DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE
TUMEURS- — Tumor^ de tumere, enfler; al. Oeschwecht; ang. tumour^ sweling ; it. tumore ; esp. tumor.
Détermination, synonymie, définition. — Dans son accepLion propre, la même tumeur exprime simplement l’idée d’une augmentation de volume d’une partie du corps. Littéralement, il a la même signification que le mot tuméfaction qui en dérive, mais que, par convention, on a réservé pour désigner les gonflements diïï’us, en conservant le premier seul pour dénommer toute saillie ou éminence bien délimitée.
Malgré ce sens déjà un peu restreint donné au mot tumeur, on l’a cependant appliqué encore à des choses de nature entièrement dissemblable. Ainsi, les chirurgiens, jusqu’à une époque assez rapprochée de nous, y comprenaient les abcès, les hernies, les furoncles, la pustule maligne, les hémorrhagies sous-cutanées, les luxations et beaucoup d’autres lésions qu’ils spécifiaient en ajoutant au terme générique les qualifications phlegmoneuses, herniaires, furonculeuses, charbonneuses, etc. A cause de sa signification restée ainsi trop générale et trop vague, on tenta, à un moment donné, de le remplacer par le mot néoplasie. Mais on ne tarda pas encore à s’apercevoir que celui-ci avait à peu près le même inconvénient et s’adaptait aussi bien aux nouvelles formations inflammatoires qu’à toute autre. Alors, Verneuil proposa de laisser au mot néoplasie sa signification générale et de réserver exclusivement aux productions spéciales le nom de néoplasmes. Cette restriction parut d’abord être acceptée par plusieurs auteurs. Toutefois, nombre d’autres conservèrent à ce mot néoplasme un sens plus étendu, et continuèrent à le tenir pour synonyme de néoplasie, ce qu’il est bien réellement. Us continuèrent ainsi à désigner par les appellations de
néoplasmes inflammatoires, syphilitiques ou autres, lejs néomembranes, les indurations résultant de l’inflammatio^i chronique, de la syphilis et des maladies spécifiques. De sorte que peu à peu on en revint à la tradition ancienne, et la grande majorité des chirurgiens et des anatomo-pathologistes fit revivre le mot tumeur. Il n’y a pas encore unanimité, il est vrai; quelques-uns ont persisté jusqu’à ce jour à se servirdu mot néoplasme pour désigner les productions spéciales qu’il nous reste maintenant à déterminer, mais les plus nombreux pourtant emploient exclusivement le premier. L’un et Tautre, d’ailleurs, manquent de précision, il faut bien le reconnaître, et ne répondent nullement au besoin d’exactitude qui caractérise notre époque. Peut-être trouvera-t-on bientôt un terme plus juste; en attendant, force est de se contenter de ceux-ci.
Que doit-on entendre aujourd’hui sous les dénominations de tumeurs ovi'nèoplasmes.,mo\B que l’on est actuellement obligé de considérer comme synonymes? Après avoir éliminé les abcès, les furoncles, les pustules malignes, les dilatations synoviales, les gonflements limités produits par des déplacements d’organes comme les hernies et les luxations, ce qui était facile en raison de la nature particulière et bien connue de chacune de ces altérations, on ne s’est pas encore immédiatement entendu sur ce qu’il convenait d’y comprendre.
Virchow, dans sa pathologie des tumeurs, y a englobé les | productions tuberculeuses, morveuses et syphilitiques, et beaucoup d’auteurs l’ont imité. Aujourd’hui, on est assez généralement d’accord pour en distraire toutes ces altérations, dont l’existence est passagère, et qui sont l’expression locale ' d’une maladie infectieuse connue.
Cornil et Ranvier (1) semblent avoir, mieux que tous leurs prédécesseurs, marqué la ligne de démarcation des tumeurs en disant qu’ils appellent ainsi « toute masse constituée par un j tissu de nouvelle formation (néoplasme) ayant de la tendance , à persister ou à s’accroître ».
Ce sont bien là, en effet, les deux caractères, anatomique et physiologique, les plus propres à ces productions, les traits qui les différencient le mieux de toutes les autres.
Cette délimitation acceptée, il reste maintenant à donner unu. définition générale de ce qu’elle réunit. Si on a eu beau-
(1) Manuel d'histolog. path.
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«ôup depâne^ et mieux même, si on n’esfe pas encore parreuu à s’entendre d’une façon absolue; sur le premier point, PU n’^a pas réussi davantage à définir les tumeurs d’une façon tfui- satisfa^ à la fois les anatomo^-pathologistes et lès cMiliciens'.
î^ebut essentiellement pratique dé cet ouvrage ne comportant pas une discussion critique: de. toutes les définitions assez; vagues en général, même* un peu; confuses parfois,, qu’on pourruit trouver dans les écrits de la première moitié de ce Siècle, je- me; bornerai à examiner les plus réeentes. Broca (1) quiv avec sa vaste érudition, a fait une revue bistorique si eomidète de tout ce qui avait été‘ écrit avant lui sur la matière n’est pas parvenu à dégager du tout une formule simple et précise qui donnât une véritable idée’ générale exacte des tumeurs. Jâ peu près à lai même; époquey ¥lrgii©W disait de son côté qu’on mettrait inutilenieuE queiqu’un à Id torture pour les lui faire: définir.
ILa-. même pensée; a été exprimée un peu plus tard par Terrier dans Je Manuel de pathologie^ de Jamaiaî, otn il dit : «■ Une défini lion précise du mot tumeur n’est pas ebose facile et nous paraît encore à trouver, malgré les effo-rts faits par les ünatomo-pathologistes et les clinicieus. »
Il.faut reconnaître, effectivement, que cesi efforts n’ont pas encore donné,à ce pointde vue, uir résultat aneeptablé. Ainsi, dans la dernière éditio® du Traité de pathologie générale', Billroth et ’Wini’warter définissent les tumeurs : « dés formations nouvelles qui reconuaissent d’autres causes que la néoplasie infiammatoire et prennent un accroissement qui, en général, n’aboutit pas à une fin typique, mais’ qui se prolonge pour ainsi dire à l’infini ; en Outrev. les tumenrs sont eomposées ordinairement d’un tissn qni possède une organisation supérieure à celle de la néoplasie inflammatoire » . En réalité, il y a ici une énumération obscure et ineompiète des caractères, suivie d’une comparaison, mais, pas l’ambre d’une définition ,
FrappéS'de rinsuffisance de toutes celles qu’on avait donn ées jusque-là, Yerneuil et son élève Kirmisson, dmis unariicle en collaboration:, publié par la Revue de ehirv^gie en 1;88'4, ont défini le néoptwsme « Un organe accidentel,, définitif, superflu et nuisible, constitué par l’hypergénèsé. d’éléments anato>-
(1) Traité des tumeurs, 1886.
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iniques et de tissus altérés morphologiquement et cliniquement sans doute, siège d’une nutrition pervertie et désordonnée, enfin, manifestation locale d’une diathèse particulière dérivant de la dyscrasie arthiûtique. » Cette définition, inspirée par la physiologie pathologique, bien plus que par l’anatomie, a d’abord l’inconvénient d’être un peu longue. L’un des auteurs, Kirmisson, d’ailleurs, l’a bien senti, car dans son article Tumeur^ du Dictionnaire encyclo'pédique, il dit qu’on pourrait la réduire à la formule suivante : « Le néoplasme est un organe accidentel, siège d’une nutrition pervertie et désordonnée, avec tendance au développement continu et à la permanence. » Mais, ainsi réduite et rendue plus claire, elle reste encore empreinte d’un certain esprit systématique.
Cette façon de considérer une tumeur comme un organe, ne manquera sans doute pas de paraître un peu forcée.
En l’état actuel de la science, et jusqu’à ce que nous connaissions la nature de l’infection, si infection il y a, dont les tumeurs sont un mode d’expression, il serait plus rationnel de les définir anatomiquement, comme l’ont fait Gornil et Ranvier, en indiquant toutefois, en plus, qu’elles sont l’effet d’une nutrition pervertie.
On en donnerait, il me semble, une définition asez précise et complète de la façon suivante : On désigne sous le nom de tumeur toute masse de tissu nouveau ayant de la tendance à persister ou à s’accroître sous l’influence d’une perversion durable de la nutrition.
Cette formule résume tous les caractères essentiels et propres de ces néoplasies : l’existence d’un tissu, sa naissance et son entretien ou son accroissement par suite d’une nutrition anormale qui se continue.
Étiologie. — Rien n’est moins complètement connu que les causes réelles de la naissance et de l’accroissement de toutes les tumeurs, de la reproduction et de la multiplication de quelques-unes. Sans doute on n’ignore pas tout à cet égard: on sait, par exemple, que des irritations locales de toutes formes sont assez souvent l’occasion de la naissance des tumeurs ; mais on sait également que les mêmes irritations s exercent parfois de façons identiques, sans avoir le même effet ; enfin, il se'peut aussi que certaines tumeurs apparaissent en dehors de toute influence topique appréciable. Les néoplasmes spécifiques paraissent être surtout l’expression d’un état particulier de l’organisme dont elles décèlent l’existence tôt ou
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tard. On rencontre, en effet, parfois, des tumeurs chez des sujets très jeunes, comme le sarcome méiani(jue chez le cheval {voy. Mélanose), tandis que dans beaucoup d’autres circonstances les masses primitives n’apparaissent qu’à une époque avancée de la vie. li faut admettre par conséquent que la condition intime de leur développement peut être héréditaire dans le sens absolu du mot, c’est-à-dire exister au moment même .de la naissance, ou s’élaborer à une époque plus ou moins tardive de l’existence, soit sous les influences combinées d’une prédisposition native et de causes modificatrices de l’économie dont l’action se prolonge; soit encore, par exception peut-être, mais pourtant d’une façon indéniable, en dehors de cette prédisposition originelle, puisqu’on voit assez souvent des sujets atteints, dont tous les ascendants et les collatéraux sont restés indemnes de la même lésion ou de toute autre, que l’observation clinique autorise à y rattacher.
Maintenant, quel est cet état particulier de l’organisme Est-il le même pour toutes les espèces de tumeurs, ou différent pour chacune d’elles? Gomment s’établit-il? Uuelles sont les conditions extérieures ou intérieures qui le rendent effectif à un moment donné ? Telles sont les questions nombreuses qui se présentent ici à résoudre, et dont malheureusement la solution ne peut encore être donnée aujourd’hui.
Aussi est-ce plutôt pour montrer la route à suivre dans la recherche de la vérité et non avec la prétention de dévoiler celle-ci d’une façon définitive, qu’on doit actuellement essayer de dégager la signification des faits acquis.
C’est en rassemblant des observations pour les [rapprocher les unes des autres, les comparer entre elles et les éclairer par l’expérimentation, qu’on parviendra plus ou moins vite à faire la lumière sur les divers points qui restent obscurs.
A.— 11 n’est pas possible aujourd’hui de dire en quoi consiste essentiellement l’étatanormal qui se traduit par la formation de tumeurs et qu’on peut nommer la diathèse néoplasique. Toute affirmation à cet égard serait hasardée et ne posséderait en rien le caractère de certitude rigoureuse et vraiment scientifique que l’on doit exiger désormais comme marque de vérité. 11 vaut mieux sûrement le reconnaître sans réserve que de le dissimuler à l’aide de considérations plus ou moins logiques, et propres tout au plus à donner une fausse satisfaction à l’esprit, car il est bon de le faire remarquer, afin de mettre en garde contre les excès de raisonnement, la raison
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qui, par ses seuls moyens, est le principal facteur du progrès en mathématiques, . a beaucoup moins à intervenir, mu mieux,, peut-être, s’exerce moins utilement dans les sciences naturelles, où il s’agit surtout demonstatations. (ür, il neste encore beaucoup à . constater sur ce que mous sommes convenus de dénommer la dmthése néoplasique.
Toutefois, de -certains faits bien connus, sûrement établis, . fournis par la clinique comparée, il est permis de dégager déjà quelques conclusions incontestables.
Tous les médecins ont noté que l’immense majorité des malades atteints de néoplasmes présentent les camclèress d’une santé robuste et d’une vigoureuse constitution. Ils appartiennent pour la plupart à des familles nombreusos dans lesquelles nn n’observe presque jamais de décès d'enfantsi.en bas âge, comme on le voit si souvent dans les familles tuberculeuses.
.‘On ne -voit presque jamais non plus de tumeurs chez les scrofuleux. ^Quelques auteurs .prétendent même, et cela a vec une apparence de : raison , que les diathèses .tuberculeuse et serofuleuse sont a peu près incompatibles avec. la diathèse.néoplasique et réciproquement. rEn comme, il est bien établi que les.:sHjets prédisposés aux- tumeurs sont manifesteo ment sanguins, et même pléthoriques à la période moyeune de leur existeuce.
•D.’un autrecôté, on la remarqué. que ces mêmes personnes sont ordinairement . atteintes .de très, bonne heure, non du rhumatisme articulaire aigu que bon sait maintenant être la conséquence -d’une ‘infection spéciale, ‘mais du rhumatisme chronique. Elles ont fréquemment des migraines, . de la.gastralgie ou des douleurs erratiques et périodiques dans lesmuscles, les nerfs et lefe articulations, des arthritessèches, desattaques de goutte, de fréquentes manifestations eczémateuses avec chute précoce, des cheveux. Il est; même des médecins qui .pensent qu’un tiers des hommes prématurément chauves sont destinés à mourir de cancer. Que cela soit exagéré où non, toujours est-il que l’arthritisme ou diathèse arthritique devient souvent la diathèse néoplasique. Cette opinion, exposée -il .y a longtemps par Bazin, et ensuite par Hardy, a été soutenue enfin, avec de nombreux et puissants arguments,, tirés de statistiques étendues, par Verneuil, dans la conférence'.;qu’il a faite en J884, à Copenhague, à l’occasion du Congrès international des sciences médicales. Aujourd’hui.,.
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on peut dire qu’elle ne rencontre plus un seul réfractaire.
