le

cœur paralysé constamment et d'une façon rapide, les muscles striés

eoTibis aussi et troublés dans leur fonctionnement. On s'efforçait alors

de démontrer, à la suite de Cl. Bernard, que certaines substances, comme

le csnre, agissaient exclusivement sur les nerfs moteurs, a en conser-

»ol aux muscles et au cœur leur irritabilité naturelle » ; que d'autres,

par contre, agissaient plus spécialement sur les muscles pour les para*

Ijser; on voulait prouver par le poison l'existence réelle de l'irritabilité

musculaire de Haller si longtemps controversée.

Plus tard, Dybkowski et Pelikao (1861) entrèrent plus avant dans Vétode des poisons musculaires. Ils montrèrent que les uns, comme les sels métalliques de cuivre, le sulfocyanure de potassium, etc., méritent plutôt le nom de poisons des muscles^ puisque, appliqués à une partie assez éloignée du cœur, ils n'ont point d'action distincte sur cet organe doot la paralysie ne survient qu*avec celle des mouvements volontaires. Bien diiïérentes étaient d'autres substances qui agissaient en première ligne KIT le cœur, quelle que fût la voie d'introduction.

Depuis plusieurs années déjà, on savait par les expériences de Vulpian (1854) que la digitaline et le venin de crapaud introduits sous la peau dune grenouille déterminent l'arrêt dés mouvements du cœur avant que la molilité volontaire, la sensibilité et les autres propriétés ou fonctions de ranimai aient subi une modiGcalion bien appréciable. Il y avait donc des substances qui méritaient le nom de poisons du cœur; c'est dans cette catégorie qu'on devait faire entrer l'upas antiar et l'antiarine qui «t un glycoside.

Les symptômes de Tempoisonnement ont été étudiés sur différents animaux, grenouilles, chiens, chats, lapins, chevaux, etc.; ils apparaissent d'autant plus vite que la substance a été introduite plus rapidement dans le torrent circulatoire, aussi les injections dans les carotides f^u la jugulaire déterminent des effets presque immédiats ; le résultat est plus tardif quand on agit sur les plèvres, ou le tissu cellulaire, plus tardif encore lorsque le poison est introduit dans l'estomac. L'injection d antiar dans la pulpe cérébrale produit les mêmes elTets que dans la carotide.

Sur les mammifères, on remarque au bout de quelques instants que l'animal commence à se plaindre, il semble souffrir, il est inquiet, ibattn, puis surviennent des nausées, bientôt suivies de vomissements de matières jaunâtres, comme, bilieuses ; il y a des déjections al vines et de rémission des urines; Tanimai change peu de place, se couche et se relève de temps en temps; les vomissements, qui avaient cessé, recomnieneent cinq ou six minutes après. Bientôt surviennent dans les membres des secousses qui deviennent de plus en plus marquées, tout à coup l'animal jette plusieurs cris, sa tête se renverse, il tombe sur le côté, roidit ses roenîbres, qui sont agités de mouvements cloniqucs ; les muscles de la face sont tiraillés, la respiration se fait par secousses; il se produit une sorte de ràle qui cesse aussitôt avec la vie (Magendie et Delille).

Ainsi donc, les convulsions, quand elles surviennent, sont de nature clonique ou avec alternatives de relâchement; elles se distinguent ainsi du tétanos, constamment signalé dans Tempoisonnemenl par Tupas tieuté et les autres strychnées.

Enfin, lorsque les doses sont trop minimes pour produire les effets toxiques ordinaires, elles ne donnent lieu qu'au ralentissement de la circulation.

On a signale aussi dans la période terminale une arythmie des contractions cardiaques précédant à peu près constamment Tarrét définitif de l'organe central de la circubtion (SchrolT).

Alfermann a reconnu le premier par ses recherches kymographiques qu^il y avait au début une augmentation notable de la pression sanguine dans les artères. Schroff a vu se reproduire le même phénomène et dans de meilleures conditions expérimentales, puisqu'il n'agissait que sur des animaux curarisés. La tension sanguine s'élève d'une façon noiable, parfois au double de ce qu'elle était avant l'introduction du poison dans le sang : ainsi, chez le chien elle monte de 80-85 millimètres de llg. à 170 millimètres, de 150 à 300. D'après le même expérimentateur, celte augmentation de pression est notablement plus apparente chez le chien que cliez le lapin; elle se produit ^près comme avant la section du pneumogastrique, enfin on peut l'obtenir même après avoir sectionne la partie supérieure de la moelle.

