C. Mouvements d'élévation

Résection de l'épaule gauche.

phies (fig. 7, A, B, C.) page 31, a repris son service de bonne, et ses patrons ignorent qu'elle a été réséquée de l'épaule droite.

Quant à cet autre opéré (fig. 8, A, B, G), on peut voir combien les muscles sont reconstitués et de quels mouvements il est capable.

Je l'ai réséqué hâtivement pour une forme d'arthrite suppurée subaiguë bacillaire. — Je ne puis insister davantage, il me suffira de dire que mes opérés ont toujours retiré un résultat favorable de l'intervention.

Au total, la résection permet de rendre un membre utile au malade: alors môme que l'atrophie du deltoïde, la raideur de la néarthrose

Chirurgie. VIII. 'i

34 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

entraîneraient la perte partielle des mouvements d'abduction, le résultat serait très satisfaisant, la mobilité de lomoplate compensant, par son exagération même, la raideur scapulo-humérale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — En dehors des caractères généraux propres à toutes les ostéoarthrites tuberculeuses, tels que fongosités, sérosité purulente, destructions ligamenteuses, décollement des cartilages de revêtement, etc., nous devons relever certaines particularités spéciales à la tumeur blanche du coude (1).

Du côté du cubitus, on observe particulièrement Tinfiltration puriforme, la nécrose tuberculeuse sous forme de séquestres adhérents, ou déjà mobiles, arrondis, contenus dans des cavernes.

L'olécrâne en entier peut être ainsi nécrosé : parfois lapophyse coracoïde a disparu ; la diaphyse cubitale peut être atteinte par propagation, et de véritables abcès ossifluents intramédullaires descendre jusqu'à 6 ou 8 centimètres de Tinterligne.

Le radius, surtout lésé au voisinage de la cavité sigmoïde, présente des altérations variables; le cartilage qui tapisse la cupule est décollé, ou même a disparu; la tête radiale est soit simplement raréfiée, soit atteinte d'ostéite tuberculeuse ; toujours des nids de fongosités existent dans l'interligne radio-cubital supérieur. La diaphyse n'est que très exceptionnellement altérée : la moelle peut être envahie et même la coque compacte atteinte de nécrose puriforme. Sur un malade opéré quelques années avant par Ollier, nous avons retranché, au cours d'une résection itérative, 6 centimètres au moins de la diaphyse radiale entièrement nécrosée.

Quant à l'extrémité humérale, tantôt la poulie est presque intacte à l'exception du cartilage diarthrodial, les lésions étant surtout fréquentes sur le cubitus; tantôt lépiphyse, le condyle, sont le siège de foyers tuberculeux. Il n'est pas rare d'observer une perforation faisant communiquer les cavités olécrânienne et coronoïdienne. Les parties latérales étant intactes, la lésion s'avance sous la forme d'un triangle à base inférieure et à sommet dirigé du côté de l'épaule : en le retranchant isolément au cours d'une opération, on donne à la partie inférieure de l'humérus la forme d'une fourche à deux dents.

La diaphyse est envahie rarement : mais, en dehors des cas où elle

I~ (1) Marduel, Thèse de Paris, 1867. — Luecke, Arch. f. klin. Chir., 1862. — Dou- TRELEPONT, Arch. f. kUn. Chir., 1868. — Marangos, Thèse de Lyon, 1883. — Letié- YANT, Arthroxesis (Lyon méd., 1879). — De Laprade, Thèse de Lyon, 1880. — Auge, Thèse de Paris, 1872. — Middeldorpf, Arch. /. klin. Chir., Bd. XXXIII. — Kosima, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1892. — Andreau, Thèse de Paris, 1896-1897. — Abromoff, Thèse de Paris, 1901-1902.

renferme des foyers tuberculeux, on peut trouver la coque amincie et la moelle diffluente jaunâtre; l'aide qui tient le bras pendant la résection peut, s'il serre trop violemment, expulser en quelque sorte le cylindre médullaire. Ce sont là des altérations secondaires, non tuberculeuses, et qu'il faut connaître pour ne pas être entraîné à enlever des tissus sains.

La synoviale, les ligaments ont souvent disparu complètement au milieu des fongosités. Les vaisseaux et les nerfs sont ordinairement intacts ; quant aux muscles et tendons, plus ou moins atrophiés, décolorés, œdémaliés, ils peuvent être dissociés, infiltrés par des collections purulentes ou fongueuses. En avant sous le brachial antérieur, en arrière dans le triceps, se trouvent des foyers parfois très importants.