Chez les animaux, des faits absolument semblables peuvent être constatés. Le chien et le chat qui, plus que tous les autres, sont atteints de néoplasmes, sont aussi très fréquemment eczémateux. Et dansces deux espèces , dans la première notamment, plus nombreuse, plus variée surtout, comme taille, forme, qualité et tempérament des individus, c’est chez les sujets vigoureux, robustes et pléthoriques, que les tumeurs se développent d’ordinaire, tandis qu’on en voit beau30up moins chez les petits chiens d’appartement plus ou moins d-ébiles et étiolés. Enfin, presque toujours, avant l’apparition des tumeurs, on a observé directement sur les malades, si on a pu les suivre, ou on apprend par des commémoratifs, qu’ils ont boité quelquefois, et bien plus auvent encore, presjpié sans exception même, qn’ik ont présenté, à plusieurs reprisés, des éruptions eczémateuses, soit sous la forme chronique d’exfoliation épidermique dorso-lombaire, intermittente on permanente, soit sous la forme aiguë avec ramollissemènt colloïde de l’épiderme, suivie d’exsudation plus ou méiss étendue, abondante et durable. Sans doute nous sommes souvent mal renseignés sur les antécédents de nos malades; il est plus rare encore que nous les suivions pendant toute leur vie; beauconn de nos observations cliniques ne possèdent pas la moindre certitude étiologique et ne prouveraient rien dans une statistique faite à ce point de vue; mais tous les praticiens pourtant ont été à même de saisir d’une manière évidente la liaison qui existe entre la diathèse eczémateuse et l’apparition ultérieure de tumeurs.
Pour ma part, je l’ai constatée maintes fois. J’en pourrais produire ici de nombreux exemples bien démonstratifs. J’en citerai deux seulement dont la signification n’échappera . à personne, et qui concernent des animaux que je n’ai jamais perdus de vue. Une chienne d’arrêt très vigoureuse, infatigable à la chasse, a été prise à 2 ans 1/2 d’une boiterie légère d’un membre postérieur, sans aucune lésion apparente, et qui a cessé au bout de quelques semaines . L’année suivante, pendant 1 hiver, cette boiterie reparut et guérit encore sans traitement. A 4 ans, la bête a présenté une première plaque d’eczéma aigu sur la croupe, et successivement plusieurs autres sur le garrot et le dos. A 6 ans, il lui vint un enchondromc de la mamelle, que je lui enlevai lorsqu’il était gros comme une petite noix. Environ un an plus tard, une nouvelle
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tumeur mammaire se reproduisit, et que cette fois je trouvai mixte, en partie cartilagineuse, en partie épithéliale. A. 8 ans, la bête mourut de carcinomes multiples du foie.
Un chien d’arrêt également très vigoureux, après avoir boité à plusieurs reprises sans lésions apparentes, et avoir eu souvent des éruptions eczémateuses, mourut à 9 ans de carcinomes du poumon, sans avoir présenté de tumeurs extérieures.
Je pourrais citer bien d’autres exemples analogues, si les deux que je viens de rappeler, concernant des sujets que j’ai pu suivre de leur naissance à leur mort, n’étaient sufSsamment probants. Je ne doute pas, d’ailleurs, que beaucoup de praticiens, en cherchant dans leurs notes ou simplement dans leurs souvenirs, n’y retrouvassent nombre de faits analogues. On ne saurait donc en douter, souvent, chez le chien, la diathèse néoplasique se relie à l’arthritisme. En ce qui concerne le cheval, le plus fréquemment atteint de tumeurs après le chien, la chose, à première vue, paraît moins évidente.
On ne connaît guère l’arthritisme du cheval, et surtout aucun vétérinaire, jusqu’à ce jour, n’a cherché à connaître la connexité qui pourrait exister chez cette espèce entre des douleurs à formes variées et des éruptions eczémateuses, fait absolument évident chez l’homme, et non moins certain chez le chien. Quelques-uns des anciens auteurs ont bien parlé du rhumatisme du cheval; c’est probablement ce que Vitet a désigné sous les noms de spasme douloureux et de contracture rhumatismale. Mais il n’est pas douteux que sous ces dénominations il a englobé également des choses différentes et, en tous cas, ce qu’il en a dit reste fort vague. Les observations de Rodet, publiées dans le 23® numéro du Recueil de médecine vétérinaire, sur les affections rhumatismales du cheval, sont plus précises. Il s’agit bien là de douleurs mobiles et périodiques analogues à celles qui se manifestent chez l’homme, et très certainement aussi chez le chien.
L’auteur est donc en droit de faire remarquer que ces affections sont moins rares chez le cheval que ne semble l’indiquer le silence à peu près absolu gardé sur elles par ses prédécesseurs.
Depuis lors, on n’a pas ajouté beaucoup de documents précis sur la question. On a bien parlé, assez souvent, des douleurs rhumatismales du cheval, de boiteries des épaules et des cuisses qui en seraient l’expression ; mais en réalité aucune
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des observations produites ne porte ce cachet de certitude qui efface absolument le doute dans l’esprit. Il est d’ailleurs presque impossible qu’il en soit jamais autrement pour nous. Car si rhomme lui-même décrit à son médecin les sensations douloureuses qu’ü éprouve, et lui en rappelle les manifestations antérieures plus ou moins éloignées, nos malades, cela va de soi, ne peuvent faire de même. C’est donc seulement par élimination, quand nous nous sommes bien assurés qu’il n’existe aucune altération matérielle visible à l’extérieur, que nous sommes conduits à supposer l’existence de douleurs rhumatismales comme cause de claudications à siège inconnu. Lorsque ces boiteries sont ambulatoires, l’hypothèse devient très vraisemblable ; elle se trouve presque justifiée quand le traitement mis en usage est suivi d’un résultat satisfaisant. Cependant, il faut bien le reconnaître, nous n’avons en aucun cas la preuve irréfragable de sa justesse absolue.
D’autre part, nous n’obtenons presque jamais des renseignements exacts et complets sur les sujets soumis à notre examen. Le plus souvent, ceux qui sont soupçonnés de boiteries rhumatismales sont vendus, passent de main en main, et leur histoire ne peut être reconstituée. Il resté donc forcément dans notre médecine des lacunes qu’il sera toujours fort difficile de combler.
L’eczéma, facile à constater, est loin d’être rare chez le cheval. 11 se traduit d’ordinaire sous la forme d’exfoliations épidermiques, permanentes ou intermittentes, avec démangeaisons plus ou moins vives, sur la queue, le bord supérieur de l’encolure, et parfois sur diverses régions du corps. De loin en loin, il se manifeste aussi par des éruptions aiguës assez étendues, accompagnées de chute des poils et ramollissement de l’épiderme. Cette forme apparaît surtout, sur le cheval comme sur le chien, quand i’animal, abondamment nourri, travaille moins que d’habitude, ou mieux encore quand il est tenu au repos pendant quelque temps, à la suite d un service très actif. Plusieurs fois, pour ma part, j’ai vu de semblables éruptions se produire sur le cheval dans de telles conditions.
Et s il est vrai qu’elles sont relativement peu fréquentes, la raison en est sans doute que le cheval en général use plus complètement, par le travail musculaire, les matériaux azotés qu il absorbe. Quant aux altérations auxquelles on n’accorde guère d attention, et dont on a peu parlé, évidemment parce
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qu’elles paraissent sans gravité, elles sont loin d’être rares,. | et se trouvent sur la plupart des sujets affectés de tumeurs^ 1 Ainsi tous les chevaux atteints de sarcomes mélaniques ont ' des crins gros, durs et un peu frisés, la peau de la queueépaisse, ridée et constamment recouverte d’abondantes pellicules épidermiques 5 presque toujours aussi, .des pelliculessemblahles existent à la hase des poils sur de nombreux points de la surface du corps,.
Par conséquent, si chez le cheval la liaison entre les douleurs rhumatismales, encore mal connues, et la diathèse eczémateuse demande à être confirxnée, celle .qui existe e,n.tr& cette dernière et la diathèse néoplasique ne saurait guère êtremise en doute auJourd'huL
Aussi, en récapitulant toutes les données fournies par la ■ patholoaie .eomparée, est- on conduit à admettre que chez le cheval, et sans doute chez toutes les autres espèces animales,, de même que cliez le chien et l’homme, cette diathèse néoplasique est une dépendance, peut-être une nuance ou un degré de la diathèse arthiâtique . î
Mais cette .diathèse néoplasique, dont l’existence latente est si sûrement étahlie par il’observation clinique, est-elle variée suivant les esjêces de néoplasies auxquelles on a affaire ? La plupart des faits de généralisation de néoplasmes tendrait ■à faire croire qu’il doit en être ainsi. En effet, d’ordinaire, à l’autopsie des sujets qui ont suocomhé à la suite d’une invasion de certains viscères par les néoplasmes, ceux-ci quoique plus ou moins denses ou friables montrent partout la même or ganisaiion.. Par exemple, si on a affaire à un genre carci'- , nome, toutes les tumeurs ont les caractères essentiels de ce | genre. Il s’en peut trouver de dures, qu’on qualifie de J squirrhe. d’autres friables, dites encéphaloïdes, et même de j tout à fait molles et flexibles, nommées colloïdes ; il peut 1 même se trouver en quelques points des variations de détail, | mais c’est toujours du carcinome, c’est-à-dire un tissu corn- 1 posé d’une trame fibreuse circonscrivant des alvéoles dans- J lesquels se développent des cellules épithéliales au sein d’uu. milieu liquide.
De même, s’il s’agit d’une généralisation de sarcomes,, toutes les masses sont formées d’éléments embryonnaires accolés les uns aux autres. On a donc pu penser à un moment donné, avec une certaine apparence de raison, que la diathèse néoplasique était variée suivant les espèces de néoplasmes, et
tdmedpcS ir
qa’il y avait f.n somme des dlatlièses carcinomateuse, sarcomateuse, iuélani(îu€, etc. Mais une étude clinique plus étendue, plus généralisée, a bientôt montré, à côté des faits liabituels que je viens de rappeler, quelques autres qui, pour être un peu moins communs, ont pourtant une signification très nette et même absolue, en ce sens qu’ils sont des faits positifs contre lesquels tous les faits négatifs possibles ne sauraient prévaloir. D’abord on. rencontre quelquefois, sur le mênre sujet, des tumeurs de nature différente, ou d’organisation mixte- La chose est même loin d’être rare dans la niamelle de la chienne. De plus, quand on a l’occasion de suivre les malades, on en voit, comme la chienne dont j’ai parlé antérieurement, qui ont en premier lieu une tumeur d’une organisation particulière, plus tard une seconde, d’organisation différente, et qui finissent par succomber à une généralisation d’une autre espèce. D’un autre côté, dans l’espèce humaine,, on a bien souvent constaté cette succession de néoplasmes différents chez la même personne ,; et on a vu maintes fois en outre, dans une même famille, une mère qui avait eu un épithéliome du sein ou d'une autre glande, un fibrome ou un myô.me utérin, avoir des descendants carcinomateux. Tout cela souvent contrôlé, aujourd’hui indéniable, tend à montrer, et pour beaucoup de maîtres des plus éminents prouve d’une façon certaine que la diathèse néoplasique est une.
l/organisation des néoplasmes se rattache par conséquent, selon toute vraisemblance, à autre chose que laqixalité spéciale de l’état morbide dont ils sont une manifestation. Elle dépendr aemble-l il, surtout, ou même exclusivement, de la matrice qui donne naissance au tissu nouveau. Ainsi, toutes les tumeurs qui débutent dans le tissu conjonctif et le derme cutané sont essentiellement fournies par les éléments de ce tissu, arrêtés à certain stade de développement ou devenus adultes : ce sont des sarcomes ou de§ fibromes, suivant queles éléments restent à l’état embryonnaire, s’allongent eu cellules fusiformes ou deviennent tout à fait filamenteux. Quand il y a généralisatiou des sarcomes et envahissement do certains viscères, c’est toujours aux dépens delà trame conjonctive des tissus que se produisent les tumeurs secondaires- Celles qui naissent sur les dérivés de la substance conjonctive en rappellent l’organisation actuelle ou antérieure. Sur les os et à leur voisinage immédiat, ce sont des sarcomes à médullocèles et à myéloplaxes simples ou ossifiants, ou des
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enchondromes également simples, ossifiants ou ostéoïdes.
Les myxomes apparaissent sur les points où le tissu muqueux persiste pendant toute la vie ou ne se transforme qu’à une époque éloignée de la naissance ; les lipomes sur du tissu adipeux.
Dans les glandes et la partie glandulaire de quelques muqueuses se produisent les néoplasmes formés essentiellement de cellules épithéliales : épithéliomes et carcinomes ; lesquels diffèrent les uns des autres, au point de vue 'anatomique, par ce fait, que dans les premiers les cellules sont adhérentes, soudées les unes aux autres par un espèce de ciment solide, tandis que dans les derniers les cellules sont mobiles au sein d’un milieu liquide. Et lorsque ceux-ci se généralisent, c’est dans les acini glandulaires que les tumeurs secondaires commencent à se former, comme la tumeur primitive dans une glande ou glandule quelconque.
Les néoplasmes qui contiennent des éléments anatomiques spéciaux, reposent sur des tissus formés de ces mêmes éléments : les névromes, sur les cordons nerveux, la moelle ou l’encéphale; les myômes à fibres lisses, sur le tube digestif ou la matrice ; ceux à fibres striées, sur les muscles de la vie de relation.
En somme, partout, l’organisation des tumeurs rappelle l’organisation actuelle ou passée des tissus sur lesquels elles végètent, et s’y rattache d’une manière très intime.
Cette donnée clinique vient donc corroborer l’idée que l’état morbide latent qui se traduit à un moment donné par la production de tumeurs, si peut-être il existe à des degrés différents, est le même dans tous les cas.
B. — Maintenant, étant admis que la diathèse néoplasique, variété ou degré de la diathèse arthritique, est d’ordinaire la condition première de la naissance des tumeurs, il reste à chercher comment se développe cet étàt morbide latent chez les sujets plus ou moins prédisposés.
Sur le mécanisme intime de l’intoxication qui le constitue, nous sommes en présence d’un problème que la physiologie etla chimie biologique ne sontpasencore parvenues àrésoudre. Pourquoi, en effet, certains organismes s’empoisonnent-ils ainsi, tandis que d’autres, entretenus dans des conditions identiques, restent indemnes, c’est là un mystère jusqu’alors insondable. Il restera ainsi sans doute tant qu’on ne connaîtra pas, dans tous leurs détails, les échanges moléculaires qui
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s’accomplissent au sein des éléments anatomiques et les conditions capables de modifier ces réactions chimiques. Ira-t-on jamais jusque-la? En tout caSj nous en sommes encore loin. Mais si ces causes premières nous échappent, nous savons au moins en grande partie sous quelles influences propres l’intoxication arthritique s’établit.
Ainsi il est bien prouvé que le sang des arthritiques est constamment surchargé de résidus ou déchets azotés, incomplètement oxydés, peu soluhles, et dont l’élimination trop lente ne compense pas régulièrement la production.
C’est là un point important définitivement acquis.
On sait également que l’aptitude à contracter cette intoxication est innée chez beaucoup d’individus et qu’on la retrouve à un degré plus ou moins accusé dans toute, ou presque toute, la descendance des sujets qui en sont affectés.
