I. — Méthode de la section intérieure par un uréturotome
ou MÉTHODE DE l’uRÉTHROTOMIE INTERNE.
Cette méthode est généralement et, on peut le dire, universellement adoptée. Elle consiste à faire la section des rétrécissements avec un instrument appelé uréthrotome.
Il existe une grande quantité d’uréthrotomes ; tous les chirurgiens qui ont opéré des rétrécissements par cette méthode ont eu leur uréthrotome particulier. On pourrait les compter par douzaines.
En 1855, le D”' Maisonneuve inventa son uréthrotome. Cet instrument fit fureur, et cela se comprend, quand on songe aux incertitudes et aux dangers des instruments usités autrefois.
Son usage se répandit bientôt en France et à l’étranger.
C’est surtout à cause de la facilité de son exécution que l’uréthrotomie a eu un si grand succès. En effet, il suffisait de faire pénétrer l’instrument et d’imprimer à la lame un mouvement de va-et-vient.
Il y a quelques chirurgiens, comme Adolphe Richard {Chirurgie journalière) qui ont inconsidérément conseillé de jouer dit violon, c’est-à-dire d’imprimer plusieurs mouvements consécutifs de va-et-vient comme avec un archet. Combien de malades ont été victimes de ces joueurs de violon I « On poursuit ainsi jusqu’au bout, et l’on revient à trois ou quatre reprises sur le ou les rétrécissements, les reprenant en avant et en arrière, et jouant du violon à leur niveau , comme on dit vulgairement. » (Page 247, 2‘" édition).
On uréthrotomisa une quantité prodigieuse de malades. On parla de succès étonnants, mais nous croyons que plus d’un oublia de publier les insuccès.
De sorte qu’au bout d’un certain nombre d’années, il était extrêmement difficile d’établir une statistique sérieuse et on se trouvait en face des opinions les plus diverses exprimées par les auteurs. <( Comme quelques statistiques privées, dit Tillaux (De l’uréthrolornie interne, thèse d’agrégation, 1863, page 135), ne représen-
URÉTIIROTOMIE.
tent que des succès et jamais de revers, je ne puis m’empêcher de croire que les morts ont été quelquefois oubliés. »
Il est bon cependant que les chirurgiens]sachent ce qu’ils doivent penser des résultats de l’uréthrotomie interne et qu’ils en connaissent exactement les résultats.
Est-elle une opération inoffensive ? Nous n’hésitons pas à répondre par la négative.
Est-elle une opération dangereuse ? Oui, très dangereuse.
Les accidents les plus graves ont été observés après l’uréthrotomie interne. On a eu à constater les complications les plus déplorables. Nous ne citerons pour preuve que les lignes suivantes extraites du Traité des maladies des voies urinaires de Voillemier, 1868.
A la page 287, t. I, cas de mort sur un malade à qui M. Heurteloup avait pratiqué l’uréthrotomie interne. Il y eut hémorrhagie pendant quarante-huit heures. Le 3® jour, frisson et fièvre. La verge, le scrotum et l’hypogastre s’infiltrèrent. Le malade mourut.
«L’uréthrotomie, dit Voillemier, est toujours suivie d’un écoulement de sang dont la quantité varie avec les prédispositions du
malade et surtout avec les dimensions de la plaie à plus forte
raison doit-on craindre cet accident quand on fait une plaie dans l’urèthre, ne fût-ce qu’une scarification.
« Un jour en débridant une bride fibreuse à 5 centimètres du méat avec le petit uréthrotome de Ricord, dont la lame ne fait qu’une saillie de deux millimètres, il y eut une hémorrhagie assez abondante qui se prolongea pendant neuf heures. »
« Alors même, dit Voillemier, page 289, que l’opération a été pratiquée avec la plus grande prudence, on n’est pas toujours à l’abri de cet accident. M. Ricord a vu une hémorrhagie terrible à la suite de la section qu’il avait faite d’un rétrécissement situé près du bulbe. L’écoulement dura toute la nuit ; on a eu la plus grande difficulté à l’arrêter et le malade ne s’est rétabli que lentement et à grand’peine [Bull, de la Soc. de chir., 1833, t. V, page 409). Les cas de ce genre sont loin d’être rares. »
« .le ne puis donner une meilleure idée de la fréquence et de l’abondance des hémorrhagies qui peuvent compliquer les grandes incisions de l’urèthre qu’en présentant un court résumé de vingtquatre observations de Reybard [Traité prat. des rétréc. de l'urè-
URÉTHROTOMIE.
thre, 1853); il en a rapporté trente-six, mais vingt-quatre seulement lui appartiennent. » (Voillemier.)