Braidwood a signalé, de son côté, la différence qui existe dans la forme de l'arrêt terminal du cœur, entre les animaux à sang chaud et les animaux à sang froid. Chez ceux-ci, l'arrêt se fait constamment en systole, le ventricule s'arrête en contraction rigide, tandis que chez les animaux à sang chaud ventricules et oreilles se trouvent, après l'empoisonnement, toujours en diastole, et le ventricule droit spécialement est rempli d'un sang noir et abondant. Plus tard, le muscle cardiaque participe à la rigidité musculaire générale. C'est constamment par les ventricules que débutent les phénomènes de paralysies, et c'est à leur suite que survient l'arrêt des oreillettes. Celles-ci toutefois restent encore, pendant quelques instants, excitables au courant électrique, ce qui n'est plus le cas pour les ventricules. C'est l'oreillette gauche qui s'arrête en pren^ier lieu, puis l'oreillette droite (Braidwood, Alfermann).

Sur les grenouilles, les manifestations toxiques sont plus simple^, moins bruyantes, ne s'accompagnent pas de phénomènes accessoires qui masquent l'effet primordial du poison, comme chez les animaux à san^' chaud. En outre, la marche de l'empoisonnement est beaucoup plus^ lente, on ne se trouve pas, comme chez les mammifères, en l'ace d'animaux qui sont dans l'impossibilité de vivre dès que le cœur cesse di* battre et que l'hématose est interrompue. On sait enfin que, chez elle<, on peut mettre le cœur à nu sans déterminer la mort : il est donc facile de tenir cet organe en observation pendant plusieurs heures et de suivre directement les modifications qui vont survenir dans son fonctionne* ment.

UPAS. — PHVSIOLOGIB. 77

Si la quanlilé de poison est quelque peu considérable, le cœur ne tarde pas à s'arrêter en systole et reste indéfiniment dans cet état. Lorsque la dose est très-faible, les mouvements du cœur peuvent présenter au début une légère accélération, parfois au contraire les contractions deviennent plus rares dès le commencement, le rhythme est tout d'abord régulier, bien qu'il y ait des arrêts plus ou moins longs du ventricule en sjslole, mais bientôt, après trois, cinq, dix minutes, selon l'énergie du poison, on voit un changement notable dans le rhythme et Ton peut observer deux formes dans l'irrégularité (Dybkowski et Peiikan) :

a. Dans la première forme, les contractions du ventricule du cœur deviennent pour ainsi dire périslalliques^ c'est-à-dire :

Après la contraction des oreillettes, celle du ventricule n'est pas com« plète, mais partielle dans son tiers supérieur, puis elle passe dans te sommet du cœur, tandis que la partie supérieure du ventricule se dilate déjà.

Deux ou trois minutes avant la paralysie complète du cœur, ses contractions deviennent encore plus irrégulières, de façon que la moitié supérieure ou droite est dilatée, tandis que la moitié inférieure ou gauche est contractée.

Parfois même on peut observer que les deux oreillettes ne se contractent pas simultanément.

Enfin, quand le ventricule s'arrête complètement, on peut encore observer en lui un ou deux points palpitants.

b. La deuxième forme du changement du rhythme consiste dans ce ralentissement simple des battements du cœur que j'ai signalé plus haut. Le cœur se contracte régulièrement, mais très-lentement, comme cela arrive, par exemple, sous la galvanisation des nerfs pneumogastriques.

Je dois signaler ici les résultats un peu différents obtenus par Bochefontaine et Regnauld. Ces observateurs ont utilisé non point le latex, mais les feuilles de VAntiaris toxicaria; ils en ont retiré un extrait qui, injecté en dissolution à des grenouilles, à déterminé également le ralentissement et l'arrêt des révolutions cardiaques, toutefois avec des variantes.

Il leur a semblé que l'action toxique se portait de préférence sur les oreillettes : celles-ci semblaient lentes à se contracter, alors qu'elles étaient déjà remplies de sang, tandis que le ventricule entrait en sys. tôle aussitôt qu'il avait reçu Fondée sanguine chassée par les oreillettes. Lorsque la mort survenait, elle laissait le ventricule cardiaque vide, dans l'état de relâchement diastolique.

Peut-être cxiste-t-il dans VAntiaris toxicaria deux substances dont Tune contenue dans les feuilles paralyserait les oreillettes, tandis que Tautre placée dans le latex arrêterait le ventricule en contraction.

