VERSION. — DÉFINITION

La pâte de Vienne demande quelques ménagements : il faut la surveiller et l'enlever après deux ou trois minutes d'application.

La ligature est applicable seulement aux verrues pédiculées. Un fil de soie, placé au niveau de l'insertion de la verrue, est fortement serré et fixé par un double nœud. Quelques jours après la verrue, desséchée, se détache. La ligature est assez douloureuse, non-seulement au moment de son application, mais encore dans les jours suivants. Elle n'est pas en outre exempte d'inconvénients plus sérieux : j'ai vu un malade auquel on avait lié une verrue occupant la région de l'omoplate pris, quelques jours après, d'un érysipèle assez grave pour mettre ses jours en danger. Les frottements exercés par les vêtements n'avaient sans doute pas été étrangers à cette complication.

V excision suivie de cautérisation est la méthode à préférer dans beaucoup de cas. A l'aide de ciseaux courbes on peut réséquer d'un seul coup toute la verrue, ou bien avec un bistouri on en excise une ou plusieurs tranches horizontales avec précaution. Bientôt apparaît une gouttelette de sang : les papilles ont été elles-mêmes atteintes; à ce moment, on cautérise vigoureusement la surface saignante avec le crayon d'azotate d'argent, en exerçant une certaine pression et en maintenant le crayon appliqué pendant trois ou quatre minutes. Si cependant la verrue persiste, on renouvelle la petite opération, plusieurs fois même, s'il le faut, et Ton parvient toujours à en triompher.

Quand il s'agit de la verrue sous-unguéale, pour l'attaquer efficacement il est souvent nécessaire d'exciser la partie d'ongle sus-jacente.

Coyer, Traité des mal. chirurg., 4e édit., t. XI, p. 20, Paris, 1831. — Rayer, Traité des mal. de la peau, 2e édit., t. III, p. 634, Paris, 4833. — Nélatos, Elém. de pathol. chir., t. I, p. 386, Paris, 1844. — Bazix, Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées artificielles et sur la lèpre, les diathèses, le purpura, les difformités de la peau, etc., Paris, 1862- — Virchow, Pathol. des tumeurs, traduct. française, t. I, p. 531, Paris, 1867. — Rindfleisch, Traité d'histologie pathol., traduit par Gross, p. 314, Paris, 1873. — James C. White, Mal. chirurg. de la peau, art. Verrues [Encyclopédie internat, de chir., t. III, p. 11, Paris, 1884). — Henry Trentham Rutlin, Papillomes, tumeur papillaire ou verruqueuse (Encyclop. internat, de chirurgie, t. IV, p. 853, Paris, 1885). — A. Hardy, Traité des maladies de la peau, Paris, 1886.

A. Heurtaux.

VERS. Voy. Entozoaires.

VERSION (àW.Wendung ; angl. version). — Définition. — La version {ç-zpiyzv^vertere, tourner) est l'opération obstétricale qui a pour but de tourner l'enfant dans l'utérus pour modifier son mode de présentation ; elle peut être pratiquée pour deux motifs : 1° afin de mettre l'enfant dans une présentation qui rende l'accouchement possible, ou 2° qui permette de procéder immédiatement à l'extraction de l'enfant. Dans les présentations du tronc, où l'accouchement est impossible, l'enfant peut être tourné de façon que l'extrémité céphalique ou l'exlrémité podalique soient mises en rapport avec l'ouverture pelvienne. Dans les deux cas, l'accouchement pourra être terminé par les seules forces de la nature. Dans une présentation du tronc ou dans une présentation de la tête,

les circonstances pourront être telles que la promptitude de l'accouchement devienne une condition de salut pour la mère ou pour l'enfant; dans ce cas, la version podalique pourra être imposée, puisqu'elle permet de terminer immédiatement l'accouchement.

Dans les présentations anormales, le Lut de l'accoucheur pourra <ètre considéré comme atteint, quand il aura amené sur le détroit supérieur et engagé dans cet orifice l'extrémité céphalique ou l'extrémité podalique de l'enfant ; mais, si l'accouchement doit être terminé rapidement, la version n'aura été que l'acte préparatoire de l'extraction.

Comme la version podalique est la plus fréquente, qu'elle s'accomplit le plus souvent par la main introduite dans la cavité utérine, nous exposerons d'abord les règles opératoires dans deux conditions essentiellement différentes, quant aux difficultés à vaincre et aux résultats à obtenir: selon qu'elle sera pratiquée au temps d'élection, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables à son exécution, ou qu'elle sera faite au •temps de nécessité, c'est-à-dire à un moment où il y a nécessité impérieuse de terminer l'accouchement malgré les circonstances défavorables -qui peuvent résulter de diverses modifications qui rendent l'opération de plus en plus difficile à exécuter, et même dangereuse pour la mère et pour l'enfant.

Nous exposerons ensuite les règles à suivre pour extraire V enfant par les pieds, qui est une opération distincte de la version.

Nous donnerons les règles de la version céphalique, la plus ancienne, abandonnée pendant longtemps, reprise après l'invention du forceps et acclimatée de nouveau depuis que l'on a appris à pratiquer la version par manœuvres externes et manœuvres internes et externes combinées.

Nous jetterons un coup d'œii sur les ressources de la nature dans les présentations vicieuses, et nous aurons alors les éléments nécessaires pour examiner et apprécier l'étendue de ces ressources opératoires et les indications auxquelles elles peuvent donner lieu dans la pratique obstétricale.

Historique. — L'idée de tourner l'enfant dans l'utérus pendant l'accouchement, quand il se présente mal à l'ouverture pelvienne, est aussi ancienne que la médecine. Hippocrate, pour faire comprendre la difficulté de l'accouchement dans la présentation vicieuse, se sert d'une comparaison fort ingénieuse; il dit « qu'on peut comparer l'enfant à un noyau d'olive qui, mis dans un vase à goulot étroit, n'en peut être retiré de côté. » Pourquoi faut-il qu'il ajoute quelques lignes plus loin que <( l'enfant ne peut pas venir par les pieds et qu'il faut qu'il vienne par la tête! ». Cette erreur a été pendant des siècles la cause d'innombrables malheurs. Jetons un voile sur les moyens barbares qu'il indique pour changer cette position, en secouant la femme dans le sens horizontal et dans le sens vertical, que le prestige du nom d'IIippocrate a trop longtemps conservés dans la pratique, ilàtons-nous de franchir cinq siècles pour arriver à Celse, que Nœgele regarde comme un des grands accoucheurs de l'antiquité. En effet, il dit que l'enfant peut être retourné sur la

tète ou sur les pieds, et que l'extraction par les pieds de l'enfant mort se fait facilement ; pour exécuter ces opérations, il donne des préceptes d'une haute sagesse qui sont encore mis en pratique aujourd'hui. La version sur les pieds est en effet une précieuse ressource pour extraire l'enfant, on a dans les extrémités inférieures saisies une prise solide pour y faire des tractions; elle a été utilisée par les accoucheurs du premier siècle, notamment parSoranus dont on a retrouvé VObstétricie que l'on avait crue perdue pendant dix-huit siècles. D'une étude que nous avons l'aile de ce livre (Ann. de Gyn., avril 1882), nous avons cru devoir conclure : « qu'au premier siècle la gynécologie avail été cultivée avec plus de soin

« qu'on ne l'avait pensé que Soranus est le premier qui ait recom-

« mandé de faire la version sur les pieds pour faire l'extraction de l'enfant vivant, affirmant qu'en agissant ainsi il en a sauvé un grand nombre » Dans Aétius on trouve pour la première fois le précepte de faire

la version sur les pieds dans une présentation céphalique, quand la partie ne peut avancer.

Pendant des siècles ces sages préceptes sont oubliés, l'autorité du maître de Gos appuyée par Galien, son commentateur, l'emporte pour le plus grand malheur de l'humanité. Après l'invention de l'imprimerie au quinzième siècle, l'autorité de Guise semble revivre : cela tient sans doute à la multiplication par la presse des livres du médecin latin et à la publication relativement tardive des œuvres d'Hippocrate et à sa traduction en latin (50 années) ; toujours est-il que ce sont les préceptes de Ceke que donne en français maître Ambroise Paré dans son livre « Sur la manière d'extraire les enfants tant vivants que morts ». Car il ne donne pas comme nouvelle la règle d'extraire les enfants vivants par les pieds, mais comme une pratique usuelle, probablement traditionnelle, depuis Soranus. Il est heureux qu'une grande autorité se soit attachée au nom de Paré, que l'imprimerie ait répandu ses préceptes si sages : il en est résulté pour l'obstétricie un avantage immense dont l'humanité a profité.

Guillemeau, l'élève direct et l'ami de Paré, ne s'éloigne que peu de la doctrine de son maître et il pratique, selon les circonstances de position du fœtus, la version sur la tête et sur les pieds. Il recommande de pratiquer la version sur la tête ou les pieds « quand l'arrière-faix se présente le premier » (liv. I, ch. xv, 1649, p. 520). Dans les présentations des pieds « il faut que le chirurgien regarde s'il veut tirer l'enfant par

les pieds ou s'il trouve meilleur de lui remettre ou l'un ou les deux

pieds au dedans, puis le retourner en ramenant la tête au couronnement (Ibid., ch. xix, p. 528). Les préceptes qu'il donne sont plus complets que ceux de son maître et sont le résultat d'une pratique étendue, mais ne changent pas le fond de la doctrine.

Plus hardie, je dirai plus avisée, fut Louise Bourgeois, l'accoucheuse de Marie de Médicis, qui avait épousé un aide d'Ambroise Paré qui avait demeuré chez lui pendant vingt ans{OEuvr., liv. II, p. 88. Sans date, mais probablement de 1651 ou 1652). Elle recommande la version sur les

pieds dans la procidence du cordon : aussi, quand il y a une perte de sang inconsidérée, « il faut rompre les membranes qui environnent l'enfant, ainsi que l'on ferait une porte pour sauver une maison du feu, et tirer l'enfant par les pieds » (liv. 1, p. 44).

Dans les accouchements par la face elle recommande l'expectation et rejette la version (ibid., p. 58). « Il est dangereux de s'y tromper et prendre cet accouchement pour celui du cul devant ».

Jusqu'ici la balance incline seulement, comme on voit, du côté de la version sur les pieds; Mauriceau va l'entraîner. « Je crois que ceux qui se connaissent en l'art, dit-il, seront assurément de mon avis, qui est que toutes les fois que l'enfant se présente en mauvaise posture, par telle partie du corps que ce puisse être, depuis les épaules jusqu'aux pieds, il est plus seur, et c'est plus tôt fait, de le tirer par les pieds, les allant chercher, s'ils ne se rencontrent pas, que de s'amuser à essaïer de le mettre en figure naturelle, lui amenant la tête la première : car les grands efforts qu'il convient souvent de faire pour retourner un enfant dans la matrice (ce qui est un peu plus difficile que de retourner une aumelette dans la poôlle) débilitent tant la mère et l'enfant, qu'il ne leur reste plus assez de force pour commettre ensuite l'opération à l'œuvre de nature ; et la femme n'a plus pour l'ordinaire, après avoir été ainsi travaillée, les épreintes et les douleurs nécessaires à l'accouchement, pour lequel sujet il serait fort long et très-difficile ; comme aussi l'enfant, qui est très faible pour lors, périrait assurément au passage, sans en pouvoir sortir. C'est pourquoy il vaut mieux en ces rencontres le tirer aussitôt par les pieds, les allant chercher, comme j'ay dit, s'ils ne se présentent pas, et ce faisant, on épargnera aux mères un très-long travail, et on amènera souvent les enfants vivants, qui sans cela ne manqueraient pas de mourir, avant qu'ils pussent être mis dehors par les seuls efforts de la nature » (liv. II, ch. xxi).

On voit qu'à dater de ce moment la version sur la tête est appréciée comme difficulté, la version sur les pieds comme une ressource féconde et salutaire.

On prévoit dès maintenant quel rang ce moyen a dû prendre dans la pratique, aussi longtemps que celle-ci allait rester privée encore de l'instrument si ingénieux dans sa simplicité, si inoffensif et si sûr dans son action, moyennant lequel on peut terminer si heureusement les accouchements dans les présentations céphaliques: aussi n'est-il pas étonnant que l'époque où la version a été le plus employée ait été celle qui a précédé immédiatement l'invention du forceps, et que l'éminent accoucheur de la Motte, qui en a tant perfectionné le manuel opératoire, voue aux tourments éternels le chirurgien qui, dit-on, aurait trouvé sans le divulguer un instrument « au moyen duquel il se vantait d'accoucher toutes les femmes auxquelles la tète de leurs enfants serait arrêtée, prise ou enclavée au passage, sans leur causer aucun préjudice. »

Ce vœu juste au fond ne pouvait s'appliquer à Palfyn contre lequel il était dirigé, puisque, disposé à publier son moyen, comme il le fit en

114 VERSION. V. AU TEMPS d'élection.

effet en 17w25, il ne voulait le faire connaître qu'après le jugement de l'Académie à laquelle il l'avait soumis.

L'invention du forceps, qui dans l'histoire de l'art marque une époque nouvelle, qui met entre les mains de l'accoucheur le moyen déterminer l'accouchement quand la tète se présente, devait nécessairement modifier les indications de la version podalique et de la version céphalique. Levret, auquel on doit les modifications les plus utiles de ce précieux instrument, resta dans la voie des accoucheurs français, il apporta à la version des perfectionnements importants, dont quelques-uns réinventés plus tard furent attribués à d'autres, comme nous le verrons plus loin.