2' obs. Écoulement d’un verre de sang. — 3® oés. Infiltration sanguine du tissu cellulaire de tout le pénis qui devint volumineux et
violet. obs. Deux verres de sang. — 6® obs. Hémorrhagie
assez abondante pendant la nuit pour traverser les matelas. — 7® obs. Deux verres de sang. — 8® obs. Un verre et demi de sang. 9« obs. Demi-verre de sang. — 10® obs. Un verre de sang, infiltration sanguine de la verge. — 11® obs. Écoulement de sang assez abondant. — 15® obs. Hémorrhagie pendant toute la nuit, infiltration de sang dans la verge. Retour de l’hémorrhagie le surlendemain. — 20® obs. Hémorrhagie pendant vingt jours. — 21® obs. Hémorrhagie abondante qui remplit la vessie. — 22® obs. Hémorrhagie abondante après l’opération et retour de l’écoulement sanguin pendant cinq jours. — 24® obs. Hémorrhagie, infiltration de la verge et du scrotum. — 27® obs. Hémorrhagie considérable, retour de l’hémorrhagie deux heures après. — 28® obs. Hémorrhagie abondante. — 29® obs. Le sang coule en grande abondance. — 30® obs. Quantité abondante de sang.
Page 291, Voillemier cite encore le cas d’un ouvrier opéré par Reybard qui n’échappa à la mort que par miracle ; il eut une hémorrhagie qui dura 17 jours.
Accidents survenus avec l' urélhrolome nioderne. — Reybard pratiquait de grandes incisions, et on pourrait croire que les hémorrhagies ne se montrent que dans les cas où l’incision est longue et profonde.
Nous allons voir le contraire et nous allons nous occuper des accidents qui suivent l' uréthrotomie pratiquée avec ruréthrotome de Maisonneuve, l'uréthrotome moderne, presque le seul adopté aujourd’hui.
Notre opinion exprimée autrefois. — Qu’on nous permette de citer ce que nous disions nous-même dans une note publiée le 15 mars 1884 dans la Gazette des hôpitaux.
« L’opération de l’uréthrotomie est devenue une opération si vulgaire que nos journaux médicaux n’en contiennent plus aucune observation. Ce silence est fâcheux et cause des malheurs dont ne se
URÉTHROTOMIE.
doutent pas les habiles praticiens qui opèrent dans les grands centres.
« Je pratique la chirurgie dans un pays où les rétrécissements de l’urèthre sont excessivement fréquents. Aujourd’hui j’en ai une pratique assez considérable, puisque j’ai fait pim de trois cents opérations de rétrécissements de l'urèthre soit par l'éleclrolyse, soit par l'uréthr otomie interne. J’ai vu les cas les plus variés et j’ai constaté les accidents les plus graves.
« J’ai vu, entre autres, un malade opéré par un chirurgien qui a poussé la lame de l’uréthrotome de Maisonneuve d’une manière si malheureuse qu’elle est sortie par l’anus.
« Plusieurs malades à ma connaissance sont morts d’hémorrhagie. Il est inutile de parler de cas plus lamentables, ceux-là suffisent pour montrer qu’il est bon de rappeler de temps en temps quelles règles doivent présider à l’exécution de cette opération.
« M. Q..., quarante-trois ans, me consulte à Bahia, le 14 septembre 1883, pour un rétrécissement datant de seize ans. Cet homme est désespéré, car, depuis trois mois, il n’urine que goutte à goutte. Les médecins qu’il a vus ne peuvent faire pénétrer aucune sonde dans sa vessie.
