ANATOMIE PATHOLOGIQUE

il faut arriver jusqu'au dix-huitième siècle, jusqu'à Lorry, qui signale l'association de la douleur et de l'éruption, et surtout jusqu'à Borsieri, qui consacra à son histoire un chapitre important, pour voir le zona considéré comme une maladie bien distincte. A partir de ce moment, il a sa place marquée dans la nosologie, place variable d'ailleurs, suivant les bases de classification. C'est ainsi qu'il est placé par Willan et Bateman dans le groupe des lésions cutanées vésiculeuses, considéré comme une simple variété de l'herpès, et désigné sous le nom à'herpes zoster; meilleur observateur, Alibert le range parmi les maladies inflammatoires dans la classe des dermatoses eczémateuses. Depuis cette époque le zona fut étudié de plus en plus dans ses détails, dans ses symptômes concomitants, dans sa marche, dans ses diverses variétés de siège surtout; on signala sa présence dans certaines régions où il avait été méconnu ; mais le fait le plus saillant de l'histoire du zona dans ces dernières années, c'est certainement la connaissance des lésions du système nerveux en rapport avec l'éruption zonique. C'est en 1851 que Romberg signala pour la première fois l'altération des filets nerveux dans le zona, puis, par des travaux ultérieurs de Danielssen (1857), de Bârensprung (1863), de Mitchell, par les recherches de Wyss, de Charcot et Cotard (1860), par celles plus récentes de Vulpian, deDejerine, de Renaut, etc., l'anatomie pathologique du zona fut définitivement constituée, et permet maintenant de rattacher cette maladie à une lésion bien définie du système nerveux.

Anatomie pathologique. — Le zona étant une maladie peu grave, les occasions d'étudier ses lésions anatomiques sont rares; cependant, grâce aux travaux récents dont je viens de citer les principaux, on peut faire aujourd'hui son anatomie pathologique, qui se rapporte aux lésions de la peau et à celles du système nerveux.

Les lésions de la peau sont assez semblables à celles qui existent dans l'eczéma vésiculcux : les vaisseaux sanguins des papilles et du chorion lui-même sont assez dilatés et gorgés de sang; dans les papilles, dans le corps muqueux, on rencontre une prolifération cellulaire très-prononcée et de petits foyers de suppuration enfermés dans un appareil réticulé composé de cellules épithéliales comprimés, provenant des portions superficielle et moyenne de la couche muqueuse. Dans les vésicules et au milieu d'un liquide d'abord séreux et tout à fait transparent, puis louche et quelquefois d'aspect tout à fait purulent, on trouve des leucocytes dont le nombre est en rapport avec l'aspect laiteux de la sérosité, et même de globules sanguins, ainsi que je l'ai constaté plusieurs fois dans la forme hémorrhagique et lorsque les vésicules ont une coloration brunâtre.

Mais les lésions caractéristiques du zona se rencontrent dans le système nerveux, et il est bien établi aujourd'hui qu'il existe des altérations dans les ganglions et dans les filets nerveux : dans les ganglions, et principalement dans les ganglions spinaux, pour les zonas du tronc, et dans le ganglion de Gasser, pour le zona ophthalmique, on a trouvé des cellules ordinairement fusiformes en nombre plus considérable que dans l'état normal et des dépôts de pigment ; dans les nerfs correspondant à la région où

ZONA. — SYMPTÔMES. 695

se trouvait le zona, on a constaté des lésions inflammatoires évidentes, c'està-dire la vascularisation du névrilème, le gonflement, le ramollissement, la couleur rougeâtre du nerf, et, au microscope, des accumulations de myéline, des interruptions du cylindre-axe et, plus en dehors, la formation de cellules embryonnaires en nombre variable. On a signalé encore quelques autres altérations dans les racines des nerfs spinaux, dans la moelle, dans les nerfs crâniens et dans le cerveau lui-même; mais il faut remarquer que ces cas se rapportent à des éruptions zoniformes symptomatiques des lésions du système nerveux, qui doivent être distinguées du véritable zona.

On a dit que les lésions anatomiques ne se rencontraient que dans les nerfs sensi tifs; je pense qu'elles doivent exister aussi dans les nerfs mixtes, peut-être même dans les nerfs moteurs, puisqu'on a observé des cas de paralysie musculaire à la suite de zonas.

