VITILIGO. — DÉFINITION ET HISTORIQUE

que de Warlomont. Enfin, citons les trois ouvrages les plus célèbres : Hllmholtz, Optique physiologique, traduction Javal et Klein. Paris, 1867. — Dondkrs, The Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye, London, 1864. — Mauthner, Vorlesungen iiber die optischen Fehler des Auges, Vienne, 1872-1876.

Emile Javal.

VITILIGO. — ■ Définition et historique. — Le vitiligo est caractérisé par des taches blanches plus ou moins étendues, mais circonscrites, tranchant sur la couleur normale de la peau et dues à l'absence de pigment dans la partie décolorée. On a désigné encore cet état pathologique sous les noms d'albinisme partiel, de leucodermie partielle, mais le mot vitiligo est généralement adopté. Sous cette dénomination de vitiligo, les Grecs et les Latins ont confondu le véritable vitiligo avec les taches blanches qu'on trouve dans une variété de la lèpre appelée lèpre blanche ou morphée blanche ; dans les temps modernes, la distinction en a été faite et précisée ; cependant Willan et Bateman ont passé sous silence le vitiligo comme espèce nosologique, mais il a été indiqué et décrit par Alibert sous le nom d'achrome vitiligue et placé par lui très à propos dans la classe des dermatoses dyschromateuses. Tous les auteurs qui ont suivi Alibert l'ont signalé et l'ont regardé comme le résultat d'une absence partielle de pigment, et tout récemment les recherches d'anatomie pathologique dues à Chabrier, Leloir et Dejerine, ont fait connaître au-dessous des taches vitiligineuses des altérations des nerfs périphériques qui pourraient jouer un rôle important dans cette singulière altération du pigment.

Description. — Le vitiligo se manifeste sous forme de taches, ordinairement rondes ou ovales, d'un blanc mat, d'une dimension variant depuis quelques millimètres de diamètre jusqu'à 8 ou 10 centimètres ; ces taches sont entourées à leurs contours d'une auréole brune trèsprononcée qui résulte d'une accumulation de pigment, de sorte que, comme pour les éphélides, il n'y a pas dans la peau une diminution réelle du pigment, mais seulement une mauvaise distribution de la matière colorante cutanée, laquelle abandonne une certaine étendue du tissu cutané pour se porter en excès sur la périphérie de la partie décolorée. Il n'y a donc pas, à proprement parler, atrophie pigmentaire, mais seulement dystrophie. Cette zone pigmentaire que j'indique est tellement apparente dans certains cas, qu'au premier abord on est plus frappé par la teinte foncée ambiante que par la partie décolorée, et qu'on serait tenté de croire que la partie altérée est celle qui est plus brune et qu'on a affaire à une éphélide. S'il existe des poils sur la partie décolorée, ces poils deviennent blancs, et c'est ainsi qu'au cuir chevelu on voit quelquefois des houppes de cheveux blancs qui contrastent complètement avec le reste de la chevelure.

Les taches de vitiligo ne sont le siège d'aucune sensation morbide, d'aucune cuisson, d'aucune démangeaison, la sensibilité n'en est nullement altérée, ni en plus, ni en moins, et l'état morbide n'est caractérisé que par l'absence de la coloration normale de la peau et par le défaut

552 VITILIGO. — diagnostic.

de sécrétion sudorale qui ne se produit plus sur les taches vitiligineuses. Ces taches peuvent se rencontrer dans toutes les régions, mais on les observe le plus souvent aux parties génitales, à la face, à la partie dorsale des mains, au cuir chevelu ; aux sourcils, dans la barbe, le vitiligo se manifeste par l'apparition de poils blancs existant sur des surfaces circonscrites et faisant disparate avec la couleur des poils environnants; dans ces circonstances, la lésion est bien plus apparente que lorsqu'elle existe sur des surfaces glabres ou fournies de poils rudimentaires.

Quelquefois il n'y a qu'une seule tache, mais, le plus ordinairement, les taches sont multiples et, quand il en existe plusieurs à la face ou aux mains, on peut être très-certain qu'il en existe aux parties génitales, taches alors plus apparentes encore par la décoloration des poils.

Les taches pigmentaires sont susceptibles d'augmenter en nombre et en étendue, et il n'est pas rare de voir ainsi, en l'espace de quelques années, devenir très-disgracieuse une affection qui, dans le principe, était à peine apparente. Quelquefois, cependant, il y a seulement une tache ou deux qui restent stationnaires et qui ne s'étendent pas. Sur les parties découvertes, il est ordinaire de voir les taches devenir plus marquées pendant l'été, probablement à cause de l'augmentation de la coloration noire périphérique qui devient plus foncée sous l'influence du hâle dû à l'action solaire, et qui rend la décoloration encore plus évidente.