L'étude des cas où elle devait être applicable devait subir de profondes modifications.

La version céphalique, peu à peu repoussée de la pratique, presque oubliée, devait retrouver sa place, car elle ne devait plus aboutir à l'impuissance de terminer l'accouchement, et de plus elle allait pouvoir être pratiquée d'une manière très-inoffensive, comme nous le verrons plus loin.

Si le regard jeté sur le long et sanglant passé de l'obstétricie est profondément triste et même humiliant, consolant est celui qui envisage les progrès des derniers temps, la marche imprimée à la science dont la voie est si sûrement jalonnée pour l'avenir par les accoucheurs de notre pays.

A. Version au temps d'élection. — La version suivie de l'extraction est l'œuvre maîtresse de l'accoucheur, a dit Spiegelberg. Le temps d'élection est celui où l'opération est pratiquée quand, l'orifice de la matrice étant complètement dilaté ou dilatable, les membranes de l'œuf sont intactes ou rompues depuis peu, le liquide amniotique conservé presque en totalité. Dans ces conditions, l'introduction de la main dans l'utérus et son action dans la cavité sont faciles ; le fœtus, mobile dans la cavité utérine, peut, sous l'influence d'une force peu considérable, exécuter une évolution complète ; la capacité utérine est plus grande que le volume du fœtus d'une quantité proportionnelle au volume du liquide amniotique, qui est ou reste encore dans la cavité amniotique : on peut donc dire que ce volume d'eau représente l'espace libre dans lequel il peut se mouvoir. Plus on s'éloigne de ces conditions, plus l'opération est difficile à exécuter par l'accoucheur, et devient pour la mère et pour l'enfant une cause de danger.

Un examen minutieux de la femme est indispensable avant de se déterminer à pratiquer une opération. Cet examen comprend un interrogatoire sur son état, passé et présent, et surtout une exploration minutieuse de l'utérus et de la situation, de la vie de l'enfant et de ses annexes.

Le diagnostic obstétrical repose sur un trépied : le toucher, la palpation et l'auscultation, sur lequel l'accoucheur peut s'appuyer avec confiance, et bien qu'un seul de ces moyens puisse parfois donner des renseignements tellement clairs, que ceux fournis par les autres paraissent

VERSION. — V. AU TEMPS d'élection. ii5

superflus, Userait téméraire de les négliger, ne fût-ce que pour ne pas se priver d'un moyen de contrôle qui donne alors la certitude absolue.

Il est bon, dans l'exploration, de procéder toujours avec une grande douceur et une grande circonspection, de commencer parce qui offusque le moins pour terminer par l'exploration interne, qui, même dans cette circonstance, doit paraître à la patiente le complément indispensable de l'examen. Si on explore avant tout autre, on a devant soi l'inconnu ; si c'est après un ou plusieurs médecins, on peut se heurter contre des idées erronées ou des lésions cachées : il faut se rendre indépendant de tout jugement antérieur. Comme on porte la responsabilité de l'action à exercer, il est nécessaire d'être aussi éclairé que possible par sa propre exploration ; cette lumière seule guidera l'opérateur, et son action aura d'autant plus de sûreté que celle-ci aura été plus éclatante.

La palpalion faite, alors que la quantité de liquide amniotique est conservée dans sa presque totalité, donne des renseignements précieux et fait connaître la forme de la matrice, qui est la cause de la présentation régulière on irrégulière, ainsi que nous l'avons démontré en 1859. La palpation fait connaître la partie où s'appuie le dos, où est la tête et où sont les petiles parties, les membres, dont les extrémités sont près les unes des autres, qui effectuent, quand l'enfant est vivant, ces petits mouvements bien sentis par la mère et bien appréciés par l'accoucheur quand la matrice est dans le relâchement [Voy. notre article Toucher, t. XXXV, p. 672, de ce Dictionnaire).

Quand on a une idée nette ou approximative de la forme de l'utérus, de la situation fœtale, on cherche à déterminer par Y auscultation le lieu où se trouvent les battements redoublés, la place où on les entend dans le maximum de leur intensité : là se trouve le centre du corps fœtal quand les membres inférieurs sont tout à fait fléchis, ainsi que la tête.

Par le toucher, on constate ordinairement dans les présentations vicieuses une absence de toute partie fœtale dans le segment inférieur ; chez une femme dont le bassin est bien conformé, qu'elle soit primipare ou non, cette absence est une présomption de présentation podalique ou transversale ; on peut quelquefois sentir à travers les membranes de petites parties une anse du cordon, etc. Si une partie fœtale a pu avoir été distinguée nettement à travers les membranes, le toucher fournit le complément des deux précédents modes d'exploration.

Admettons qu'on soit certain d'une présentation vicieuse, d'une procidence du cordon ou de toute autre circonstance qui exige une intervention immédiate, il faudra avertir le mari, les parents de la parturiente, de la nécessité d'une intervention manuelle, en prévenir la jeune mère elle-même avec toute la douceur possible, la rassurer et l'y préparer, prendre toutes les dispositions nécessaires pour l'accomplir. Bien qu'à la rigueur on puisse pratiquer une version facile quand une parturiente est couchée dans son lit, il ne faut pas y procéder ainsi ; la sûreté de l'opération étant la première condition à rechercher, il faut tout disposer pour l'assurer. A cet effet, la femme sera placée en travers sur un lit.

VERSION. V. AU temps d'élection

Fig. 22. — Position de la femme au travers du lit, pour les opérations obstétricales.

La hauteur qu'il devrait avoir serait celle du coude de l'accoucheur placé devant lui; mais la disposition actuelle du mobilier ne donne que rarement cette hauteur. Les lits ordinaires et surtout les couchettes en fer, qu'on utilise souvent pour en faire le lit de misère, sont généralement trop bas; le matelas, plié en deux, qu'on peut placer sur lui, l'élève sans doute, mais permet aussi un affaissement considérable sous le poids du corps; on peut utiliser avec avantage le coussin triangulaire qui, dans certaines contrées, est placé à la tête du lit, sous le matelas ; dans les campagnes, un sac rempli de paille est une bonne ressource. Une ou deux alèzes seront placées sur le matelas, des coussins élèveront légèrement la tête de la patiente. Le bassin devra être élevé plus ou moins, selon qu'il est plus ou moins incliné. Un bassin très-incliné devra être relativement très-élevé, sans quoi le bras ne pourrait y pénétrer qu'avec une grande difficulté. Le siège arrivera jusqu'au bord du lit, même le dépassera un peu, sans quoi un abaissement du bras de l'opérateur ou du corps fœtal pendant l'extraction ne pourrait pas se faire, comme cela est souvent nécessaire. Les pieds reposeront sur deux chaises ou mieux sur les genoux de deux aides qui maintiendront les genoux de la parturienfce. (fig. 22.) Le lit sera appuyé contre le mur ou un meuble élevé ; un aide soutiendra le haut du corps ; la sage-femme restera à la disposition de l'accoucheur pour l'aider pendant l'opération, lui tendre les objets ou

VERSION. — V. AU TEMPS d'élection. 117

instruments dont il pourra avoir besoin. Cette position de la parturiente sur le dos n'est pas la seule que la femme doive ou puisse prendre pendant l'opération, comme nous verrons plus loin; mais pour la version au temps d'élection, c'est la plus commode pour elle et pour l'accoucheur, qui se rend ainsi beaucoup mieux compte de ce qu'il constate et pratiquera plus aisément ce qu'il aura à faire.

L'accoucheur doit rechercher tout ce qui peut donner à son action de l'aisance et de la sûreté : ainsi il ne devra pas se trouver dans la nécessité de se mettre à genoux. Celte situation ne peut se soutenir longtemps, surtout si on a un effort à exercer ; il survient facilement une crampe dans les mollets, qui interrompt toute action. Il est préférable pour lui qu'il soit debout, dans une situation qui ne soit pas trop inclinée, car celle-ci entraîne une fatigue considérable, qui, au bout de peu de temps, enlève toute précision, toute sûreté à son action; si le lit est peu élevé, il sera préférable de s'asseoir sur une chaise ou sur un tabouret ou même sur un coussin dur. L'accoucheur devra ôter son habit ou son paletot et relever la manche de la chemise du bras qui pénétrera dans les parties génitales ; il devra aussi se garantir moyennant un tablier ou une serviette. On a beaucoup critiqué cette disposition des vêtements, on a dit qu'elle effrayait la femme, qu'elle était préjudiciable à la dignité du médecin ; on cite même des accoucheurs de grandes villes qui, pour ne pas avoir à ôter leur habit et relever d'avance les manches de la chemise, portent habituellement des vêtements très-amples, non serrés au poignet, qui leur permettent de rester vêtus et de ne relever la manche de l'habit et de la chemise ensemble qu'au moment d'agir. Nous ne voyons rien à redire à ces dispositions du vêtement, sinon qu'elles doivent être très-rares parmi les médecins, parce qu'elles sont incommodes et que si, pendant l'opération, la nécessité d'enlever le vêtement survenait, le médecin serait dans le plus grand embarras.

On échappe à ces inconvénients par l'anesthésie qui précède l'opération. Il est bien entendu que l'accoucheur ne se dévêtira et n'agira qu'après que la femme aura été endormie.

L'accoucheur aura soin de disposer à la portée de sa main les instruments qui peuvent lui devenir nécessaires et utiles pendant l'opération et l'extraction qui la suit ordinairement. Comme l'enfant peut courir un danger pendant cette dernière, et venir en état semi-asphyxique, on devra disposer aussi tout ce qui sera nécessaire pour le baigner, lui faire des insufflations, le ranimer et le vêtir.

Tout cela sera disposé d'avance, tranquillement, sans bruit ni embarras, et en ayant soin de ne rien oublier de ce qui peut être nécessaire. Rien n'inspire plus la confiance à la femme et aux assistants que cette prévoyance, ce calme et la tranquillité de ces dispositions.

Quand elles auront été prises, on procède à l'anesthésie, dont la profondeur sera proportionnelle à l'importance de l'action qu'on aura à exercer et à l'impressionnabilité de la parturiente. La femme ayant été endormie, l'action de l'accoucheur commence. Avec quelle main devra-

118 VERSION. — V. AU TEMPS d'élection.

t-il agir dans la cavité utérine ? La réponse à cette question est. fort simple : avec celle qui, placée entre la pronation et la supination, correspond au plan antérieur du fœtus. La main est capable d'embrasser avec la face palmaire un peu plus qu'un demi-cercle, depuis la pronation jusqu'à la supination extrême; tout autre mouvement plus étendu ne peut se faire que par un mouvement de rotation du bras tout entier; on comprend qu'il est utile de pouvoir se passer de ce mouvement auxiliaire.

Conformément à cette règle, dans toutes les positions du fœtus où son dos sera tourné à droite, la main droite correspondant à son plan anté rieur sera la mieux appropriée pour saisir les extrémités inférieures repliées sur le plan antérieur qui regarde la surface palmaire de la main droite, placée dans la situation moyenne entre la pronation et la supination. Cela dit, la règle est simple : dos à droite, main droite, dos à gauche, main gauche. Toutes les présentations sont toujours plus ou moins inclinées vers un côté ou vers l'autre. Dans le doute, il faudra se guider d'après les probabilités, qui sont pour la préférence de la main gauche, attendu que les présentations déviées de la première position du crâne sont les plus fréquentes.

La version comprend quatre temps :

1° L'introduction de la main dans les parties génitales; 2° la rupture des membranes et l'introduction de la main dans la cavité utérine ; 5° la recherche des pieds ; 4° la version proprement dite, c'est-à-dire le changement de présentation du fœtus, qui se termine par l'engagement des extrémités dans l'orifice utérin.

1. Introduction de la main. — La main de l'accoucheur, soigneusement chauffée et enduite d'un corps gras, particulièrement à sa surface externe, ainsi que sur l'avant-bras, est présentée à la fente vulvaire, de manière que l'index soit dirigé en haut, le petit doigt vers la fourchette. L'introduction de la main coïncidera avec la fin d'une douleur, le pouce sera placé dans la paume delà main quand elle franchit l'anneau vulvaire, pendant qu'elle exécute un mouvement de supination qui inclinera la surface dorsale en bas pour appuyer sur la fourchette, qui est la partie mobile et dilatable et la moins sensible de la vulve, et éviter la partie supérieure, qui est fixe et très-sensible. Ce mouvement d'introduction de la main dans l'anneau vulvaire peut se comparer à celui qu'on exécute quand on met une paire de gants neufs. Quand elle l'a franchi, le dos de la main suivra la concavité du sacrum et arrivera à l'orifice utérin en se dirigeant un peu vers une des symphyses sacro-iliaques, dans la gouttière iléo-sacrée, où l'espace est plus grand. Ce mouvement doit se faire lentement et avec calme, de façon qu'en cheminant la main apprécie bien exactement l'état des parties avec lesquelles elle est en contact, et que l'accoucheur sache toujours où il en est.

2° Rupture des membranes. — Où et comment et quand faut-il rompre les membranes?