Symptômes. — Dans quelques cas, la maladie est constituée par la seule éruption, sans aucun phénomène subjectif local ou général; mais, le plus ordinairement, il existe au début, avant même toute manifestation cutanée ou en même temps qu'elle, quelques frissons, un malaise général et de la lièvre, puis la maladie se caractérise par deux symptômes principaux, l'éruption et la douleur. C'est ainsi que l'on constate, sur la région atteinte, plusieurs plaques rouges, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine et plus ou moins rapprochées, ordinairement de forme ovale, longues d'un à quatre centimètres, et sur lesquelles apparaissent des vésicules distinctes, du volume à peu près d'un grain de millet, contenant une sérosité claire et transparente. Ces vésicules sont au nombre de quatre, de douze, de quinze pour la même plaque; quelques-unes avortent en ne laissant qu'un débris épidermique; la plupart augmentent graduellement de volume, se touchent, quelquefois se confondent de manière à présenter une apparence huileuse; en même temps le liquide se trouble, devient gris, parfois brun, par l'addition d'une certaine quantité de sang, puis au bout de cinq à dix jours la tache rouge s'efface, la vésicule s'affaisse par la résorption du liquide, ou elle se rompt, et il reste à sa place une croûte noirâtre qui tombe un peu plus tard en laissant une maculaturc brune, laquelle pâlit peu à peu et permet ainsi à la peau de reprendre sa couleur naturelle. Dans certains cas, surtout lorsque la sérosité est devenue purulente, la vésicule se rompt avant sa dessiccation, et il survient des ulcérations ayant ordinairement un aspect grisâtre dû à la présence de pseudo-membranes qui les recouvrent. Une fois formées, ces ulcérations sont le siège d'une sécrétion purulente et ne se cicatrisent qu'après plusieurs jours, quelquefois après une durée de quatre à six semaines.

Le nombre des plaques vésiculaires est variable : quelquefois il n'y en a que deux ou trois ; dans quelques cas rares, il n'y a même qu'une seule plaque avec deux, trois ou quatre vésicules, et alors la maladie peut facilement être méconnue; habituellement il y a de cinq à dix plaques; il peut y en avoir jusqu'à vingtet plus. Leur étendue, l'intervalle

696 ZONA. SYMPTÔMES.

qu'elles laissent entre elles, présentent également des différences : elles peuvent être assez distantes les unes des autres, quelquefois elles sont rapprochées ; dans quelques cas rares, elles se confondent et forment une surface vésiculo-bulleuse d'une étendue assez considérable. Dans quelques régions, et notamment à la nuque et au front, j'ai vu ainsi la partie malade recouverte d'une éruption vésiculeuse confluente, sans intervalle de peau saine. Cette forme a été désignée à tort sous le nom d'herpès phlyclœnoides.

Dans le voisinage de l'éruption, surtout lorsque les phénomènes inflammatoires locaux sont assez prononcés, et par suite de la propagation de l'inflammation aux vaisseaux lymphatiques, il pas n'est rare d'observer le gonflement douloureux des ganglions lymphatiques, correspondants, c'està-dire des ganglions axillaires pour le zona thoracique, des ganglions inguinaux pour le fona abdominal ou fessier.

La douleur qui accompagne très-habituellement l'éruption zonique n'est pas constante; on doit bien le savoir, on observe des zonas trèscaractérisés complètement indolents, et cela se rencontre surtout chez les enfants et chez les jeunes gens. Mais presque toujours il existe de la douleur, ordinairement lancinante et présentant des redoublements comme ceux qu'on observe dans la névralgie; quelquefois la sensation douloureuse se manifeste sous la forme d'une chaleur et d'une cuisson qui la font comparer par les malades à celle que produirait une brûlure avec de l'eau bouillante ; chez quelques personnes, c'est un sentiment de meurtrissure; Fabvre cite une observation de zona avec démangeaison. Chez certains malades, la douleur est sourde, peu vive; chez d'autres, elle est très-intense, insupportable, et elle présente particulièrement ces caractères d'acuité chez les personnes sujettes aux névralgies ou au rhumatisme. Quanta son apparition, à sa marche et à sa durée, la douleur offre de grandes variétés : quelquefois elle précède l'éruption de quelques heures et même de deux à trois jours ; habituellement il y a coïncidence, et, plus rarement, la douleur ne se manifeste que quelque temps après l'apparition des plaques vésiculeuses. Habituellement cette douleur est constante avec des redoublements momentanés; ces redoublements sont souvenréguliers, revenant aux mêmes heures et particulièrement le soir et pendant la nuit ; quelquefois, comme dans ia névralgie, la douleur est franchement intermittente et l'accès reparaît à heures fixes, particulièrement le soir, contrairement à ce qui se passe pour l'accès de la fièvre intermittente palustre. La douleur disparaît ordinairement au moment de la dessiccation des vésicules, mais il n'est pas rare de la voir se prolonger au delà de l'éruption et même persister assez longtemps.

