CHAPITRE XVI

Muscles du bassin et de la cuisse.

Ces muscles sont enveloppes par des aponévroses qu'il est important de connaître, et sur lesquelles nous reviendrons avec plus de détails dans la sixième section. Ltfascia iliaca est une aponévrose à fibres transversales, qui recouvre les muscles psoas et iliaque; il s'attache aux côtés des vertèbres lombaires, au détroit supérieur du bassin, à la crête iliaque, aux deux tiers externes du bord postérieur de l'arcade crurale et à la crête pectinée; l'extrémité inférieure et interne du foscia iliaca se continue derrière les vaisseaux cruraux pour se confondre avec la lame profonde du foscia lato. Il résulte de cette disposition que l'on

MUSCLES DU BASSIN ET DE LA CUISSE. l6l

rencontre sovs le tiers interne de l'arcade crurale une ouverture, Vanneau crural interne, qui conduit du bas-ventre dans la cuisse. L'aponévrose iliaque a pour usage de brider et de soutenir dans leur action les muscles psoas et iliaque ; elle est tendue par une portion Ai tendon dû petit psoas» qui se confond avec elle.

Fascia lato. Toute la cuisse est enveloppée par une aponévrose composée de fibres brillantes et entre-croisées ; d'une part elle se continue avec lefascia supcrfcialis du dos, et d'autre part elle se fixe au sacrum, à la crête iliaque, au ligament de Poupart (arcade crurale), à la symphyse et i la branche descendante du pubis et à la branche ascendante de l'ischion. En bas cette aponévrose se continue avec celle de la jambe. Très* mince à la partie interne de la cuisse, l'aponévrose augmente en épaisseur aux faces antérieure et postérieure de cette partie, et devient très-épaisse, surtout i la face externe. Lefascia lata se dédouble en plusieurs endroits, et envoie dans la profondeur des lames qui servent de gaines aux muscles de la cuisse et aux vaisseaux cruraux,- un de ces feuillets profonds, placé devant les muscles psoas, iliaque et pectine, se continue avec le fascia iliaca et forme la paroi postérieure du canal crural; la paroi antérieure de ce canal est formée par le feuillet superficiel du fascia lata et le tiers interne de l'arcade crurale. Ce canal crural n'est cependant pas entièrement fermé en avant par lefascia lata, car cette aponévrose présente en cet endroit une ouverture (anneau crural) qui livre passage à la veine saphène.

L Muscles antérieurs des lombes et de la cuisse.

1.* Muscle du fascia lata. ht fascia lata renferme entre déni de ses lames un muscle spécialement destiné à le tendre , afin de mieux soutenir l'action des muscles de la cuisse. Situé à la partie supérieure et externe de la cuisse , ce muscle alongé et aplati commence à. la face externe de l'épine antérieure et supérieure de l'os des lies» derrière le couturier; il descend» en se dirigeant un peu en arrière , toujours renfermé entre deux lames de l'aponévrose, dans laquelle il se termine vers le quart supérieur de la cuisse.

L'action de ce muscle est renforcée par les contractions de l'oblique externe de l'abdomen, au bord inférieur duquel lefascia kla vient s'attacher.

2.' Muscle petit psoas. Muscle grêle, qui provient par un petit corps de la douzième vertèbre dorsale et de la premier*

l62 MYOTOMIE.

'lombaire; il se transforme bientôt en un tendon long et aplati» qui descend sur le grand psoas et se termine en partie dans le

fascia iliaca, et en partie s'insère à la branche horizontale du pubis. Ce muscle manque souvent.

Usages. Il fléchit un peu la colonne lombaire et tend le

fascia iliaca.

3.° Muscle grand psoas. Muscle volumineux, fusiforme, situé sur les côtés de la colonne lombaire et s'étendant jusqu'à la partie supérieure de la cuisse. Il commence par des chefs charnus au corps et à l'apophyse transverse de la dernière vertèbre dorsale et de toutes les vertèbres lombaires, descend sur le bord externe du détroit pelvien supérieur en formant peu à peu un tendon qui se joint au muscle iliaque interne, passe avec lui sur la branche horizontale du pubis et se dirige vers le petit trochanter, où il se termine.