VERSION. V. AU TEMPS d'élection. 119

Peu (1694) avait recommandé de saisir les pieds sans ouvrir les membranes, de ne les déchirer qu'après les avoir tenus dans la main ; de la Motte critique vivement cette manière de faire « qu'il a voulu essayer et qu'il a toujours été obligé d'abandonner » (p. 509). Levret conseille de les ouvrir dans l'orifice, « de ne pas glisser la main entre les membranes et la matrice » (p. 158, § 752) (1765). Deleurye revient peu après vers le précepte que Peu avait donné; il recommande « d'introduire la main dans la matrice sans percer la poche des eaux, de détacher les membranes des parois de ce viscère et de les percer à l'endroit où l'on juge que les pieds peuvent le plus naturellement se trouver; cette opération donne bien plus de facilité pour finir l'ouvrage » (1770, p. 225, § 691). Mme Lachapelle (t. I, p. 91) « a trouvé un grand avantage à insinuer la main jusqu'aux pieds de l'enfant et à n'ouvrir les membranes qu'en saisissant ces derniers ; elle ne déchire les membranes que pendant le relâchement de l'utérus, de peur que la contraction n'expulse une grande partie des eaux ». Il est évident que plus la quantité de liquide amniotique est grande, plus est facile la version ; mais il est non moins évident aussi que le décollement de l'œuf des parois de l'utérus n'est pas toujours facile ni exempt de dangers, qu'on peut, sans le savoir, arriver jusqu'au bord du placenta, le décoller et causer ainsi un grand préjudice à la mère et à l'enfant ; qu'en agissant ainsi on avance dans la cavité utérine sans avoir une perception nette de ce qu'on touche ni de ce qu'on recherche, et qu'on ne ménage ni la muqueuse utérine ni la sensibilité de l'organe.

Quand bien même l'ouverture de l'œuf est grande, le liquide ne peut s'écouler en assez grande abondance, réduire notablement la capacité utérine et rendre la version difficile, car le bras qui s'engage dans l'ouverture agit comme une soupape qui ferme bien aussi longtemps que l'avant-bras reste appliqué contre l'arcade pubienne; aussitôt qu'il appuie sur la fourchette, ce qui est nécessaire dans la suite de la manœuvre, le liquide s'écoule plus facilement. La rupture de la poche ne devant se faire qu'en dehors d'une douleur, par conséquent à un moment où le liquide ne subit pas une pression considérable, ne laisse pas écou 1er une si grande quantité de liquide.

Ces raisons m'ont depuis longtemps semblé devoir faire rejeter le conseil de décoller l'œuf avant de l'ouvrir, c'est le procédé que j'expose dans mon enseignement. Spiegelberg, dans le traité qu'il a publié, motive trèsbien ce précepte par ces mots (1878, p. 788) : « Si la poche est encore entière « on la rompra dans l'intervalle d'une contraction, la paume de « la main qui occupe l'orifice empêche l'écoulement d'au moins la tota- « lité du liquide. Rompre la poche au-dessus de l'orifice, pénétrer jus- « qu'aux pieds en dehors de l'amnios est une faute. La muqueuse « utérine peut être lésée dans cette manœuvre, tandis qu'en agissant « dans l'œuf elle est protégée ».

Quant à la manière de rompre la poche, elle est très-simple : une pression énergique avec un ou plusieurs doigts contre la partie saillante

120 VERSION. — v. au temps d'élection.

de la poche suffit pour la faire éclater ; en la grattant un peu avec l'ongle elle cède ordinairement avec facilité, et aucun instrument n'est nécessaire pour cela.

Pendant que la main introduite dans les parties génitales agit comme nous venons de le dire, l'autre main est placée sur la matrice du côté opposé pour maintenir l'utérus fixe et le fœtus dans la position qu'on a reconnue, et le presser plus tard contre la main qui recherche les pieds, afin d'en rendre la préhension plus facile, et pour imprimer plus tard au tronc fœtal le mouvement qu'il devra exécuter non-seulement pour que les pieds arrivent sur l'orifice, mais pour que le corps suhisse bien en totalité le mouvement qui change sa situation. Cette main externe doit donc éclairer l'accoucheur par une palpation minutieuse, et l'aider puissamment dans l'action qu'il va accomplir. La main qui a ouvert la poche va à 3° la recherche des pieds, qui est le troisième terme de la version.

La manœuvre n'est pas la même, si on opère dans une présentation céphalique ou dans une présentation transversale.

(a) Dans le cas de présentation céphalique, on commence par repousser la tête dans la fosse iliaque vers laquelle ledos se trouve tourné, puis on cheminera le long du plan latéral du fœtus qui est tourné en arrière, jusqu'à ce qu'on arrive aux genoux, qui sont dans ce cas placés plus bas que les pieds, ou aux pieds; on accroche l'une ou l'autre partie du membre inférieur, sans se préoccuper de l'autre, s'il ne se trouve pas immédiatement sous la main; on l'attire vers l'orifice, pendant que la main placée en dehors delà matrice repousse en haut la partie supérieure du corps fœtal. Quand les conditions sont favorables, comme dans le cas que nous supposons, on est étonné de la facilité et de la rapidité avec laquelle se fait cette évolution pendant que la matrice ne se contracte pas ; si une douleur survenait, il faudrait surseoir à toute tentative de changement de situation du fœtus jusqu'à sa cessation complète. Quand le genou est arrivé à l'orifice, on le déplie au-dessus du détroit, on attire le pied dans le vagin, et on cherche à amener l'autre à côté du premier : le quatrième temps, la version, est ainsi accompli. Nous avons dit qu'il était nécessaire de suivre le plan latéral du fœtus, ce qu'on a appelé la méthode française en raison de la part qui revient à Baudelocque dans ce précepte (éd. 1822, 1. 1, p. 574, g 1510), car le plan postérieur conduirait la main jusqu'aux fesses situées en ce cas dans le fond de l'utérus, et sur lesquelles on n'a point de prise. Sur le plan antérieur se trouvent les quatre extrémités, mains et pieds, jambes et avant-bras, cuisses et bras, situés les uns près des autres et croisés quelquefois, ainsi qu'on peut le voir en laissant un enfant nouveau-né se mettre dans la situation de repos qui est celle qu'il avait eue encore peu de moments auparavant dans la matrice. On ne saurait assez recommander cet examen et l'exercice qui consiste à reconnaître par le toucher seul sur un enfant vivant ou sur un cadavre de nouveau-né les extrémités fœtales qui sont si souvent confondues par la main qui les saisit dans la matrice.

VERSION. V. AU temps d'élection. \2i

(b) Quand la version est faite pour un cas de présentation vicieuse, la topographie fœtale ayant été faîte par une exploration attentive, l'accoucheur, étant parfaitement renseigné, ira à la recherche des pieds en suivant encore comme ci-dessus le plan latéral du fœtus; on a conseillé aussi de prendre le chemin le plus court, de se diriger dans la cavité utérine vers le lieu où on les suppose ; ce mode de procéder a été appelé du nom de version brusque; on a aussi conseillé de suivre le plan antérieur du fœtus, ce qui a été appelé du nom de méthode allemande, par opposition à celle de Baudelocque (bien que Levret eût déjà conseillé ce procédé. § 754, p. 159, 1 760) , puisque Bocr, de Vienne, dit : « La main arrive le mieux vers les pieds de l'enfant en passant sur sa poitrine » (5elivre, p. 275, 1854). Nous ne conseillons pas la méthode de la version brusquée ni la méthode dite allemande, puisque la première va pour ainsi dire à l'aventure, et que la seconde tombe dans des difficultés de distinction qui peuvent être fort embarrassantes, et expose l'accoucheur à amener une main quand il a cherché un pied. On évitera une pareille méprise, en suivant le plan latéral jusqu'au bout : on arrive forcément à l'extrémité inférieure; on y arrive peut-être parfois un peu plus lentement, mais on y arrive sûrement. Or c'est la sûreté et non la rapidité de l'opération que l'accoucheur doit surtout rechercher. Est-ce à dire que nous rejetions une manière de faire qui a pour elle de si hautes recommandations? Loin de là, souvent on en est réduit à faire comme on peut et à se résigner à ne pas pouvoir suivre les préceptes les meilleurs et les plus sûrs.

11 faut revenir un instant au quatrième temps, à la version proprement dite, au changement de présentation que toutes ces précautions préliminaires ont eu pour objet de préparer. La description de ce changement de présentation a été si rapide, que c'est à peine si on a pu l'apercevoir. Il en est souvent ainsi dans les cas que nous venons de décrire, il faut toutefois l'examiner de plus près, quoique certains accoucheurs disent que, quand on tient les pieds, la version est faite. Dans le cas que nous supposons, la partie la plus difficile pour l'accoucheur, la plus pénible pour la femme, est finie, mais il n'en est pas ainsi dans tous les cas, comme nous le verrons. Revenons sur ce quatrième temps de l'opération.

On saisira le membre ou les membres inférieurs avec la main appliquée le plus haut possible sur la jambe; il est important d'étendre le pouce jusqu'au creux du jarret, car on la tient mieux, et ia pression qu'on peut avoir à exercer est moins pénible, si elle est répartie sur une plus grande surface. Si on tient les deux jambes, il est utile d'étendre le pouce le long de l'une d'elles, de mettre le médius entre les deux et d'entourer l'autre jambe avec les trois autres doigts de la main aussi haut que possible. De cette manière on a une prise solide et on peut facilement faire exécuter à la partie inférieure du tronc des mouvements de rotation pour l'engager convenablement dans l'ouverture pelvienne. La situation la plus favorable est celle où le dos regarde vers un des côtés ou en avant. Si le dos regardait en arrière, ce qui est une cause de difficultés qui peuvent devenir très-considérables et exiger des ma-

122 VERSION. V. AU TEMPS DE nécessité.

nœuvres spéciales, comme nous le verrons, il ne faudrait pas trop chercher à imprimer un mouvement de rotation aux extrémités inférieures, car le mouvement de rotation pourrait rester sans effet sur la situation du tronc et causer ou préparer des embarras.

En même temps qu'on attire avec une main les jambes et les cuisses dans la cavité pelvienne en suivant une des deux gouttières iléo-sacrées, la main placée sur la matrice agit sur l'extrémité supérieure du tronc en la poussant vers le fond de la matrice. En agissant ainsi sur les deux extrémités à la fois au moment du relâchement de la matrice, où cette poche a son maximum de capacité et jouit d'une grande souplesse, ce mouvement de conversion peut se faire si vite, si facilement, qu'on se demande si tant de précautions ont été nécessaires, car parfois le fœtus glisse dans la cavité utérine comme le poisson daus l'eau; celte facilité dans la manœuvre n'est cependant obtenue dans un grand nombre de cas que si toutes les précautions ont été prises : ainsi il est utile que la main qui agit dans la cavité utérine ne touche que le moins possible la surface interne de sa paroi, car ce contact est un excitant de la contractilité qui est dans d'autres circonstances une puissante ressource.

Quand les hanches sont engagées dans l'entrée du pelvis et que la tête se trouve au fond de la matrice, la version est terminée et l'extraction commence.

B. Version au temps de nécessité. — Pratiquée plus ou moins longtemps après l'écoulement des eaux.

Le temps de nécessité est celui où dans le cours du travail il survient après la rupture des eaux un accident qui réclame une terminaison prompte, ou celui où une situation anormale du fœtus trop longtemps méconnue ou mal traitée impose une intervention indispensable.

Le temps qui s'écoule pendant le travail après l'ouverture de la poche apporte avec lui des changements importants dans la situation de l'enfant, les conditions de son existence dans la forme et la capacité de la matrice, par conséquent dans la facilité qu'a l'accoucheur d'y pénétrer et de faire exécuter au fœtus les mouvements nécessaires à son expulsion ou à son extraction.

La pression immédiate du fœtus par les parois utérines de plus en plus contractées est moins innocente pour lui que la pression médiate qu'il subissait plongé dans le liquide amniotique ; celui-ci, qui constituait autour de lui un espace libre dans lequel ses mouvements étaient faciles, en se restreignant de plus en plus par l'écoulement des eaux, rend ceux-ci de plus en plus difficiles, car il est de plus en plus étroitement emprisonné dans un sac contractile et irritable qui finit par se mouler sur lui et le renfermer comme un étui, surtout pendant le temps de la contraction ; la pression, qui était médiate et se repartissait également sur toute la surface du corps, devient directe, et s'exerce sur les parties les plus saillantes et les immobilise.

La partie engagée dans l'orifice pelvien y avance aussi de plus en plus ; si c'est la tête ou le siège, elle offre une prise de plus en plus sûre à fin-

tervention, mais, si c'est le côte du tronc, ou l'épaule, qui unit toujours par s'engager dans les présentations transversales, le membre thoracique et l'épaule, poussés dans le canal pelvien sans pouvoir le traverser, créent une situation topique où une intervention devient à la fois de plus en plus difficile et plus dangereuse. C'est dans cette situation que la main de l'accoucheur, quand elle veut entrer en lutte d'énergie avec la matrice, peut, quand elle est mal conduite, devenir aussi dangereuse qu'aucun instrument, comme dit de la Motte, qui montre en même temps par de beaux exemples combien est bienfaisante cette main quand elle est conduite avec sagesse et prudence (liv. III, ch. ni, p. 552, obs. 191, 192, etc.).

Pendant que la matrice se consume en efforts stériles d'expulsion, les lésions les plus graves peuvent se produire, qui seront fatalement imputées à l'accoucheur, s'il n'a pas eu la prudence de les rechercher, la sagacité de les constater. Qu'elle est difficile alors son intervention !

Il est donc impossible de ne pas étudier avec soin les conditions si différentes de celles que nous avons exposées, dans lesquelles il faut agir, et les modifications que devront subir dans ces cas les préceptes que nous avons donnés.

Examen de la parturiente.