Cet arrêt paralytique s'étend aussi aux cœurs lymphatiques de la grenouille. Dybkowski et Peiikan ont vu les premiers que ces organes s'arrêtaient après le développement complet de la paralysie du cœur sanguin.

mais presque toujours avant ranéantissement des mouvements réflexes. Les expériences ultérieures de Piovene conGrmèrent ces résultats.

Bieu que le cœur sanguin soit arrêté, Tanimal reste encore complètement irritable ; il peut toujours se mouvoir et sauter avec vigueur, si on le laisse libre ; pendant quelque temps encore, il semble n'avoir rien perdu de la vivacité et de l'énergie de ses mouvements volontaires.

Les troubles respiratoires persistent pendant toute la durée de l'intoxication ; les inspirations sont irrégulières, tantôt profondes, tantôt superficielles, le plus souvent ralenties, parfois accélérées : cette irrégularité est d'autant plus grande qu'on approche de la fin.

Il y a des modifications du côté de la pupille, constamment il y a de la paresse du sphincter iridien; lorsque surviennent les secousses convulsives il y a rétrécissement de la pupille qui plus tard se dilatera lorsque apparaîtront les phénomènes dé paralysie ; vers la fin de Tempoisonnement la dilatation est parfois énorme, aussi bien chez la grenouille que chez les mammifères (Rosenthal, Alfermann).

Un phénomène remarquable qui a été signalé chez la grenouille par G. Valentin est la modification notable qui survient dans l'échange gazeux. Malgré Tarrét du cœur en systole, l'animal dégage encore de l'acide carbonique en quantité considérable, parfois même plus considérable que chez un animal sain. En même temps, il y a une diminution caractéristique dans l'absorption de l'oxygène. Le chiffre de cette absorption peut s'abaisser jusqu'à 0 et même tomber au-dessous, en ce sens que l'oxygène est éliminé. Dans de certaines conditions, l'échange gazeux normal peut se trouver entièrement renversé, Tanimal peut dégager l'oxygène et absorber de l'acide carbonique lorsqu'il se trouve dans une atmosphère contenant ce dernier gaz en petite quantité (3 à

Quoi qu'il en soit, le phénomène capital est l'arrêt du cœur, c'est lui qui commande la succession des accidents dont la terminaison sera la mort de l'animal : l'upas antiar est donc un poison du cœur dans lentière acception du mot.

Toutefois, il agit également sur les muscles de la vie de relation. Dans ses premières expériences, KôUiker croyait pouvoir rapporter à l'arrêt du cœur la paralysie assez rapide qui survenait du côté des mouvements; le même résultat, affirmait-i!, survient également lorsqu'on sectionne le cœur ou qu'on lie les gros vaisseaux de la base. Sans doute, la paralysie musculaire survient lorsqu'on réalise cette dernière condition, mais les symptômes de paralysie sont beaucoup plus tardifs et la contractilité des muscles des membres persistera bien plus longtemps : l'antiarine agit donc sur ceux-ci autrement qu'en les privant de sang.

Du reste, l'étude comparative du travail effectué par des muscles sains ou par des muscles intoxiqués, chez un même animal, nous montre que la motilité est amoindrie et modifiée chez ces derniers. Kôlliker et Pelikan coupent les deux cuisses d'une grenouille, l'une avant, l'autre 20 minutes après l'empoisonnement. En étudiant la courbe de contrac-

tioD earégistrée par le myographe de Yolkmanu, ils voient que le gas< troeoéfflieo du membre soumis au poison ne peut élever un poids de 100 grammes que de 0""",41, tandis que le membre opposé amputé aTaol Tadministration de Tanliarine et soumis à la même excitation élèîeleméme poids dei^°',b6.

fiésttlUl identique pour les mêmes muscles selon qu'on les trempe dans une solution d*antiarine ou dans une solution indifférente. Dans le premier cas, la courbe ne s'élève que de 0°"°,19, tandis que dans le second €fâl de 3"",25.

En outre, cette courbe de contraction n'est point seulemeut modifiée Amsoû élévation plus ou moins grande, elle l'est encore dans sa forme. Les tracés de Buchheim et d'Eisenmengcr indiquent :

1* Que la période de l'excitation latente est normale ;

f Mais qu'il y a ralentissement dans l'ascension et surtout dans la descente de la courbe de contraction, si bien que cette dernière nécessite une durée deux à trois fois plus longue qu'à l'état normal.