4.° Muscle iliaque. Muscle large, triangulaire, placé dans la fosse iliaque. Il naît de la lèvre interne de la crête de l'ilion, de la fosse iliaque interne, du ligament iléo-lombaire et de l'apophyse transverse de la dernière vertèbre des lombes; de ces attaches les fibres descendent en convergeant et s'unissent au tendon du psoas ; en descendant avec ce dernier, l'iliaque interne continue à prendre des fibres du bord antérieur du bassin et du ligament capsulaire du fémur, et s'insère enfin au petit trochanter. On trouve entre les fendons réunis du psoas et de l'iliaque, et le ligament capsulaire du fémur, une grande capsule muqueuse, appelée iliaque, qui communique quelquefois avec l'articulation. Usages. Le grand psoas et l'iliaque fléchissent la cuisse et la •portent un peu dam la rotation en dehors. Si le fémur est fixé, ils inclinent la hanche sur la cuisse et la tournent un peu en dedans; le psoas, en outre, fléchit la colonne lombaire de son côté. Si les muscles des deux côtés agissent, ils inclinent directement le bassin et les lombes en avant

5° Muscle pectine. Petit muscle alongé et aplati, situé à la partie antérieure et toute supérieure de la cuisse. Il provient de la crête antérieure de la branche horizontale du pubis, se dirige en bas et en dehors, et s'attache au fémur sous le petit trochanter, au-dessous du tendon des muscles psoas et iliaque; on remarque, entre le tendon du pectine et celui de ces derniers muscles , la capsule muqueuse pectinée.

Usages. Il fléchit la cuisse et la porte en dedans.

MCSCLES BU BASSIN ET DE LA CUISSE. l63

6/ Muscle couturier. Muscle très-long et aplati , situé obliquement à la face antérieure et interne de la cuisse. Il naît de l'épine iliaque antérieure et supérieure, descend le long de la cuisse en se portant peu à peu sur sa face interne, et se transforme en un tendon grêle, qui passe derrière le condyle interne du fémur; le tendon se dirige ensuite de nouveau en ayant et se termine à f épine du tibia, après s'être en partie continué avec l'aponévrose crurale. Les vaisseaux cruraux correspondent au bord interne du couturier et un peu à sa face postérieure dans ue grande partie de son étendue.

Usages. 11 fléchit la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, et porte le membre inférieur dans l'adduction.

7.* Muscle grêle interne ou droit interne. Long, mince et aplati, placé à la face interne de la cuisse. Il commence à la brandie descendante du pubis, descend directement, passe derrière le condyle interne du fémur, se porte en avant et se termine derrière le couturier à l'épine du tibia. Il envoie une expansion aponévrotique dans le fascia crural. On trouve entre les tendons des muscles couturier, grêle interne et demi-tendineux la capsule muqueuse antérieure du genou; cette capsule est quelquefois multiple, et on en trouve alors une pour chacun de ces tendons.

Usages. Il fléchit la jambe sur la cuisse et porte l'extrémité inférieure dans l'adduction. Il fléchit très -peu la cuisse sur le iassin.

8.* Premier ou long adducteur'. Muscle épais et alongé, placé à la partie supérieure et interne de la cuisse. Il commence à f épine du pubis, se porte en bas et en dehors, en devenant un peu pins épais, et s'attache vers le milieu du fémur au bord interne de la ligne âpre.

9.° Second ou petit adducteur. Épais, triangulaire, placé derrière le précédent. Il commence à la branche descendante du pubis, descend en dehors en s élargissant, et s'insère à la ligne Apre du fémur, depuis le petit trochanter jusque vers quatre travers de doigt plus bas. Il est souvent partagé en deux faisceaux par les artères perforantes qui le traversent

* Qvdque* auteurs comprennent les trois adducteurs sons la dénomination à* triceps entrai ; nons Terrons que cette dénomination est plus généralement *«joard"hiù donnée aux muscles vastes citerne et interne, et au crural.

164 MYÔTOMIE.

Usages. Les premier et deuxième adducteurs portent la cuisse dans l'adduction et la fléchissent un peu sur le bassin; ils la portent en outre un peu dans la rotation en dehors.

10.° Troisième ou grand adducteur. Muscle volumineux, triangulaire, dont la partie supérieure est placée derrière les deux précédons. Il s'attache à la branche descendante du pubis et à la branche ascendante de l'ischion» jusqu'à sa tubérosité; de là ses fibres se portent , les supérieures presque transversalement , les inférieures obliquement en dedans et en bas, pour s'attacher derrière les deux premiers adducteurs tout le long de la ligne âpre du fémur , depuis le petit trochanter jusqu'au condyle interne. Vers sa partie inférieure , ce muscle forme un large tendon, qui s'unit à l'aponévrose du vaste interne. Les fibres de ce tendon s'éraillentprès du fémur, de manière à former l'orifice d'un canal obliquement dirigé en arrière, et qui est traversé par les vaisseaux fémoraux, qui de la face antérieure interne de la cuisse passent vers sa face postérieure.