Il devra être plus rigoureux et plus exact encore que dans le premier cas, comprendre l'état général plus ou moins influencé par un travail pénible, irrégulier et soumis à des traitements parfois irrationnels. Il est urgent, avant d'agir, de constater l'état des forces de la parturiente, la manière dont se manifestent les contractions utérines, car on peut être amené à prescrire un traitement réconfortant pour relever l'économie profondément épuisée, et à modifier les contractions utérines, pour les amener à l'état d'apaisement nécessaire à une intervention ou de relèvement de leur énergie, pour ne pas s'exposer à un malheur après l'accouchement.

Levret donne un précepte de la plus haute sagesse (1766, p. 140, § 761, 765) : « Lorsqu'on est appelé pour secourir une femme en travail, et qu'on trouve le bras de l'enfant dans le vagin, on doit avoir l'attention d'examiner si ceux qui pourraient y avoir travaillé avant nous n'auraient pas dilacéré le vagin à son insertion avec le museau de la matrice, en faisant effort pour réduire cette extrémité dans cet organe....

« ...Si l'accoucheur trouve une dilacération, il doit commencer par avertir les parents ou les amis, afin qu'on ne le rende pas responsable des suites funestes de cet accident, s'il en arrive. »

La déchirure qu'on peut trouver pouvant s'être produite spontanément en dehors de toute action manuelle, il est de toute justice de ne point l'attribuer nécessairement à l'action des confrères qui ont procédé avant vous, les égards qu'on garde envers les médecins profitant toujours à la dignité de la profession.

L'accoucheur appelé en deuxième ou en troisième, pour achever un accouchement qui n'avait pu avoir été terminé, devra ne pas accepter sans le

plus sévère contrôle le diagnostic que les confrères ont porté sur la position du fœlus : une erreur peut avoir été la cause de l'insuccès de leur intervention, et les contractions de la matrice donnent parfois au fœtus une configuration qu'on ne peut supposer d'après la partie prolabée. J'ai eu occasion plusieurs fois de le vérifier par moi-même ; le toucher, la palpation et l'auscultation seront interrogés ; quand bien même on ne constaterait plus l'existence des pulsations du cœur fœtal, on ne devra pas en conclure à la mort du fœtus, il faudra en tout cas agir sur lui comme s'il était vivant, à moins qu'une embryotomie ne soit indiquée, cas dont nous n'avons pas à nous occuper en ce moment. Rien n'est terrible comme d'amener vivant un enfant mutilé ou qui a subi des lésions graves ; rien n'est consolant comme de voir un enfant même mort extrait du corps de la mère sans traces apparentes de lésions.

Bien que le mot de nécessité appliqué au temps de l'opération implique l'idée d'une action prompte, on peut dans certains cas être dans l'obligation d'attendre pour agir que les contractions de l'utérus aient pris un caractère d'acuité moindre, que cet état qu'on a été en droit d'appeler du nom de tétanos utérin se soit calmé spontanément ou ait pu l'avoir été par divers moyens. Le resserrement de l'utérus surexcité par une résistance invincible prend parfois une intensité telle que l'introduction de la main dans ce sac contractile et irritable est impossible. 11 faut calmer cet état pathologique par des opiacés administrés en lavement et à l'intérieur, par des injections huileuses ou émollientes dans le vagin, et enfin par la patience en présence d'un état qui ne peut durer longtemps ainsi. Ces moyens donnent aussi à la parturiente le repos nécessaire, dont l'accoucheur parfois a le plus besoin après elle.

Que de fois n'a-t-on pas vu les choses se modifier au point de rendre relativement facile ce qui avait paru absolument impossible! le succès d'un second accoucheur ne s'explique souvent que par l'opportunité du moment où il a entrepris son opération.

Plus que jamais il est nécessaire d'avoir à sa portée un forceps dont les branches sont séparées, huilées et posées dans la baignoire préparée pour l'enfant, un crochet mousse, des lacs, le porte-lacs de Braun, celui de Trélurt ou autre. La baignoire renfermant l'eau à la température de 30° avec des vases d'eau froide et d'eau chaude à proximité, la canule à insufflation, doivent être préparées avant que l'on commence l'opération ; le salut de l'enfant dépend souvent de la promptitude avec laquelle les soins peuvent lui être donnés.

Le rôle des aides sera indiqué à chacun.

L'opération ne devra jamais se faire sans anesthésie, à moins que la parturiente ne repousse l'emploi de ce moyen; il sera facile toutefois de lui en faire comprendre les avantages, il n'y a que la situation sur le coude et les genoux qui en contre-indique l'emploi.

Les accoucheurs anglais recommandent un ample usage des corps gras; avant de commencer la version ils mettent un fragment de corps gras dans le vagin ; quelques auteurs allemands recommandent, à

l'exemple des Anciens, d'y faire une injection d'huile ou de lait tiède. Ces moyens auxiliaires sont excellents, car on a à vaincre des frottements nombreux.

Nous avons déjà parlé de la situation de la parturiente en position dorsale sur son lit en travers plus ou moins élevé selon l'inclinaison du bassin; comme l'opération peut durer quelque temps, l'accoucheur devra pouvoir s'asseoir, car il ne faut pas perdre de vue qu'une situation commode a plus d'influence qu'on ne croit sur la précision et le calme nécessaires à l'action souvent si difficile à accomplir ; la commodité de la parturiente doit être placée en première ligne.

La main qui devra agir sera déterminée d'après les règles ci-dessus indiquées. Elle cheminera lentement, s'arrêtera rigoureusement pendant les contractions, suivra de préférence le plan latéral du fœtus, depuis le point connu qui a servi de point de départ. Si un bras est prolabé, on y appliquera un lacs ; il n'est pas nécessaire pour cela d'attirer la main de l'enfant en dehors des parties génitales. Le nœud coulant du lacs, qui est constitué par une tresse ordinaire qu'on trouve partout, est appliqué sur l'avant-bras de la main qui agit, poussé jusqu'à la naissance des doigts qui, se terminant en cône sur la main de l'enfant, glissera de lui-même de la main de l'accoucheur sur le poignet de l'enfant sous l'influence de la simple constriction légère du nœud coulant.

On glissera aussi la main le long du bras en suivant le côté du corps jusqu'aux pieds.

La situation dorsale de la femme n'est pas toujours celle qui rend la recherche des pieds la plus facile, il serait dangereux en cas d'échec de vouloir l'y maintenir.

La situation sur un des côtés, adoptée habituellement en Angleterre, facilite la recherche des extrémités, quand elles sont profondément situées dans un des côtés de la matrice et dirigées en avant : ainsi la situation sur le côté gauche permet à la main gauche de pénétrer plus profondément dans le côté gauche et antérieur, et de saisir mieux les extrémités qui y sont situées, car la main exécute alors un mouvement de rotation moins forcé de l'avant-bras. On peut, ainsi que cela a été conseillé par Kilian, faire coucher la femme sur le côté, alors même que la main qui est à la recherche des pieds avait été introduite quand elle était en situation dorsale; on a aussi conseillé dans les cas de grande obliquité antérieure de la matrice de donner à la parturiente une situation sur les coudes et les genoux; Ritgen recommande cette situation : « Comme la version par manœuvres internes est infiniment plus facile dans cette position que dans toute autre, on se demande si on ne doit pas la choisir comme situation habituelle pour faire la version.

« Dans ma pratique j'en ai retiré de si nombreux avantages que j'en fais rarement prendre une autre pour faire la version ordinaire ».

Ce sont les situations dorso-postérieures, les plus défavorables de toutes, qui imposent souvent ces manœuvres spéciales.

Non-seulement il est nécessaire que l'accoucheur connaisse les ressources

126 VERSION. — v. au temps de skcessité.

que donnent ces diverses situations dans certains cas, mais il doit aussi savoir qu'il ne faut pas s'entêter à laisser la ù mme dans la même situation quand on n'a pas réussi, ni continuer à agir avec la même main quand on n'a rien pu obtenir.

Quelques autres questions à résoudre sont les suivantes : Est-il nécessaire de saisir les deux pieds pour faire la version?

Pendant longtemps on a suivi ces préceptes, mais on a fait valoir contre eux des raisons si puissantes, qu'il est nécessaire d'étudier de près cette question à laquelle nous consacrons un chapitre spécial.

Pour ne pas interrompre cette exposition nous poserons tout de suite cette question :

Quel est le pied qu'il faut prendre de préférence?

Comme la main qui va à la recherche des pieds chemine le plus souvent le long du « côté du tronc de l'enfant qui est le plus près de la paroi postérieure de la matrice » (Baudelocque), c'est le pied de l'enfant dirigé en arrière que la main trouve le premier, c'est aussi celui sur lequel l'action sera la plus heureuse pour la version et pour la facilité de l'extraction, comme Mme [Lachapelle l'a si bien démontré dans un passage que nous avons cité plus haut. Bien que P. Dubois ait donné le conseil d'aller le long du dos de l'enfant jusqu'aux fesses qui occupent le point le plus profond, nous nous peimettons de penser qu'il est important que la main ne pénètre dans la matrice que le moins profondément possible, et qu'il est sage de suivre le conseil que donnent avec tant d'autorité les maîtres français cités plus haut.

Nous avons dit aussi plus haut que le genou, qu'on atteint quelquefois plus facilement que le pied, offre une prise solide peur opérer la version; en résumé, tâchez d'avoir les deux pieds, mais n'insistez pas pour les saisir tous les deux ; quand vous en avez un, vous pouvez vous dispenser de réintroduire la main pour aller à la recherche de l'autre, vous pouvez agir avec celui que vous avez atteint le premier, qui le plus souvent sera celui qui, la version faite, se trouvera en avant, et moyennant lequel l'action que vous aurez à exercer sera la plus efficace pour l'engager dans le pelvis. Quand vous l'aurez amené à l'orifice, mettez un lacs au-dessus des malléoles, et alors pourra commencer la version proprement dite, qui dans le cas que nous supposons ne pourra souvent se faire qu'avec difficulté et nécessiter des manœuvres particulières.

En attirant le pied avec une main, et en repoussant la tête ou la partie supérieure du tronc, il faut agir avec une énergie lente et graduelle, interroger pour ainsi dire les résistances, tout en cherchant à les surmonter, employer plutôt de la persévérance dans l'action modérée qu'une énergie brusque, qui, là moins que nulle part ailleurs, est condamnable, parce qu'elle peut causer d'incalculables malheurs et qu'elle excite alors les résistances de la matrice. Tous les grands maîtres que nous avons vus dans l'action agissaient avec lenteur. Paré (éelit. Malgaigne) dit : « Fault doulcement repousser contre-mont et chercher les piedz ». Par suite des contractions utérines le fœtus se trouve emprisonné dans un sac moulé sur

lui et appliqué sur l'ouverture pelvienne, d'où on ne pourra le mouvoir qu'après l'avoir mobilisé en le repoussant quelque peu ; pendant que la main agit ainsi dans la cavité utérine, la main placée au dehors soutient ces mouvements, les seconde, afin qu'entre les deux mains il y ait une harmonie d'action tendant au même but.

Le mouvement d'attraction peut à un moment donné être dominé par le mouvement de répulsion et exiger ce qu'on a appelé la double manœuvre. « Comme il est impossible, dit Baudelocque, de tirer à la fois sur les pieds et de repousser la tète (ou la partie fœtale appliquée sur l'orifice) avec la même main, et qu'il ne l'est pas moins de porter les deux mains ensemble dans le vagin pour appliquer l'une immédiatement

à la tête, et l'autre aux pieds, il faut placer un lacs sur l'un de ces derniers pour l'entraîner, en tirant de loin, pendant que d'une main introduite à l'entrée de la matrice on écartera la tête de l'enfant du détroit supérieur (fig. 23) ; les instruments inventés pour repousser une partie fœtale sont dangereux et doivent être rejetés d'une manière absolue; on comprend ce qu'une tige pourrait causer de dégâts, si sous l'influence de la pression elle quittait son point d'appui! »

Une autre manœuvre préparatoire à la version a été recommandée d'abord par Levret, mais plus tard décrite plus amplement par Deutsch de Dorpat : elle consiste à élever un peu le corps fœtal et à lui faire subir un mouvement de rotation sur le grand axe de son corps avant de lui faire subir le mouvement de rotation sur son axe transversal. C'est une manœuvre pour le démarrer de son étreinte, pour le mettre dans une situation où il trouvera plus de facilité pour exécuter son évolution. Nous nous rappelons avoir eu recours à cette manœuvre et avoir trouvé une facilité d'évolution que nous n'avions pas espérée. Cette manœuvre a

— Double manœuvre.

128 VERSION. — v. au temps de nécessité.

l'avantage de ne pas exiger que la main pénètre profondément dans la cavité utérine, et de permettre d'agir sur le corps du fœtus par une pression qui, se faisant par toute l'étendue de la main, est pour lui moins préjudiciable; de permettre enfin de tourner le dos de l'enfant en avant, ce qui est aussi un avantage considérable.

Dans un cas de version difficile où la préhension du pied ne put produire l'abaissement du siège, par conséquent la version du fœtus, et où l'introduction de la main de l'accoucheur dans la cavité utérine avait été très-difficile, Guéniot eut l'idée de favoriser cette introduction et l'évolution fœtale de la manière suivante : « II appuie du corps avec plus ou moins de force sur la saillie de l'olécrane et sur la face postérieure du bras. L'avant-bras, ainsi poussé au gré de l'opérateur, porte en quelque sorte mécaniquement la main dans l'utérus et la fait cheminer sans fatigue à la recherche du siège. Dès que celui-ci est trouvé, ce qui d'ordinaire est beaucoup plus facile que d'atteindre un pied ou un jarret, — on introduit un doigt, de préférence le médius, dans le rectum, et à l'aide de ce doigt courbé en crochet on tire avec continuité, soit sur le pubis, soit sur le sacrum, de manière à entraîner le bassin de l'enfant jusque dans l'excavation. » Ce procédé, communiqué à l'Académie de méd. (2 oct. 1877), a été appelé par l'auteur « procédé ano-pclvien » ; il a été appliqué avec succès.