La douleur du zona augmente quelquefois par la pression, et il existe dans la région atteinte une véritable hyperesthésie; d'autres fois au contraire, alors même qu'il existe des douleurs avec élancements ou cuisson, on a noté de l'anesthésie et de l'analgésie locales, mais je dois ajouter que ces derniers phénomènes sont rares. Plus souvent il y a un sentiment d'engourdissement douloureux ; il peut y avoir de la parésieetmême une

ZONA. — SYMPTÔMES. 697

véritable paralysie musculaire, ainsi que je l'ai observé deux fois.

L'éruption et la douleur, signe et symptôme du zona, présentent ce caractère particulier qu'elles suivent le trajet d'un nerf ou de plusieurs nerfs voisins, et qu'elles sont en rapport avec leur direction et leurs divisions anatomiques. Circonstance exclusivement importante, quelle que soit la région atteinte, cette éruption et cette douleur n'existent que d'un côté du corps; les taches zoniques qui existent à la tête, au cou et au tronc, s'arrêtent brusquement à la ligne médiane en la dépassant parfois quelque peu ; elles n'atteignent également qu'un seul membre, et alors elles suivent la direction d'un nerf déterminé. Le zona est, à proprement parler, une hémipathie, et c'est pour cela que j'avais proposé le nom plus exact, mais moins connu, à'hémizona. On a cité quelques exemples du zona double, je n'en ai jamais rencontré; une seule fois j'ai vu un zona thoracique coïncider avec deux ou trois plaques vésiculeuses développées de l'autre côté, un peu plus bas, à l'abdomen. On a cherché à savoir si le zona se montrait plus souvent à droite qu'à gauche; sous ce rapport, peu intéressant d'ailleurs, les statistiques sont contradictoires.

Pendant le cours du zona la santé générale peut persister, mais souvent il y a un léger mouvement fébrile; le pouls monte à quatre-vingts ou quatre-vingt-dix pulsations et la température s'élève aux environs de 38 degrés, rarement beaucoup au delà. La fièvre commence un peu avant ou en même temps que l'éruption; habituellement elle ne dure que deux ou trois jours; quelquefois elle persiste jusqu'à la cessation des phénomènes inflammatoires éruptifs, et dans les cas de poussées vésiculeuses successives un mouvement fébrile peut accompagner chaque éruption ou même la précéder de manière à permettre de la prévoir. Lorsque la douleur est intermittente, sa réapparition peut coïncider avec un accès de fièvre également intermittente : j'ai observé un cas de ce genre il y a deux ans à l'hôpital de la Charité. Outre la fièvre, il y a souvent de l'anorexie et quelques phénomènes d'embarras gastrique. Les malades se plaignent également d'une insomnie assez pénible, causée le plus ordinairement par l'intensité des douleurs.

Pendant longtemps on a cru que le zona ne se développait qu'au tronc, à la poitrine et à l'abdomen, d'où le nom de zona, ceinture ou plutôt demiceinture; mais peu à peu on a publié des observations d'éruptions douloureuses ayant par leur aspect et par leur marche tous les caractères du zona et se manifestant dans diverses régions : en effet, cette affection peut se montrer sur le trajet des différents nerfs. Néanmoins c'est à la région thoracique et à la région abdominale que cette maladie se développe le plus souvent; elle commence alors suivant une ligne oblique d'arrière eu avant et de haut en bas, et les plaques vésiculeuses se présentent en nombre variable sur un espace comprenant en hauteur un, deux ou trois espaces intercostaux.

Relativement au degré do fréquence, on trouve ensuite lezonacervicobrachiai ; le zona du bras, s'étendant quelquefois jusqu'à la main ; le zona sacro-ischié, suivant le trajet des nerfs sacrés; le zona génital, sui-

698 ZONA. — MARCHE.

vaut les divisions du nerf honteux; le zona crural, le zona sciatique, le zona du cuir chevelu, le zona frontal; le zona de la face, affectant rarement la totalité de la cinquième paire, mais borné le plus ordinairement à une des divisions de ces nerfs, et particulièrement à la branche ophthalmique, variété importante du zona que j'ai signalée un des premiers, dans mes cours cliniques de l'hôpital Saint-Louis, et qui a été décrite en détail et d'une manière toute spéciale par Albert Hybord (thèse de Paris, 1872); variété dans laquelle les membranes de l'œil, la conjonctive, la sclérotique et l'iris, peuvent être affectés isolément ou simultanément. Cette affection est ordinairement très-douloureuse et peut entraîner la perte de la vue. Dans le zona maxillaire, en même temps qu'existent des plaques vésiculeuses à la peau des joues et des lèvres, il peut s'en développer à l'intérieur de la bouche, sur la membrane muqueuse qui tapisse la face interne des joues et des lèvres, sur la langue, sur le palais, sur un des piliers et peut-être sur une amygdale : nul doute que cette affection n'ait été confondue plusieurs fois avec l'herpès fébrile, avec la stomatite aphtheuse et même avec l'angine herpétique.

