PUBLIÉ SOUS LA DIRECTION DE
MM. A. LE DENTU et PIERRE DELBET
ARTHRITES TUBERCULEUSES
MICHEL GANGOLPHE,
Chirurgien-major titulaire de l'Hôtel-Dieu Professeur agrégé à l'Université de Lyon.
Dans la rédaction de ces pages je me suis exclusivement attaché aux données cliniques et opératoires.
Placé dans des conditions exceptionnelles d'observation et de pratique en raison de la richesse et du recrutement relativement spécialisé de mes services hospitaliers, j'ai pu faire une ample moisson de faits.
Les dix années d'expérience qui ms séparent de la première édition de ce travail (1) n'ont pas été perdues; elles m'ont amené à modifier certains principes et, sur d'autres points, à être plus affirmalif.
La plupart de mes malades appartiennent à la classe ouvrière ou agricole besogneuse; la plupart sont des adultes ; c'est dire que je me suis trouvé le plus souvent en présence de formes graves ou déjà avancées de tuberculose articulaire. De là, les conclusions fréquemment opératoires auxquelles j'aboutis.
Allez donc parler de séjours prolongés, réitérés à la montagne, à la mer, de suralimentation à de pauvres gens qui viennent le plus souvent, à bout de ressources, échouer dans des services encombrés déjà de bacillaires. Ils ont hâte d'être guéris et radicalement débarrassés de leurs maux.
L'immobilisation, la compression localisée, les pointes de feu, la bande de Bier, les injections sclérogènes,... doivent trop souvent faire place au bistouri. Faut-il ajouter qu'il n'y a aucune parité à
(1) Trailê de chir. clin, et opérât., 18'J(j, t. III, p. 5'i7 ot suiv.
Chirurgie. VIII. »
2 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
établir entre les enfants et les adultes ; que les premiers peuvent, doivent être guéris sans intervention sanglanle, que les seconds opposent aux éradications les plus complètes une facilité de repullulation fongueuse déconcertante. Ceux-ci édifient de nouveaux et excellents tissus, ceux-là se déîendent avec peine.
Faut-il aussi que j'insiste sur la variabilité d'allures de l'infection tuberculeuse ; la gravité des formes à localisations multiples évoluant simultanément ou apparaissant successivement, vous forçant à choisir parfois l'amputation pour sauver le sujet...
Ce sont tout autant de points qui sont indiqués dans le fascicule I.
Les généralités consacrées, dans un autre fascicule du Nouveau Traite de Chirurgie (1), à la tuberculos3 chirurgicale me dispensent dinsister sur la structure microscopique, histologique, des tissus morbides, leur mode de généralisation. Mais il est un point sur lequel je désire attirer l'attention du lecteur.
// u' existe pas d'arthrite tuberculeuse étalon.
Il ne faut pas considérer comme étant seules, de nature tuberculeuse, les arthrites, ou ostéoaithrites, reproduisant le type clinique bien connu de la tumeur blanche avec fongosilés et fistules. A côté de ce type, il en est d'autres plus difficiles à diagnostiquer, simulant soit le rhumatisme aigu, soit le rhumatisme chronique, évoluant seules ou associées à d'autres manifestions osseuses, articulaires, cutanées ou viscérales typiques, se terminant soit par la résolution, soit par la formation de fongosités ou de pus, ou directement, quoique plus rarement, par l'ankylose.
Ce sont là des faits exceptionnels.
Les maladies infectieuses, depuis la grippe jusqu'à la pyoliémie, sans oublier les fièvres éruptives, la diphtérie, la fièvre typho'ide, la syphilis, la morve, la blennorragie,... s'accompagnent ou peuvent s'accompagner de manifestations articulaires allant de l'arthralgie à la suppuration. Pourquoi la tuberculose ferait-elle exception?
Pour être difficile, le diagnostic n'est pas impossible. J'ai démontré jadis l'absurdité du terme de pseudo-tumeur blanche syphilitique, sous lequel on avait décrit soit des ostéoarlhrites gommeuses, soit d'autres ostéoarthrites tuberculeuses survenues chez des sujets atteints de syphilis.
Uneostéoarthrite gommeuse ne ressemble pas aune ostéo-arthrite tuberculeuse : il s'agit ou de l'une, ou de l'autre de ces deux lésions ; pourquoi ce mot nébuleux de pseudo-tumeur blanche syphilitique?
De même \ai poli/arthrite tuberculeuse aiguë ou la poUjarthrite tuberculeuse chronique d'emblée sont susceptibles d'être dilïérenciées du rhumatisme aigu ou du rhumatisme chronique.