' Usages. 11 porte la cuisse dans l'adduction et un peu dans la rotation en dehors; il l'étend très-peu sur le bassin.

il.0 Droit antérieur. Muscle alongé, pennifonne, situé à la face antérieure de la cuisse. Il commence en haut par deux tendons, l'un attaché à l'épine iliaque antérieure et inférieure, l'autre au bord supérieur de la cavité cotjloïde. Le premier tendon descend directement, l'autre est recourbé; tous deux se réunissent de suite et se transforment en un muscle recouvert dans une grande étendue par des fibres aponévrotiques; il descend le long du fémur, redevient tendineux, et s'unit, vers la partie inférieure de la cuisse, à l'aponévrose du triceps, pour s'insérer avec elle à la rotule.

Usages. Il fléchit la cuisse sur le bassin et étend la jambe sur la cuisse.

12.° Vaste externe (portion externe du triceps, des auteurs français modernes). Muscle très -volumineux, occupant toute la face externe de la cuisse. Il commence au-dessous du grand trochanter à la lèvre externe de la ligne âpre, et à toute la face externe du fémur; ses fibres, long-temps aponévrotiques, deviennent peu à peu musculaires, et se dirigent en avant et en bas; les supérieures se confondent avec le muscle crural, les fibres inférieures se terminent dans une large aponévrose commune aux deux muscles suivans et au droit antérieur.

MUSCLES BU BASSIN ET DE LA CUISSE. l65

13.° Muscle crural (portion moyenne bu triceps des modernes). Il occupe la face antérieure de la cuisse derrière le droit antérieur. Ses bords sont un peu recouverts par les muscles vastes externe et interne, qui s'y confondent en grande partie avec lui. 11 commence à la face antérieure du fémur entre les deux trochanters, et continue à prendre des fibres de toute la face antérieure de l'os, à l'exception de son quart inférieur. Ses fibres se dirigent directement en bas; sa surface est en partie aponévrotique. Il se termine dans l'aponévrose commune.

14.* Muscle vaste interne (portion interne du triceps). Moins volumineux que le vaste externe, occupant la face interne de la cuisse. Il provient, au-dessous du petit trochanter, de la lè^re interne de la ligne âpre et de la face interne du fémur. Ses fibres s# dirigent en bas, en avant et en dehors, s'unissent an bord intime du muscle crural, et se continuent en partie dans l'aponévrose commune. La partie inférieure du vaste interne est recouverte par une aponévrose qui communique avec le tendon du troisième adducteur, et forme avec lui un canal pour le passage des vaisseaux cruraux.

La forte aponévrose qui résulte de l'union des muscles vaste externe, crural, vaste interne et droit antérieur, s'insère aux deux condyles du tibia, au bord supérieur de la rotule, et envoie pardessus cet os une expansion aponévrotique qui se termine à l'épine du tibia. Si l'on considère les rapports qui existent entre la rotule» le tendon du triceps et le ligament rotulien, il semble que ce dernier n'est que la continuation du tendon, et que la rotule est un os sésaimoïde développé dans son intérieur.

On trouve derrière le tendon du triceps, entre lui et le ligament capsulaire du genou, la capsule muqueuse supérieure du genou. Une autre capsule , appelée inférieure du genou, se trouve entre le ligament rotulien et l'épine du tibia. Une troisième, appelée capsule de la rotule , existe entre la rotule et l'expansion aponévrotique du triceps qui passe devant elle.

Usages. Le triceps crural étend la jambe sur la cuisse.

15.° Muscle sous-crural. Muscle mince et aplati , provenant du quart inférieur du fémur derrière le muscle crural; il des* cend et se divise en deux faisceaux qui s'attachent au prolongement supérieur du ligament capsulaire du genou des deux côtés de la rotule. Ce muscle a pour usage de tirer en haut la capsule articulaire du genou, afin qu'elle ne soit point pincée par la rotule, dans l'extension de la jambe.

l66 MYOTOMIE.