Lea muscles de la vie organique sont aussi troublés dans leur fonc^ tiofloement; d'après Alfermann, les fibres lisses de l'estomac et de riolestio perdraient même plus vite leur excitabilité que les muscles Âlriés. Chez les mammifères, lorsque l'animal a cessé de donner signe de TÎe et qu'on ouvre le thorax, les ventricules et les oreillettes cessent de réagir en premier lieu sous l'influence du courant électrique, puis les fibres lisses du tractus digestif, enfin les fibres striées, qui resteraient encore excitables au bout de 1 heure à 2 heures.

Dans ses recherches sur les propriétés électriques des muscles et des nerfs, G. Talentin a trouvé que sous l'influence de l'antiarine le courant électrique du muscle n'est point modifié et qu'on peut l'observer encore a^ec une intensité suffisante, mais que son pouvoir électro-moteur est notablement atténué. Le courant propre du nerf est au contraire notablement amoindri, tandis que dans l'empoisonnement par le curare on robserre avec une intensité plus grande.

Toutefois, les nerfs moteurs ne paraissent pas atteints par le poison d'unebçonappréciable, car, malgré les phénomènes d'intoxication, malgré l'arrêt du cœur (chez la grenouille), ils conservent encore longtemps leur excitabilité : tous les observateurs sont unanimes à cet égard. Un Dcrf sciatique plongé dans une solution aqueuse d'upas antiar ne perd pas plus tôt son irritabilité que quand on l'a plongé dans l'eau, tandis (p'ilest loin d'en être de même pour les muscles de la cuisse.

De même, Tupas antiar ne paraît pas altérer la propriété qu'ont les nerb de transmettre les impressions sensitives. En appliquant la ligature en masse sur un des membres inférieure dont le nerf sciatique seul avait été réservé, Pelikan a vu qu'en pinçant les membres intacts il y avait des mouvements réflexes manifestes dans le membre opéré, tandis qu'il y avait une diminution de l'irritabilité musculaire dans tous les trois membres laissés intacts, diminution qui n'existait pas du côté où l'on avait appliqué la ligature. Cette expérience démontre donc une

80 UPAS. — PHT8IOL06IB.

alteinte marquée de rexcitabililé musculaire sous TinQuence du poison » mais aussi une intégrité de la sensibilité ainsi que du pouvoir réflexe ou excito-motcur de la moelle.

ilfod^ d^action, — L'antiarinc étant un poison du cœur, agit-elle sur cet organe par l'intermédiaire du système nerveux ou bien altère-t-elle directement la fibre musculaire? Ce sont les deux questions qui reviennent invariablement chez les physiologistes qui ont étudié les différentes substances connues sous le nom de poisons du cœur et qui se sont efTôrcés d*en définir le mécanisme. Les uns croient avec Slannius qu'elles agissent directement sur le myocarde , les autres avec Traube rejettent cette action au second plan et mettent en avant les troubles apportés dans le fonctionnement de l'appareil nerveux.

Cette dernière théorie compte assurément des partisans plus nombreux et, pour l'upas antiar en particulier, les auteurs sont à peu près unanimes pour rapporter à une paralysie des éléments nerveux l'action élective qu'il exerce sur le cœur. Mais cette action peut se produire de difTérentes manières. On peut supposer que l'arrêt est détermine par une excitation du pneumogastrique, soit au niveau de son point d'émergence vers la moelle allongée, soit au niveau de ses expansions périphériques. Les résultats expérimentaux démontrent avec une grande netteté qu'on doit éliminer l'un et l'autre de ces deux mécanismes. Pelikan et d'autres physiologistes ont détruit la moelle allongée et la moelle épinière sur des grenouilles, tous ont vu que ce traumatisme préalable n'empêchait nullement l'action du poison sur le cœur. Mêmes résultats lorsqu'avant toute tentative expérimentale on sectionnait les deux vagues sur un point quelconque de leur trajet.

Pour Mûller, les modifications qui surviennent du côté du cœur (augmentation de fréquence des battements, puis ralentissement et arrêt) ne. sont nullement changées, que les vagues soient sectionnés seuls ou conjointement avec les nerfs sympathiques, lorsque 4, 8, 16 heures après la section, on injecte dans la jugulaire d'un lapin 2 milligrammes d'antiarine.

Mêmes résultais chez les lapins dont on paralysait le pneumogastrique par une injection de 4, 6, 10 milligrammes d'atropine (Schroff), mêmes résultats encore chez les grenouilles empoisonnées tout d'abord par le curare et chez lesquelles aussi il y a abolition de l'action des nerfs vagues sur le cœur (Kôlliker, Yulpian).