Diagnostic. — Le vitiligo est très-facile à reconnaître par ses taches d'un blfinc mat entourées d'une auréole brune ; on pourrait les confondre sur les parties pileuses avec la pelade, surtout lorsque les poils commencent à reparaître et repoussent blancs; mais, dans la pelade, la décoloration n'est jamais marquée, il n'y a pas de cercle brun à la périphérie et les poils repoussés sont toujours plus grêles, plus cotonneux, plus rares sur les parties malades que sur les parties voisines, tandis que dans le vitiligo les poils blancs ne diffèrent de ceux qui les entourent que par leur couleur ; ils sont aussi forts, aussi lisses, aussi nombreux que les autres.

Dans certaines formes de lèpre, dans la leuce ou lèpre blanche, \\ existe des taches décolorées et une canitie des poils, mais, dans ces cas, les parties blanches sont plus épaisses, plus saillantes, quelquefois déprimées dans leur centre ; elles sont altérées dans leur sensibilité, et le plus ordinairement elles sont atteintes d'anesthésie ; dans le véritable vitiligo, dans le vitiligo idiopathique, il n'y a nulle saillie et la sensibilité reste normale.

Mais il est surtout important de distinguer du véritable vitiligo les taches cicatricielles qui succèdent aux furoncles, aux pustules de variole, à des éruptions syphilitiques anciennes, à des lésions traumatiques peu profondes, lesquelles sont consécutives au travail de régression qui affecte le tissu cicatriciel et qui atteint le pigment ainsi que les autres éléments de la peau et du tissu conjonctif. Ces taches sont habituellement arrondies, blanches: elles peuvent être planes, sans dépression, et quelques

VITILIGO. ÉTIOLOGIE. AISATOMIE PATHOLOGIQUE. 553

auteurs les ont rattachées au vitiligo, mais elles en diffèrent non-seulement par leur origine, mais encore par l'absence habituelle d'auréole pigmentaire ; circonstance importante, elles ne sont pas susceptibles de gagner en étendue et en nombre comme les taches vitiligineuses.

Le Pronostic du vitiligo est fâcheux relativement à la guérison ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on voit les taches blanches s'effacer et la peau reprendre sa couleur normale. On comprend d'ailleurs que le désagrément de cette difformité, exempte de tout danger, varie suivant son siège ; on s'en inquiète peu lorsqu'elle atteint des régions ordinairement couvertes par les vêtements ; lorsqu'elle affecte des parties découvertes, particulièrement la face, si les taches sont nombreuses et assez larges, les plaques blanches, entourées d'un cercle brun très-apparent, donnent à la figure un aspect bizarre, et elles sont pour les femmes et même pour quelques hommes une cause de chagrin légitime.

Etiologie. — Le vitiligo est quelquefois congénital, mais le plus souvent il apparaît à des âges variés et plus particulièrement vers la partie moyenne de l'existence et dans la vieillesse.

Il est plus commun dans les climats chauds que dans les pays tempérés, et il se développe assez fréquemment chez les nègres, sur lesquels il est plus apparent; les nègres pies, ainsi qu'on les appelle, présentent un aspect bizarre par l'existence de taches blanches, quelquefois assez nombreuses, qui contrastent avec la couleur noire de la peau.

Sous le rapport des causes accidentelles, on voit quelquefois le vitiligo survenir après des pressions continues, telles que celles qui résultent de l'application d'un bandage herniaire; d'autres fois à la suite de coups de soleil ; mais le plus ordinairement il apparaît sans qu'on puisse expliquer son développement par une cause externe. Plus souvent il paraît se rattacher à quelques dispositions diathésiques ; j'ai déjà parlé de la lèpre, dans laquelle il y a quelquefois des taches vitiligoïdes ; mais c'est surtout chez les goutteux qu'on voit souvent survenir le véritable vitiligo, lequel, tout en étant symptomatique, se présente particulièrement aux mains et aux poignets avec tous les caractères de l'affection que nous venons de décrire, et j'ai rencontré si fréquemment ces taches associées à la goutte, que, lorsque je les rencontre, je m'informe immédiatement si les personnes qui présentent ces taches n'éprouvent pas quelque autre symptôme de goutte, et le plus ordinairement la réponse est affirmative. C'est là une conséquence de la diathèse goutteuse qui n'a pas été suffisamment signalée.