Marche. — Le zona est une maladie aiguë; il faut attribuer à des erreurs de diagnostic les exemples cités par quelques auteurs de zonas se prolongeant pendant plusieurs semaines ou récidivant, à intervalles peu rapprochés, au moyen d'éruptions successives : il s'agissait probablement, dans ce cas, d'éruptions vésiculeuses symptomatiques de lésions nerveuses, éruptions qui doivent être distinguées du véritable zona, ainsi que je le dirai tout à l'heure à propos du diagnostic.

La durée du zona est quelquefois très-courte, de quatre à six jours; le plus souvent la maladie se prolonge pendant huit à dix jours, et au bout de ce temps la rougeur a disparu, les vésicules sont affaissées, et il ne reste plus de la maladie qu'une tache brune et quelques débris d'épiderme. L'éruption se fait ordinairement en vingt-quatre ou quarante-huit heures; quelquefois cependant il y a deux ou trois poussées éruptives, et la maladie peut se prolonger jusqu'à quinze ou vingt jours. Je ne parle que de l'éruption, car, pour la douleur, tantôt elle disparaît avant l'éruption ou en même temps qu'elle, d'autres fois elle persiste indéfiniment. La durée totale de la maladie dépend d'ailleurs du mode de terminaison, qui est loin d'être toujours le même. Le zona n'a pas en effet toujours une marche aussi régulière que je viens de l'indiquer; au lieu de se terminer par résolution, la maladie peut présenter divers accidents qui viennent l'aggraver et la prolonger. Je signalerai d'abord l'ulcération des vésicules : soit par un traitement intempestif, soit par un frottement, soit par toute autre cause, l'épiderme qui recouvre les vésicules peut se rompre prématurément, et à leur place il survient des ulcérations à fond grisâtre pseudo-membraneux, ordinairement très-douloureuses et qui sont souvent assez longtemps à se cicatriser ; habituellement la guérison n'a lieu qu'au bout de quatre, de six ou de huit semaines. Lorsque l'ulcération a été profonde et lorsque la guérison a été lente à se produire, il peut rester, comme vestiges de la maladie, des cicatrices

ZONA. —MARCHE. 099

indélébiles. Plus rarement, au moment de la dessiccation spontanée des vésicules, la guérison est retardée par le développement de furoncles développés à la région atteinte ou dans ses environs. Dans deux cas, j'ai vu également, après la disparition du zona, survenir un phlegmon souscutané peu étendu, qui s'est terminé par suppuration.

Comme terminaison plus grave et signalée d'ailleurs parla plupart des auteurs, je ne dois pas omettre l'apparition de la gangrène autour et audessous des plaques vésiculeuses. On voit alors survenir autour des ulcérations et sur les parties ulcérées elles-mêmes des plaques grises, de véritables eschares, se détachant peu à peu, et donnant lieu à une perte de substance plus ou moins profonde, laquelle demande plusieurs semaines pour se cicatriser. En même temps se développe un mouvement fébrile intense, avec fréquence et faiblesse du pouls, avec sécheresse de la langue, et autres phénomènes adynamiques qui caractérisent les affections gangreneuses. Cette complication grave, qui se déclare exclusivement chez les gens affaiblis par l'âge ou par toute autre circonstance, peut occasionner la mort.

Mais, comme suite commune du zona, il ne faut pas oublier la névralgie persistante et rebelle ; au lieu de s'éteindre avec l'éruption ou peu de temps après elle, la douleur peut en effet subsister à la région atteinte, et c'est alors une véritable névralgie qui se prolonge pendant des semaines, pendant des mois et quelquefois même des années. J'ai vu un assez grand nombre d'exemples de malades atteints, à la suite de zonas, de douleurs soit continues, soit revenant par accès de plusieurs jours et même de plusieurs semaines, et entraînant de l'insomnie, de l'inappétence et un trouble général de l'économie. Ces accidents névralgiques se rencontrent principalement chez les individus âgés, ou nerveux, ou sujets aux migraines, aux névralgies ou aux douleurs rhumatismales.