Les chiens eczémateux et cancéreux donnent des produits qui le deviennent facilement. Il est même certain que l’état morbide complet peut être héréditaire puisqu’il y a des ^animaux qui naissent avec des tumeurs; et on peut ajouter que le fait serait beaucoup plus fréquent si on n’éloignait de la reproduction ceux qui en portent. Pour le prouver, il suffit de rappeler combien la mélanose était fréquente autrefois chez le cheval, quand on acceptait comme reproducteurs les individus atteints de sarcomes mélaniques.
Il est non moins certain que la prédisposition congénitale existant, à un degré plus ou moins accusé, l’état morbide se développe sous l’influence d’une alimentation azotée trop abondante et d’un travail musculaire insuffisant pour la dépenser. Ces deux conditions agissant de concert sont tellement effectives, qu’on rend à volonté un chien eczémateux pour peu qu’il y soit prédisposé, en lui donnant beaucoup de viande et le tenant à un repos presque absolu. C’est là probablement la source de l’opinion populaire absurde, bien que très répandue dans certains milieux, que la viande doit être proscrite de l’alimentation du chien. Quoi qu’il en soit, il est bien avéré que par une alimentation azotée disproportionnée avec la consommation résultant du travail, l’économie devient le siège de l’auto-intoxication qui se traduit par les manifestations arthritiques ou eczémateuses et finalement, dans quelques cas, par la production de tumeurs.
Cet effet est surtout promptement réalisé, quand des animaux accoutumés à travailler beaucoup et à manger en pro-
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portion, sont condamnés pendant qaelqne temps à une immo. Mlité relative ou absolue. Tons les praticiens ont sdreraent vti maintes fois des poussées rapides d’eezJéma se produire sur des chiens dans de semblables circonstances. Cela est telle» ment connu, je dirais volontiers si banal, qu’il serait superflu d’y insister.
Mais une chose qu’on a peut-être moins remarquée, et qui pourtant est fort instnietive, p^rce qu’elle fournit comme la contre-preuve de ce qui précède, c’est que les chiens de berger et ceux de chasse' à courre, tous ■vigoureux et robustes, les derniers, déplus, toujours très abondamment nourris, ne sont j'amais eczémateux pendant qu’ils sont en service actif. Si ou en rencontre de loin en foin qui le deviennenK et finiissent ensuite par avoir des tumeurs, ce sont de très -vieux animaux, qui sont conservés pour des raisons particulières, bien, qu’on ait cessé de les utiliser avec la même activité',-
Ën ce qui concerne le cheval des faits analogues sont- rares ou, mieux peut-être, sont moias connus. D’ailleurs il y a-moins de chance qu’ils se produisent par la raison que- cet animiad n’est presque jamais laissé d^ns rinaction prolongée en rec6‘ vant la même alimentation. D’ordinaire quand on le tient an repos on lui supprirae en grande partie ou en totalité la ration de production. On le met au vert avec peu ou pas d’avoine & par conséquent il ne peut ainsi se surcharger- de produits azotés. Quand il devient vieux, qu’il a perdu une partie de ses aptitudes primitives, il est en général moins exposé ebcore àla pléthore parce qu’bu le nourrit moins.
Le plus souvent même ii change d’e mains, arrive chez des propriétaires pauvi-es, qui E’épu-isent par un travail poussé jusqu’aux dernières limites du possible, et le nourrissent mal afin de réaliser des économies.
Les' circoustauces dans lesquelles le cheval peut devenir manifestement eczémateux sont donc nécessairement excep»' tionnelles.
Mais cependant la chose est possible et, pour ma part, jeTai constatée plusieurs fois. Je citerai d’abord un cheval de chass© très vigoureux qui, au printemps, vers l’âge de 9 ans, étant laissé au repos et néanmoins bien nourri, eut une poussée d eczéma sur la presque totalité de la Sur face du corps. L’année suivante le même phénomène se reproduisit, et un an plus tard il lui vint une tumeur sarcomateuse en dedans de la cuisse .
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Un autre cheval âe selîe, également vigoureux, et qui servait seulement pendant la belle saison, eut à l’entrée de l’hiver, huand il arrivait àlOans, sur tout un côté de la poitrine une première poussée d eczéma dont il ne guérit qu’au bout de plusieurs mois. Trois années de suite le même mal se reproduisit à la même époque. L’animal alors fut vendu et j’ignore ce qu’il est devenu.
Malheureusement il nous est ainsi le plus souvent impossible de suivre nos malades pendant toute leur vie. Sans cela peut-être arriverions nous à réunir un plus grand nombre d’observations semblables à celles que je viens de rappeler.
Quoi qu’il en soit et si rares que doivent être les faits de cet ordre, en raison du mode d’existence auquel le cheval est condamné, ces faits sont possibles et ont par conséquent une signification.
De plus, il se peut bien que, par suite des soins de propreté qu’on donne à la peau de cet animal, l’intoxication arthritique se traduise chez lui par la formation de tumeurs qui, on lésait, sont loin d'être rares, avant toute poussée eczémateuse, lesquelles sont moins communes, cela est incontestable, snr lui que sur le chien.
Ainsi, la diathèse arthritique, condition essentielle du développement des néoplasmes chez le ciiien, léchât et , selon toute vraisemblance aussi, le cheval, est, chez ces animaux plus ou moins prédisposés, comme chez l’homme, le résultat d’une alimentation azotée incomplètement dépensée par le travail musculaire.
Enfin les autres espèces, bœufs, chèvres et moutons, bien moins souvent affectées de tumeurs, sont ainsi, par le régime auquel elles sont soumises, tout à fait à l’abri de l’intoxication arthritique.
Un grand nombre des sujets sont sacrifiés jeunes et par conséquent bien avant l’époquo de la vie où cette intoxication pourrait commencer à faire sentir ses effets. Tous reçoivent des aliments relativement pauvres en principes azotés, et ceux qui en consomment un peu plus, les bœufs qui travaillent on les vaches qui donnent du lait, perdent largement, par un mécanisme ou l’autre, ce qu’ils absorbent. Ils ne doivent donc jamais on presque jamais devenir arthritiques, et précisément les tumeurs véritables chez eux sont extrêmement rares. On a pu croire autrement, quand on ignorait que rostéosarcome du bœuf est d’ordinaire, peut-être même dans tous les casy
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causé par un champignon spécial, l’actinomycès. Aujourd'’hui malgré les affirmations produites à plusieurs reprises, on est conduit à se demander si le bœuf, la chèvre et le mouton peuvent avoir de vrais sarcomes, épithéliomes ou carcinomes. En tout cas, on peut affirmer que le fait est infiniment plus rare que chez le chien, le chat et le cheval.
La relation intime entre la naissance des néoplasmes et l’état morbide latent, que jusqu’à présent, faute d’une meilleure expression, on nomme la diathèse arthritique, se dégage donc en toute évidence des faits tirés de la pathologie comparée ; le développement progressif de cette morbidité larvée, sous l’influence de l’alimentation azotée et incomplètement dépensée, n’est pas moins prouvé ; enfin il est également certain que cette morbidité une fois acquise se transmet tout entière, et se traduit alorS; au moment de la naissance, par l’existence de lésions matérielles déjà visibles, ou sous la forme d’une prédisposition occulte et plus ou moins accusée, qui se décèlera à un moment donné sous l’influence d’un régime propre à la compléter.
Gela étant établi, il nous reste à rechercher maintenant quelles sont les circonstances extérieures ou intérieures capables d’aider à l’éclosion des tumeurs chez les sujets virtuellement malades.
G. — On sait que quelques individus naissent avec des néoplasmes. Geux-ci peuvent donc être congénitaux au sens absolu du mot, et on n’imagine pas qu’elle irritation locale aurait pu intervenir pour en provoquer l’apparition.
Toutefois, cette hérédité complète est tout à fait exceptionnelle. Dans l’immense majorité des cas, c’est seulement la prédisposition que les ascendants lèguent à leurs descendants, et la première tumeur ne se montre qu’à une époque assez éloignée de la naissance : quelquefois vers l’âge adulte, le plus souvent au-delà de la période moyenne de l’existence et même parfois, seulement au déclin de la vie.
Dans toutes ces circonstances, une irritation locale, longtemps continuée ou souvent répétée, semble être la condition qui rend effective la morbidité occulte à laquelle l’organisme est en proie depuis uiï temps indéterminé.
L’observation clinique montre eu effet que les tumeurs primitives, quelle qu’en soit la nature, apparaissent en général sur les régions et dans les tissus qui subissent des excitations presque continuelles, par froissements, contusions ou trauma-
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tismes. A ce point de vue il faut placer en première ligne la mamelle, celle de lachienne surtout, qui fournit à elle seule le plus fort contingent de tous les néoplasmes. La succion exercée par les nourrissons, les pressions et les chocs que ceux-ci exercent à sa surface, les violences accidentelles auxquelles l’expose la saillie qu’elle forme àla partie inférieure du corps, saillie augmentée encore pendant la lactation, expliquent bien la très grande fréquence des tumeurs dans cet organe. Immédiatement après viennent les ouvertures naturelles, dont certaines parties : les lèvres, les joues et les gencives, le pourtour de l’anus, les lèvres de la vulve, etc., supportent des frottements très souvent renouvelés.
• Les testicules, bien que protégés à un certain degré dans la région qu’ils occupent, sont loin cependant d’être à l’abri de tout froissement et sont aussi assez souvent le siège des néoplasmes primitifs.
Dans les os, ceux-ci débutent presque toujours à la suite d’un choc ayant produit un ébranlement, une fêlure ou une fracture; partout sur le corps où les membres, on peut les voir naître dans des cicatrices plus ou moins anciennes ; enfin il n’est pas rare de voir que des indurations d’abord simplement inflammatoires, changent de qualités à un moment donné et en deviennent le siège.
Dans les régions profondes, c’est de même sur les points souvent frottés ou tiraillés, comme le pylore, le col de la matrice et celui de la vessie, qu’on les rencontre d’ordinaire. Par conséquent on est en droit de formuler comme règle tout à fait générale qu’une irritation mécanique locale est la cause occasionnelle habituelle de la naissance des tumeurs primitives.
En résumé : hérédité complète dans quelques cas rares, prédisposition héréditaire devenant une véritable morbidité latente sous l’influence d’un régime alimentaire trop azoté, bien plus souvent, possibilité de l’établissement de cette morbidité dans les mêmes conditions et en dehors de toutes prédisposition, enfin irritation locale, provoquant l’apparition de la tumeur primitive, voilà ce qu’a révélé d’une façon certaine l’observation clinique sur l’étiologie des néoplasmes.
Pathogénie. — Savoir que les tumeurs naissent sous l’influence combinée d’une prédisposition spéciale, ou mieux d’un véritable état morbide caché rendu effectif dans la plupart des cas par une irritation locale, est déjà d’un haut inxxn. „
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térêt au point de 'vub pratique. Il se dégage ‘ëfFectivemen't de ces conuaissances ■ définitivement acquises d’impoitantes ÜOH'nées proplrylactiqaes.Maispourtanti'l ïatit bien le re'eonnaîii‘fe tout ‘Cela ne nous renseigne ptas sur le mécanisme de la muM» plication anormale des éléments anatomiqnes qui composent les néoplasmes. ‘Peut^on pénétrer le seci-et dans 'ces formations et en découvrir'la raison intime? En r'ëtat actuel de la science on e^ encore réduit sur ce point aux hypothèses. Trois principalesent été émises à différentes époques et 'Oht tour àtouretéacceptées avec plus ou moins défaveur suivant les idées du moment : celle d’un hlastème formateur, celle de la prolifération des éléments préexistants sous Tinfiuencè de l’irritation, enfin eelle de la nature parasitaire.
La première, mais mon la plus ancienne, a été développée d’abord par-Ch. Tlobin et ensuite par •Broca, alors qu’on croyait à la possibilité de la genèse primitive des éléments anatè'miques au sein de certains liquides organiques.
•Ch. îlôMn ‘admettait que les matériaux contenus dans mes Mquides peuvent se réunir mblécüle 4 molécule comme dans les cristaffisations et former ainsi des corps demi-solides 'OU solides, de forme -et de structure variées.
Broca, qui croyait à Thétèromurphismo des cellules 'de quelques tumeurs, poussamt la doetrine à ses dernières Irmites, fut oMigëde supposer la sécrétion ou Tëlaboration de blastèmes spéciaux pour chaque genre et espèce. Ü-êtaff la une conception contraîre -à plusieurs faits bien monatatés. On sait effectivement que certaines productions d’organis'ation différente peuvent se développer successivement sur le meme individu. Il faudrait donc, pour 'Concilier ces faits avec la théorie supposée, qu’il y eût successivement aussi préparation de hlastdmes distincts. Tout -celà, en somme, est purement imaginaire.
Au surplus, la théorie d^ hlastèmes, aussi hieii 'OU MStoiogie mormate 'qu’en histologie pathologique, est auJourd%til complètement abandonnée.
Chaque Ms ique l’on a tenté de la faire revivre, on s’eSî ■heurté à ï’impossihüitë de l’appnyer sur des faits. ‘Certains, et même mieux, tous ceux 'qu’on a produits ont été reconnus inexacts. Aussi, cette 'doctrine de la ‘génération spontanée ne rencontre-Lelle pins de nos ^ours aucun partisan, et tout au moins personne n’ose-t-il s’en montrer défenseur."
La théorie de la prolifération cellulaire date des travaux de
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J. Muller, de Berlin, publiés en 1838. L’auteur y posait, comme principe, que toute tumeur a son type dans un tissu ■de l’organisme à l’état embryonnaire ou de développement complet.
Virchow, dans sa Pathologie cellulaire et son Traité des tumeurs^ affirma en outre que le tissu conjonctif était le point de départ de toute production anormale. Il est prouvé maintenant que les épithéliums et les endothéliums peuvent également végéter et produire des .néoplasmes. Mais tout ce qu’il a dit des changements qui s’accomplissent dans les cellules du tissu conjonctif et leuis dérivés pour aboutir à la formation et la multiplication d’éléments nouveaux, parMt devoir rester définitivement acquis à la science.
Toutefois, sa manière de voir, si claire et satisfaisante pour la raison, fut battue en brèche par son élève “Goaheim. Ce dernier, ayant constaté que les globules blancs du sang sortent à travers les parois des capillaires au cours de rinflammation, ce qui n’est plus contesté, tenta de tout rattacher à ce phénomène et ne sut pas éviter ce traveis inhérent à l’esprit humain qui entraîne la plupart des expérimentateurs à exagérer la portée de leurs constatations. Il expliqua la naissance des tumeurs en supposant que des éléments embryonnaires venant du sang peuvent exister dans les tissus pendant d.e longues années et proliférer à un moment donné sous l’influence d'une irritation convenable.