Chez certains sujets, les caractères anatomo-pathologiques sont un peu diflerents : le coude est peu tuméfié, plutôt sec, sans fongosités; les surfaces articulaires sont enraidies par la sclérose de la synoviale et des ligaments et peu altérées; en un ou deux points (sur le cubitus, engénéral)existentde petits foyers tuberculeux : c'est la forme sèche et douloureusedel'arlhropathie, véritable cariesèche. Bienplusfréquent est le type opposé, dans lequel les fongosités prédominent et enveloi>pent, en les noyant, les surfaces osseuses malades.

Notons enfin la présence constante d'aJénopathie épitrochléenne, axillaire.

D'après Texamen des pièces de la collection de M. Ollier, les lésions osseuses sont plus fréquentes que les lésions périphériques. Sur 112 cas, 13 fois les lésions étaient à peu près bornées à la synoviale; 87 fois elles paraissaient d'origine primitivement osseuse, 12 fois il était impossible de se prononcer.

Sur les 87 pièces dans lesquelles les lésions paraissaient primiiivement osseuses, 23 présentaient des séquestres plus ou moins volumineux, 64 n'avaient que des érosions ou des cavités intraosseuses pleines de fongosités ou de substance caséeuse, mais sans séquestres, ou avec de petits séquestres plus ou moins résorbés.

Les lésions du cubitus sont beaucoup plus fréquentes ou plus avancées que celles des autres os, surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure. Ce sont les lésions juxla-épiphysaires qui dominent. Sur 84 pièces, Ollier (1) a trouvé 4 fois l'épiphyse comme siège principal, alors que la région juxla-épiphysaire était atteinte 79 fois. Dans un cas, la lésion était diaphyso-épiphysaire.

Après le cubitus, c'est l'humérus qui est le plus souvent atteint primitivement : 31 fois sur 76; 12 fois seulement sur 112 pièces, le radius a présenté des lésions profondes primitives, ou secondaires.

(1) Ollier, Traité des résections, t. II, p. 23'\

36 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Dans 8 cas, les trois os constituant la jointure étaient à peu près également altérés. Kœnig est arrivé à des conclusions analogues. Sur 52 cas de résections du coude, il a trouvé comme siège de la lésion : cubitus, 22 fois; humérus, 17; radius, 13; 10 fois il s'agissait de formes synoviales. La diaphyse du cubitus entrant pour les trois quarts dans la cavité sigmoïdienne et les lésions juxtaépiphysaires étant la règle, la pénétration des produits tuberculeux dans la jointure est pour ainsi dire forcée.

Les pièces que j'ai pu examiner sur mes opérés viennent complètement à l'appui de ces données ; sur plus des deux tiers des cas (250 au moins), les lésions étaient osseuses et presque toujours cubitales.

Quant à l'humérus, j'ai parfois noté des noyaux de nécrose tuberculeux limitésauxpetitesépiphysesépicondyliennes,épitrochléennes; ces foyers d'infiltration puriforme peuvent être très limités, avec séquestre mobile en grelot, gros comme un pois, paroi saine, éburnée, ou bien, mal limités et envahissant l'articulation. A plusieurs reprises, j'ai enlevé de ces séquestres en grelot et préservé ainsi la jointure.

Enfin je signalerai l'ankylose totale ou partielle par fusion osseuse, comme conséquence d'arthrite tuberculeuse, de synovite aiguë non fongueuse, non suppurée; à ce titre, et comme curiosité, je citerai le fait suivant :

La malade, âgée de dix-sept ans, avait eu à quatorze ans une péritonite tuberculeuse que l'on traita par la laparotomie, et une arthrite du coude gauche, qui se termina parankylose de V articulation humérocubitale seule; la radio-humérale resta intacte, comme le prouvait l'intégrité des mouvements de pronation et de supination, la flexion et l'extension étant impossibles.

Comme le montra la résection, il y avait fusion osseuse humérocubitale. Au cours de l'intervention, je ne trouvai aucune trace du processus ancien. Je crois cependant qu'il s'est agi de tuberculose, étant donné ce qui précède.

ETIOLOGIE. — Nous ne relevons rien de spécial dans Tétiologie de l'ostéoarthrite du coude : mêmes influences des prédispositions créées par l'hérédité, les antécédents tuberculeux personnels, et chez les enfants par les fièvres éruptives, scarlatine et rougeole.