Même dans ces conditions, l'arrêt du cœur en systole s'observait. Yulpian a signalé seulement un loger retard dans la production du phénomène, et ce retard, il l'attribue au ralentissement de l'absorption qui survient constamment chez les animaux curarisés, par suite du ralentissement de la circulation périphérique.

Par conséquent, il est permis de conclure que l'arrêt du cœur déterminé par l'antiarine ne se produit point par l'excitation du pneumogastrique soit au niveau de son point d'origine centrale, soit au niveau de ses expansions périphériques. Du reste, comme l'a remarqué Yulpian,

UPAS. — PHTSIOLOGII. 81

lorsqu'on détennine l'arrêt du cœur par excitation du yague, cet arrêt se fiiit constamment en diastole, tandis que chez les animaux empoisonnés par Tupas antiar, au moins chez les grenouilles, Tarrêt se fait toujours en systole, le Tentricule est pâle, resserré, allongé en cône et vide de sang.

Ce qui distingue encore ces deux formes d'arrêt, c'est que dans l'empoisonnement, le cœur une fois arrêté, il est impossible de l'exciter en aucune sorte, tandis que, lorsque l'arrêt se produit sous l'influence de Taction vague, chaque fois qu'on applique un excitant sur le myocarde, il y a réponse immédiate par une contraction (Braidwood).

Schrotr suppose que Tantiarine paralyse Textrémité périphérique du pneumogastrique ; il base cette hypothèse sur le fait suivant : la même quantité d'électricité qui, appliquée sur le nerf, arrête le cœur avant l'empoisonnement, est incapable de réaliser ce phénomène ou tout au moins de le produire avec la même intensité, quand déjà se sont manifestés les symptômes d'intoxication. Je ferai remarquer, en passant, que Neufeld chez la grenouille, Alfermann chez les mammifères, ont observé que, même dans ces conditions, l'influence d'arrêt sur le cœur restait entière. Et puis, même en acceptant le fait de SchrofT, les conclusions qu*il en tire ne paraissent pas légitimes.

Il est assez difficile de comprendre comment la paralysie d'un nerf d'arrêt tel que le vague peut déterminer un ralentissement de l'organe qu'il a pour fonction de refréner ; en outre, il n'est nullement démontré que les fibres musculaires ne soient pas atteintes directement par le poison. Nous avons vu plus haut que les muscles striés des membres ne réagissaient point de la même façon sous l'excitant nerveux, selon que chez le même animal ils étaient ou n'étaient pas atteints par la substance répandue- dans le courant circulatoire.

Les fibres striées du cœur présentent une atteinte semblable dans leur fonctionnement propre. D'après les expériences signalées précédemment, elles perdraient même plus vite leur contractilité que les autres muscles de la vie de relation; il suffit de rappeler qu'après la mort ces derniers peuvent encore réagir sous les excitants, tandis que le myocarde et plus spécialement les fibres du ventricqf e gauche sont incomplètement insensibles à l'excitation qu'on porte directement sur eux.

Du reste, le myocarde, comme les autres muscles striés, perd rapidement ses propriétés lorsqu'on le met en contact direct avec le poison.

Le cœur détaché d'une grenouille bien vivace étant plongée dans une solution aqueuse d'upas antiar cesse de battre après un temps trèscourt. On sait que les muscles de la cuisse placés dans les mêmes conditions, perdent bientôt leur contractilité (Pelikan, Alfermann).

Les résultats de Schroff peuvent donc s'expliquer par cette altération survenue du côté de la fibre musculaire du cœur, sans qu'il soit besoin de faire intervenir une paralysie du pneumogastrique.

S'il est démontré que l'upas antiar, comme les autres poisons du cœur, exerce une action sur le myocarde, il serait peu judicieux d'admettre

imvT. i»icr. «io. it oui. XXXYII — 6

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cette action comme isolée ou prédominante et de revenir i la théorie de Stannius, en éliminant toute influence sur l'appareil ganglionnaire. Lorsqu'on étudie l'action locale de Tantiarine sur le cœur de la grenouille détaché ou laissé en place, on peut se convaincre que les cboMS ne se comportent pas de la même façon selon que la substance toxique est appliquée sur la surface externe ou la surface interne de l'organe ; dans le dernier cas l'action est infiniment plus énergique ; on sait aussi que le fonctionnement du ventricule est troublé plus vite et plus profondément que celui des oreillettes et qu'après la mort celles-ci conservent encore, pendant quelque temps, des traces d'excitabilité, à lexclusion du reste de l'organe.