Anatomie pathologique. — L'altération anatomique essentielle du vitiligo consiste dans l'absence des corpuscules pigmentairesdans les cellules profondes du corps muqueux, et dans l'accumulation de ce pigment dans les parties de la peau environnant les taches décolorées. Dans ces derniers temps, pour expliquer ce trouble physiologique, on a constaté une altération dans les nerfs qui se distribuent à la partie de la peau atteinte de taches vitiligineuses ; Chabrier, Leloir etDejerine, ont constaté dans quelques nerfs, sur des plaques décolorées, des altérations très-

554 VJTTEL. — les sources.

marquées appartenant à la névrite atrophique et caractérisées par la multiplication des noyaux, la fragmentation ou la disparition de la myéline et du cylindre-axe. Outre cette lésion des nerfs, Leloir a constaté l'amincissement de l'épiderme réduit à sa couche cornée et l'atrophie du derme avec la diminution du calibre des vaisseaux sanguins, la peau se rapprochant ainsi de celle des vieillards (Chabrier, thèse de Paris, 1880 ; Dejerine, Société anatom., 1881 ; Leloir, thèse de Paris, 1882.)

De ces recherches anatomiques il semble résulter que le vitiligo est lié à une altération trophique consécutive à une lésion anatomique limitée à la partie périphérique du système nerveux.

Le Traitement du vitiligo ne donne que des résultats peu satisfaisants. On a cherché à rappeler le pigment dans les parties décolorées à l'aide de frictions irritantes, à l'aide de vésicatoires volants, on a essayé des courants électriques, mais le plus ordinairement sans succès. Les bains et les douches d'eau sulfureuse, les frictions avec une solution de sublimé au trois-centième, les frictions avec le napthol au dixième, ont quelquefois paru amener un arrêt dans la progression des taches et quelquefois même en ont diminué l'intensité ; mais, dans la presque totalité des cas, ces moyens ont échoué complètement ou n'ont obtenu qu'un effet favorable momentané. Besnier dit avoir employé avec quelque avantage les injections sous-cutanées de pilocarpine, mais il ne cite pas un seul cas authentique de guérison. De sorte que je puis répéter que le vitiligo résiste presque constamment aux efforts de la thérapeutique, et cette résistance est précisément une raison pour placer cette affection parmi les difformités cutanées. A. Hardy.

TITTEIi (Vosges), à 9 heures de Paris par le chemin de fer de Mulhouse; station à Yittel même, ligue de Langres à Nancy, depuis 1881. Le village est à 1/2 kilomètre des bains et Contrexéville à 5 kilomètres.

L'établissement ne remonte qu'à 1855; il est bien situé sur une éminence, exposition N.-E., et domine la petite vallée du Vair dirigée du N.-O. au S.-E.; il renferme 150 chambres et une petite maison de bains ; il vient d'être agrandi. Il y a aussi des logements dans les hôtels secondaires et au village. La position est plus agréable que celle de Contrexéville, le parc suffisamment ombragé. Il y vient un millier de visiteurs. Saison de 4 mois, du 1er juin à fin septembre.

L'altitude de 340 mètres correspond à un climat assez frais l'été, ce qui n'empêche pas qu'il y ait des journées très-chaudes ainsi qu'à Contrexéville. La vraie montagne est un peu plus loin. Dans les environs se voit le terrain triasique ; le calcaire coquillier du Muschelkalk sert au pavage des routes; les mamelons voisins sont formés par le Keuper et le grès bigarré.

Les sources. — Les sources sortent de la petite colline qu'occupe l'établissement; de nombreux filets d'eau minérale sourdent de la prairie du parc, où ils forment des incrustations, avec une grande rapidité. Les sources captées et utilisées sont au nombre de quatre :

VITTEL. — propriétés de l'eau. 555

La grande source coule dans un bassin de pierre de grès, de forme circulaire. Débit 130 mètres cubes en 24 heures; température 11°, 2 à mon thermomètre; densité 1001,2 au densimètre, par la méthode du flacon 1001,6. La source Marie, derrière la galerie couverte, coule dans une cuvette hexagonale. Débit 80 mètres cubes; température 11°, 8; densité 1001,2 au densimètre. La source des Demoiselles, entourée d'incrustations. Débit 20 à 25 mètres cubes; température 11°, 2; se distingue par son goût un peu atramentaire et ses dépôts plus ocreux. La source salée, à 3 kilomètres des autres. Débit 130 mètres cubes ; température 11° ; densité 1002,4 au densimètre, 1002,6 au flacon; saveur salée peu marquée. Elle est conduite à l'établissement sans variation sensible de température.