Pour rendre cette théorie acceptable, il faudrait d’abord que le fait sur lequel on veut l’établir fût rigoureusement constaté et il ne l'a pas été jusqu’alors.
Un des élèves de Gonheim, Léopold, a cherché à lui donner un commencemerit de confirmation expérimentale en essayant d’implanter des fragments de tissu embryonnaire dans les organes de divers animaux. ïl a pu greffier seulement le tissu cartilagineux de l’embryon et il dit avoir observé dans 'quelques cas la présence d’embolies cartilagineuses qui furent le point de départ de productions nouvelles. Mais ce ne sont là vraisemblablement que des greffes simples analogues à celle ■de 1 ergot du coq sur sa crête et qui n’ont rien de commun avec la naissance des tumeurs.
En somme, on sait qu’au moment où celles-ci débutent, les éléments des tissus reviennent à l’état embryonnaire et que ensuite ils se multiplient en conservant indéfiniment cette première forme, ou s’arrêtent à un certain stade de développe-
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ment, ou deviennent tout à fait adultes, suivant les cas, mais en dehors de cela tout reste à apprendre.
La doctrine de la nature parasitaire des tumeurs est, peuton dire, aussi vieille que la médecine. Pendant de longs siècles on a pensé que les cancers étaient des espèces de parasites qui rongeaient les tissus de proche en proche et finissaient par miner l’organisme et l’épuiser.
A une époque rapprochée de nous, Bayle et Laënnec apportèrent l’appui de leur grande autorité à cette manière de voir.
On retrouve encore aujourd’hui presque partout dans l’opinion populaire des restes de ces croyances anciennes. Ce n’était là pourtant qu’une vague et nuageuse conception, aussi obscure que beaucoup d’autres doctrines médicales purement imaginaires.
Dès les premiers moments où on appliqua les instruments grossissants à l’étude de l’anatomie normale et pathologique, on trouva dans les tumeurs des éléments anatomiques dont on ne connaissait pas la forme, qu’on ne voyait plus dans les tissus normaux adultes et, trop pressés de conclure, comme toujours, on admit qu’ils étaient étrangers à l’organisme. On put donc croire alors, avec une certaine apparence de raison, que ces éléments représentaient de véritables parasites se multipliant aux dépens de la substance animale, qu’ils consommaient pour leur propre nutrition. L’idée, de la nature parasitaire des tumeurs semblait recevoir ainsi une confirmation réellement scientifique.
Cependant, on l’a vu, dès 1838, J. Muller, de Berlin, étendant ses études d’histologie à l’embryologie, montrait que le tissu de tous les néoplasmes a son type dans l’organisme à l’état adulte ou à l’état embryonnaire, ce qui détruisait de fond en comble la doctrine étayée sur la prétendue spécificité des éléments anatomiques des tumeurs. Il semblait, par conséquent, que cette doctrine dût être immédiatement et définitivement abandonnée. Elle ne le fut pas néanmoins. Plusieurs années après, Lebert, Pollin et Broca parlaient encore des cellules hétéromorphes des tumeurs malignes et s’efforçaient d’établir une distinction entre celles-ci et les tumeurs bénignes formées, suivant eux, de cellules homéomorphes. Broca persista même jusqu’à la fin de sa carrière à tenir pour spécifiques les cellules du cancer.
Ce fut seulement après les travaux de Ch. Robin, en France, de Virchow et Rokitanski, en Allemagne, et de leurs
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élèves, qu’il fut prouvé, d’une façon irréfragable, qu’il n’existe dans aucun néoplasme de cellules hétéromorpbes. A partir de cette époque, l’idée de la nature parasitaire des tumeurs n’était plus soutenable.
Aujourd’hui, cette idée renaît sous une autre forme à la suite des récentes découvertes de la bactériologie. Après avoir constaté que les maladies infectieuses sont causées par des parasites infiniment petits qui envahissent l’organisme, on ne pouvait manquer de croire qu’il en est de même des tumeurs, au moins de celles qui sont capables de se multiplier. Quelques observateurs, en contemplant des cadavres farcis de carcinomes ou de sarcomes, ont même dit qu’il était impossible que de semblables lésions ne fussent pas de nature microbienne. Et de fait, on ne saurait le méconnaître, l’idée paraît très vraisemblable. Aussi a-t-elle immédiatement trouvé de nombreux et enthousiastes partisans. En Angleterre, Butlin l’a développée en citant à l’appui de sa manière de voir l’actinomycose, dont la nature parasitaire n’est plus en question aujourd’hui, Depuis lors, de nombreux observateurs ont cherché et plusieurs ont même affirmé avoir trouvé dans le tissu des tumeurs le microbe qu’on supposait devoir y exister. Dès 1885, John Hall annonçait qu’il avait vu des bacilles dans un sarcome. Deux ans plus tard, Rappin, dans un mémoire adressé à l’Académie de médecine, disait avoir constaté la présence de diplocoques dans des tumeurs et joignait à sa description une figure représentant un carcinome de la mamelle dont les cellules ôtaient remplies de microcoques.
Presque en même temps Scheuerlen, de Berlin {Gaz. méd., 30 novembre 1887) aurait réussi, en outre, à cultiver le bacille du cancer et ensuite, en inoculant aux animaux le produit pur de la culture, à faire naître de petites tumeurs qu’il prétendait être cancéreuses. En réalité, il n’avait obtenu qu’une induration dans laquelle se trouvaient des cellules agrandies, dont quelques-unes étaient granulées et aboutissaient à la dégénérescence graisseuse. Enfin, plus tard, ces indurations se réduisaient au lieu de végéter. Il y avait loin de là à de véritables cancers, aussi aujourd’hui personne ne reconnaît-il à ces expériences la moindre valeur probative.
Quelques autres observateurs ont encore invoqué à l’appui de cette idée les indurations développées autour de certains vers ou de leurs œufs. Il est évident que ces faits s’éloignent du sujet et sont d’un tout autre ordre.
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En somme, on n’a produit jusqu’alors aucun document qui prouve l’existence de microbes spéciaux dans le tissu des tumeurs, de quelque nature qu’elles soient.
Cependant, on a repris la thèse en cherchant à l’appuyer sur des expériences, d’inoculation.. Plusieurs ont prétendu encore avoir obtenu dans ce sens des résultats positifs. Meissner a, parlé d’un malade atteint de sarcome mélanique, qu’il croyait avoir' été inoculé, par un cheval.. De pareilles observations ne méritent même pas l’examen.
Gn ne connaît aucun exemple authentique de transmission accidentelle d’un sujet à un autre. Jamais un chirurgien de l’homme ni un vétérinaire ne s’est inoculé, en pratiquant .['.^lation de tumeurs.
Lies faits expérimentaux font également défaut, quoi qu’aient dïrqueîques enthousiastes toujours trop pressés de devancer leurs contemporains. Dès 1865, Paul Bert, dans sa thèse sur la greffe animale, rapportait avoir essayé plus de 20 fois sur le chien et le chat en injectant du suc cancéreux dans la plèvre, le péritoine et le tissu conjonctif, à transmettre le cancer sans y parvenir.
De mon côté, pendant plus de quinze ans, j’ai vainement tenté d’inoculer et de greffer des tumeurs malignes. Une fois pourtant je crus avoir réussi. En prenant toutes les précautions antiseptiques possibles, je plaçai dans la mamelle d'une chienne braque, âgée de 5 ans et qui avait donné plusieurs portées, un fragment de carcinome de la mamelle d’une autre chienne. La plaie se cicatrisa par première intention et engloba le fragment inséré. Il se forma une nodosité qui augmenta pendant quelque temps. Au bout de six semaines, elle avait atteint le volume du bout du pouce; elle était dure, un peu sensible à la pression, assez nettement délimitée et sans engorgement périphérique. J’eus à celte époque l’occasion de la montrer à M. Chauveau qui alors pensa, comme moi, que la greffe avait réussi. Beaucoup à ma place eussent peut-être été conduits à faire connaître immédiatement ce résultat. Je crus pourtant devoir attendre encore et bien m’en trouvai. Quelques semaines plus tard, la pseudo-tumeur se résorba' peu à peu et en trois mois il n’en resta plus trace.
L’autopsie de la bête, sacrifiée un an après, ne montra pas le moindre néoplasme. Si un expérimentateur, même de très bonne foi, pressé d’annoncer du nouveau, avait publié ce fait hâtivement, il serait resté dans la science un document er-
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mnè que,- ensuite, il aurait toujours été difacile, de réfuter;.
Cependant, en 1889;, au. Congrès médical de Wiesbaden;, Bma-u de, Zurich, afûrmait a/oir inoculé le carcinome du rat à deux. autres animaux de même espèce. Deux, ans après- Moreau Biologie) disaitavoir greffé, sous l’aisselle et,
dans l’aine, des fragments d’un épithélio me provenant d’un- ^imal de, même espèce. Il auraû obtenu, ensuite des greffes-.
série sur 28 sujets successifs. Ces résultats n’ont pu jusqu’à ce jour être reproduits. Les- expérimentateurs que je viens de.^ citer u’ontfils pas été dupes- d’une illusion analogue à cellei que. j’ai. éprouvée? nese sont-ils pas trop, hâtés deoonclure ? Oni est en droit de le penser.
Depuis: ’88S, MM. Gadiot, Gilbert etïloger.(,l).ont.fait plus de: 40. expériences d’inoculations de tumeurs malignes pro.ve^. na.nt d’animaux de diverses espèces domestiipues; et, dfoiseaux.. Us se sont servis, soit de fragments de néoplasmes pris avant. QU après l’ablation, soit.de fragments, conservés plusieurs semaines ou même plusieurs mois, dans; l’eau stérilisée,. soit d’une émulsion obtenue en écrasant, le tissu. néoplasique dans de l’eau distillée .. Bien que la technique des injections ait été. extrê.mera.ent variée:, ainsi, que. le.lieu on elles, étaient faites,, aucune de leurs expériences n’a donné de résultat positif;
En réalité on ne possède actuellement aucun, fait probant: de transmission accidentelle, d’inoculation, on de greffe des tumeurs malignes.
Peut-on affirmer qu’il eu sera toujours ainsi.? Evidemment: non. Dans; les sciences biologiques on n’a jamais le droit de , formuler une conclusion négative aussi absolue. On peut; imaginer d’abord que si jusqu'alors toutes lestentatives ont. éehouév c’est que les sujets d’expériences n’étaient pas -prédis-posés., an développement du néoplasme . inoculé ou inséré,, dont le;microbei s’il existe, ne peut pulluler que;sur;le terrain qui lui convient. A cela et à beaucoup d’autres raisonnements, laréponse.est qu’avant d’admettre l’existence de l’agent : spécifique supposé, il faut que: celle-ci. soit, établie: par- des; faits. J.u.sq.u’alors ces faits restent découvrir. Aussi, si simple*.et: séduisante que soit l’idée, de: la transmissibilité et de la. natm-e microbienne des tumeurs, doit-on douter de. son exac-: titude. Et- il’ convient même, d’ajouter, que' la possibilité de rencontrer' successivement des néoplasmes d’organisations-
(1) Cômm. inédite.
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différentes sur le même individu, la rend peu vraisemblable dans l’état actuel de nos connaissances.
Symptomatologie et marche. — Le lecteur prévoit évidemment que sous cette rubrique il ne trouvera pas la description complète et détaillée de tous les phénomènes anormaux qui peuvent accompagner la naissance, l’accroissement et la multiplication des néoplasmes depuis leur période initiale jusqu’à la fin des malades. Il faudrait, pour remplir un cadre aussi vaste, passer en revue chaque genre, espèce et variété, ce qui conduirait à répéter, sous une forme générale, une foule de choses indiquées de part et d’autre dans les articles spéciaux de cet ouvrage.
On ne trouvera donc ici que l’exposé sommaire de ce qui est commun à toutes les espèces et les différencie des néoformations inflammatoires. Cette description schématique, pour rester à peu près claire et concise, ne manque pas encore deprésenter des difficultés, tant sont variés, différents, opposés même, certains caractères d’un même néoplasme.
L’époque de l’apparition des tumeurs varie, peut- on dire, à l’infini. Il en est qui sont congénitales, ainsi qu’on l’a vu antérieurement; d’autres se montrent à un moment quelconque de la vie; la très grande majorité, pourtant, ne naît que pendant la seconde moitié et même vers la fin de l’existence.
La forme est aussi variée qu’on peut l’imaginer. Simple, globuleuse ou ovoïde pour la plupart des kystes, elle est presque toujours irrégulière, bossuée, tubéreuse et mamelonnée de façon à échapper à toute comparaison avec des figures géométriques connues, pour la grande majorité des tumeurs dures. Les unes, tout à fait saillantes à la surface de la peau ou des muqueuses, à base plus ou moins rétrécie et même pédonculée, ont été désignées sous les noms de fies, poireaux, verrues ou polypes ; d’autres s’étendent en surface, constituent des plaques que les anciens auteurs = appelaient cuirasses ; enfin, il en est qui, à peine exubérantes du côté des téguments, pénètrent dans la profondeur des tissus et représentent ce qu’on qualifiait autrefois d’infiltrations. Tantôt elles- sont intimement unies aux téguments ou aux tissus environnants, tantôt elles sont mobiles et libres comme un corps étranger dans le milieu qui les enveloppe. Le volume varie depuis celui d’une petite nodosité à peine appréciable jusqu’à des dimensions énormes. On rencontre parfois, sur les membres postérieurs du cheval, des fibromes qui
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acquièrent presque le volume du corps d’un homme et qui ne cessent pas de s’accroître jusqu’au jour où on sacrifie les malades.
QaeUes que soient l’époque de leur apparition, leur forme et leur volume, les néoplasmes sont toujours nettement délimités, sans empâtement ni œdème périphérique. En cela ils se distinguent des néoplasies inflammatoires, toujours empâtées si elles sont récentes, avec infiltration déclive quand elles aboutissent à la suppuration et dégradées dans leur contour lorsqu’elles finissent par l’induration.
La consistance n’est pas moins variable. Entre la fluctuation manifeste des kystes séreux et la dureté pierreuse des ostéomes, on observe tous les degrés intermédiaires. Il arrive même que certaines bosselures d’une tumeur sont molles comme une collection liquide, alors que le reste est absolument dur. Toutes ces variations de début, de forme, de connexion et de volume ne révèlent d’ailleurs rien sur l’organisation et les qualités des néoplasmes. Certains kystes, fibromes, etc., innés ou acquis, de volume énorme, superficiel ou profond, peuvent rester indéfiniment compatibles avec une santé générale parfaite, tandis que des carcinomes et épithéliomes venus tard, très petits, amèneront, à un moment donné et plus ou moins vite, des accidents mortels.