La procidence du bras a été regardée pendant des siècles comme une complication fâcheuse des présentations transversales, et donnant lieu pendant la version à des embarras graves et entraînant des indications cruelles.

La présence du bras dans le vagin n'est pas l'indice certain d'une présentation transversale, elle peut compliquer une présentation crânienne et une présentation podalique : il ne faut donc pas pour le diagnostic de la présentation s'appuyer sur ce signe seul.

Dans les présentations céphaliques, elle est une complication qui dans le plus grand nombre de cas peut indiquer la nécessité de la version sur les pieds ; dans les présentations pelviennes elle est peu importante et ne commande que quelques précautions : mais dans les présentations transversales que convienl-il de faire quand le bras est dans le vagin? Les réponses à cette question ont été bien diverses : on a conseillé de faire sur le bras de fortes tractions ; inutile d'insister beaucoup pour montrer combien ce conseil est irrationnel et quelles funestes conséquences il entraîne, à moins qu'il ne doive faciliter la détroncation. Les accoucheurs n'ont que trop souvent l'occasion de constater quelles difficultés résultent de cette pratique erronée. On a conseillé de le repousser dans la matrice, ce qui est une manœuvre dangereuse et inutile, car il retombe fatalement. N'a-t-on pas conseillé de rechercher aussi l'autre, comme si cette manœuvre pouvait avoir d'autre effet qu'une aggravation du premier accident achetée par une manœuvre pénible moyennant laquelle on eut si facilement fait quelque chose de réellement utile?

Ambroise Paré conseille « de le couper avec rasouer le plus près de

l'espaule qu'il est possible ». Ou tremble en pensant aux conséquences qu'une pareille manœuvre peut avoir pour la mère, on ne peut sans frémir penser à ce rasoir agissant dans le canal vaginal, ou même à la vulve. On a simplifié le procédé d'amputation en donnant le barbare conseil de tordre le bras et de l'arracher ensuite, mais la mutilation reste plus cruelle encore pour l'enfant. Y a-t-il une histoire plus lamentable que celle racontée par de la Motte dans sa 261e observation (p. 465), où « l'enfant qui avait les marques les plus asseurées d'une mort certaine se trouva vivant, quoiqu'il eût le bras arraché, le crâne ouvert, la cervelle en partie dehors »?0ui,il y a une histoire plus lamentable, surtout pour le médecin, c'est celle du Dr Hélie* qui fit l'amputation du bras prolabé, essaya alors de chercher les pieds, amena l'autre bras, le coupa encore, et finalement amena un enfant vivant, auquel les tribunaux l'ont condamné à payer une pension alimentaire. Nous avons en notre possession le triste dossier de cette affaire. Les meilleurs accoucheurs s'accordent à reconnaître que la présence du bras dans le vagin n'empêche pas la main de l'accoucheur de pénétrer dans la matrice pour aller à la recherche des pieds, et que l'amputation pour se créer un espace dans le vagin est inutile, qu'on doit la rejeter d'une manière absolue, à moins qu'on ne soit tout à fait certain de la mort de l'enfant, que dans ce cas encore, où la situation du bras dans le vagin longtemps prolongée a été la cause d'une tuméfaction considérable, il vaut mieux en faciliter le dégorgement en y faisant quelques mouchetures à travers lesquelles peut s'écouler la sérosité qui l'engorge. Il y a mieux à faire que tout cela, c'est d'appliquer tout simplement sur le poignet un lacs, qui pendant la version ne sert pas, mais qui pendant l'extraction aide beaucoup à dégager ce bras.

Pour pénétrer dans la matrice, il faut avoir soin d'élever le bras prolabé, de l'appliquer contre la paroi antérieure du canal vaginal, du côté opposé à celui où l'on se propose de pénétrer dans l'utérus ; de cette façon le bras gêne le moins, car il s'éloigne de la voie que la main suit avec le plus de sûreté et de facilité; en cheminant le long du bras comme guide, avec douceur et lenteur, on arrive sûrement au creux axillaire sans risquer îe moins du monde de s'égarer ; l'orifice utérin franchi, on suit la paroi latérale du tronc jusqu'au point où Ton sent une extrémité; on la saisit et on s'apprête à tourner l'enfant.

Si, par suite des contractions utérines ou]de tractions imprudentes sur le bras, l'épaule est tellement poussée, forcée dans le détroit supérieur, que la main ne puisse passer qu'avec des efforts qu'il est imprudent de ne pas tenter, puisqu'ils pourraient avoir pour effet des déchirures graves, la version est rendue ou impossible ou dangereuse; il est indiqué de ne plus essayer de la faire et d'avoir recours à une autre opération déjà indiquée par Celse et dont l'exécution a été considérablement perfectionnée dans les derniers temps. Il faut dans ces cas séparer la tête du tronc et extraire séparément les deux parties du corps qui ne peuvent passer ensemble ; nous n'avons qu'à mentionner l'indication de cette

150 VERSION. — v. au temps de nécessité.

opération dont les procédés opératoires divers sont exposés à l'art. Embbyotomie, t. XII, p. 684, et notamment, pour le cas que nous venons de mentionner, p. 684 et suiv. Nous aurons à revenir sur ce sujet quand nous parlerons des indications et contre-indications de la version.

Version monopode. — Le texte des livres anciens contient formellement le précepte de saisir les deux pieds pour faire la version et l'extraction du fœtus. Guillemeau, qui recommande de saisir les deux pieds pour faire la version et l'extraction, dit : « Penser tirer un enfant par un seul pied serait l'escarteler et faire mourir la mère. » L'école de Paris, représentée par Mauriceau, Peu, Amand, etc., suivait rigoureusement cette doctrine jusque vers la fin du dix-septième siècle. C'est dans le livre de Mme de la Marche, publié en 167 7, qu'on trouve, p. 103 et 109, le conseil de ne faire la version qu'avec un seul pied pour épargner beaucoup de douleurs à la parturiente (nous citons d'après Sue et Siebold). Portai (1685) raconte dans son observation VIII, p. 59, qui remonte à 1665, une version à la suite de laquelle il fait les remarques suivantes : « On ne doit pas tant s'amuser comme l'on fait ordinairement à porter la main pour chercher l'autre pied quand on en tient un. J'ai fait remarquer plusieurs fois... es années 1660-1665 que, lorsqu'on avait conduit un pied dehors, il n'était point nécessaire de chercher l'autre, etc. » Presque dans toutes les observations données par Portai la version a été faite moyennant un seul pied.

De la Motte raconte l'observation d'un accouchement où il pratique la version et l'extraction moyennant un seul pied (obs. 287, p. 518, édit. 1721), et la fait suivre des réflexions suivantes: « Quoique d'habiles praticiens défendent de tirer l'enfant par un seul pied et que je remarque l'avoir fait dans cette observation, c'est seulement la preuve qu'il ne faut pas s'attacher si exactement à suivre cette règle, parce qu'il y a des occasions où la nécessité oblige de le faire et où il est même impossible d'en user autrement. Je l'ai fait plusieurs fois avec un heureux succès... » Jusqu'ici, comme on voit, on suit l'ancien précepte dont la rigueur est tempérée par quelques exceptions heureuses. On trouve dans Puzos le précepte formel de faire la version sur un seul pied, et la description des avantages de ce procédé pour l'extraction du fœtus ; ces passages méritent d'être cités : « Il n'est pas non plus nécessaire de se rendre maître des deux pieds pour finir mieux et plus promptement : ils sont plutôt capables d'embarrasser dans le fond de la matrice et au col, et d'échapper l'un et l'autre: ainsi il est plus sûr de s'en tenir à l'un des deux, puisque celui qu'on tire fait toujours suivre l'autre de quelque façon que ce soit, et qu'il fuit moins quand on l'a une fois bien empoigné...

« Nous avons encore remarqué ailleurs que la cuisse et la jambe ainsi repliées sur le ventre augmentent le volume des fesses et qu'elles dilatent par conséquent l'orifice de la matrice et le passage, au point de laisser passer, sans risque, la tête de l'enfant, qui souvent, surtout aux premières couches, ne traverse pas ces parties sans difficultés. »

VERSION. — v. monopode. 131

Ces conseils judicieux ont-ils été dictés par J. Clément, son maître et protecteur, comme cela est dit dans la préface du livre, p. vu? On voit que la version monopode et l'extraction par un pied sont recommandées non comme un expédient, mais comme un procédé régulier qui doit être suivi dans la majorité des cas, à cause de la simplicité d'exécution et des avantages qu'il donne pour la conservation de la vie de l'enfant.

Nous avons voulu reproduire ces passages, puisque la version monopode a été attribuée à AVigand :

« 1° Dans la plupart des cas, dit l'accoucheur de Hambourg, la recherche du second pied, qui ne se trouve pas toujours sous la main, exige beaucoup de force et de pressions contre la matrice et le fœtus...

« 2° La nécessité de pénétrer très-haut dans l'utérus avec la main qui est à la recherche du second pied peut occasionner l'écoulement d'une grande quantité de liquide amniotique et l'introduction d'une certaine quantité d'air atmosphérique, et par suite un commencement de respiration incomplète certainement très-dangereuse.

« 5° Le pied qui reste dans l'utérus, étendu le long du ventre et de la poitrine de l'enfant, forme une espèce de pont naturel sur lequel glisse le cercle de l'orifice utérin (surtout le segment inférieur), qui embrasse le corps de l'enfant et les extrémités supérieures...

« 4° Les voies génitales subissent une dilatation plus grande et sont mieux préparées pour le passage de la tête quand une extrémité reste appliquée, étendue sur l'abdomen de l'enfant...

« 5° Aussi longtemps que l'enfant n'a été saisi que par un pied , la nature a plus de facilité d'imprimer au corps de l'enfant, pendant son passage •à travers les parties génitales, les divers mouvements de rotation nécessaires, que quand il est tenu par les deux pieds.,. J'ai toujours remarqué qu'en tirant sur un seul pied l'enfant, se fût-il présenté d'abord dans quelque position que ce soit, se tournait toujours sur le ventre ou la poitrine, et se préparait ainsi naturellement au passage le plus favorable à la tête

« 6° Si le cordon ombilical se trouve par hasard entre les cuisses de l'enfant, il peut être refoulé avec la plus grande facilité sur l'extrémité inférieure repliée sur l'abdomen.... Je n'ai jamais trouvé, en employant ma méthode, l'enfant à cheval sur le cordon —

« 7° L'extrémité inférieure qui reste dans l'abdomen tient toutes les parties si bien éloignées de celui-ci, que le cordon ne pourrait être que difficilement comprimé par elles. »

Mme Lachapelle n'a point d'opinion bien arrêtée sur cette question. Après avoir dit, dans son premier mémoire, « qu'il est plus prudent, plus sûr, plus commode, de tirer sur les deux pieds que sur un seul, qu'il est fort difficile de terminer l'accouchement en agissant sur un seul pied, les fesses agissant alors comme le nœud d'une corde quand on veut faire sortir un bouchon enfoncé dans une bouteille », elle revient sur cette question dans son quatrième mémoire (ibid. II, 84). Après avoir tracé en quelques lignes un sommaire historique de la question, elle dit : « Si le

132 VERSION. — v. MONoroDE.

membre (pied ou genou), seul sorti, estcelui qui touche le pubis, on peut en toute sécurité tirer sur lui seul lorsque les hanches sont encore au détroit supérieur. En tirant sur ce pied, on fera descendre le tronc dans l'axe du détroit supérieur et, quand une l'ois les hanches seront descendues dans l'excavation, il sera facile d'accrocher l'aine située vers le sacrum, pour tirer le fœtus dans la direction de l'axe du détroit inférieur. »

Quand nous parlerons de l'extraction du fœtus, nous rappellerons les

judicieux préceptes donnés par Mme Lachapelle dans son premier mémoire.

« Il est quelquefois difficile, dit Cazeaux, de saisir les deux pieds en

même temps: on peut, à la rigueur, se contenter d'un seul quand la

recherche du second présente trop de difficultés. »

Chailly-llonoré, qui reproduit plus rigoureusement que tous les autres livres français la pratique de P. Dubois, dit : « La plupart veulent qu'on saisisse les deux pieds à la fois et, quand on n'a pu en saisir qu'un, qu'on l'entraîne et qu'on aille ensuite à la recherche de l'autre. D'autres concèdent qu'on puisse à la rigueur se contenter d'un membre, quand c'est le membre sus-pubien qu'on a saisi ; mais, si c'est celui qui est en arrière, il faudra, de toute nécessité, aller à la recherche de l'autre...