Je dois mentionner encore comme une terminaison rare du zona la paralysie, dont j'ai observé deux cas. Dans l'un, il s'agissait d'un zona intense de l'extrémité inférieure droite, suivant le trajet dunerf sciatique et qui fut suivi d'une paralysie des muscles animés par ce nerf, avec atrophie musculaire du membre. Celte paralysie amyotrophique, ana logue à une paralysie infantile, quoiqu'elle ait eu lieu chez un adulte bien portant antérieurement, fut de longue durée et ne s'améliora que très-lentement; après le retour de la force musculaire, il restait encore de l'atrophie du membre. Dans l'autre cas, le zona avait été thoracique; après la disparition de l'éruption, les douleurs persistèrent à un degré intense; elles s'étendirent de l'autre coté, de manière à figurer la ceinture complète, puis quelques semaines plus tard se développèrent des douleurs et de la paralysie dans les membres inférieurs ; la paralysie gagna ensuite les membres supérieurs, et le malade mourut par asphyxie. Il y avait eu évidemment une névrite, puis une myélite ascendantes. Plusieurs exemples de paralysie d'une semblable origine ont été publiés récemment.

Relativement à la marche du zona, il est encore une particularité in-

700 ZONA. — - DIAGNOSTIC.

téressante à noter dans son histoire : c'est la rareté de ses récidives. Il est exceptionnel de rencontrer des malades affectés d'une éruption zonique et qui accusent avoir déjà été atteints d'une semblable affection. Kaposi cependant dit avoir vu un cas de neuf récidives, mais il cite ce fait comme une rareté; pour ma part, je n'ai vu que deux exemples de zona survenus deux fois chez le même individu. On doit donc admettre la récidive du zona comme une exception.

Diagnostic. — Le zona est ordinairement facile à reconnaître : la présence des vésicules distinctes, localisées, groupées sur des places rouges, la disposition en traînées, la coïncidence habituelle d'une douleur névralgiforme, et surtout la disposition unilatérale absolue de l'éruption, sont des circonstances qui caractérisent suffisamment la mala die. Toutefois ont doit être prévenu que lorsque l'affection siège sur le tronc, dans une partie couverte par les vêtements, ce qui est le cas le plus ordinaire, si l'on n'examine pas par la vue la région affectée, il peut arriver que le zona ne soit pas reconnu; on ne fait attention qu'à la douleur, et l'on croit facilement à l'existence d'une névralgie intercostale ou d'une pleurodynie. J'ai vu d'assez nombreux exemples de ces erreurs, par défaut d'observation suffisante, pour que je croie utile de signaler la nécessité pour le médecin, en cas de douleur thoracique ou abdominale, de faire découvrir et de regarder la région douloureuse.

Au début de la maladie, on pourrait confondre le zona avecl'érysipèle ; j'ajoute même que cette confusion a été faite par les anciens médecins, qui décrivaient les deux affections sous le nom commun d'ignis sacer. Toutefois, dans l'érysipèle, le gonflement sous-cutané est plus considérable et bien limité par un bord saillant, la rougeur est plus continue, les vésicules sont moins distinctes les unes des autres et passent vite à l'état de bulles; la maladie s'étend progressivement et fait la tache d'huile en envahissant les parties voisines ; la ligne médiane n'est pas respectée ; l'engorgement douloureux des ganglions de la région précède souvent l'éruption ; la fièvre est bien plus intense et les phénomènes généraux sont plus prononcés; et, si l'hésitation dans le diagnostic différentiel peut se comprendre au premier moment, elle ne doit pas se prolonger.

J'ai vu quelquefois confondre le zona avec l'eczéma; c'est là une erreur qu'on peut éviter en faisant attention que dans l'eczéma les vésisules sont plus petites, plus confluentes, qu'elles se rompent plus facilement, qu'elles sont remplacées par des croûtes molles, jaunâtres; que l'affection n'est pas unilatérale; que le phénomène subjectif est plutôt une cuisson ou une démangeaison qu'une douleur lancinante; d'ailleurs la maladie eczémateuse est habituellement apyrétique, sa marche est moins régulière et sa durée est plus longue.

Lorsqu'il s'agit du zona facial, ophthalmique, labial ou nasal, et surtout lorsqu'il n'existe qu'un petit nombre de plaques éruptives, on peut facilement croire à l'existence d'un herpès fébrile ; dans ces cas, l'intensité et la durée du mouvement fébrile précédant l'éruption, Je petit vo-

ZONA. — pronostic. 701

lume des vésicules, leur passage rapide à la suppuration et à la dessiccation, leur dissémination sans règle, leur présence sur la ligne médiane ou des deux côtés, l'absence de douleur, l'existence antérieure de maladies semblables, sont des circonstances importantes au diagnostic et qui doivent faire reconnaître la nature de l'herpès. J'ajoute que c'est à l'herpès qu'il faut rapporter ces éruptions vésiculeuses récidivant fréquemment et facilement chez certaines personnes à la face, aux parties génitales ou ailleurs, et qui ont été considérées par certains auteurs comme des zonas récidivants.