En général, les vaisseaux qui entourent les tumeurs sont assez largement dilatés. Il n’est pas rare qu’ils se dessinent très en relief à leur surface et sur la peau avoisinante. Ce sont ces dilatations vasculaires très accusées, rayonnées du sommet à la périphérie et au-delà des limites de certaines tumeurs, qui ont fait donneràcelles-ci, par les anciens, le nom de cancers, en raison de la comparaison, assez grossière, il faut le reconnaître, avec la disposition des pattes du crabe. Il s’y produit même des dilatations anévrysmales sur lesquelles on perçoit parfois des pulsations et on entend un bruit de souffle. C’est surtout sur les néoplasmes ossifiés et les angiomes que ces derniers phénomènes sont souvent constatés. Ces anévrysmes ont fait donner par les anciens chirurgiens aux sarcomes, cancers ou simples tumeurs, les qualifications hématode ou télangiectode.
^ Ces dilatations vasculaires, simples ou anévrysmales, appartiennent encore en propre aux néoplasmes et ne se retrouvent ni à la surface ni au voisinage des phlegmons, hernies, dilatations synoviales ou néoplasies inflammatoires.
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Eu général, la sensibilité tactile n’est pas exaltée dans les tumeurs. La compression exercée sur elles ne cause pas une. douleur comparable à celle qu’elle produit sur les exubérances, pblegmoneuses et herniaires. Toutefois, il est probable que chez les animaux comme chez l’homme,, la, compression, osercéé sur des filets nerveux par le tissu en voie de végéta.tion rapide, doit se traduire par des névralgies très pénibles. Mais nos malades ne pouvant nous faire connaître les sens.a-. fions qu’ils éprouvent, la confirmation de ce signe, manquera toujours.
Quant aux troubles fonctionnels susceptibles de. s’ajouter à ces symptômes locaux, ils dépendent exclusivement des rapports existant entre les tumeurs et des, organes importants, et sent par conséquent indéfiniment variés comme eu.x- Passer en revue tous ceux qu’on pourrait imaginer dans chaque appareil, paralysie, obstacles an cours régulier de la çircula.tion, difficulté de la mastication, de la, digestio.n, de la respiration, etc,, etc., par compression d’un organe ou obstruction d’un Gonduit, nous entraînerait, non seulement dans la pathos logie spéciale,, mais encore dans les détails de la clinique, ce -que ne comporte pas du tout une étude, générale de l’ordre de celle qui fait l’objet de ce travail.
Remarquons néanmoins que la naissance et le développe:^ •ment des tumeurs ne s’accompagne, d’aucune fièvre, dernier trait qui contribue à les différencier des productions morbides de nature inflammatoire. Pas d’élévation appréciable de la température, et, en dehors de toute gêne mécanique,^ pas davantage d’accélération de la respiration et de la circulation, ni de troubles digestifs, telle est la règle presque, invariable., Je dis presque, car, en réalité, à cette règle, il y a de îp»ès rares exceptions. Quand des carcinomes o.u des sarcomes s,e -multiplient avec une. grande rapidité, il se. produit effecti? vement une légère réaction fébrile.
Plusieurs fois j’ai eu roccapion de la constater et notam-' ment chez un, cheval auquel j’avais enlevé un énorme carcinome du testicule (1). Après ropération il se produisit une généralisation très rapide, qui fit périr le m.alade en trois semaines, et durant laquelle la température, s’est maintenue à peu pi’ès constamment à plus de 1 degré au-dessus de la normale. Mais des faits semblables, sont absolument exception^ nels.
H) Obs. comm. à la Soc. c. y.
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Par contre, dans tous les cas où on a affaire aux tumeurs dites malignes, c’est-à-dire susceptibles de se généraliser, souvent même alors qu’elles ne sont encore ni très volumineuses ni très multipliées, et par conséquent indépendam-ment de toute gêne fonctionnelle, la santé générale est plus nu moins altérée.
On a vu, d'autre part, que ces tumeurs viennent surtout cbez les. individus forts, robustes et sanguins. Une fois développées elles semblent porter à la nutrition générale une atteinte profonde qui amène peu à peu un état misérable, qu’on a nommé cacbexie cancéreuse.
Le poil devient sec,, terne et rempli de pellicules épiderraiques : la. peau, raide, et dure semble adhérer plus fortement aux parties qu'elle recouvre, notamment sur lea côtés de la poitrine ; l’appétit diminue et surtout se montre irrégulier ; parfois même, par suite d’un véritable dégoût, les meilleurs aliments sont délaissés en faveur des médiocres; l’amaigrissement se produit vite et surtout s’accompagne d’une émaciation musculaire bien significative. Dans les muscles de la face et plus particulièrement les crotapbites et les masséters, cette aréduction de volume est tout à fait remarquable, et donne à la physionomie des chiens surtout une expression réellement caractéristique. Tout praticien exercé reconnaîtra,, au seul nspect de sa figure, un sujet cancéi*eux de cette espèce, alors même qu’aucune tumeur n’est visible, à l’extérieur. Aussi ai- ,je été surpris de constater que ce signe n’est indiqué nulle part d’une manière explicite.
En outre de ces manifestations extérieures, on observe tous les symptômes de l’affaiblissement général : pâleur spéciale des muqueuses; lenteur de la respiration pendant le calme absolu et accélération rapide disproportionnée avec l’effort, sous l’influence du moindre exercice ; accélération exagérée et violence des battements du cœur dans les mêmes conditions; enfin, apparence de paresse se tradiuisant par de Tindifférence et du déeubitus prolongé lorsque les malades sont livrés à eux-mêmes.
Chez, quelques animaux on voit encore se produire des fractures faciles, des hémorrhagies peu abondantes, des écoulements muco-purulents et bien plus souvent un peu d’hydropisie des diflérentes séreuses splanchniques, indépendamment, bien entendu, des grands épanobements qui sont la conséquence de compression produite sur des vaisseaux ou de la d.estructiou du foie.
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Tous ces phénomènes anormaux extérieurs et intérieurs coïncident avec une altération assez profonde du sang, consistant en une notable diminution des globules rouges et une augmentation des leucocytes. Quinquaud a constaté de plus que les premiers sont appauvris en hémoglobine. Enfin, Rommaelaire, de Bruxelles, a indiqué comme signe diagnostic des tumeurs malignes l’abaissement du chiffre de l’urée excrétée.
Tout cela montre une grave altération de la nutrition générale.
Mais par quel mécanisme celle-ci est-elle réalisée? On ne saurait le dire aujourd’hui avec certitude. On ne peut l’expliquer par la spoliation opérée sur l’économie. Souvent, ainsi qu’on l’a vu, les signes de la cachexie se montrent alors que les néoplasmes ne sont ni nombreux ni très gros, et qu’ils n’ont pu par conséquent consommer qu’une quantité insignifiante de matériaux assimilables pour leur développement.
On supposerait plutôt qu’il y a une intoxication larvée et progressive de l’organisme, capable d’entraver les échanges moléculaires. Si la chose était établie, il resterait à chercher comment se produit la toxine qui en est la cause. Est-elle élaborée par les éléments anatomiques des tumeurs, dont la nutrition est évidemment pervertie? Est-elle, au contraire, sécrétée par un microbe dont l’existence reste encore problématique? Autant de questions dont la solution nous échappe, et qu’il serait inutile de discuter actuellement. Ajoutons que le degré de la cachexie peut être fort différent dans des cas analogues, ce qui obscurcit encore la physiologie pathologique de cet état morbide.
La marche des tumeurs n’est pas moins variée que leurs symptômes et sans qu’il résulte de là non plus d’indices précis sur leurs qualités essentielles. Quelques-unes, même parmi les plus bénignes, acquièrent parfois en peu de temps un grand développement tandis que certains carcinomes restent très petits durant plusieurs années.
Il en est qui croissent d’une façon continue, et d’autres qui, après être restés immuables dans leur forme et leurs dimensions, éprouvent brusquement et sans cause appréciable un accroissement énorme. D’ordinaire c’est chez les animaux un peu âgés que se manifestent ces poussées très rapides. Toutefois, on peut les voir à toutes les époques de la vie. Dans bon nombre d’autres cas une irritation locale, capable, ainsi qu’on l’a vu, de provoquer la naissance des tumeurs, est l’occasion
de leur croissance soudaine. Les coups, froissements, excoriations, applications de vésicants, cautérisations, ablations par- 0tc. , produisent souvent cet effet.
Au cours de leur évolution, les néoplasmes subissent parfois des altérations remarquables. Quelques-uns s’ulcèrent sur leur point culminant, et souvent la plaie formée creuse et gagne en surface pendant un temps plus ou moins long. Ces ulcérations, plus communes il est vrai sur les tumeurs malignes, peuvent néanmoins se rencontrer aussi sur des espèces très dissemblables. Leurs caractères physiques, bien que un peu différents en général suivant la nature du tissu, ne sont pourtant pas non plus réellement significatifs. D’ailleurs, l’étude de leurs nuances ne saurait trouver place que dans les articles consacrés à chaque genre.
D’autres tumeurs de toutes qualités s’enflamment en certaines de leurs parties, et l’inflammation peut aboutir à la suppuration aussi bien ici que dans les tissus normaux.
Il en est qui sont envahies en partie ou en totalité par la gangrène. J’ai montré à la Société centrale vétérinaire un lipome entièrement mortifié, éliminé de la place qu’il occupait à côté du fourreau d’un cheval, et laissant une plaie qui s’est cicatrisée de la façon la plus simple. Dans son Traité des tumeurs, Broca cite 4 cas de cancer de l’homme dont la gangrène totale et l’élimination ont également été suivies de guérison. Je ne sais si des exemples identiques se sont montrés sur des animaux, mais on conçoit qu’ils soient possibles.
Dans quelques tumeurs de date ancienne, il se produit une véritable induration fibreuse; d’autres s’infiltrent de sels calcaires ; il s’en trouve même qui s’ossifient en partie.
Enfin, souvent les masses très volumineuses subissent dans leur centre, par défaut de nutrition, la dégénérescence granulo-graisseuse et finalement la nécrobiose suivie de dissolution et résorption progressive des résidus, ou la dégénérescence colloïde. Or, tout cela, ulcération, inflammation, gangrène, calcification, ossification et dégénérescence, peutintéresser des néoplasmes d’organisations diverses et par conséquent, pas plus que les caractères primitifs, ne révèle rien de précis sur leur nature.
Anatomie ET PHYSIOLOGIE pathologiques. — Il va de soi qu’on ne trouvera pas dans ce paragraphe la description complète de structures particulières qui rentre dans l’étude spéciale des tumeurs.
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Il n’y sera parlé que des faits qui se rattachent à la composition et au développement des néoplasmes en général, des modifications qui peu vent se produire dans l’intérieur de tous ou 'de plusieurs, ainsi que de la recherchie des mécanismes suivant lesquels Ils s’étendent ou se multiplient.
De même que les tissus physiologiques, ces productions anormales possèdent des éléments propres, qui leur donnent leurs qualités :&péeiales ; d’autres qui constituent un stronaa ou support ét des vaisseaux nutritifs. 'Quelques uns, ont en plus des vaisseaux lymphatiques et 'dans un petit nombre on ■a, soupçonné la présence des nerfs.
'Ainsi un lipome se compose de . cellules adipeuses qui représentent i^êlément propre, de lamelles conjonctives -qui .jouent le rôle de soutimi et dans lesquelles rampent les vaisseaux. Cfn earctoome a -comme élément spécial les cellules épithéliales qui remplissent les alvéoles et une charpente fibreuse dans laquelle se trouvent également soutenus les canaux vas- Culalires.
Entreùës deülx extrêmes, au point de vue delà gravité, tous les iîitermédiaires, quels qu’ils eoient, renferment ainsi des éléments da'raGtéristiqües 'et des éléments accessoires.
Dans beaucoup de tumeurs, le tissu essentiel est formé d’un seul 'élément anatomique, cartilage, os, cellule adipeuse, etc.; ce sont 'Celles que Virchow up.pelle Nemibre d’autres, aueontraire, unt une structure plus complexe, renferment en divers points des éléments différents. Ainsi un rencontre ■'assefz souvent dans la même tumeur du tissu de ifi’brome à ‘Coté du ' Sarcome, du myxome mélangé au lipomejde l’adénome au'carGinome;etc.^ clest làice que Virchow •a qualifié dé tumeurs 'o‘rp!awci«^gs.. 'Enfin, la 'complexité peut ■êtreplus grande ''encore: des poils, des dents, de la peau, etc,. "Se trouvent parMs-au' sein des -masses néoplasiques, dénommées parle même auteur tumeurs
Cette complexité fréquente de la structuredes néoplasmes, pemén harmonie d’ailieurs avecHidée de l’existence ddn/microhe spécial 'à Chaque ' espèce, explique bien la .transformation du fibrome en Sarcome, de l’adénome ou de répithéliome en carcinome, etc., si souvent débattue, ■^tourà tour admiseiet ■repoussée. Au surplus, 'ces tranSfôtmationsrpartielles, si communes, ndnt rien qui puissedtonner, 'xïar elles 'reproduisent simpiement celles qui ont lieu dans les tissus normaux pour aboutir à la production des néoplasmes. Le tissu d’un fibrome^
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de même gae le tissu conjonctif normal, en revenant du type adulte àTétat embryonnaire, forme du sarcome; le tissu épithélial d’un adénome, tout comme celui d’une glande normale» en proliîètant au sein d’un milieu liquide, au dedans et au 'dehors des culs-de-sac glandulaires, va faire de cet adénomu un carcinonae.
En somme, ces transformations ne sont que la repToductiou de celles qui ont lieu dans les tissus physiologiques pour donner naissance aux néoplasmes.
A l’époque où l’on considérait les tumeurs 'comme des pafasites d’une, forme spéciale, on imagina qu’elles devaiétit posséder un appareil vasculaire propre. On sait aujourd’hui ■qu’il n’en est rien. Leurs vaisseaux émanent de 'ceux de L'OT- -ganisnie, parhourgeonùement; ils s'allongeht'et se multiplient à mesure que le tissu nouveau s’accroît. Dans certains néoplasmes, les sarcomes, par exemple, les capillaires ne sont que de véritables pertuis creusés dans là masse, dont les élëïnents immédiatement contigus s’aplatissent eh cellules ên>dothélial'es : d’où le nom de sarcome angioplastique» qui leùT à été donné par Malassez et Monod. Des vaisseaux peu résistants, s’ils sont entourés d’un tissu très friable, comme celüi des sarcomes embryonnaires, se rupturent par places et donnent ainsi naissance à des ■épanchements sanguins. Le mémo phénomène se produxt aussi quelquefois, quoique moins souvent, dans d’antres néoplasmes peu résistants nomme les -Carcinomes encéphaloïdès à végétation rapide.