« J’explore le canal de l’urèthre avec la plus petite des bougies à boule exploratrice et je constate la présence de quatre rétrécissements échelonnés le long de la portion spongieuse du canal. Mais la bougie est arrêtée au niveau de la région bulbeuse par un cinquième rétrécissement qu’elle ne peut franchir, etc., etc. »
Nous ne continuons pas l’observation qui n’a ici aucun intérêt. II n’y eut pas d’accident et le malade guérit parfaitement.
Notre excellent confrère le D'' Reliquet {loc. cit., p. 291) dit bien que « l’hémorrhagie immédiate n’existe plus avec l’instrument de Maisonneuve » et il ajoute : « Nous n’avons pas vu une seule fois un écoulement de sang suffisant pour attirer l’attention. » On voit que pour le D’’ Reliquet qui a eu une bonne série l’uréthrotomie serait une opération à peu près inoffensive.
A l’époque où nous avons publié la note précédente, nous ne connaissions pas la thèse soutenue devant la Faculté de médecine de Bordeaux par M. le D’’ Grégory, prosecteur delà faculté, en 1879.
On peut voir par les chiffres de M. Grégory que si l’uréthrotomie
URÉIRROTOMIE.
interne pratiquée avec Furéthrotome de Maisonneuve n’expose pas aux accidents terribles qui suivaient les grandes incisions de Reybard, elle est néanmoins suivie ÔLaccidents assez graves pour qu’on en soit parfois effrayé.
M. Grégory, qui a réuni dans sa thèse 872 cas de cette opération pratiquée par divers chirurgiens, a trouvé 38 morts ; et sur 43 cas recueillis par lui-même dans les hôpitaux de Bordeaux il y eut 8 morts, soit 18 p. 100. En additionnant tous ces cas, on en trouve donc 915 avec 46 morts, soit 5 p. 100, ce qui est un chiffre respectable.
Sur les 33 malades qui survécurent, M. Grégory note :
Hémorrhagie intra-vésicale terrible, 3 fois.
Hémorrhagie grave, 4 fois.
Inflltration urineuse et abcès, 1 fois.
Infiltration urineuse simple, 3 fois.
Orchite, 1 fois.
Accès fébriles, 33 fois.
C’est-à-dire que presque tous les opérés eurent la fièvre, puisque sur les 8 morts on en compte 5 de fièvre urineuse, 2 d’infection purulente et 1 d’infection urineuse (page 219).
La statistique de Dolbeau qui comprend 30 opérés n’est pas aussi sombre, mais on y trouve néanmoins que tous les 36 ont eu un ou plusieurs accès de fièvre après l’opération ; que chez 30 l’écoulement de sang a pu être arrêté par la sonde à demeure, mais chez les 6 autres l’hémori’hagie a duré de deux à sept jours. Chez 4 opérés, survinrent des abcès en diverses régions du corps, chez un autre 1 pneumonie; enfin 1 mourut d’infection purulente consécutive à l’infiltration d’urine.
On voit donc quelle est la gravité de Furéthrotomie interne, et, nous le répétons, ces chiffres sont encore au-dessous de la vérité.
Est-ce là ce qu’on peut appeler une opération inoffensive ?
Ce n’est pas une opinion personnelle que nous exprimons en disant : « Il faut renoncer à Vuréthrotomie interne qui est une opération inutile et dangereuse. Nous pouvons lui substituer une opération exempte de dangers et qui donne des résultats étonnants.
« Quoi qu’on en dise (Le Fort, Traité de médecine opératoire, 8® édition, p. 565), les cas de morts ne sont que trop fréquents dans un traitement qui comprend des méthodes exemptes de tout danger e
URÉTHROTOMIE.
tout aussi sûres que l’uréthrotomie, et, pour ma part, les deux premières opérations que j’ai vu faire par Richard, lequel, il est vrai, suivant son expression, jouait du violon dans l'urèthre, ont été &uivis de mort. » Les mots soulignés l’ont été par nous.