Une autre cause d'obscurité peut encore venir de la coexistence sur
(1) Nouveau Traité de Chirurgie, fasc. I, p. 411 et suiv.
ARTHRITES TUBERCULEUSES. 3
le même sujet de deux affections susceptibles de s accompagner de lésions articulaires. A laquelle des deux maladies arthropatliiques appartiendra la lésion? Sera-t-ellepure, modifiée, oumè.ïie hybride?
Un tuberculeux ne peut-il pas être rhumatisant ou goutteux, ou syphilitique, ou gonococcien?
Notez que j'ai vu tout cela.
Direz-vous que ce tuberculeux rhumatisant a un pseudo-rhumatisme tuberculeux ? ou que ce rhumatisant tuberculeuxaune arthrite rhumatismale pseudo-tuberculeuse ? Non, vous diagnostiquerez soit une arthrite tuberculeuse, soit une arthrite ihumatismale.
Un goutteux avéré, classique, tuberculeux pulmonaire non moins avéré, aura-t-il une arthrite tuberculeuse pseudo-goutteuse, ou de la goutte pseudo-t'jberculeuse ? Non, il aura soit une manifestation goutteuse, soit une manifestation tuberculeuse.
Vous éviterez la confusion des mots, qui nepeutque créer la confusion dans les idées ; vous ne ferez pas de pseudo-diagnostics, conséquence directe dune pseudo-clinique.
Vous étudierez avec soin les caractères spéciauxde la manifestation articulaire, son évolution, sa liaison avec d'autres symptômes (pleurésie, adénopathie correspondante), et vous pourrez formuler la plupart du temps une opinion ferme.
Je ne veux pas dire cependant que nous soyons toujours en état de préciser la nature d'une arthrite. Bon nombre de ces lésions sont encore à élucider, qui sont rangées sans hésitation, par certains auteurs, soit dans la tuberculose sans lésion !!!, soit dans ce bloc qui s'effrite et que Ton appelle rhumatisme (1).
La question des ankyloses, si importante au point de vue théra-
(1) Le lecteur ne sera pas surpris que nous ayons accordé une place'aussi longue aux travaux de l'école lyonnaise ; l'on nous pardonnera sans doute si l'on estime, comme nous, qu'il vaut mieux parler de choses, que l'on a vues que de faits appris par ouï-dire.
A. Bonnet (de Lyon), Traité des mal. des articul., Paris, 1845. — Ollier, Traité des résections, t. IletlIL — Volkmann, in Pitha und Billrotu, Handbuch der Chir., Bd. III, Erlangen. — Kœnig, Tuberculose des os et articulations, in Traité de pathol. chirurg., Bruxelles, 1865. — Kirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur, Paris, 1890 {Union méd., 1892). — Poncet (A.), Traité de chir., t. IV. — Lagrange, Traité de chir., t. III. — Hueter, Klinik der Gelenkkrankheiten. — Barwell, Encyclop. internat, de chir., Paris, t. IV. — Philipeaux, Traité de la cautérisation, 1856. — Mauclaire (Pl.), Des différentes formes d'ostéoarthrites tuberculeuses, Thèse de t'octorat, Paris, 1893. — Picqué et Mauclaire, Thérapeutique chirurgicale des maladies des articulations, 1895, t. II. — Gross, Rohmer et Vautrin, Pathol. chirurg., t. III, 1893. — Vincent, Encyclop. internat, de chir., t. IV. — Gan- GOLPHE, Maladies infectieuses et parasitaires des os, Paris, 1984. — O. Wolff, Deutsche Zeitschrijt. f. Chir., 1897; Wiener Centralbl. f. Chir., 1897. — Krause, Deutsch. Chir., 1899. — Lossen, Id. (Bruns). — IIoffa, Congrès internat., Madrid, 1903. — Bier. XXXIV, Deutsche Chirurgen Congrek. — Mosetig-Mooriiof, Wicn. klin. Wochcnchr.,
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4 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
peulique, étant exposée dans une autre partie de cet ouvrage, nous avons sciemment omis de nous en occuper.
Chacun de mes chapitres, consacré à une arthrile tuberculeuse d'une région, comprend desparagraphes d'importance inégale : nous nous sommes eflorcé de donner le premier rang à ceux qui concernent les symptômes et le traitement, tout en indiquant, à propos de l'anatomie pathologique, les points qui la caractérisent spécialement.