Certes, voilà bien de la précision. Mais il n'y a qu'une réponse à faire à tout ceci, c'est qu'on saisit les membres comme on peut; qu'on les prend tous les deux, ce qui est rarement possible, et que, lorsqu'on n'a pu en saisir qu'un, ce qui est la règle, on ne sait pas, dans la plupart des cas, si c'est le membre antérieur ou le postérieur, et quand on le saurait, cela ne changerait rien au résultat, il n'en faudrait pas moins tirer sur celui qu'on a saisi et terminer l'extraction sans se croire obligé d'aller, dans tous les cas, à la recherche de l'autre. En effet, la version se fait tout aussi bien avec un membre qu'avec les deux, dans l'immense majorité des cas. Le membre qui n'a pas été saisi se relève sur la partie antérieure du produit, et l'extrémité pelvienne descend avec facilité... puisque l'extrémité pelvienne complète peut s'engager... et qu'on exercera des tractions sur elle. »

Les auteurs allemands, sauf Wigandcité plus haut, restent à peu près indifférents à cette question, toutefois Kilian s'exprime de la façon suivante dans son Obstétricie opératoire, § 555 : « Quand le bassin est normal, l'enfant de volume ordinaire, nous nous déclarons sans restriction pour la recherche et l'engagement d'un seul pied ; nous regardons ce procédé

comme le meilleur et le plus recommandable Depuis bien des années

nous le mettons en pratique et nous n'avons jamais eu à le regretter ni

dans les cas faciles ni dans les cas les plus difficiles

« Nous remarquerons aussi que, quand on opère avec un seul pied, c'est avec celui qui se trouve situé le plus en arrière, qu'on atteint le plus facilement dans la cavité utérine, que la version se fait le plus aisément ; on gagne en outre l'avantage considérable de pouvoir mieux faire l'extraction moyennant ce pied, qui, la version faite, se trouvera en avant derrière la symphyse pubienne, que moyennant celui qui est situé en

VERSION. V. MONOPODE. 155

arrière reposant sur le périnée. Si l'on avait amené celui-ci, il faudrait rechercher l'autre pour faire l'extraction, afin de ne causer aucun accident ».

Le livre de Kilian exerça une influence sérieuse sur la médecine opératoire obstétricale, nous voyons les auteurs qui ont écrit après la publication des deux éditions de ce livre rendre hommage à l'auteur nonseulement dans les préfaces, mais, ce qui est plus important, dans l'exposé des procédés opératoires.

« Si Ton fait la version pour un accident grave qui nécessite l'extraction rapide du fœtus, dit Niegelé, on cherche autant que possible à saisir les deux pieds.... Lorsque l'opération n'est faite que dans le but d'améliorer une présentation vicieuse, il est bon de ne faire descendre qu'un pied, quand bien même on pourrait saisir les deux, pourvu toutefois que les autres conditions soient normales. Dans l'un et l'autre cas, si la

version ne s'effectue pas il faut placer sur le pied saisi un lacs et

chercher à dégager l'autre. »

Toutefois la question paraît si peu résolue pour tous, qu'elle est posée de nouveau dans les Sociétés savantes.

En résumé, nous dirons qu'il faut distinguer essentiellement les versions pratiquées au temps d'élection de celles pratiquées au temps de nécessité.

Dans les premières, il ne faut saisir qu'un pied, celui qui est en arrière, que la main atteint le plus facilement. La vie du fœtus, qui lui conserve sa résistance et son élasticité, favorise le changement de présentation produit par l'attraction du membre inférieur saisi. Il ne faut point se préoccuper d'amener le dos en avant : ce mouvement s'exécute seul, sans, et parfois malgré l'intervention du médecin.

Si l'extraction immédiate n'est pas urgente, l'enfant a plus de chances de vie à la suite de la version monopode ; la lenteur du passage du siège à travers le canal pelvien prépare un passage facile et rapide aux épaules et à la tête.

Dans les versions difficiles : eaux écoulées depuis longtemps, fœtus mort, flasque, il faut saisir un pied, le premier qu'on trouve, l'attirer dans les parties génitales. Si le siège s'engage, la version est faite ; reste à faire l'extraction ; si le siège ne s'engage pas, il y a deux choses à faire : 1° rechercher l'autre pied en suivant le premier, ne déployer l'extrémité qu'au-dessus de l'ouverture pelvienne ou à la vulve, ou 2° repousser la partie engagée pendant qu'on fait des tractions sur le pied (version par double manœuvre).

Si le bassin est étroit, on peut faire la version moyennant un pied, mais l'extraction doit être faite moyennant les deux pieds.

Extraction du fœtus par les pieds. — La version sur les pieds est le plus souvent suivie de l'extraction du fœtus ; cette dernière opération doit être distinguée de la première, bien que les deux semblent souvent n'en faire qu'une seule ; elles ont été pendant bien des siècles l'unique ressource dans le plus grand nombre des cas, elles restent aujourd'hui

154 VERSION. EXTRACTION DU FŒTUS PAR LES l'IEDS.

une opération maîtresse, celle où de l'habileté de son exécution dépend le plus étroitement le salut de l'enfant et parfois aussi celui de la mère. Il est donc urgent de bien étudier les conditions qui en favorisent le succès.

Avant de procéder à l'extraction de l'enfant, l'accoucheur devra se rappeler que pendant l'opération sa vie pourra être compromise par des circonstances diverses, qu'en conséquence il devra faire pour lui ce que feraient les parents dont il est le mandataire. S'il opère dans une famille chrétiene, il devra baptiser l'enfant, ou le faire baptiser par une autre personne, s'en abstenir, s'il sait que telles ne sont pas leurs intentions, car il n'a point à faire ici œuvre de convictions personnelles. La version est douloureuse pour la mère et peut exercer sur sa santé un effet défavorable ; hors les cas difficiles elle n'exerce que peu d'influence sur la santé de l'enfant. Les conditions sont inverses pour V extraction : celle-ci est à peu près inoffensive pour la mère, lui cause très-peu de douleur ; elle peut avoir au contraire une influence fâcheuse sur l'enfant, pour peu que l'opération dure, que l'opérateur ne soit pas secondé à un moment donné par des contractions énergiques et soutenues, cela même en dehors des cas d'étroitesse pelvienne, dont nous ne parlons pas en ce moment ; il en résulte que, si l'anesthésie a été utile pendant la version, elle cesse de l'être pendant V extraction, où l'accoucheur doit pouvoir compter sur la coopération de la mère, avoir la facilité de la solliciter ou de la diriger.

La seconde partie du mémoire de Wigand est consacrée à Y extraction

du fœtus; on y trouve les « règles à observer et les manœuvres à

exécuter pour faire passer l'enfant lentement et sans violences à travers

les voies génitales par les seuls efforts de la matrice ». L'idéal qu'a

poursuivi l'accoucheur de Hambourg a été de restreindre de plus en plus

l'intervention de l'accoucheur et de laisser à la nature le soin d'accomplir

son œuvre, en y coopérant avec discrétion et prudence, et en dirigeant

au besoin ses efforts. Les Anciens cherchaient l'enfant, lui s'efforçait de

le recevoir : à cet effet il se conduisait après version sur les pieds

comme dans un accouchement spontané par l'extrémité pelvienne, car il

avait été frappé de la bénignité de ces accouchements et de la léthalité

des enfants à la suite de l'extraction artificielle faite après la version.

A cet égard voici les conseils qu'il donne : « Qu'on se fasse une loi,

non-seulement de faire les tractions aussi lentes et aussi douces que

possible sur l'extrémité saisie, lors de son passage à travers le vagin,

mais de bien faire attention de ne faire ces tractions qu'avec le concours

de l'action de l'utérus... de ne pas perdre de vue la matrice un seul

instant, de s'assurer sans cesse, par la palpation extérieure, de son état

de contraction et de relâchement. Sans la participation de la matrice,

l'accouchement est une œuvre purement mécanique, très-douloureuse

pour la mère, dangereuse pour l'enfant; avec l'assistance de la matrice,

les tractions violentes ne sont pas nécessaires, l'enfant est expulsé avec

facilité et sans danger.

« On aidera à l'œuvre de la nature en exerçant « pendant les douleurs, avec la main appliquée sur le ventre, tantôt sur les parties les plus saillantes de la matrice, tantôt sur le milieu de cet organe, directement au-dessus du pubis », des pressions assez fortes pour amener Taxe du fœtus dans l'axe du détroit supérieur, et éloigner du pubis les bras avec le second pied qui sont quelquefois arc-boutés contre cette partie du

bassin Quand le front et X occiput, ces deux parties opposées de la tête,

touchent le détroit supérieur, « une pression sera exercée par la paume de la main, extérieurement sur le ventre, directement au-dessus du pubis, du côté où est dirigé l'occiput », de façon à élever l'occiput et à rapprocher le menton de la poitrine ; pour rendre cette action plus efficace, on cherchera la bouche avec l'autre main, on appliquera deux doigts sur la mâchoire supérieure dans le but de fléchir la tête sur la poitrine. Les deux manœuvres doivent se faire simultanément, si on veut en obtenir un effet sûr et précis » .

« Heureux, dit Kilian, celui qui est énergiquement secondé dans son œuvre par les contractions utérines, celui qui a le talent de les exciter et de les maintenir dans leur activité ! ni l'habileté de l'opérateur, ni son énergie, ne peuvent les suppléer quand elles font défaut ; quand elles existent, leur énergie augmente jusqu'à l'expulsion de la tête, et cette partie si importante de l'opération se fait rapidement. Quand elles manquent, nous nous en apercevons de la manière la plus douloureuse, et cette absence nous fait sentir combien nos moyens, même les meilleurs, ne sont qu'une pâle copie de l'œuvre que la nature accomplit d'une manière si parfaite. » On voit quel est l'accord des deux maîtres sur ce sujet grave.

Dans l'accouchement normal parle siège la première partie du travail est relativement longue, la dilatation de l'orifice utérin et celle de l'anneau vulvaire se font plus lentement que quand la tête passe la première, mais, une fois que le siège a passé, le reste du corps et même la tète passent facilement et vite par la voie largement frayée; c'est là la chose essentielle pour la conservation de la vie de l'enfant, car son existence n'est menacée que du moment où le cordon se trouve comprimé entre le canal pelvien et la partie supérieure du corps et surtout la tête: il est donc important que ce temps de l'extraction soit abrégé le plus possible. Ce qu'il faut faire pour obtenir ce résultat est fort simple : ne pas attirer l'enfant à travers ces anneaux avant qu'ils aient été dilatés assez largement pour laisser passer facilement le corps tout entier, ne pas exercer sur l'extrémité inférieure des tractions prématurées, et surtout en dehors des contractions qui élargissent par elles-mêmes l'orifice utérin, en même temps qu'elles secondent les tractions dans leur effet. Il ne faut pas que le corps fœtal soit engagé et attiré dans l'orifice utérin comme dans une filière à travers laquelle il passera avec un volume qui devient de plus en plus gros à mesure qu'on s'approche de la tête. Les contractions qu'il faut savoir attendre engagent le corps mieux que les tractions les plus savamment combinées, elles ont

un autre avantage : par la pression uniforme qu'elles exercent sur tout le corps, elles maintiennent toutes les parties du corps dans leur attitude normale, notamment les bras appliqués contre le tronc et la tête fléchie sur la poitrine, situations les plus favorables à leur passage à travers les voies génitales, comme nous le verrons plus tard.

L'expérience a appris à Naegele que dans les trois quarts des présentations pelviennes le dos se trouve tourné en avant, incliné à droite ou à gauche, en arrière dans un quart des cas ; que dans celles-ci le dos finit par se tourner en avant dans le plus grand nombre; voilà ce que fait la nature toute seule, par l'accommodation toute naturelle du corps fœtal aux capacités et aux directions du canal pelvien.

Il résulte de là deux choses importantes :

1° La nécessité de procéder lentement au début de l'extraction, rapidement à la fin;

2° L'inutilité des mouvements imprimés au corps fœtal pour lui faire suivre la filière d'une manière déterminée d'avance.

Ces préceptes généraux posés, examinons les divers temps de l'opération. On les a divisés en quatre :

1° Extraction du fœtus jusqu'aux hanches; 2° extraction jusqu'aux épaules; 3° dégagement des bras; 4° extraction de la tête.

Comme les douleurs peuvent ne pas être suffisantes pour l'expulsion du fœtus, qu'elles peuvent même à un moment donné manquer totalement, que la terminaison de l'accouchement peut-être urgente, même pressante, voici comment il convient de procéder dans ces cas :

1er temps : Extraction du fœtus jusqu'aux hanches. — Le pied ou les pieds seront amenés à la vulve ; si on a un seul pied, il sera saisi au-dessus des malléoles avec deux doigts, le pouce leur servant d'opposant; si on a deux pieds, le pouce et l'index saisiront un pied, le médius sera placé entre les deux, l'annulaire et le petit doigt sur l'autre, et par des tractions douces, feront franchir l'anneau vulvaire ; les jambes amenées peu à peu seront saisies à pleines mains, les pouces étendus le long des mollets, les doigts repliés autour des jambes (Voy fig. 24). Les directions suivant lesquelles les tractions devront être faites sont nettement indiquées par Mme Lachapelle, dont on suit généralement les sages conseils, sans les lui attribuer. « Dans toute position de l'extrémité pelvienne, dit Mme Lachapelle (t. II, p. 69), où Ton veut aider la nature, il faut bien se rappeler le mécanisme de l'expulsion naturelle pour le suivre ou Fimiter dans tous ses mouvements; il ne faut jamais perdre de vue la direction croisée des axes du détroit abdominal et du détroit périnéal, la direction moyenne de l'axe moyen de l'excavation » [depuis les travaux de Nœgele sur le bassin normal, dire : la direction courbe de ligne centrale du canal pelvien]. II faut donc toujours diriger ses efforts en bas et en arrière (eu égard à la femme) pour faire traverser au fœtus le détroit supérieur, directement en bas pour lui faire parcourir l'excavation pelvienne, en bas et en avant pour lui faire franchir le détroit inférieur (en avant et en haut pour lui faire franchir la vulve).

VERSION

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Fig. 24. — Dégagement des extrémités inférieures.