L’opinion de M. Le Fort est donc que l’uréthrotomie interne est iune opération inefficace et dangereuse.
M. Després {Traité de chirurgie journalière, p. '440, Paris, 1877) eondamne également cette opération.
« C’est une invention de notre siècle, dit M. Després Elle a
été acceptée avec empressement comme toutes les thérapeutiques
lucratives, mais elle a déjà vécu Les bons esprits sont convenus
que l’uréthrotomie pouvait être à peine réservée pour les cas où le rétrécissement résistait à la dilatation. »
Dolbeau [Société de chirurgie, 1863) considérait l’uréthrotomie interne comme adjuvante de la dilatation qui est pour lui la méthode générale thérapeutique du rétrécissement de l’urèthre.
M. Trélat, cité par les auteurs de l’article Uréthrotomie [Dict. des SC. méd.), considère aussi l’uréthrotomie comme un adjuvant de la dilatation.
Pour Adolphe Richard [loc. cit., p. 241) elle est (l’uréthrotomie) le seul moyen de guérir les rétrécissements péniens, et pour les rétrécissements durs et anciens de la courbure, elle est l’adjuvant toujours utile, souvent indispensable de la dilatation temporaire.
A. Durham [British méd. journal, 1878, p. 358) dit que le tissu cicatriciel pourra tout aussi bien se reformer qu’après l’emploi ordinaire des bougies dilatatrices.
Les chirurgiens de Bordeaux ne doivent pas être partisans de l’uréthrotomie interne si l’on en juge par la statistique personnelle publiée par le D” Grégory et dont nous avons déjà parlé. 8 morts sur 43 opérés I Les observations ont toutes été recueillies à l’hôpital Saint- André de Bordeaux.
Le premier malade, homme vigoureux et bien portant, est opéré par M. Labat. Il survient une hémorrhagie terrible, la fièvre urineuse apparaît et une pneumonie emporte le malade. — Le deuxième
URÉTHROTOMIE.
malade eut un violent accès de fièvre urineuse et mourut trentesix heures après (opéré de M. Labat). — Le troisième, opéré par M. Denucé, mourut d’infection purulente le neuvième jour. — Le quatrième, opéré par M. Labat, était un officier de marine pressé d’aller rejoindre son navire ; il succomba le cinquième jour à l’infiltration urineuse. — Le cinquième mourut d’infection purulente et les trois autres de fièvre urineuse.
D’après ce qui précède on comprend que leD'' Grégory en arrive à cette conclusion.
L' uréthrotomie interne, considérée actuellement comme une opération bénigne et efficace, est au contraire dangereuse au point de vue de la vie du patient et inutile au point de vue du bénéfice apporté.
M. Tillaux [Thèse d'agrégation, 1863, page 136) fait un relevé des opérations pratiquées à la Pitié de 1857 à 1861. Sur les 47 opérations qui furent pratiquées, il y eut 13 morts, soit plus de 25 p. 100 !
« uréthrotomie interne, dit M. Tillaux, p. lll, est une opération grave, qui entraîne assez fréquemment la mort pour qu'on ne doive la pratiquer que le plus rarement possible. »
M. Tillaux, après avoir contrôlé, analysé les travaux des chirurgiens contemporains, Thompson, Demarquay, Sédillot, Gosselin, etc., arrive à la conclusion suivante au point de vue des bénéfices que procure l’opéf'ation.
« L’immense majorité des malades dont les observations ont été publiées ne sauraient être considérés comme guéris définitivement; l’uréthrotomie interne produit une amélioration plus rapide, il est vrai, mais ne guérit pas plus radicalement que la dilatation employée seule; par conséquent, la récidive est la règle » ; page 152 et 153 M. Tillaux ajoute : \' uréthrotomie interne n'a jamais guéri lin rétrécissement de l’urèthre.