Sur de jeunes lapins qu'on venait d'asphyxier et dont le cœur était encore excitable, J. Mûller a vu l'action locale de Tantiarine même à doses minimes (0'%00005) déterminer l'arrêt presque immédiat des ventricules, tandis que les oreillettes étaient encore douées d'activité pendant un certain temps (58 et 62 secondes).

Il serait difficile d'expliquer de pareils phénomènes sans Tintervention des appareils nerveux qui règlent le fonctionnement des différentes parties du cœur et de les rapporter à une simple imbibition de la fibre cardiaque. On ne comprendrait pas pourquoi cette imbibition se ferait mieux de l'intérieur à l'extérieur qu'en sens inverse, pourquoi un segment entier du cœur résisterait plus longtemps qu'un autre, bien qu'il soit dans les mêmes conditions d'absorption vis-à-vis de la substance toxique.

Quant aux modifications qui surviennent du côté de la tension arté. rielle, il n'est guère facile d'établir si elles sont sous la dépendance de troubles cardiaques ou bien si elles résultent d'une action isolée de Tantiarine sur les vaso-moteurs.

Les expériences de Schroff démontrent bien qu'on doit éliminer toute influence des pneumogastriques et du centre vaso*moteur situé dans la moelle allongée, car la section de la moelle cervicale et celle des vagues ne modifient nullement l'augmentation de la tension artérielle, mais rien n'indique qu'on doive invoquer une influence directe sur les fibres musculaires des vaisseaux pjutôt qu'une action sur la partie de la moelle épinière située en arrière de la section subie par le centre nerveux.

Peut-être encore faut-il admettre, comme Boehm l'a fait pour la digi* taline, que c'est en augmentant l'énergie des systoles cardiaques que Tan* tiarine modifie la pression sanguine intra-artérielle.

Quoi qu'il en soit de ce dernier phénomène, on peut conclure que Tupas antiar et l'antiarine exercent leur influence sur les ganglions placés dans l'épaisseur des parois du cœur et plus particulièrement sur les ganglions en rapport avec les nerfs sympathiques (accélérateurs), qu'ils en excitent d'abord le fonctionnement pour le ralentir et le paralyser dans la période terminale. Cette action se fait sentir d'une façon prédominante pour les ganglions qui dirigent les mouvements des veniri-

cules, tandis qu'elle serait un peu plus tardive pour ceux des oreillettes. Le phénomène inverse aurait lieu, si Ton arrivait à vérifier l'assertion de Bochefontaine et Regnauld et à reproduire les résultats qu'ils ont obtenus avec l'extrait de feuilles de Vantiaris toxicaria.

L*upas antiar niérite donc bien le nom de poison du cœur que lui ont donné la plupart des physiologistes qui ont étudié son action. Ses effets sont assurément complexes, et son influence sur la 6bre musculaire, sur le système nerveux central (convulsions), sur le tube digestif, produit des résultais entièrement distincts des phénomènes que Ton observe sur Torgane central de la circulation ; on ne saurait les rapporter exclusi- Temeai aux troubles cardiaques. Néanmoins Faction toxique s'exerce tout d'abord sur le cœur, c'est le premier organe qui soit atteint par la substance en circulation dans le sang, c'est le primum monens, car son fonctionnement est troublé, ses mouvements modifiés, ralentis, aiTêtés, avant que la motilité volontaire, la sensibilité et les autres propriétés et fonctions de l'animal aient subi des modifications profondes. Cette action élective est celle qui caractérise les poisons du cœur et, à cet égard, Tupas anliar doit être rapproché de la digitale^ du venin de crapaud^ de /'iWe, du languin, de Yellébore vert, etc.; toutes ces substances toxiques forment un groupe physiologiquement bien défini, car leur principal caractère est de troubler, puis d'arrêter le cœur avant de produire des troubles graves dans les autres fonctions.

Doses. — L'upas antiar est doué do propriétés vénéneuses intenses ; cooi parant entre eux différents poisons du cœur, au point de vue de leur activité, Dybkowski et Pelikan les classent de la manière suivante, en exprimant le maximum de leur action par 100 :

A. L*upas antiar 100

S. L'extrait alcoolique de la tanghinia venenifera 75