« Il faut par conséquent agir successivement sur le membre qui est en avant lorsque les hanches n'ont pas encore franchi le détroit supérieur, sur les deux membres à la fois quand il descend dans l'excavation, sur le membre qui est en arrière quand il ne reste plus aux hanches que le détroit inférieur à franchir. »

Au fur et à mesure que la partie fœtale avance, le point de préhension sera porté de plus en plus haut, jusque sur les cuisses, soigneusement enveloppées d'un linge sec et chaud, pour donner aux doigts une prise meilleure et ne pas exercer sur elles une pression si énergique; si on n'a saisi qu'un pied, et si la sortie du corps avance trop lentement, on placera l'index de la main correspondante dans l'aine de l'extrémité repliée, et avant de faire des tractions on s'assurera que le cordon n'est pas entre les deux cuisses, afin de le dégager, ce qui dans cette condition est trèsfacile, puis on exercera pendant une douleur une traction simultanée sur l'aine et sur l'extrémité sortie, en ayant égard, comme il est dit ci-dessus, à la direction à donner à la traction, et en observant hien vers quel côté se fait la rotation spontanée du tronc fœtal, pour soutenir cette rotation

VERSION

et non pour en imprimer une artificiellement au corps, car ce mouvement de rotation de la partie du corps située au dehors est le résultat de l'accommodation de la partie du corps qui traverse le canal pelvien aux dimensions et aux plans inclinés de ce canal : une fois que l'une des fesses a franchi l'anneau vulvaire, l'extrémité qui était relevée vers l'obdomen se dégage avec la plus grande facilité. Vouloir obtenir ce dégagement dans le canal pelvien même est non-seulement une manœuvre inutile, mais dangereuse, et souvent impossible à exécuter.

Fig. 25. — Dégagement des hanches.

2e temps : Extraction du fœtus jusqu'aux épaules. — Quand les hanches auront franchi la vulve, elles seront saisies à pleines mains, les pouces appliqués sur les fesses, les doigts repliés vers la face antérieure du bassin fœtal, sans exercer de pression sur l'abdomen qu'ils ne devront pas toucher (fig. 25) ; toutes ces parties sont recouvertes d'un linge pour donner plus de prise ; la figure représente le corps fœtal à nu pour mieux indiquer la position des mains sur le corps fœtal. 11 conviendra d'agir lentement, de suivre les contractions de la matrice, qui pourront, je de-

lofr

Fif. 26. — Dégagement du cordon.

vrais dire qui devront être soutenues par une pression sur toute la matrice, afin d'obtenir la progression du corps plutôt par pression supérieure que par traction inférieure; comme cela a été dit, dans les 3/4 des cas, la rotation du corps fœtal se fait spontanément, de façon à amener le dos en avant dirigé un peu obliquement à droite ou à gauche. Pressé ou attiré, le corps fœtal ne tarde pas à progresser de façon qu'arrive à la vulve la région ombilicale; avant qu'elle y soit, il sera nécessaire que l'index de la main correspondante se dirige vers l'ombilic pour se rendre compte de l'état de tension ou de relâchement du cordon ; s'il devait être tendu, il serait attiré peu à peu pour être dégagé, c'est-à-dire relâché assez pour qu'il ne constitue pas un obstacle à la progression du corps (Voy. fig. 26). C'est la chose importante de ce temps de l'opération, et à dater de ce moment la condition vitale du fœtus change, car au fur et à mesure qu'il avance dans le canal pelvien son corps le remplit de plus en plus exactement et comprime par conséquent plus ou moins le cordon et gêne ou interrompt la circulation fœto-placentaire, c'est-à-dire l'hématose fœtale: aussi est-il utile, après que le cordon a été dégagé, que le corps arrive le plus promptement possible jusqu'à la région axii-

440 VERSION. — extraction du fœtus par les pieds.

laire; à cet effet il sera bon de profiter largement d'une contraction utérine, si elle survient, pour amener au dehors le corps jusqu'aux aisselles. Si le fœtus était à cheval sur le cordon, il est évident qu'il serait urgent d'en attirer une anse assez grande pour qu'une des extrémités puisse y passer, mais, si une anse du cordon ne pouvait pas être attirée pour dégager la région anale ou pour donner au fœtus la liberté de progresser, il conviendrait de faire immédiatement la ligature du cordon et de le couper du côté du placenta; Baudelocque, Velpeau, Osiander et d'autres donnent ce conseil qui nous paraît sage, car, arrivé à cette période de l'accouchement, la condition de l'hématose fœtale n'en serait pas sensiblement modifiée et on se crée ainsi rapidement le moyen de terminer l'accouchement ou plutôt d'exécuter vite la terminaison de l'extraction. 5e temps : Dégagement des bras. — Ils peuvent se trouver dans les trois positions suivantes : a. dans leur situation normale, c'est-à-dire appliqués, fléchis le long des côtés du thorax ou au devant de la poitrine; b. relevés vers la tête ; c. relevés vers la tête et croisés derrière la nuque, à la suite de (orsions imprimées au tronc.

Dans le premier cas il n'y a qu'à procéder au 4° temps de l'accouchement.

Le second cas est souvent simplifié par la précaution que l'accoucheur a prise de meltre un lacs sur le poignet du bras prolabé avant de faire la version ; la précaution que prend l'accoucheur naturellement, pendant l'extraction, d'attirer ce lacs au fur et à mesure que le corps progresse dans le canal génital, maintient cette extrémité étendue le long du tronc; le dégagement de ce bras n'est donc plus à faire. L'enfant sera placé sur le bras de l'accoucheur qui ne devra pas dégager le bras de l'enfant, le corps sera attiré jusqu'au creux axillaire, incliné fortement du côté opposé, puis l'accoucheur glissera deux doigts ou la main, s'il a de la place, le long du dos de l'enfant, jusqu'au-dessus de Vacromion, comme le recommandait déjà Portai (voy. fig. 27), il suivra le bras relevé jusqu'à ce qu'il trouve le coude, puis il fera glisser le bras au devant de la face du fœtus jusqu'à ce que le coude arrive à la poitrine; à cette hauteur le dégagement du bras est facile, car pour l'achever il n'y a plus qu'à déplier l'avantbras au coude. On doit agir, a dit un accoucheur, comme si on devait moucher l'enfant avec le bras. Il faut se garder avec le plus grand soin de saisir le bras de l'enfant avec un doigt plié en crochet qui, appliqué sur le milieu du bras, produirait immanquablement la fracture de l'humérus qui n'a souvent que très-peu de résistance. Quand on a deux bras à dégager, il faut commencer l'opération par celui qui se trouve dans la partie postérieure du bassin, car c'est là qu'il y a le plus d'espace pour agir, et, quand ce bras est dégagé, celui qui se trouve en avant a plus de jeu et peut être amené plus facilement.

Pour dégager le bras postérieur, le tronc du fœtus sera attiré jusqu'à ce que le creux axillaire postérieur soit amené vers le bord de la commissure inférieure de la vulve, puis porté fortement en haut dans une direction diagonalement opposée au côté où est le bras à dégager. Nous suppo

Fig. 27. — Dégagement des bras,

sons le dos tourné en haut et à gauche ; le hras gauche soutiendra l'enfant, la main droite de l'accoucheur sera glissée au-dessus de l'acromion droit du fœtus situé en arrière et à gauche le long du hras relevé jusqu'à ce que l'extrémité du doigt ait atteint le coude qui sera amené sur la face, puis sur la poitrine, et enfin déflechi, ce qui en complète le dégagement. Cette moitié de l'opération achevée, le tronc fœtal sera porté fortement en bas et un peu à gauche de façon à mettre à nu en haut l'aisselle gauche, puis le dégagement se fera de la même manière; seulement, si l'épaule gauche du fœtus est fortement dirigée à droite, la main gauche de l'accoucheur sera mieux disposée pour le dégagement du bras ; quand le dégagement du bras inférieur aura été fait avec la main droite, c'est elle qui soutiendra le tronc fœtal pour permettre à la main gauche de dégager le bras gauche.

Si la situation du fœtus est inverse, c'est-à-dire le dos tourné à droite, ce sera la main opposée qui devra exécuter les mouvements que nous venons de décrire.

Si les bras sont relevés et croisés derrière la nuque par suite de mouvements de rotation intempestifs imprimés au corps fœtal pendant la première partie de l'extraction ou par suite de toute autre cause, il faut commencer le dégagement par le bras qui est le plus près de l'excavation pelvienne, c'est-à-dire le plus en arrière, celui, dit Kiïian, qui est audessous de l'autre, puisqu'il est le moins relevé. A cet effet, dit-il, « nous « avons l'habitude d'imprimer au corps fœtal un mouvement de rotation « sur son axe longitudinal, pour amener le bras qu'il s'agit de dégager « aussi complètement que possible dans l'excavation du sacrum. Aussitôt « qu'il s'y trouve, toutes les difficultés cessent, et l'opération est

142 VERSION. EXTRACTION DU fœtus par les pieds.

« simple. » On est quelquefois obligé de faire coucher la femme sur le côté où se trouve le bras à dégager. Pour opérer ce mouvement de rotation l'enfant sera saisi par le thorax, une main appliquée sur la région dorsale, l'autre sur la région sternale, les doigts bien étendus, afin que la pression soit répartie sur la plus grande surface possible, et le mouvement sera exécuté, bien entendu, en dehors d'une douleur. Si jusque-là la face intérieure du fœtus était restée dirigée en avant, le moment serait favorable pour opérer le mouvement de rotation de façon à diriger la face vers une des symphyses sacro-iliaques et pour faire opérer à la tête un mouvement de flexion en poussant l'occiput en haut, comme nous verrons plus bas.

Toutes les difficultés pour le dégagement des bras peuvent ne pas être levées ainsi, car le bras peut être arrivé à la nuque quand il a été refoulé dans l'état de flexion, puis de rotation : dans ce cas il devra être dégagé en avant, suivre à l'inverse le chemin parcouru ; il peut avoir été refoulé quand le bras avait été dirigé en arrière dans un état d'extension et refoulé en haut sur la face dorsale et être arrivé à la nuque; on comprend qu'on ne pourrait le dégager par la face antérieure sans lui causer les lésions les plus graves. Le difficile est de bien reconnaître de quelle manière ce changement de position du membre a pu se produire. Il est inutile d'ajouter que tous ces mouvements devront être exécutés avec précision et rapidité, car le 4e temps : X extraction de la tête, devra suivre immédiatement.

« Il ne faut pas s'amusera tirer seulement l'enfant par les épaules, » dit Mauriceau (éd. 1712, t. I, p. 283, liv. II, chap. xm), « car quelque-

« fois on ferait plutôt quitter et séparer le col que de l'avoir ainsi. le

« chirurgien dégagera peu à peu la tête entre les os du passage, ce « qu'il fera en glissant doucement un ou deux doigts de la main « gauche dans la bouche de l'enfant pour en dégager premièrement le « menton, et de sa main droite embrassera le derrière du col de Tente fant. » Voilà pour la direction à donner à la tête un conseil qui a été suivi par les plus habiles ; quant à la direction à donner aux tractions, voici ce que dit Mme Lachapelle, qui mérite d'être toujours prise en considération : « Pour engager la tête dans le détroit, les tractions doivent « se faire directement en arrière, perpendiculairement à la surface du « détroit, car, dit-elle (p. 160, t. II), prenez un anneau de un pouce de « diamètre, disposez-le parallèlement à l'horizon, et vous y ferez aisément « passer un cylindre d'un pouce de grosseur, si vous le dirigez perpendi- « culairement à l'horizon... . inclinez-le de manière qu'il forme avec « l'horizon un angle de 45°, il ne passera plus qu'un cylindre d'en- « viron 9 lignes.... Le détroit, c'est l'anneau, l'enfant est le cylindre. » « On doit toujours s'appliquer, ditLevret (Ace, § 712), à faire descendre « le tête de l'enfant le visage tourné latéralement, par préférence à toute « autre position, et elle tournera elle-même en dessous pour sortir de la « vulve. » Ainsi, en résumé : il faut que la tête soit fléchie sur le tronc pour s'engager dans le détroit, que les tractions soient faites perpendicu-

VERSION. — extraction nu fœtus par les pieds. 145

lairement au détroit pour le lui faire franchir, ne point faire de mouvement de rotation, car elle s'accommodera d'elle-même au canal qu'elle aura à traverser.

Les efforts d'extraction et les forces expulsives de la matrice pourront recevoir un secours important de la compression exercée sur la matrice et de certains mouvements imprimés au tronc fœtal déjà sorti. Il convient d'en dire ici quelques mots :

Dans le cas où la tête fœtale a été séparée du tronc, Celse fait la recommandation suivante : « Valens horno, non imperitus, a sinistro latere « ejus débet assistere, et super imum ventrem ejus duas manus imponere, <( alteraque alteram premere, quo fit « ut illud caput ad os vulvse com-

« pellatur. Idque unco extrahitur » (lib. Vil, c. 29). Qui ne voit que

Celse ne se proposait que de fixer la tête pour pouvoir la saisir plus facilement moyennant le crochet? Ce n'est que bien plus tard, presque de nos jours, que Y expression a été employée méthodiquement pour soutenir les contractions utérines et aider aux efforts d'extraction, comme nous le verrons plus loin ; enfin il a été question pendant longtemps d'une manœuvre spéciale imaginée par Kiwisch ou du moins décrite par lui, qui a reçu le nom de manœuvre de Prague. Comme elle peut être employée avec avantage dans les cas simples, et qu'elle l'est souvent dans les cas difficiles avec quelques modifications, il nous a paru utile d'en donner ici la traduction exacte.

