VESSIE. VICES DE CONFORMATION. EXSTROPHIE

C'est ainsi que de Quatrefages, puis Stciner, ont pensé que l'exstrophie était causée par des adhérences établies entre le placenta ou le chorion et la région fœtale où doit se développer la vessie. A. Jamain a cru à un arrêt de développement empêchant en avant la soudure des deux moitiés symétriques qui, d'après Serres, contribueraient à la formation de la vessie. Fôrster s'est demandé si une hydropisie de l'allantoïde ne s'opposerait pas à la réunion des parois abdominales, et alors, la vessie n'étant plus soutenue en avant, la disparition de l'allantoïde entraînerait celle de la paroi vésicale antérieure. Telle est à peu près l'opinion de Lancereaux. Quant à Herrgott, adoptant l'hypothèse de Lecouteux, il attribue l'exstrophie à l'écartement primitif des pubis ; la faiblesse de la paroi abdominale, qui en résulterait, rendrait possible une rupture complète.

Enfin dernièrement, après avoir examiné et apprécié ces diverses théories, Le Dentu a émis une opinion éclectique qui aujourd'hui paraît devoir être généralement acceptée. D'après cette théorie, il se produirait pour une cause quelconque un arrêt de développement dans les lames ventrales ; celles-ci, au lieu de se souder sur la ligne médiane, laisseraient entre elles un certain écartement, dans lequel viendrait se montrer l'allantoïde, c'est-à-dire la vessie future. « Sa paroi antérieure n'étant plus soutenue sera à nu et se présentera dans la forme d'une lame mince et fragile que le moindre choc, le moindre effort, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, pourra très-facilement déchirer et détruire » (Le Dentu).

Ordinairement, la vessie exstrophiée forme à l'hypogastre une saillie qui dépasse de quelques centimètres le plan antérieur de l'abdomen; quelquefois elle est au niveau de celui-ci et parfois même au-dessous (Herrgott). On l'a vue exceptionnellement constituer une simple fente, donnant constamment passage à l'urine (Gosselin). La tumeur est généralement un peu aplatie, à contours assez régulièrement arrondis, plus étendue en largeur qu'en hauteur, et présente un volume qui varie de celui d'une petite noix à celui d'une grosse orange. Plus elle est volumineuse, plus sa base paraît étroite et comme pédiculée. Sous l'influence de la toux, d'un effort, la saillie s'accentue, tandis qu'au contraire à la pression elle tend à se réduire, en produisant parfois un gargouillement caractéristique, dû à une anse intestinale qui s'accole souvent à la paroi postérieure de la vessie.

De couleur rosée, pouvant aller jusqu'au rouge vif, la muqueuse vésicale est tantôt lisse, tantôt plissée et tomenteuse. Presque toujours elle est plus ou moins enflammée; elle saigne alors très-facilement et devient douloureuse au toucher. Celui-ci, pratiqué au niveau de l'embouchure des uretères, qui est toujours visible, détermine d'ordinaire un écoulement de l'urine plus abondant.

A la périphérie de la tumeur, la peau offre souvent un aspect cicatriciel remarquable : c'est peut-être là, suivant Le Dentu, cette espèce de cutisation que dans certaines conditions subissent les muqueuses à leur point de jonction avec la peau. Cependant, immédiatement au-dessus

298 VESSIE. — vices de conformation, exstrophie.

de la tumeur, il est rare de ne pas rencontrer une cicatrice triangulaire : c'est celle de l'insertion du cordon ombilical. Aussi, à la naissance des enfants affectés d'exstrophie, le cordon semble-t-il se rendre directement dans la masse rougeâtre, qui est la vessie inversée. Lorsque par hasard l'ombilic n'est pas exactement contigu à la tumeur, il est en tout cas toujours situé beaucoup plus bas que normalement.

Quant aux organes génitaux sous-jacents, ils sont pour ainsi dire constamment le siège de quelque vice de conformation. Chez l'homme, c'est presque toujours l'épispadias, avec verge rudimentaire et aplatie verticalement, muni d'un lambeau préputial allongé ; parfois les testicules n'occupent pas le scrotum et sont arrêtés à l'anneau ou encore renfermes dans l'abdomen (Le Dentu). L'absence ou l'atrophie extrême de la prostate, des vésicules séminales, des canaux éjaculateurs, sont de règle ; du reste, les dé-sirs vénériens sont très-faibles, sinon totalement abolis, quoique le sperme contienne des spermatozoïdes chez certains individus (Wiblin).

Chez la femme, la vulve est plus ou moins déformée; sa commissure antérieure est écartée et peut même manquer ; le vagin et l'utérus sont quelquefois bifides (Voy. art. Utérus, t. XXXVII, p. 596; art. Vagin et Vulve, t. XXXVIII, p. 70).

Les lésions osseuses concomitantes portent principalement sur la symphyse pubienne, qui est la plupart du temps absente, la vessie exstrophiée occupant sa place. Les deux pubis, plus ou moins déformés et comme atrophiés, existent, mais sont séparés par un écartement pouvant aller jusqu'à 10 ou 12 centimètres (Jainain) ; quelques tractus fibreux vont de l'un à l'autre. En raison de ce défaut de soudure antérieure, le bassin semble élargi transversalement, mais son diamètre antéro-postérieur est rétréci par la saillie habituellement très-proéminente du sacrum ; ce qui n'a pas d'ailleurs empêché l'accouchement de certaines femmes atteintes de toutes ces malformations (Boyer, Thiébault, Ayres, Litzmann, Herrgott).

Il est à remarquer que les uretères qui se rendent à une vessie exstrophiée plongent ordinairement dans le petit bassin et décrivent un coude avant de déboucher sur la surface vésicale ; ils sont le siège d'une dilatation et d'une hypertrophie de leurs tuniques, qui le plus souvent ne portent que sur un seul uretère.

Avec l'exstrophie vésicale coïncident dans certains cas d'autres malformations soit voisines (communication recto-vésicale, imperforation de l'anus, absence ou chute du rectum et de l'utérus, hernies inguinales, etc.), soit à distance (spina-bifida, pieds-bots, becs-de-lièvre et même anencéphalie).

Les Symptômes de l'exstrophie de la vessie se résument en ce fait qu'il y a incontinence complète : l'urine baigne continuellement les parties voisines, les irrite, les excorie et les ulcère, en dégageant une odeur repoussante. Quand l'exstrophie est simple et ne se complique pas d'autres vices de conformations incompatibles avec la vie, elle n'empêche pas par elle-même les sujets qui en sont affectés de vivre assez