Dans ces derniers temps on a décrit comme appartenant au zona des éruptions ayant une forme vésiculeuse semblable à celle de cette maladie, et qui surviennent à.-la suite de lésions traumatiques ou autres d'un nerf, dans le cours de certaines maladies du système nerveux, et particulièrement chez les tabétiques. C'est par un abus de langage qu'on a désigné ces éruptions sous le nom de zona ; elles diffèrent de cette affection par l'absence de fièvre, par leur cause, par leur marche, par leur nature, en un mot : ce sont des éruptions zoniformes, ce ne sont pas de véritables zonas.

Quant à établir le diagnostic entre le zona et l'herpès phlycténoïde, je ne crois pas utile de le faire, cardans ma manière devoir, contrairement à l'opinion des auteurs classiques, je persiste à penser que l' herpès phlycténoïde n'est autre chose qu'un zona des membres ou de la face. Dans les observations de cette variété d'herpès citées dans les livres ou dans les journaux, on retrouve les plaques rouges vésiculeuses, la douleur névralgiforme, la marche aiguë et la localisation unilatérale qui caractérisent le zona.

Pronostic. — Le zona est ordinairement une maladie peu grave, qui se termine promptement et heureusement ; il est particulièrement bénin et peu douloureux chez les enfants, chez les jeunes gens et chez les individus forts et ayant une bonne santé habituelle; toutefois la possibilité de la persistance indéfinie de la douleur névralgique et d'une terminaison, heureusement très-rare, d'une névrite ascendante, viennent un peu assombrir le pronostic : comme je l'ai déjà dit, la névralgie persistante est à craindre chez les gens affaiblis, et particulièrement chez les vieillards débiles, chez les personnes nerveuses, impressionnables, atteintes de migraines, de douleurs névralgiques habituelles ou de rhumatisme. La terminaison du zona par ulcération est fâcheuse ; elle est accompagnée de douleurs assez vives, surtout au moment du pansement, et elle prolonge la maladie, mais elle n'entraîne pas un pronostic absolument grave et la guérison finit toujours par arriver; il faut être prévenu seulement, dans ces cas, de la persistance des cicatrices. L'apparition de la gangrène est autrement grave et peut se terminer par la mort ; toutefois, lorsque les plaques gangreneuses sont peu étendues et lorsque les phénomènes généraux ne sont pas très-graves, l'élimination des parties mortifiées peut se faire et la guérison peut survenir après un temps plus ou moins long.

Dans la description des phénomènes éruptifs du zona, j'ai dit que les

702 ZONA. — ÉTIOLOGIE.

vésicules pouvaient contenir du sang, et quelques auteurs ont indique cette circonstance comme constituant une variété du zona qu'ils ont désignée sous le nom de zona hémorrhagique. 11 semble au premier abord que cette forme hématique doive se rencontrer chez les gens affaiblis et cachectiques, mais je dois dire que j'ai vu souvent le sang mélangé à la sérosité des vésicules chez des personnes bien portantes autérieurement, sans que je pusse expliquer cette circonstance, et, en tout cas, je n'ai pas constaté que le zona hémorrhagique fût plus grave que le zona ordinaire.

ÉïioLOGîE. — Le zona se développe à tous les âges, à peu près également, sauf pour la première enfance, dans laquelle on en observe peu d'exemples. Quoiqu'on ait dit qu'il est plus commun pendant les saisons froides et humides, l'examen impartial des statistiques fournies par les divers auteurs fait voir qu'il a été observé avec une fréquence à peu près semblable dans toutes les saisons. Il atteint également les individus forts, les individus faibles ; aucune maladie, aucun état diathésique ne parait avoir d'influence sur son développement, et c'est pour satisfaire des idées théoriques qu'on a dit avec Bazin, contrairement à l'observation, qu'il était commun plus particulièrement chez les rhumatisants, chez les individus dits arthritiques ; c'est à tort également que Leudet a considéré la phthisie comme une cause prédisposante du zona ; il y a là, comme pour d'autres maladies chroniques, une simple coïncidence. Mais il semble que la maladie peut se développer, en toute saison, sous l'influence d'une certaine constitution médicale; il est certain qu'après être resté longtemps sans rencontrer un seul exemple de zona, on en observe souvent plusieurs cas en même temps ou à des époques rapprochées ; et ces observations simultanées sont d'autant plus remarquables, que le zona ne fio-ure pas parmi les maladies les plus communes.