PuipAKiTiov. Le fascia iliaca n'exige pas une bien longue préparation, car il est visible dès que les' viscères du bas-ventre sont enle» Tés, et que le péritoine, qui y adhère d'une manière fort lâche, en a été séparé. On examine les rapports de ce fascia avec l'arcade crurale, les vaisseaux iliaques et les muscles psoas et iliaque ; on étudie en même temps l'orifice abdominal du canal crural, qui se voit vers le tiers interne du ligament de Fallope.

Pour voir le fascia lata , on incise la peau sur la face antérieure de la cuisse depuis l'abdomen jusqu'au-dessous du genou \ on fait en haut une incision oblique, en suivant le pli de l'aine et la crête iliaque, et en bas on en fait une transversale au-dessous de l'épine du tibia. On dissèque les lambeaux de peau, l'un en dedans, l'autre en dehors, ayant bien soin de ne pas léser l'aponévrose sous-jacente. On conservera à la partie supérieure, antérieure et interne de la cuisse, la veine saphène qui s'y trouve ; car c'est en suivant cette veine en haut , qu'on parvient a l'orifice inférieur du canal crural, que l'on peut examiner maintenant dans tout son trajet. Dans cette région, le fascia lata se compose de plusieurs feuillets, entre lesquels est interposée de la graisse; il faut les conserver tous pour les étudier avec soin. On risque surtout d'intéresser le fascia lata aux endroits où des vaisseaux et des nerfs en sortent pour se rendre dans la peau ; il faut alors les couper de suite à leur sortie et ne jamais disséquer de bas en haut, parce que c'est dans cette direction que s'ouvrent les feuillets de l'aponévrose.

Psoas et iliaque. Emportez la graisse el l'aponévrose qui recouvrent ces muscles, et poursuives leurs tendons vers le fémur, en enlevant du bord antérieur du baSsin les muscles larges de l'abdomen avec l'arcade crurale qui les termine en bas. Ayez soin, en préparant le grand psoas , de ménager un long ruban aponévrotique , qui est le tendon du petit psoas, que l'on enlève facilement, parce qu'il s'épanouit en partie dans le fascia iliaca. L'insertion des muscles psoas et iliaque au fémur ne peut être bien vue qu'après avoir préparé les muscles de la cuisse.

On préparera en même temps , dans l'intérieur du petit bassin , le muscle obturateur interne, dont nous parlerons à l'occasion des muscles de la fesse, mais dont on voit déjà le corps sur la face postérieure de la membrane obturatrice.

On fend alors le fascia lata tout le long de la cuisse, comme on l'a fait pour la peau, et l'on en dissèque les lambeaux en dedans et en dehors; pendant cette dissection on observera les lames que ce fascia envoie dans la profondeur et qui forment des gaines aux muscles et aux vaisseaux.

Dans l'épaisseur de la partie supérieure du lambeau externe de cette aponévrose, se voit maintenant le muscle du fascia lata, dont on peut mettre la chair à nu, en enlevant le feuillet aponévrotique qui le tapisse en dedans.

La plupart des muscles antérieurs de la cuisse peuvent être vus sans qu'il soit nécessaire de couper les superficiels, qui ne seront divisés qu'à mesure que nous l'indiquerons, afin qu'on puisse d'abord les étudier tous, dans leur ensemble; il suffira donc de les bien isoler et de les écarter, pour pénétrer dans la profondeur.

MUSCLES DU BASSIN ET DE LA CUISSE. l6j

\jt pectine est recouvert antérieurement par les vaiss eanx cruraux , qnUl fa ai par conséquent enlever pour mettre le muscle à découvert.

Après avoir disséqué les muscles de la partie supérieure de la cuisse , on ▼oit, en les écartant, rattache du psoas et de Tiliaqne. Pour voir les capsules muqueuses iliaque et pectinée, il faut couper ces muscles en travers au-dessus du bord antérieur du bassin, et les réclin er de haut en bas.

Dans la dissection du droit antérieur il faut surtout ne pas oublier de le poursuivre bien exactement dans ses attaches supérieures, pour Toirses deux tendons» qui sont ordinairement entourés par un tissu cellulaire muqueux.

Le» adducteurs se composent de faisceaux musculaires, unis entre eux d'une manière assez lâche , en sorte qu'il faut les disséquer avec beaucoup d'attention et avoir toujours égard à leurs attaches supérieures. On conservera une portion des vaisseaux cruraux là où ils traversent le canal fibreux du grand adducteur.