Dans d’autres Cas, .certains vaisseaux subissent seulement des dilatations ànévrysmales qui ont fait donner aux tumeurs le nom -dè 'Cancers tëlangiectodes ou hématodes. Ges ‘anévryomès ■'deviennent communiquants, teurS parois S’hypèrtrophient nt des ceUuïes musculaires s’y ajoutent . 11 résulte ‘de là un système 'Caverneux, siïsceptihle de s’injecter de sang au point d’augmenter beaucoup, à certains moments, le Volume ■de la masse et dê la durcir. Les tumeurs, alors, sont dites 'érectiles.
En’fln, à la Surface et au ■pourtour d’Un bon nombre, lêS 'veiiïes se dilatent et ■deviennent saillantes.
Qùant aux vaisseaux lymphatiques, leur existence a été dé- •montréè dans les carcinomes seulement.
On Ue sait pas encore s’il existe des nerfs dans les tnmeurS. ‘Quelques auteurs Pont pëusô en s’inspirant de ce fait, que -Certaînes d’entre elles sont douloureuses ; mais la sensation
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peut s’expliquer aussi bien par la compression qu’elles exercent sur les filets nerveux avoisinants. En réalité, jusqu’à ce jour on n’en a pas prouvé la présence d’une manière certaine.
Sur le processus primitif qui préside à la naissance des tumeurs, on n’est pas encore définitivement fixé. La raison en est qu’on n’a pas l’occasion de l’étudier à sa période initiale. L’idée qu’il y a génération spont.-mée d’éléments anatomiques au sein d’un blastème spécial, n’est plus défendable aujourd’hui.
On admet que les phénomènes intimes du début sont identiques à ceux qu’on voit s’accomplir dans les points où la prolifération se continue. C’est là une hypothèse' très vraisemblable, mais en vérité ce n’est tout de même qu’une hypothèse.
Il y a d’abord un amas d’éléments embryonnaires. D’après Virchow et la presque unanimité des histologistes, ces éléments premiers résultent du retour vers l’état embryonnaire des cellules des tissus conjonctif, épithélial et autres. Conheim a pensé qu’ils pouvaient sortir du sang. Quoi qu’il en soit, ils se transforment et deviennent les cellules des différents néoplasmes. Dans la zone phériphérique, tant qu’il y a prolifération, ils se multiplient, par division comme dans l’embryon. Toutefois, le mode de division peut présenter des formes anormales. Ainsi Gornil a signalé à l’Académie, en 1886, la division par trois. Avant que la scissure ne se dessine sur le protoplasma, le noyau se montre trilobé, ce qui n’a pas lieu paraît-il dans les proliférations physiologiques.
Au surplus, on observe dans quelques espèces des variations qu’il ne convient pas d’exposer ici en détail.
On a vu, à propos de la symptomatologie générale, que les tumeurs peuvent s’ulcérèr, s’enflammer, se mortifier et subir diverses dégénérescences. Tous ces phénomènes dans leur in- • timité sont identiques à ceux qui s’accomplissent également dans les tissus normaux.
A une époque on a pensé que l’ulcération était un signe de malignité. Il est prouvé maintenant, par nombre de faits, que des tumeurs simples, et des plus bénignes, peuvent éprouver les mêmes pertes de substances sur leurs points culminants ou fréquemment excoriés. Sans doute la chose est plus commune sur les premières, mais elle ne leur appartient pas exclusivement. Sous l’influence d’une irritation, presque toujours facilement reconnue, parfois cependant inaperçue, il y a une prolifération exagérée, produisant une bosselure
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molle, sur laquelle la peau, amincie, ramollie, finit par se rompre comme au sommet d’un abcès. Tantôt il y a simplement déchirure, tantôt perte de substance et, dans tous les cas, une partie du tissu mou superficiel est entraînée par le liquide visqueux qui sainte de la plaie, en formant avec celuici un tout é[ ais ou fluide suivant la quantité relative de l’un et de l’autre, qualifié depuis longtemps d’ichor cancéreux. Ce n’est pas en effet du pus ordinaire, bien qu’une certaine quantité de ce produit s’y trouve toujours mélangée.
La durée de ces ulcères varie beaucoup. Elle paraît tenir surtout au séjour dans la plaie des détritus qui entretiennent une irritation obscure. Aussi, quand celle-ci est parfaitement désinfectée, elle peut se cicatriser, même sur les tumeurs malignes, par une véritable inflammation simple des couches superficielles du s'roma conjonctif. Des bourgeons revêtent toute la solution de continuité, suppurent et s’accroissent comme sur toutes les plaies en voie de cicatrisation par deuxième intention et finissent plus ou moins vite par réparer la perte de substance. Mais cette réparation extérieure ne constitue pas une guérison, car en même temps les tumeurs, malignes surtout, ne cessent pas de gagner en étendue et en profondeur.
En outre ainsi qu’on l’a vu à propos des symptômes, lïnflammaiion peut se développer dans tous les néoplasmes comme dans les tissus normaux. Suivant les conditions spéciales qui l’ont causée elle se termine de diverses manières. Dans les cas les plus simples, elle aboutit à une véritable induration de la trame. Un médecin américain, Pormad, avait même prétendu que toutes les tumeurs se développaient par une inflammation chronique. C’est là certainement une généralisation erronée S il est vrai que parfois des indurations résultant d’une simple inflammation chronique peuvent se transformer le fait pourtant n’est que l’exception. Dans d'autres circonstances, l’inflammation se termine par la formation d abcès. Evidemment il y a alors introduction dans le tissu, par un mécanisme qui reste à découvrir, de microbes pyogènes. Le fait peut être observé dans tous les néoplasmes, mais il est surtout fréquent dans les sarcomes mélaniques, très volumineux du cheval. Chose remarquable, après l évacuation du pus, soit par l’ouverture spontanée du foyer, soit à la suite de la ponction, il ne reste pas d’ulcère. La plaie se cicatrise aussi vite que si l’abcès s’était formé dans un tissu
normal, ce qui est dû sans aucun doute à ce fait que toute la cavité est tapissée de bourgeons charnus de bonne nature. Ces abcès présentent, d’ailleurs, tous les caractères ordinaires et s’accompagnent assez souvent d’une tuméfaction inflammatoire des ganglions lymphatiques voisins, laquelle diffère totalement de leur invasion par le néoplasme. Le processus inflammatoire aboutit aussi parfois à la gangrène par l’obstruction du réseau capillaire de la tumeur. On a vu que ce pouvait être là, dans quelques cas exceptionnels, lorsque la mortification s’étendait à toute la masse, une forme de guérison. Autour de l’eschare il se produit un sillon disjoncteur et l’élimination a lieu.
A l’époque où on ne connaissait pas la différence fondamentale qui existe entre la production des eschares et la gangrène envahissante traumatique ou septicémie locale, on a tenté d’utiliser la gangrène comme procédé de traitement. Broca rapporte que Rigal, de Gaillac, inocula de la sanié gangréneuse dans une tumeur. Mais le résultat fut tout différent de celui qu’il espérait. Il s’est produit dans la tumeur d’abord, puis rapidement au-delà, un engorgement septique, et enfin une infection générale, exactement comme si l’inoculation avait été faite dans le tissu conjonctif sous-cutané sain. Aujourd’hui personne ne songerait plus à répéter une semblable expérience.
Quant aux dégénérescences, elles se produisent dans les néoplasmes par le même mécanisme que dans tout autre tissu, et n’appartiennent en propre à aucune espèce. La calcification se montre dans les tumeurs très anciennes qui ont cessé de s’accroître, et décèle déjà une atténuation de leur vitalité. Elle consiste en un dépôt de sels calcaires dans la substance même de la trame conjonctive, et se distingue anatomiquement de l’ossification par l’absence de cellules osseuses.
Celles-ci, phénomène actif, coïncident parfois avec un accroissement assez rapide de quelques sarcomes et enchondromes ossifiants par exemple.
Les autres dégénérescences, colloïde et granulo-graisseuse, . révèlent une déchéance complète des éléments, ün les rencontre au centre des masses volumineuses. Dans quelques cas les épanchements sanguins interstitiels en marquent le point de départ. Il y a alors destruction par déchirure des capillaires nutritifs; d’autres fois les vaisseaux s’obstruent, D’une façon ou de l’autre la circulation ayant cess
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le tissu ne se nourrit plus et subit la nécrobiose. Celle-ci intéresse à la fois la trame et les éléments propres.
Il ne faut pas confondre avec la forme colloïde de certaines tumeurs, lesquelles seraient mieux nommées molluscoïdes, très vivantes et même à végétation rapide, la dégénérescence colloïde. Gelle-ciconsiste en une véritable dissolution du tissu tout entier, qui forme alors une pâte molle, amorphe et translucide, plus ou moins dense.
La dégénérescence granulo-graisseuse donne un résidu caséeux jaunâtre ou plus coloré suivant la quantité d’éléments du sang qui s’y trouvaient mélangés à l’origine. A une époque donnée on peut y trouver réunis aux granulations graisseuses des cristaux d’hématoïdine. Du reste, tout ce qui se produit ailleurs dans les cas de nécrobiose se rencontre
Si la dégénérescence granulo-graisseuse a été précédée de la calcification, ce qui n’est pas impossible, on trouve, en outre, dans le magma, des cristaux prismatiques de sels de chaux. D’après VirchoTV, il arrive plus tard que le tout est dissous par de l’acide lactique et résorbé peu à peu. Cette fin dernière des résidus .nécrobiotiques n’est pas non plus particulière aux néoplasmes.
Ceux-ci, en même temps qu’ils s’accroissent plus ou moins, refoulent, compriment ou englobent les tissus voisins, dont ils déterminent l’atrophie et prennent la place. Les connexions que dans ces diverses circonstances iis ont avec ce qui les entoure méritent la plus grande attention de la part du chirurgien. Quelquefois il y a simplement juxtaposition et la tumeur est enveloppée d’une couche de tissu conjonctif sain. On la dit enkystée, expression exagérée et par conséquent impropre, car il n’y a jamais un véritable enkystement. Mais néanmoins, dans ces conditions, son ablation est relativement facile et c’est là l’important au point de vue pratique.
D’autres fois elle est fondue avec les tissus cireonvoisins, elle envoie des filons qui se prolongent entre ceux-ci. Alors, 1 extirpatation totale, toujours indispensable à la guérison, présente de grandes, parfois d’insurmontables difficultés. Des portions inaperçues restent en place et deviennent la base d une nouvelle végétation, souvent plus rapide qu'elle n’était avant l’cpération. On ne saurait donc accorder trop d’attention a cette particularité d’où dépendra le succès possible ou 1 insuccès de l’intervention chirurgicale.
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Il convient de dire seulement le succès possible, car en effet il n’est jamais absolument certain. Beaucoup de tumeurs récidivent, bien qu’on n’ait rien laissé d’elles sur le lieu de leur développement. En général ce sont les tumeurs malignes qui se reforment ainsi surplace malgré une exérèse parfaite. Toutefois, on a constaté la reproduction de toutes les espèces, même les plus bénignes. Il reste encore là un mystère à pénétrer.
Une autre question, d'un haut intérêt dans l’étude des tumeurs, est celle de leur généralisation, également très obscure au moins pour ceux- qui ne se contentent pas d’à peu près. On admet aujourd’hui qu’un des mécanismes les plus habituels est l'embolie par les lymphatiques et les veines. Un fait qui semble montrer que le transport s’effectue par les premiers vaisseaux est la fréquence de l’invasion des ganglions lymphatiques voisins de la tumeur primitive, avant l’apparition d’aucune autre tumeur seconuaire. D’autre part, Acker a trouvé du tissu morbide dans les veines qui entouraient une tumeur primitive. Il a constaté en outre l’oblitération de quelques divisions de la veine et de l’artère pulmonaire par des embolies dans lesquelles il a reconnu les éléments du néoplasme initial. Plusieurs fois aussi d’autres histologistes ont vu dans des caillots du cœiir des cellules de carcinome. Quelques faits tendent donc à prouver que les éléments des tumeurs peuvent être charriés par la lymphe et le sang. Mais comment ensuite a lieu le développement sur place? Gomme Ta dit Gonheim, deux hypothèses se présentent à discuter : ou bien les éléments de l’embolie provoquent par leur présence au sein du tissu où ils sont parvenus la prolifération des éléments voisins, ou ils prolifèrent eux-mêmes. Quelques expériences ontété imaginées pour les vérifier l’une et l’autre, mais, quoi qu’on ait pensé, elles n’ont encore rien prouvé de précis. Ainsi, on a introduit dans la jugulaire des fragments de périoste et le dixième jour on les a retrouvés vivants dans le poumon. On a conclu de là que des parcelles détachées des tissus peuvent continuer à vivre et on admis qu’il en est de même des embolies provenant des néoplasmes.
C’était déjà une conclusion un peu risquée. Mais, de plus, on n’a jamais constaté que ces fragments ainsi lancés dans le torrent circulatoire aient végété dans le lieu où ils avaient été portés. Au contraire, au bout de vingt ou vingt-cinq jours ils sont résorbés. Il y a loin comme on voit de ces résultats à la
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multiplication des tumeurs, et on s’étonne 'que des savants d’uue grande notoriété les aient considérés comme suffisants pour expliquer cette multiplication. Il faut en vérité être facile à convaincre.
Un autre mode de propagation serait le contact d’une tumeur avec un tissu sain. On a cité plusieurs exemples de cette prétendue transmission. Mais quand on les soumet à une discussion rigoureuse on n’en saurait tirer aucune conclusion fondée. Aussi me semble-t-il inutile d’examiner ce qui a été dit à cet égard pour le réfuter.
En somme, on ne connaît pas le mécanisme du développement des tumeurs secondaires. Ne vaut-il pas mieux le déclarer que de le dissimuler à l’aide de considérations plus ou moins satisfaisantes?
Diagnostic ET PRONOSTIC. — Cette étude générale me comporte point, cela va de soi, le diagnostic spécial de toutes les tumeurs qui peuvent se présenter. Cela rentre dans la description particulière de chaque genre et espèce. La seule question à examiner ici en quelques mots concerne la distinction à faire entre les néoplasmes et les autres altérations qui leur ressemblent par quelques points. L’absence de chaleur, de sensibilité et d’empâtement, la délimitation nette, la forme irrégulière et presque toujours un peu bosselée, la dureté égale partout, les différencient des tuméfactions inflammatoires.