Quant aux causes déterminantes, le refroidissement me paraît être celle qu'on peut le moins révoquer en doute ; je l'ai retrouvée bien souvent chez les malades que j'ai eu l'occasion d'observer, et je la considère comme la cause la plus habituelle du zona. On a signalé aussi l'influence possible d'une émotion vive et particulièrement d'un accès de colère; j'ai rencontré quelques cas pour lesquels cette influence morale pouvait être invoquée à bon droit.

Quelques auteurs ont cru à la faculté contagieuse du zona. Trousseau a observé un zona thoracique chez un jeune homme dont la mère entrait en convalescence d'une maladie semblable, à la même région ; et d'après ce seul fait il se demande s'il n'y avait pas là lieu de croire à la contagion. Avec plus d'autorité et avec un plus grand nombre d'observations, Erb (Neurologisches Centralblatt, 1er décembre 4882) tend également à admettre que le zona peut se développer sous l'influence d'une infection contagieuse. Pour ma part je n'ai jamais vu un seul fait dans lequel on put soupçonner la transmission du zona par contagion, et je suis porté à rapporter à l'influence épidémique ou à de simples coïncidences ce qui a été attribué à la contagion.

ZONA. TRAITEMENT. 705

On a admis encore des zonas traumaliques : on a cité des cas dans lesquels des zonas s'étaient développés à la suite de coups, de blessures. Le professeur Bouchard a communiqué à la Société de biologie deux observations de zona consécutifs à des contusions ou blessures ; des faits semblables ont été rapportés par le professeur Chareot et par plusieurs autres. Je ne nie pas ces faits, mais dans quelques-uns des cas cités, et particulièrement dans les cas de lésions des nerfs, il s'agit plutôt de ces éruptions zoniformes que j'ai déjà signalées à propos du diagnostic, que de véritables zonas; dans lesautres, l'émotion ressentie au moment du traumatisme a pu jouer un rôle principal dans la production de la maladie ; mais du reste je ne fais pas difficulté d'admettre la possibilité d'un trauma comme cause du zona, quoique je considère ce fait comme peu commun.

Traitement. — Le traitement du zona est très-simple, car il s'agit d'une maladie qui a un cours régulier et dont il faut savoir attendre la terminaison naturelle. On doit surtout empêcher la rupture prématurée des vésicules en les protégeant contre le frottement des vêtements et des objets extérieurs, et en recommandant de ne pas faire usage de topiques émollients susceptibles de ramollir l'épiderme. Pour modérer l'inflammation locale, on se trouvera bien de saupoudrer la partie malade avec de la farine, de la poudre d'amidon ou de lycopode, auxquelles on pourra ajouter un dixième ou un sixième d'oxyde de zinc et un vingtième de camphre, et en ayant soin, pour fixer la poudre, d'étendre préalablement une couche d'huile ou de pommade de concombres. En recouvrant le tout d'une forte couche d'ouate et d'un bandage approprié à la région, on obtient un excellent pansement. Pour protéger plus efficacement encore les vésicules, on a proposé de les recouvrir avec une couche de collodion ; j'ai employé plusieurs fois ce moyen de traitement, et j'y ai renoncé : la pression exercée par l'enduit imperméable est souvent douloureuse, et il m'a semblé que la suppuration et les ulcérations consécutives étaient plus communes.

Lorsque la résolution n'est pas obtenue et lorsque la maladie se termine par ulcération, il ne faut pas se contenter des topiques pulvérulents, et l'on doit alors au contraire faire sur la partie malade des lotions émollientes avec une décoction de laitue ou de guimauve et de pavot, appliquer des cataplasmes de farine de riz ou de fécule de pommes de terre, et, plus tard, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu, il faut panser les ulcérations avec du cérat ou du cold-crcam mélangés à une faible dose d'oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth. Si les ulcérations deviennent végétantes, il est quelquefois nécessaire de les toucher avec du nitrate d'argent. Les bains sont rarement indiqués, il vaut mieux s'en abstenir; ils pourraient augmenter les douleurs.

Dans le cas où le zona se termine par gangrène, on devra favoriser le détachement des eschares par l'application de cataplasmes de farine de lin, par des lotions alcoolisées et camphrées, par des décoctions de quinquina, par des solutions d'acide phénique ou de chloral au centième, et en même temps il est indispensable de soutenir l'économie par des pic-

7U4 ZOiXA. NATURE DU ZONA.

parafions de quinquina, par des boissons vineuses ou alcooliques et par une alimentation suffisante.