« Dans tous les cas, dit Kiwisch (Beitr. z. Geb. I, 59), où un retard « dans l'accouchement peut devenir un danger pour la vie de l'enfant, « nous procédons de suite à l'extraction de la tête moyennant le tronc « de la façon suivante : Quand la tête est encore élevée, le tronc sera di- « rigé complètement vers le périnée de la mère, et le diamètre transversal « des épaules sera en même temps placé de manière à favoriser le « passage de la tête à travers le diamètre transversal, ou le diamètre <( oblique vers lequel elle est inclinée. Une traction dirigée en arrière « d'une énergie croissante sera exercée avec les doigts appliqués en « crochet sur les épaules (fig. 28).

« Si les contractions faisaient complètement défaut, cette action serait « soutenue par une pression exercée sur la partie supérieure de la tête, à « travers les parois abdominales. » Le célèbre accoucheur de Prague oubliait le mouvement si utile de flexion de la tête recommandé par Mauriceau, Smellie, etc.

« Si les conditions ne sont pas trop défavorables, ajoute-t-il, la tète

glissera ordinairement avec rapidité dans la cavité pelvienne et le « dégagement sera complété par un mouvement d'élévation rapide du « tronc, le dos dirigé en avant » (Voy. fig. 29).

Règles spéciales. Deux cas se présentent : 1° le bassin est normal; 2° le bassin est rétréci ou déformé.

1° Bassin normal, a. Le dos de l'enfant est tourné en avant. — C'est la circonstance la plus favorable, car le long diamètre de la tète correspond au diamètre le plus grand de l'excavation : le corps de l'enfant sera

Ui

Fie. 28. — Manœuvre de Prjgue (premier temps).

Fie. 29.

Mai

■e de Prague (second temps).

place sur le bras de 1 accoucheur vers lequeljla face est tournée; l'index et le med.ua de cette main seront glissés sur le périnée jusqu sûr te cotes du nez pour y prendre appui, pendant que l'index et \e med us de laufre main avanceront sur le dos jusqu'à la nuque, appuieronHur 'oc c put pour le pousser en haut, pendant que les doigts de l'autre lin aba,sseront la face ; ce mouvement opéré, les doigts* placé sur la" "

dorsale s'appliqueront en crochet sur les côtés du cou, exerceront une traction énergique directement en bas, qu'on fera seconder par un mouvement d'expulsion énergique et au besoin par l'application de la main d'un aide sur la tète, pour la faire descendre dans l'excavation ; pendant ce mouvement, la face cheminera dans l'excavation ; pour la dégager sur le périnée, le tronc sera soulevé de plus en plus de façon à lui faire décrire un mouvement de cercle dont le centre est l'arcade pubienne, et qui, continué, amènera peu à peu le dos de l'enfant sur le ventre de la mère, pendant que le menton, la face, puis le crâne, se dégagent successivement de la poche périnéale allongée. C'est à peu de chose près la manœuvre de Prague décrite plus haut, pratiquée depuis bien longtemps ; que le dos ait été tourné primitivement à gauche ou à droite, à cause du passage de la tète à travers le détroit dans le diamètre tranverse ou oblique, le dos arrive en avant quand la tête est dans l'excavation. L'essentiel dans cette partie de l'opération, c'est qu'elle soit exécutée rapidement et sans trouble.

b. Le dos de V enfant est resté tourné en arrière. — Voici comment M. le prof. Pajot trace les règles de conduite pour les diverses variétés de ce cas (Trav. d'obst., p. 20). « L'occiput est dans la concavité du sacrum, tête fléchie : porter le « dos du fœtus vers le dos de la femme, » c'est-à-dire dégager la face sous le pubis, la nuque servant de pivot, appuyée sur le périnée, l'occiput venant le dernier. Pour obtenir ce résultat, il faut de toute nécessité que la tête reste dans la flexion pendant les mouvements de traction exercés sur la tête, ce qui à Spiegelberg paraît difficile à obtenir : aussi conseille-t-il de dégager l'occiput en arrière sur le périnée ; si la tête n'avançait pas, elle serait plus facile à saisir avec le forceps : il serait donc plus avantageux de se conduire comme si la tête était défléchie, et dans ce cas M. le prof. Pajot conseille de « renverser le ventre du fœtus sur le ventre de la mère, » c'est-à-dire de dégager l'occiput en arrière. On a aussi donné le conseil de ramener la face en arrière dans la cavité pelvienne, pour dégager FlG- so.

kfofo la (V,™ *rt„r,^'^ •'* î Rotation imprimée à la tête pour ramener l'enfant

tête, la lace tournée en arrière ; la en avant. Tête dans l'excavation.

fig. 50 représente cette manœuvre. Mais

voici ce qu'ajoutent Naegelc et Grenser, § 470 : « Lorsque la tête se trouve

MOUV. DICT. BIÉD. ET CUIR. XXXIX "- 10

<( au détroit supérieur, la face tournée en avant (parce qu'on n'a pas a réussi à faire pivoter le tronc fœtal autour de l'axe longitudinal), il est « probable que toute tentative pour ramener la face vers la concavité du ce sacrum sera le plus souvent sans résultat. « En aucun cas on ne doit a essayer cette rotation en agissant sur le tronc. » Nous ajouterons qu'elle ne pourrait être tentée avec quelques chances de succès que si la tête se trouvait très-fortement fléchie sur le tronc, mais que ce serait perdre un temps précieux, pendant lequel l'enfant pourrait succomber. Dégager la tête dans la situation où elle se trouve nous paraît la conduite la plus sage.

Mais, si la tète n'arrive pas? Reste l'application du forceps, dont les règles spéciales à ces cas ont été données magistralement par M. le prof. Tarnier (t. XV, p. 590 et suivantes), ou, si l'enfant a succombé, l'embryotomie (Voy. les conseils du même maître, t. Xli, p. 644).

2° Le bassin est rétréci ou déformé. — Nous supposons naturellement une déformation pelvienne qui ne rende pas impossible le passage de la tète, car dans ce cas d'autres indications s'imposeraient.

a. Bassinjusto minor. — La manœuvre ne diffère pas essentiellement de celles que nous venons de décrire, mais le passage de la tête à travers le détroit et le canal pelvien est plus lent et plus difficile ; il sera facilité par l'emploi rigoureux de la flexion de la tête, par la direction de la traction perpendiculaire au plan de résistance , comme Mme Lachapelle Fa si bien décrite, et par les pressions méthodiques exercées sur la tête à travers les parois abdominales, pour aider et maintenir la flexion et pour renforcer les efforts d'expulsion de la matrice. Dans le bassinjusto minor la difficulté ne cesse pas tout à coup quand la tête à franchi le détroit, car l'obstacle à une progression libre se maintient jusqu'à un certain point pendant toute la traversée du canal. Cette circonstance assombrit le pronostic quant à la survie de l'enfant.

b. Bassin aplati. — Celui des bassins déformés par le rachitisme qu'on rencontre le plus souvent.

Il faut rappeler ici le mécanisme du passage de la tête venant la première, qui a pour caractère l'engagement de la tête dans le sens transversal, un mouvement de recul du côté de l'occiput qui a pour effet de mettre en rapport avec le promontoire le diamètre bitemporal plus petit de près d'un centimètre que le diamètre bipariétal, la fixation au promontoire de la tête à ce point, qui servira de pivot à un mouvement de rotation suivant l'axe occipito-frontal, qui portera l'extrémité antérieure du diamètre bitemporal située derrière le pubis de haut en bas jusqu'à ce que ce diamètre ait franchi le détroit, mécanisme très-bien décrit par Haselber £ (Beitr. fur Geb.undGyn., 11-211) et surtout parDohrn^./*. G., VII, 82) et ingénieusement démontré par lui. Comme ce mécanisme estimposépar la nécessité d'accommodation de la tête fœtale à la partie qu'elle doit traverser, elle ne différera pas sensiblement quand la tête viendra la dernière, ainsi que l'ont démontré les expériences et les observations de Champetier delîibes, p. 130 et suiv. « Sous l'influence des tractions

« exercées sur le tronc, dit-il, la tête prend une direction transversale, « elle s'incline d'abord sur le côté postérieur qui descend le premier, « puis elle s'incline en sens inverse, de sorte que c'est la partie anté- « rieure de la voûte qui passe la première,... la tète se fléchit, la pointe « de l'occiput se relève, comme l'a dit M. Budin, p. 103, fig. 10, 1, 2. Ce « qui rend moins grande la distance qui la sépare du diamètre direct; h « mesure que cette fluxion a lieu, la tête recule pour se tasser dans le « côté où se trouve l'occiput, la suture fronto-pariétale se rapproche du « promontoire et la tête traverse le détroit par le diamètre le plus petit. » Ce mécanisme bien établi expérimentalement et cliniquement, il est urgent d'agir de façon à favoriser le plus possible ce mouvement.

Voici les conclusions pratiques de Champeticr :

« Une forte flexion de la tête est la condition qui favorise le plus sa « descente.

« Quand la tête est bien fléchie, l'apophyse malaire ne s'accroche plus « au pourtour du détroit supérieur; le glissement, le tassement dans la a moitié du bassin qui loge l'occiput se fait facilement ; la suture fronto- « pariétale peut en arrière se placer au devant de la partie la plus sail- « lante du promontoire. Concl. II.

« Le maxillaire inférieur, sur lequel on tire avec deux doigts introduits « profondément dans la bouche, nous a paru être le meilleur point d'ap- (( plication. Concl. III.

« On facilite considérablement l'extraction par les deux manœuvres <( suivantes :

« 1° En repoussant directement en arrière dans la concavité du sacrum « le côté de la base du cou qui se trouve descendu derrière la symphyse « pubienne.

« 2° En faisant faire par un aide l'expression portant sur la région « frontale du fœtus, et dirigée suivant l'axe du détroit supérieur. « Concl. IV.

« On peut espérer extraire un enfant vivant, chaque fois que le dia- « mètre bipariétal de la tête ne surpasse pas le diamètre antéro-posté- « rieur du bassin d'une longueur de plus de 15 millimètres environ ». Concl. V.

c. Bassin asymétrique. — Si l'irrégularité de forme du bassin a pu avoir été diagnostiquée d'avance, le grand soin de l'accoucheur sera de diriger le fœtus dans l'extraction de façon que l'occiput corresponde au côté où le bassin est le plus large, de cette manière les inconvénients de cette altération de forme seraient les moins désavantageux.

Lisions causées par V extraction du fœtus à travers un bassin rétréci.

On comprend aisément que le passage de la tête du fœtus à travers un bassin rétréci ne puisse souvent être obtenu qu'au prix de lésions importantes : sur le tronc fœtal, qui sert de moyen de traction, sur la tête fœtale, qui est l'organe le plus volumineux et le plus résistant, et même sur le corps de la mère contre lequel s'exercent ces efforts. Ces lésions

ont été étudiées avec soin cliniquement par Pajot et par Ruge, cliniquement et expérimentalement par Budin et Ribemont.

Quand le mémoire de Ruge fut communiqué à la Société de Gynécologie de Berlin, le 2 juin 1874, il donna lieu à une discussion intéressante, dont nous ne retenons que les observations pratiques de E. Martin :

« 1 . Après la dilatation complète de l'orifice utérin et l'écoulement des eaux, dit Martin, on surveillera les contractions de la matrice, en appliquant les mains sur les parois abdominales de la parturiente, avant la sortie du siège des parties génitales, de façon que le menton ne s'éloigne pas de la poitrine.

2. « Une expression réelle et l'extraction des parties sorties ne devront être pratiquées que si un retard de V accouchement portait un préjudice réel à la mère ou à V enfant, ce qui serait constaté par l'auscultation, les pulsations du cordon, une hémorrhagie ou des spasmes, etc.

3. « Le soutien recommandé des contractions du corps de Vulérus moyennant une pression modérée sur les parois abdominales a pour effet de maintenir les bras du fœtus dans leur situation normale à côté de la poitrine, et les coudes dirigés en bas, et de rendre inutile le dégagement des bras, toujours gênant et pas toujours inoffensif.

4. « Lorsque le tronc se dégagera des parties génitales, la pression sur le fond de la matrice deviendra constante, mais elle n'agira réellement comme force expressive que quand le médecin qui doit recevoir l'enfant aura appliqué deux ou quatre doigts sur la face (sur le maxillaire supérieur ou dans la bouche), deux doigts de l'autre main sur la nuque, pour donner à la tête fœtale la situation si importante pour son passage à travers V anneau pelvien, et si, l'expression est réellement nécessaire, pour obtenir cette situation de la tête.

5. « Les doigts appliqués sur la face ont pour mission essentielle de déterminer un mouvement de torsion de la tête dans le sens vertical (flexion) et horizontal, la pression sur l'hypogastre et la sortie du fœtus, si toutefois cela est nécessaire... Si l'assistance d'un aide exercé fait défaut, l'accoucheur devra extraire la tête moyennant le forceps. Aussi longtemps que la tête restera dans le détroit, au-desssus de lui, l'extraction moyennant le forceps sera dangereuse. »

Trois autres questions se présentent à l'esprit après ce qui vient d'être exposé, auxquelles semblent répondre les expérimentations et les observations de Budin et Ghampetier.

1. Quelle est la force avec laquelle on peut faire des tractions sur le tronc fœtal pour lui faire franchir la filière du bassin sans causer de lésions graves?

« On risque de produire une fracture du pariétal, quelles que soient les manœuvres d'extraction, si la force totale employée atteint de 35 à 40 kilogrammes sur un enfant à terme, 20 à 22 kilogrammes sur un enfant avant terme. 6e conclusion de Champetier. »