Quant au pronostic, il varie au point qu’il n’y a pas le moindre intérêt à l’examiner ici en détail. Certains néoplasmes constituent un fait insignifiant, d’autres causeront fatalement la mort; Voilà dans quelles limites leur gravité est renfermée. Remarquons simplement que beaucoup s’accroissent indéfiniment et que les moins redoutables persistent sans jamais se résorber. Ils constituent donc toujours par cela même une altération plus grave en soi, que les néoplasies inflammatoires, qui, elles, sous toutes les formes, tendent à diminuer ou à disparaître.
Ajoutons enfin que pour les tumeurs capables de se multiplier, en dehors de toute considération spéciale, la gravité se mesure au nombre et à la rapidité de développement des tumeurs secondaires.
Traitement. — Broca, dans son Traité des tumeurs^ a écrit sur ce sujet untrèslongei substantiel chapitre dans lequel il a discuté avec une remarquable érudition chacun des moyens
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préconisés poiir faire disparaître les tumeurs ou pallier leurs inconvénients.
Le but de cet ouvrage ne comporte pas, j’ai à peine besoin de le faire remarquer, une étude aussi détaillée, quelque intéressante et instructive qu’elle puisse être. Un bon nombre de médications destinées à réduirè la gêne causée par une tumeur, à diminuer la mauvaise odeur qu’exhale une ulcération, à atténuer la douleur qu’elle cause, ou à prolonger le plus possible la vie des malades, etc., eî^., n’ont en réalité aucune application en clinique vétérinairel^os malades doivent être guéris vite, radicalement; où- au inoins assez complètement pour rester utilisables, sinén- ils doivent être sacrifiés. La question économique prédomine sur toute autre considération, A part quelques individus objets d’une affection spéciale delà part de leur maître, les animaux ne représentent que des machines-outils destinées à disparaître dès qu’elles ne fonctionnent plus avantageusement, et sont devenues incapables de donner des bénéfices. Aussi, tous les traitements imaginés pour soulager les hommes et les aider à supporter la vie dans bien des cas, ne peuvent-ils nous arrêter. D’autre part, des moyens curatifs devant être variés suivant les cas spéciaux, ne peuvent être étudiés utilement dans leurs détails que pour chacun d’eux, ce qui sort entièrement du cadre dans lequel doit être renfermé un chapitre de pathologie générale. Le lecteur ne trouvera donc ici qu’un résumé très sommaire et tout à fait général des procédés auxquels on a recours pour faire disparaître les néoplasmes, ou diminuer leurs inconvénients locaux.
De tout temps on a divisé le traitement, suivant le but à atteindre, en curatif et palliatif; et l’un et l’autre, suivant les moyens employés, en médical et chirurgical.
A. Traitement médical. — On peut dire que depuis les temps anciens tous les agents thérapeutiques capables de déterminer dans l’organisme des troubles nutritifs plus OU moins graves ont été essayés tour à tour contre les tumeurs malignes, sans que jamais aucun d’eux n’ait justifié la grande confiance que lui avaient accordée les auteurs qui les avaient préconisés.
La ciguë, très vantée à une époque contre le cancer, n’a pas produit le moindre résultat appréciable. L’acide arsénieux, recommandé particulièrement contre les sarcomes, ne s’est pas montré plus efficace. On a affirmé, sans preuves suffi"
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santés, qu’il retardait la généralisation. Gomment a-t-on pu s’en rendre compte, puisque la rapidité de cette généralisation est aussi variée que les cas particuliers?
Le phosphore, les préparations mercurielles, l’iode et ses composés, administrés à plusieurs reprises, n’ont rien donné.
En somme, on ne connaît actuellement aucune médication capable de faire résorber les néoplasmes, ni d’empêcher la multiplication des espèces susceptibles de se généraliser- Voilà la vérité.
Est-ce à dire qu’il en sera toujours ainsi, et même aujourd’hui ne peut-on rien faire d’utile ? Il serait évidemment téméraire de répondre à cette question par une négation absolue.
Personne ne sait ce que l’avenir nous réserve à cet égard. On conçoit même que si on parvenait à connaître parfaitement la nature intime de l’état morbide latent qui se traduit par la production detel ou tel néoplasme,on finirait peut-être par l’annihiler à l’aide d’une thérapeutique appropriée.
Déjà d’ailleurs ce but est atteint pour un genre au moins. Dans l’article Papillohe, j’ai indiqué les guérisons remarquables produites par la magnésie calcinée. Depuis, je n’ai pas cessé d’y avoir recours avec un succès complet. Sous l’influence de ce traitement, en quelques jours, trois à quatre semaines au plus, les tumeurs se flétrissent et disparaissent.
Cette même médication m’a paru donner en outre des résultats avantageux dans plusieurs cas de sarcomes fasciculés du cheval et du bœufi Elle mérite donc je crois d’être expérimentée à nouveau. Ne découvrira-t-on pas d’autres médicaments capables de produire un effet semblable sur d’autres genres et espèces de néoplasmes? Il est raisonnable tout au moins de les chercher. ’
D’ailleurs, le traitement médical mérite d’être envisagé en outre au point de vue préventif absolu et relatif; en d’autres termes, il y a lieu de rechercher s’il peut empêcher le développement de la tumeur primitive, et quand celle-ci existe ou a été enlevée par une opération, s’il est capable de prévenir la multiplication des tumeurs secondaires.
Etant donné que la diathèse néoplasique est une variété ou un degré de l’athritisme, et l’observation ayant prouvé qu’on pévient la plupart des conséquences de cette morbidité par la médication alcaline, il est rationnel d’essayer si cette médication ne serait pas également préventive des néoplasmes.
Broca a employé le bicarbonate de sonde ou de potasse. On pourrait y joindre la magnésie et peut-être d’autres substances dont les effets physiologiques nous sont encore inconnus. En somme, nous ne connaissons pas de traitement curatif ni sûrement prophylactique de la plupart des néoplasmes, mais il n’est pas permis de dire que nos successeurs ne seront pas plus heureux.
Le traitement médical peut avoir enfinun but palliatif. Chez les malades épuisés, les toniques et les reconstituants sont à prescrire; sur les ulcères, les antiseptiques, acide phénique acide salycilique, mercuriaux, iodoforme, caustiques, etc., employés avec mesure, faciliteront la cicatrisation ; s’ils ne font pas disparaitre la tumeur, ils ont au moins l’avantage de supprimer Tun de ses inconvénients. ,
En médecine humaine on a souvent à combattre en plus la douleur que ressentent les malades. Le chloroforme, le chloral, la belladone, l’opium, la morphine, et autres agents analogues, répondent à cette indication, qui ne se présente que par exception en vétérinaire.
B. Traitement chirurgical. — Dans l’état actuel de nos connaissances, levrai traitement des tumeurs est chirurgical. Il peut avoir un but curatif ou simplement palliatif.
Divers ordres de moyens ont été préconisés: la compression, la congélation, la mortiflcation déterminée par l’électricité, la cautérisation actuelle ou potentielle, et l’ablation.
La compression longtemps continuée a, paraît-il, amené une atrophie de certaines tumeurs, des adénomes du sein sur la femme, par exemple, dans quelques cas. Afin qu’elle fût bien uniforme on la produisait à l’aide d’amadou ou d’ouate, maintenu en place par un bandage. On n’y a plus guère recours aujourd’hui. Userait fort difficile de la réaliser sur les animaux.
La congélation a été obtenue d’abord à l’aide de mélanges réfrigérants et, dans ces dernières années, par les pulvérisations de chlorure de méthyle. Ou espérait obtenir par ce moyen une escharification de la tumeur et ensuite son élimination. Les résultats n’ont pas été ceux qu’on espérait. Aussi bien, il est impossible de se rendre exactement compte de l’effet produit, et cela seul, à défaut d’autres inconvénients, aurait dû faire repousser ce procédé, lequel, d’ailleurs, semble avoir été abandonné aussitôt que préconisé.
On a essayé aussi d’obtenir l’escharification à l’aide d’un
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fort courant électrique, produit par 40 à 60 éléments de Bunzen. L’opération, longue et très douloureuse, oblige à endormir le malade pendant une heure et plus ; les effets sont plus difficiles à mesurer encore que ceux de la congélation. Aussi le moyen a-t-il été délaissé immédiatement.
La cautérisation a été employée depuis les temps les plus reculés. C’était presque le seul procédé de de struction auquel les anciens médecins, peu familiarisés avec l’usage du bistouri, osaient avoir recours. Elle peut être réalisée par de nombreux agents chimiques, alcalis, acides ou sels et le cautère actuel. 11 n’y a pas à discuter ici les avantages et les inconvénients relatifs de chacun de ces moyens ; on trouvera exposé, dans l’article Cautérisation de cet ouvrage, tout ce qui s’y rapporte.
Au point de vue de la destruction des tumeurs, ils présentent tous, à divers degrés, une imperfection : on ne peut se rendre compte exactement si tout, et exclusivement le tissu morbide, est atteint. On n’a jamais la certitude qu’il ne reste pas dans la profondeur une certaine quantité du néoplasme, qui végétera de nouveau après l’élimination de l’eschare, et on n’est^pas sûr davantage de n’intéresser aucun des tissus ou organes voisins qu’il est indispensable de respecter.' C’est donc un procédé tout à fait incertain dans ses résultats quand on a affaire à des tumeurs qui s’étendent eu profondeur.
Toutefois, il peut rendre des services pour la destruction de celles qui sont tout à fait exubérantes à la surface de la peau. Sa simplicité et la facilité de son emploi dans ce cas le feront sans doute longtemps conserver dans la pratique.
Gomme moyen palliatif, les cautérisations superficielles des ulcères peuvent parfois être avantageuses. En même temps qu’elles désinfectent, en détruisant les microorganismes accumulés dans leurs interstices, elles déterminent une irritation superficielle qui provoque le bourgeonnement des portions de tissu touchées par le caustique. Il convient même, dans quelques circonstances, de les préférer aux simples antiseptiques et, dans d’autres, elles doivent être utilisées concurremment avec ces derniers agents. C’est au praticien à s’inspirer des cas particuliers, variés indéfiniment et qu’il n'est pas possible de passer ici en revue, pour y adapter le traitement local le plus approprié (pour les détails voir chaque genre et espèce). Le procédé par excellence, le plus exact dans ses résultats, le plus sûr par conséquent et celui auquel il* faut presque tou-
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jours recourir pour faire disparaître une tumeur donnée, superficielle ou même profonde, est l’ablation. On peut dire qu’elle est aujourd’hui la méthode ordinaire de traitement, les autres n’étant applicables que par exception.
Cette règle posée, nous n’avons pas à entrer ici dans les détails de toutes les manœuvres opératoires variées que comporte son application aux différents cas particuliers. Il ne peut être question ici que de principes tout à fait généraux, indéfini- ; ment modifiables suivant les conditions spéciales auxquelles i il est indiqué de satisfaire. ‘
En présence d’une tumeur, la première question qui se pose est celle de l’opportunité de son ablation.
Avant tout, on doit chercher à se rendre compte de sa qualité.
Celles qui sont de nature bénigne et incapables de compromettre jamais la santé générale, doivent souvent être respec- | tées. L’indication n’existe réellement de les faire disparaître | que si elles gênent mécaniquement l’accomplissement d’une fonction ou l’utilisation des animaux, ou, au moins, lorsqu’ étant très visibles, elles constituent des tares. (
Quand il s’agit de tumeurs malignes, capables de détruire i sur place les organes dans lesquels elles siègent, comme les épithéliomes par exemple, ou susceptibles de se généraliser, comme les carcinomes et les sarcomes, on doit tout d’abord juger si l’opération peut être utile ou nuisible.
Trois cas distincts peuvent se présenter : 1“ la tumeur est unique ; 2“ il y a déjà des tumeurs secondaires plus ou moins nombreuses, développées en différents points, mais toutes adhérentes à la peau ou sous-cutanées; 3° les ganglions voisins sont envahis et probablement certains viscères.
Dans le premier cas, il faut toujours agir sans retard. L’opération aura d’autant plus de chances d’être curative qu’elle sera pratiquée plus près du moment où la tumeur primitive aura fait son apparition. Aussi, celle-ci fût-elle extrêmement petite, à peine visible, et sans le moindre inconvénient topique, si on a des raisons de lui soupçonner de mauvais caractères, il y a urgence à l’enlever.
Quant, au contraire, elle date de loin, qu’elle ait ou non acquis de grandes dimensions, soit qu’elle s’accroisse d’une façon régulière ou par poussées, soit même qu’elle reste depuis longtemps immuable dans son volume, il y a beaucoup moins à compter sur une guérison. Souvent le tissu morbide
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se reproduit sur place, et il n’est pas rare même que la marche de la généralisation soit précipitée par l’opération. Celle-ci ne doit donc plus être exécutée que dans des cas particuliers, pour répondre à des indications spéciales, comme la nécessité, par exemple, de supprimer une gêne locale qui rend le malade inutilisable. Alors, au lieu de sacrifier celui-ci immédiatement, on tente de le conserver en ayant recours à une ressource ultime. Le résultat, au demeurant, est toujours économique, car, ou il permet de se servir encore pendant un certain temps, ou il hâte la fin d’une machine improductive dans l’état où elle se présentait avant l’opération.
S’il existe des tumeurs multiples, mais toutes superficielles, extra-cutanées ou sous-cutanées, comme cela est si fréquent avec les sarcomes fasciculés du cheval par exemple, il y a avantage à extirper tout ou la plus grande partie de ce qui est accessible. Souvent l’opération ne peut être achevée qu’en plusieurs séances, plus ou moins espacées, afin d’éviter de trop grands délabrements et des hémorrhagies redoutables. Mais, ainsi exécutée, elle fait obtenir à la longue, soit seule, soit peut-être quand elle est secondée par le traitement interne, des guérisons surprenantes.
Pour ma part, j’ai recueilli plusieurs observations de cet ordre tout à fait dignes d’attention, celle notamment qui concerne une jument de 6 ans, arrivée avec des centaines de sarcomes fasciculés, papillaires et sous-cutanés, et qui est partie radicalement guérie.
Par conséquent, ces tumeurs superficielles, multiples, doivent être enlevées dans la mesure du possible.
Quand on constate la présence de tumeurs ganglionnaires, et plus encore si des viscères sont envahis, l’ablation de la tumeur primitive ne peut plus avoir aucun effet curatif. D’ordinaire même, elle hâte le développement des masses secondaires. Elle est donc en principe contre-indiquée.