Mais, dans le traitement du zona, l'indication principale est de calmer la douleur, souvent si intense, qui accompagne l'éruption. Pour arriver à ce but, on administrera au début l'extrait d'opium à la dose de 2 à 3 centigrammes matin et soir, l'extrait de belladone ou de datura stramonium à la dose de 1 centigramme matin et soir; en cas de recrudescence périodique de la douleur, on se trouvera bien du sulfate de quinine. Pour obtenir du sommeil, on pourra avoir recours au chloral ou à une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine, laquelle injection doit être encore employée pour calmer des douleurs trop vives.

Enfin, lorsque la douleur névralgique subsiste après la disparition de l'éruption, il faut alors la combattre par les moyens employés habituellement contre les névralgies, savoir, par les onctions avec des pommades au chloroforme, à l'extrait d'opium, par les vésicatoires simples ou morphines, et principalement par les injections hypodermiques au chlorhydrate de morphine. En cas de douleurs rebelles, on peut avoir recours à l'électricité sous forme de courants continus, lequel moyen est surtout applicable aux paralysies musculaires consécutives au zona. Enfin, contre des douleurs rebelles accompagnées d'excitations nerveuses générales» j'ai vu souvent réussir les eaux minérales, et particulièrement les eaux de Néris, ainsi que celles de Plombières, de Schlangenbad, de Ragatz, de Wildbad et deGastein.

Nature du zona. — Après avoir donné la description du zona envisagé comme un genre no-ologique bien distinct, il reste encore une question à traiter, c'est celle qui est relative à la nature de cette maladie. La plupart des auteurs modernes ont pensé avec Alibert qu'elle devait être rangée dans les maladies inflammatoires de la peau, maladies locales sans cause diathésique ; les recherches récentes sur l'altération anatomique des nerfs et des ganglions nerveux correspondants à la région atteinte ont agrandi le cercle des phénomènes inflammatoires, et ont démontré que l'éruption était sous la dépendance d'une névrite, mais en permettant toujours de considérer la maladie comme une affection locale. Cependant quelques auteurs ont cru devoir ranger le zona au nombre des maladies générales : pour Borsieri, cette maladie devait être considérée comme une fièvre éruptive ; sans se prononcer positivement, Trousseau, en se fondant sur la faculté contagieuse très-problématique du zona et sur ses rapports de ressemblance avec l'érysipèle, paraît également pencher vers l'opinon de Borsieri. Tout récemment, dans une leçon clinique (Semaine médicale, 20 septembre 1883), un de nos agrégés les plus distingués, le docteur Landouzy, a rajeuni ces opinions et a cherché ' démontrer que le zona, analogue aux fièvres éruptives, est une maladie générale infectieuse, A l'appui de cette manière de voir, il invoque la régularité cyclique du zona, la fièvre qui précède et qui accompagne l'éruption ; il insiste sur la coïncidence assez fréquente de plusieurs zonas au même moment, apparaissant sous une forme presque

ZONA. NATURE DU ZONA. 7(K>

épidémique, sur quelques faits supposes de contagion, et surtout sur la non-récidive du zona, procurant ainsi aux personnes atteintes une immunité contre une nouvelle invasion, immunité qui n'existe ordinairement que pour certaines maladies infectieuses spécifiques, telles que les fièvres éruptives, les oreillons, la coqueluche, etc. Malgré ces arguments, j'avoue que je persiste à considérer le zona comme une maladie inflammatoire locale : la circonscription si précise de l'éruption et de la douleur, l'absence assez fréquente de fièvre et de phénomènes généraux, la présence très-habituelle d'une cause banale, telle que le refroidissement, la localisation si nette des lésions anatomiques atteignant le système nerveux, m'empêchent de reconnaître dans cette maladie les caractères d'une maladie générale infectieuse et spécifique, m'engagent à ne voir dans le zona qu'une maladie locale accidentelle, c'est-à-dire en dehors d'une cause diathésique, et me font persister à la considérer comme une névrite spéciale caractérisée par une éruption toute particulière.

Quant à l'opinion qui veut faire du zona une névralgie, opinion émise d'abord par Parrot, je n'ai pas à m'y arrêter ; je n'ai pour la réfuter qu'à rappeler que la douleur névralgique n'est pas constante et qu'il existe dans le zona des lésions anatomiques nerveuses positives qui ne sont pas rencontrées dans les névralgies.

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ZOSTER. Voy. Zona.