Enfin M. Tillaux conclut, page 154 : « h' uréthrotomie interne doit être absolument rejetée de la thérapeutique chirurgicale comme méthode générale de traitement. »
Selon les auteurs de l’article Uréthrotomie du Dict. des sc. méd., partisans del’uréthrotomie interne, Voillemier évaluait la mortalité après cette opération à un peu plus de 3 p. 100. La statistique de M. Guyon, le partisan le plus effréné de l’uréthrotornie interne, fournit une mortalité à peine plus faible [Dict. des sc. méd., p. 354).
URÉTHROTOMIE.
Quoique ces derniers chiffres soient inférieurs à ceux de la statistique générale, nous les trouvons suffisants pour dire que l’uré- • Ihrotomie est une opération dangereuse.
Autre cas de mort après l’uréthrotomie. — Nous ajouterons à ce qui précède, et en toute sincérité, un cas de mort que nous avons eu à déplorer tout récemment dans notre clientèle, à Santiago du Chili. C’est le seul accident que nous ayons constaté sur 55 uréthrolomies. A Santiago même, nous en avions pratiqué 15 dans lesmois précédents.
Un jeune homme de dix-huit ans, affecté d’un rétrécissement blennorrhagique, nous consulte en août 1886. La dilatation ne peut être supportée à cause de la sensibilité excessive du rétrécissement. Chaque introduction de sonde lui donne du frisson et de la fièvre.
Le 13 octobre 1886, nous lui pratiquons l’uréthrotomie interne à neuf heures du matin. Pas d’hémorrhagie immédiate.
Dans la journée, le sang s’écoule par la sonde et par le méat.. Des caillots obstruent la sonde et l’écoulement sanguin persiste le long des parois du canal. 11 s’est écoulé environ un litre de sang lepremier jour.
Le deuxième jour l’hémorrhagie continue, le malade perd encore au moins un litre de sang.
Le 15, la verge se tuméfie et un épanchement urineux se formeau niveau de la racine gauche du corps caverneux.
Le soir frisson, température 40", l’accès dure quatre heures.
Le 16, pas d’hémorrhagie, retour de l’accès fébrile. On appelle neuf médecins indigènes !
Les 17 et 18, la fièvre est continue et la température se maintient entre 38" et 40".
Le 28, le malade succombe à l’intoxication urineuse.
Un médecin du pays, homme fort instruit, le docteur Concha, était dans le vrai en disant qu’il s’agissait d’une intoxication urineuse, mais il avait contre lui tous ses médiocres collègues dont l’opinion prévalut aux yeux de la famille. Ces derniers prétendaient qu’il y avait phlegmon périnéal, et que la fièvre était symptomatique de ce phlegmon. Ils résolurent de l’ouvrir, nous n’assistâmes pas à l’opération.
Voilà un cas mortel à ajouter aux nombreux cas déjà connus.
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Nous ferons remarquer que nous avons pratiqué quinze urélhrotomies avec la même lame dans le courant de la même année.
11 sera question ailleurs de ce cas intéressant; mais nous ne pou-, vons vraiment, pour la dignité professionnelle, ne pas ajouter deux mots pour montrer jusqu’où peut aller la jalousie, le charlatanisme et l’exploitation des familles dans certaines villes de l’Amérique du Sud. Les médecins médiocres dont nous avons parlé firent l’autopsie en cachette, sans avertir M. le docteur Goncha ni nous-même, puis ils déclarèrent qu’ils avaient bien trouvé une incision de 3 centimètres faite par l’uréthrotome, mais qu’il n’y avait pas de rétrécissement. Ils conseillèrent aux parents d’attaquer l’opérateur et de le poursuivre pour homicide, promettant tous les certificats nécessaires. La famille suivit le conseil, le chirurgien dut prendre un avocat pour se défendre, et il partit au moment où on allait lancer contre lui un mandat d'amener. Charmants collègues, ces médecins chiliens !
Le piquant de cette histoire est que l’un des médecins qui avaient pratiqué l’autopsie avait été consulté auparavant par le jeune malade et qu’il l’avait traité par la dilatation.
La Société de médecine pratique de Paris, qui fut appelée à donner son avis, reçut l’observation, et elle déclara que la mort n’était nullement imputable à l’opérateur.