Toutefois, elle peut avoir encore quelque utilité à titre de moyen palliatif pour faire cesser une gêne locale qui met obstacle à l’accomplissement d’une fonction, ou, dans quelques 'circonstances plus rares, pour donner issue à du pus formé dans la profondeur.
L opération étant reconnue nécessaire, ou seulement utile il reste maintenant à poser les principes généraux qui doivent guider dans son exécution. Il est bien entendu qu’aucune condition spéciale ne peut être envisagée ici.
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La première règle à observer est d’enlever tout le tissu morbide. Pour en avoir la certitude, si on n’a pas affaire à des masses globuleuses, mais au contraire plus ou moins prolongées en filons à leur périphérie, il faut aller au-delà, anticiper sur les tissus sains circon voisins, car toute parcelle du néoplasme laissée dans la plaie servira fatalement de base à une végétation nouvelle, et l’opération restera sans résultat thérapeutique. On ne saurait donc apporter trop d’attention sur ce point.
Une deuxième condition, à laquelle on doit satisfaire aussi complètement que possible, est d’éviter l’écoulement de sang. Il serait superflu d’insister sur cette recommandation qui se dégage suffisamment des considérations de physiologie pathologique exposées antérieurement. Enfin, il est indispensable d’éviter l’infection de la plaie par le microorganisme de la septicémie.
Quand les tumeurs sont tout à fait exubérantes, petites, peu vasculaires, et à base étroite ou pédonculée, on peut les exciser simplement avec des ciseaux. Si elles sont plus volumineuses et entourées de vaisseaux d’un certain calibre, on en obtient l’exérèse par l’applica lion sur la base ou le pédoncule d’un lien simple fortement serré, d’une ligature élastique, ou mieux encore de l’écraseur à vis que j’ai fait confectionner dans ce but, et qui permet d’augmenter progressivement la constriction.
Dans tous ces cas, l’opération ne présente pas de difficulté réelle ; la plaie simple et étroite qui en résulte se cicatrise rapidement. On n’a pas fréquemment, sur le cheval notamment, de cicatrisation par première intention, mais cela importe peu. Il suffit de bien laver la plaie avec une solution anti-septique, de la tenir propre et à l’abri de toute infection susceptible de se généraliser, pour prévenir des complications vraiment redoutables.
Mais dans la grande majorité des cas les conditions sont différentes. La tumeur est sous-cutanée, s’étend plus ou moins en largeur et en profondeur; elle émet des prolongements dans diverses directions ; elle est intimement soudée aux tissus circonvoisins ; des vaisseaux volumineux rampent à sa périphérie et la traversent ; enfin, après son extirpation il reste une plaie vaste, anfractueuse, disposée pour s’infecter facilement et dont la réparation sera relativement lente.
L’opération nécessite des manœuvres assez complexes.
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Après avoir incisé la peau dans la mesure nécessaire, il faut séparer le tissu néoplasique des tissus sains environnants et sous jacents. On peut se servir pour cela simplement du bistouri, si on n’a pas d’hémorrhagie importante à redouter. Mais, en général, pour prévenir ou arrêter l’écoulement de sang il vaut mieux, il est parfois nécessaire même, de dilacérer avec les doigts ou des instruments mousses, d amputer la base à l’aide d’un écraseur. ou de placer sur chaque vaisseau coupé une pince hémostatique comme celles de Péan.
Dans tous les cas, il est indispensable que les instruments tranchants, mousses ou plus compliqués, ainsi que les doigts, soient absolument aseptiques et incapables d’infecter les tissus mis à nu.
L’opération terminée, il reste à nettoyer et panser la plaie afin d’assurer et hâter sa cicatrisation.
Lorsque l’indication existe d’enlever des tumeurs situées au voisinage immédiat d’une cavité splanchnique ou synoviale, il faut éviter avec le plus grand soin, surtout sur le cheval, d’ouvrir celle-ci.
Eüfin si la nécessité se présente d’en extraire de ces mêmes cavités, chose fort rare chez les animaux, on ne doit le tenter qu’en prenant toutes les précautions pour réaliser une antisepsie absolument parfaite, ce qui est toujours difficile.
Pour les détails, voir aux articles spéciaux.
Classification des tumeurs. — Aucun auteur, jusqu’à ce jour, n’est parvenu à donner des néoplasmes une classification qui soit réellement acceptable au double point de vue de l’anatomie pathologique et de la clinique.
Presque chacun d’eux, s’inspirant plus particulièrement de telle ou telle considération, en a proposé une difiérente.
Le lecteur ne doit donc pas s’attendre à en trouver ici rme qui soit définitive.
Il y verra bien plus que toutes sont entachées ou d’inexactitudes ou d’imperfections qui les rendent absolument systématiques. Nous ne les passerons pas toutes en revue, ce qui nous obligerait à entrer dans des critiques à peu près sans intérêt aujourd’hui.
Pendant les temps anciens, où l’on s’est borné en médecine à faire de l’observation clinique, on a divisé simplement les tumeurs en bénignes et malignes, suivant qu’elles restaient locales ou étaient susceptibles de se multiplier. Mais cette division ne reposait sur aucune base fixe et manquait tout à
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fait de précision. En effet, ü est difficile, assez souvent impos. sible même^ lors de l’apparition d’une tumeur primitive, ée juger si elle restera unique.
D’autre part, certaines d’entre elles, tout en restant locales, et sans même acquérir de grandes dimensions peuvent, par leur situation, à la gorge, dans l’estomac, sur 1 intestin, les centres nerveux, etc., causer rapidement la mort. J’ai montré à la Société centrale vétérinaire un petit myôme de l’intestin qui avait eu cette conséquence.
Enfin, certains néoplasmes, bien que restant presque toujours locaux, sont pourtant susceptibles de se reproduire sur place et de se multiplier dans quelques cas exceptionnels. Ainsi on a vu des fibromes, des lipomes et des névromes multiples arriver à faire périr les malades.
Il n’y a donc aucune tumeur bénigne dans le sens absolu du mot. Aussi la classification clinique, basée exclusivement sur la gravité présumée, a-t-elle été abandonnée du jour où on a commencé a faire de l’anatomie pathologique.
Il est vrai que celles qui l’ont remplacée à cette époque n’étaient ni plus exactes, ni plus significatives.
Inspirées par la comparaison de la forme grossière avec celle d’objets connus, elles ont conduit à diviser les tumeurs en : polypes, fies, poireaux ou verrues, tumeurs globuleuses, celle-ci subdivisées par quelques-uns se targuant de précision, en sphéroïdes, ovoïdes et tubéreuses, tumeurs infiltrées ou par infiltration, et en plaques ou en cuirasses.
Les polypes développés sur les muqueuses, rappelaient plus ou moins bien, par leur forme et leur couleur, les zoophytes du même nom. Les verrues, fies ou poireaux développés sur la peau, étaient caractérisés par leur dureté et l’état chagriné ou découpé de leur sommet. Les qualifications tubéreuses, sphéroïdes et ovoïdes s’expliquent d’elles-mêmes. On qualifiait d’infiltrées celles qui étaient entourées de prolongements pénétrant dans les tissus voisins et en cuirasses celles qui s’étendaient en surface.
On croyait que ces formes grossières révélaient le degré de malignité dés néoplasmes. Ainsi, on admettait que les polypes, les verrues et les masses de configurations géométriques régulières étaient bénignes, tandis que les masses tubéreuses, e plus encore celles qui se montraient infiltrées ou en plaques, atteignaient le plus haut degré de malignité. Il y a, en réalité, quelque chose de vrai dans cette manière de voir, comme dans
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tout ce gui résulte d’une observation attentive. D’ordinaû e en effet les polypes, les verrues et les tumeurs sphéroïdes ou ovoïdes n’ont qu’une végétation limitée et n’envahissent pas les viscères ; ce sont le plus souvent des fibromes, de simples hypertrophies papillaires ou des lipomes. Au contraire, les tumeurs trè§ mamelonnées, infiltrées ou en cuirasse, acquiè rent en général de plus grandes dimensions et finissent, dans beaucoup de cas, par infecter l’organisme, parce qu’elles appartiennent à des espèces essentiellement malignes. Mais cette règle est bien loin d’être absolue. Les épithéliomes, les sarcomes et les carcinomes primitifs peuvent, à leur origine, revêtir les aspects polypeux, verruqueux ou de nodosités sphé roïdes ou ovoïdes. D’autre part, des fibromes simples, incapables de se généraliser et d’exercer la moindre influence sur la santé générale, se montrent parfois très étendus, infiltrés ou en plaques. Tel est par exemple le fibrome éléphantiasique du cheval, qui enveloppe la moitié inférieure d’un membre et atteint des proportions énormes.
En somme, la division des néoplasmes d’après leur forme extérieure n’indiquait rien de précis sur leurs qualités et devait forcément être rejetée. Un peu plus tard, ayant vu que le tissu de certains néoplasmes est semblable à des tissus normaux, tandis que celui de plusieurs autres n’a pas d’anaogue dans l’organisme, on remarqua que les premiers sont en général bénins et les autres, au contraire, capables de se généraliser. Partant de là on s’efforça de concilier les données de l’anatomie et de la clinique et d’en dégager une classification mixte. Laënnec divisa alors les tumeurs en deux groupes : 1“ les tissus accidentels qui ont leur analogue parmi les tissus normaux de l’économie; 2° ceux qui n’ont pas leur analogue naturel. -
Quelque temps après, Gruveilhier constata que certaines tumeurs généralisées laissaient sourdre sur leur coupe, par pression latérale, un suc particuher, qu’il nomma suc cancéreux, et établit une division basée sur ce fait. Il rangea dans un premier groupe les tissus morbides dépourvus de suc, qu’il considérait comme analogues aux tissus normaux; dans UQ second groupe il plaça, ceux qui, imprégnés de ce suc spécifique, représentaient des tissus sans analogue, étaient malins et méritaient le nom de cancer. Pendant plusieurs années l’existence de ce suc dans les néoplasmes fut regardé comme le signe caractéristique de la malignité et de la nature
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cancéreuse. Ce n’était là qu’une vérité relative. Il est certain que les carcinomes, qui finissent toujours par se généraliser, possèdent tous ce caractère . Mais à côté de cela on ne tarfià pas à s’apercevoir que certaines tumeurs généralisées ne contenaient pourtant pas de suc dans leur trame. Chez le cheval, sur dix généralisations, huit ou neuf au moins sont dues à des sarcomes simples ou mélaniques. Par conséquent, la règle posée se trouve en désaccord avec les données de la pathologie comparée.
Aussitôt qu’on eut appliqué les instruments grossissants à l’étude des sciences biologiques, on crut avoir découvert. dans la structure des néoplasmes la raison de leur gravité. Trop pressé de conclure, on basa sur une erreur de fait des déducductions erronées elles* mêmes. Partant de l’idée que certains de ces tissus morbides renfermaient des éléments étrangers à l’organisme, Lebert les divisa en : 1° tumeurs homéomorphes, formées en entier d’éléments existant à l’état normal ; 2“ tumeurs hétéromorphes, contenant ou formées d'éléments qui ne se retrouvent pas dans l’organisme et qu'il qualifia de .cellules cancéreuses. D’après la doctrine, acceptée tout d’abord avec une grande faveur, le premier groupe réunissait les tumeurs bénignes et le second les tumeurs malignes. Il semblait alors que les données de la clinique se trouvaient en parfaite harmonie avec celles de l’histologie.
Mais on reconnut bientôt que les cellules des sarcomes médullaires n’étaient que des éléments embryonnaires; que celles des tumeurs mélaniques n’avaient non plus rien de spécifique, qu’elles ôtaient simplement imprégnées de granulations de mélanine, comme les cellules du corps muqueux de Malpighi sur les individus à peau colorée ; enfin les cellules cancéreuses n’éi aient autres que des cellules épithéliales déviées de leur foi-me ordinaire.
Charles Robin, Virchow, Rokitansky et nombre d’autres prouvaient effectivement que tous les éléments considérés un moment comme hetéromoi-phes se retrouvaient durant la, vie embryonnaire, pendant la croissance ou à l’âge adulte, dans tel ou tel point de l’économie. La base de la classification de Lebert était donc absolument renversée par les progrès de l’histologie.
Quelques auteurs tentèrent néanmoins de la conserver en substituant atix mots homéomorphe et hétéromorphe ceux de homéologue, hétérologue, servant à désigner un arrangement
normal OU anormal des éléments anatomiques. Ainsi modifiée, elle ne répondait encore à rien d’exact. Par exemple, les sarcomes médullaires, qui ont la structure du tissu de l’embryon à son premier stade de développement, et des bourgeons charnus, c’est-à-dire une disposition normale ou homologue, se placent pourtant, sous le rapport de la gravité, à côté des carcinomes regardés comme type de l’hétérologie.
En face de cette influence des premières connaissances acquises en histologie, les chirurgiens firent un retour en arrière pour revenir aux classifications cliniques. Billroth, dans sa pathologie générale, divisa les tumeurs en quatre groupes :
1“ Tumeurs à croissance très lente, non infectieuses, guérissables par l’extirpation, bien que quelquefois multiples ; ce sont les tumeurs bénignes.
2® Tumeurs à croissance variable, susceptibles de récidiver sur place, souvent multiples, mais devenant rarement infectieuses ; sarcomes et adénomes.
3° Tumeurs à croissance rapide, ayant une grande tendance à récidiver sur place, devenant toujours infectieuses en se propageant d’ordinaire d’abord aux ganglions lymphatiques ; carcinomes squirreux.
4° Tumeurs à croissance très rapide, infectant rapidement et à tumeurs secondaires très molles : cancers médullaires.
Il est inutile d’insister pour montrer tout ce qu’a de vague et d’incertain cette répartition.
Plusieurs autres analogues ne méritent pas davantage d ’être critiquées. Etant reconnue l’impossibilité de donner une classification précise des néoplasmes en tenant compte de leurs qualités cliniques, puisque, ainsi qu’on l’a vu antérieurement, ces qualités pour une même espèce peuvent varier dans une large mesure, on a senti la nécessité d’en revenir aux divisions purement anatomiques. Ce sont en effet les seules qui reposent sur une base solide, n’ayant pas la variabilité des propriétés, lesquelles ne permettent jamais en histoire naturelle des groupements méthodiques. Et comme l’a fait remarquer Verneuil avec un très grand sens : que penserait-on d’un botaniste qui décomposerait la famille des solanées, sous prétexte que parmi les plantes qu’elle réunit il en est qui contiennent des poisons, tandis que d’autres sont propres à l’alimentation? On pourrait citer beaucoup d’autres familles dans lesquelles se trouvent de même des espèces douées de pro-