Après avoir étudié le pectine, qui semble quelquefois se confondre en dedans avec le long adducteur, on le sépare de la branche horizontale du pubis, pour le replier en bas; alors, en enlevant la graisse qui est placée derrière lui , on aperçoit le corps de Y obturateur externe, placé sur la face antérieure de la membrane obturatrice, et que nous décrirons avec les muscles postérieurs de la cuisse.

Les muselés vastes externe, interne et crural ne peuvent être séparés les nos des autres qu'à leur partie tonte supérieure; encore le vaste interne ▼ est-il souvent intimement uni au crural. On ne poursuivra donc la séparation qu'an un t que cela peut se faire facilement, et Ton évitera surtout de lacérer leur tissu.

Pour voir le sous-crural, coupes les muscles droit antérieur , vaste externe, îq terne et crural, en travers, vers le tiers inférieur de la cuisse; sépares-les du fémur, en les disséquant de haut en bas avec beaucoup de précaution. Vous trouvères par la même dissection la cupsuie muqueuse supérieure du genou ; pour voir la capsule inférieure an genou, il n'y a qu'à continuer à abaisser le fendon du triceps aveq la rotule, en divisant l'articulation du genou; mais il ne faudrait procéder à cette recherche que plus tard, si Ton se proposait de disséquer les ligamens sur le même sujet. La capsule rotulienne se trouve facilement, mais il est à observer qu'elle manque quelquefois.

La capsule antérieure du genou se trouve entre les tendons des muscles couturier et grêle interne et le tibia ; on coupe à cet effet ces muscles en travers et on les réclin e en bas.

H. Muscles postérieurs du bassin et de la cuisse.

1.° Muscle grabd fessier. Muscle épais, quadrilatère, corn* posé d'une quantité de faisceaux séparés par des interstices cellulo-membraneux, situé à la face postérieure externe du bassin. Il provient de la partie postérieure de la crête iliaque, de la face postérieure du sacrum et du coccyx , et des ligamens sacro-sciatiques, se dirige en bas et en dehors, et s'insère par un tendon

fort et large au grand trochanter et à la partie supérieure de la ligne âpre du fémur. On trouve une très-grande capsule muqueuse entre le tendon et le grand trochanter.

2.° Muscle moyen fessier. Épais, triangulaire, occupant la face externe de l'os iliaque, placé en partie plus haut que le précédent muscle, mais caché par lui dans sa partie inférieure. II provient des trois quarts antérieurs de la crête iliaque et de la face externe de l'os des lies, entre la crête et l'arcade demicirculaire externe, ainsi que d'une forte aponévrose qui le recouvre en dehors et qui adhère fortement ànfascia lata-, de là ses fibres convergent vers le grand trochanter, à l'extrémité et à la face externe duquel elles s'insèrent. Le moyen fessier est aponévro tique dans son intérieur. Il y a une capsule muqueuse entre son tendon, celui du pyriforme et le grand trochanter.

3.° Muscle petit fessier. Triangulaire, entièrement caché par le précédent muscle; il commence à la face externe de l'os des îles au-dessous de l'arcade demi- circulaire externe, jusque vers la cavité cotyloïde; de là il rayonne vers le grand trochanter, au sommet duquel il s'insère après s'être transformé en aponévrose et en tendon. Une petite capsule muqueuse est placée entre le tendon et l'os.

Usages. Les trois muscles fessiers dirigent le fémur en arrière et en dehors, et lui impriment un mouvement de rotation en dehors. Le grand fessier pousse le bassin en avant et tire en outre le coccyx de côté et en avant ; le moyen fessier tend un peu lefascia lato. •

4.° Muscle pyriforme ou pyramidal. Muscle triangulaire et alongé, situé le long du bord inférieur du moyen fessier et fâché par le grand. Il commence sur la face antérieure du sacrum par trois chefs, qui se réunissent bientôt ; le muscle passe ensuite par la grande échancrure sciatique, diminue en épaisseur et se transforme en un tendon grêle, qui s'unit en partie au tendon des jumeaux et de l'obturateur interne, et s'insère avec eux à la face interne du grand trochanter. Quelquefois il est divisé en deux portions par un faisceau du nerf sciatique qui le perfore.

5.° Muscles jumeaux. Petits muscles grêles, situés en travers au-dessous du pyriforme. Us sont séparés l'un de l'autre par le tendon de l'obturateur interne : le jumeau supérieur provient de l'épine de l'ischion et se dirige le long du bord supérieur du