Ce fait paraît inouï. Mais que pouvait-on attendre des professeurs de la Faculté de Santiago qui s’étaient refusés à examiner un chirurgien français à la Faculté et qui y furent contraints par une personne influente qui voulut bien admonester vertement et rappeler à son devoir le doyen de la Faculté de médecine.
Après toutes ces citations, n’est-il pas évident que l’uréthrolomie est une opération grave?
Certes, nous n’entendons pas diminuer le mérite de quelques confrères qui ont de longues séries heureuses, mais ces confrères ont-ils le monopole de la chirurgie ? Non, assurément.
L’uréthrotomie, en raison de la facilité de son exécution, est pratiquée dans le monde entier par un nombre considérable de chirurgiens.
Il faut arrêter ce courant opératoire qui a coûté la vie à tant de malades!
URÉTHROTOMIE.
Accidents produits par l’instrument. — Ce ne sont pas seulement les accidents de l’opération qui sont à redouter, ce sont aussi les accidents produits par l’instrument lui-même.
A. Icard [Des rétréc. de V urèthre, thèse 1858, p. 30) assure qu’il a vu l’instrument (l’uréthrotome de Maisonneuve) se briser par suite des efforts employés pour l’engager dans un rétrécissement.
« 11 est arrivé à un chirurgien des hôpitaux de Paris de pousser le tube cannelé avec assez de force pour déchirer l’urèthre ; et il l’enfonça si profondément, qu’il croyait être parvenu jusque dans la vessie. Alors il acheva l’opération, mais la lame ne fit qu agrandir la fausse route produite par la canule. 11 y eut une hémorrhagie abondante; une quantité considérable de sang s’épancha dans l’épaisseur des tissus; les jours suivants, des accidents généraux graves se développèrent et le malade succomba >>. (Voillemier, t. 1, page 267.)
Voillemier [loc. cit., p. 269) parle d’un malade uréthrotomisé à l’hôpital Beaujon, qui succomba à la suite de manœuvres opératoires.
Un autre malade mourut d'une hémorrhagie abondante venant de la lésion d’une grosse artère du col de la vessie (Dolbeau, Clinique, p. 327).
Dolbeau cite encore le cas d’un malade chez lequel l’uréthrotome n’a pu être conduit jusqu’à la vessie. On fut obligé de faire une incision au périnée pour remédier aux accidents et pour chercher en même temps le canal de l’urèthre.
Le même auteur parle d’une opération malheureuse dans laquelle la lame de l’uréthrotome qu’on croyait dans la vessie est venue se montrer au périnée en avant de l’anus.
Félix Bron, de Lyon [Lyon médical, 13 octobre 1872), publie une observation dans laquelle il est dit que la bougie conductrice de l’uréthrotome de Maisonneuve s’était repliée dans le canal de l’urèthre et que cette bougie a été divisée par la lame de l’uré- Ihrotome.
Enfin il est arrivé à Sédillot de laisser tomber la sonde conductrice dans la vessie. [Médecine opératoire, 4® édit., t. II, p. 649.)
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Conclusion. — En résumé, l’uréthrotomie est une opération dangereuse, douloureuse et inutile, qui effraye le malade parce que celui-ci redoute toute opération par instrument tranchant suivie d’écoulement sanguin.
Elle nécessite le séjour au lit pendant au moins deux jours.
Quelquefois elle doit être précédée d’une dilatation préalable ou d’anesthésie par le chloroforme (Reliquet, p. 280).
11 est urgent de placer une sonde à demeure, pendant au moins vingt-quatre heures.
Le malade, pour combattre une récidive, qu’il n’évite presque jamais, devra s’astreindre à se sonder sans cesse.
La récidive est presque fatale, étant donnée la loi de formation des cicatrices.
Voilà pour les cas les plus simples.
Ajoutons les accidents si variés et si graves, même la mort, 5 fois sur 100 au moins, et nous aurons un tableau assez lugubre de l’uréthrotomie interne et de ses accidents pour qu’on doive accepter de remplacer cette opération grave par une opération tout à fait inoffensive.