Propriétés de Veau. — L'eau de Yittel a des caractères communs qui établissent l'analogie des sources : froide et dépassant peu la moyenne du lieu; se prêtant bien au transport et se conservant bien en cave plusieurs années, ce que j'ai vérifié par l'expérience; quelques bouteilles prennent une odeur sulfureuse par la réduction des sulfates en présence de la matière organique ; de nombreux flocons comme lanugineux nagent alors dans le liquide et se déposent lentement au fond des bouteilles. La source salée est deux fois plus minéralisée que les autres, comme l'indique son poids spécifique; le résidu sec non calciné est de 2,70 par litre; proportionnellement elle ne renferme pas beaucoup plus de chlorures ; son nom pourrait donner une idée fausse sur sa composition. La grande source qui nous servira de type contient : sulfates 1 ,20 ; bicarbonates 0,20 ; chlorures 0,20. Mes essais personnels me portent à croire que les bicarbonates sont plus abondants. D'autre part, je ne suis pas certain que la source des Demoiselles contienne 0,04 de sels ferrugineux. Les autres donnent des réactions peu prononcées par les cyanures quand on reprend le dépôt du fond des bouteilles avec l'acide Cl. H. Les dépôts ocreux ne sont point une preuve de la richesse en fer, leur formation n'étant souvent qu'une question de temps. Les tufs calcaires de la grande source ayant l'aspect mamelonné sont très-effervescents et laissent pour résidu quelques grains siliceux et de la matière organique. Les essais préliminaires, faits sur place, m'ont accusé une très-faible proportion d'acide CO2 libre.

A tout prendre, les eaux de Yittel appartiennent, de même que celles de Contrexéville, à la classe des calciques magnésiennes, erdige Quellen des Allemands. Elles sont en général moins minéralisées que la source du Pavillon, se boivent plus aisément à haute dose et se prêtent mieux au transport. L'exportation dépasse cent mille bouteilles.

Le traitement comprend la boisson et les bains. L'établisssement possède 16 cabinets de bains un peu exigus, cube d'air une 15e de mètres ; il n'y a pas à proprement parler de cure thermale, puisqu'il faut chauffer l'eau. Deux cabinets d'hydrothérapie bien installés servent de médication accessoire. Le traitement interne est l'agent principal; il y a une galerie couverte pour abriter les buveurs. L'eau se boit le matin à jeun, par grands verres et à dose élevée, à l'imitation de Contrexéville. Les malades

556 VITTEL. — indications.

tolèrent parfaitement ce lavage, sans que les fonctions digestives en soient troublées, tout au contraire. C'est là le trait caractéristique de la médication. Les effets diurétiques sont très-marqués et à peu près constants. La purgation est douce et facile; déjà Pâtissier avait signalé les propriétés laxatives de la source Marie; la source salée est la plus active, elle agit plus directement contre la constipation.

Indications. — Les maladies dominantes à Yittel sont celles qui peuvent être rapportées à la diathèse urique : en premier lieu la gravelle urique sablonneuse ou calculeuse; les sables vont en diminuant de quantité et finissent par disparaître. Les petits calculs s'éliminent jusqu'au volume de 1 centimètre de diamètre; on a même observé des cas d'élimination de pierres fragmentées ; néanmoins le traitement de Yittel r.e saurait constituer un moyen rationnel de diagnostic de la pierre. Il faut plusieurs saisons pour guérir la gravelle à cause de la tendance des produits uriques à se reformer dans l'économie. Les éliminations de calculs ne se font pas sans douleur, mais les coliques néphrétiques ainsi provoquées sont plus bénignes. Les catarrhes du col de la vessie, si souvent liés à la présence des sables, trouvent en même temps leur guérison, mais non les engorgements anciens de la prostate. Les rétrécissements présentent de meilleures conditions par la dilatation générale des canaux urinaires. Dans l'albuminurie la congestion rénale diminue; il y a moins de tubes et d'épithélium, preuve que les canalicules se déblaient par le lavage; quant à l'albumine, elle transsude en moindre quantité. Les fonctions digestives et l'état général se relèvent surtout avec le secours de l'hydrothérapie. La dernière période de la maladie ne présente plus d'indications (Bouloumié, Ann. d'hydrologie., t. XXI). Point d'action contre le diabète.

L'eau de la grande source se prescrit aux goutteux à dose progressive jusqu'au lavage général. Les symptômes dyspeptiques disparaissent assez rapidement. On obtient des effets résolutifs des lésions articulaires, jamais aussi prononcés qu'avec les eaux alcalines chaudes, Vichy, Caris bad. Les accès de goutte sont généralement éloignés, moins violents, et peuvent disparaître, si les malades s'astreignent à répéter la cure, à boire l'eau transportée, vers la saison du printemps, enfin à suivre le régime convenable. Les goutteux à tendance anémique se trouvent mieux de Vittel que des eaux fortes alcalines.

Nous avons établi que les goutteux dyspeptiques supportaient bien la grande source à dose élevée. La source salée est mieux indiquée dans les dyspepsies à forme catarrhale où le lavage doit entraîner des produits morbides. Le chlorure de sodium est ici en trop faible proportion pour être mis au premier rang: aussi plusieurs de ces malades trouveraient mieux à Niederbronn ou à Châtel-Guyon.

Vittel offrira-t-il des indications nettes dans les affections du foie et spécialement dans les coliques hépatiques? Debout a fait quelques essais à Contrexéville. Patezon et Bouloumié ont réuni de nombreuses observations à Vittel : sur 198 cas Patezon compte 53 guérisons et 131 amélio-