Nous n'avons jamais noté nettement le traumatisme dans les circonstances qui auraient pu produire la localisation bacillaire. Sans doute les mouvements si actifs de cette articulation, surtout chez les manouvriers, suffisent pour expliquer la fréquence de ses altérations. De même la blennorragie ne nous a jamais paru les avoir provoquées.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début de la tumeur blanche du coude est généralement insidieux ; bien avant la tuméfaction articulaire, la

gène des mouvements, due à la douleur, à TafTaiblissement musculaire précoce, attire l'attention du malade.

Les travaux un peu pénibles deviennent impossibles : ceux qui exigent seulement de l'adresse peuvent être continués plus longtemps. C'est ainsi que les tailleurs, couturières, etc., grâce à l'immobilisation instinctive de la jointure malade, ne sont pas immédiatement forcés de cesser tout travail. Peu à peu les mouvements, d'abord plus faciles au bout d'un certain temps d'exercice, au milieu de la journée que le matin, deviennent limités ; l'attitude du membre supérieur se fixe et ne peut être modifiée qu'au prix de vives souffrances.

A la période d'état, le sujet se présente ordinairement portant le bras en écharpe ; de la main du côté sain, on le voit soutenir soigneusement l'avant-bras malade et surveiller anxieusement en quelque sorte le chirurgien qui l'examine : toute son attention se concentre sur un point, empêcher les mouvements du coude, aussi bien la flexion et l'extension que la pronation et la supination. L'avant-bras est fléchi à angle obtus sur le bras, la main pendante : la tuméfaction du coude contraste avec l'amaigrissement du bras et de l'avant-bras; les muscles mêmes du moignon de l'épaule sont très notablement atrophiés. Le gonflement du coude dissimule les saillies et les méplats normaux : en avant, la corde du biceps est noyée dans un empâtement uniforme; latéralement, et surtout en arrière, les culsde-sac, bourrés de fongosités, font disparaître les reliefs de l'olécrâne de l'épicondyle, de l'épitrochlée. Tout à fait en dedans et un peu plus haut sur le trajet des lymphatiques, existe souvent une masse arrondie, plus ou moins fluctuante, due au ganglion épitrochléen.

A une période plus avancée, les fongosités se font jour au dehors et produisent des fusées purulentes en divers sens. Les plus fréquentes sont celles qui décollent les muscles de l'avant-bras au niveau de leurs insertions supérieures. Le brachial antérieur est soulevé par le pus, qui s'infiltre quelquefois jusqu'au tiers supérieur de l'avant-bras : les altérations diaphysaires secondaires du cubitus et du radius, relativement rares, peuvent, elles aussi, être le point de départ d'abcès descendant très bas et dont la relation avec l'affection du coude est cependant certaine. En haut, le cul-de-sac antérieur, sous le brachial, peut se rompre et donner issue à la suppuration; mais c'est sur les côtés que les fongosités des culs-de-sac péi-i-olécrâniens viennent décoller les ligaments, créer des trajets fistuleux.

A côté de ces symptômes objectifs se développent des trouljles fonctionnels et des phénomènes sul>jectifs importants.

Nous avons déjà dit que le membre supérieur devenait rapidement incapable de remplir ses fonctions ; c'est que la douleur provoquée par les mouvements, et même spontanée, acquiert une intensité considérable. Le sommeil lui-même devient difficile, troublé par des souflVances et parfois des secousses involontaires. Les mouvements

38 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

provoqués, quels qu'ils soient, sont des plus pénibles et imparfaits ; la palpation révèle la consistance molle caractéristique du pus et des fongosités, et aussi le siège de l'ostéite. Presque toujours la pression sur Tolécrâne, comme aussi la douleur plus marquée dans les mouvements de pronation et de supination, indiquent la présence de la lésion olécrânienne.

Les phénomènes généraux ne sont pas toujours proportionnés à TalTection locale : tel tuberculeux pulmonaire peut n'avoir qu'une tumeur blanche relativement peu grave, alors qu'une ostéoarthrite à grands fracas peut exister chez un sujet indemne de localisation viscérale.

Néanmoins le manque de sommeil, d'appétit, tenant à la douleur, la misère due à l'impossibilité où est le malade de gagner sa vie, l'apparition d'une infection surajoutée, déterminent de l'amaigrissement et une altération très notable de la santé. Alors même que celleci n'est pas due à la généralisation de l'infection tuberculeuse, on peut être certain que le terrain se prépare en faveur de cettedernière, si l'on n'intervient pas rapidement.

Ordinairement, la température générale n'est pas modifiée: nous avons l'habitude de la faire prendre chez tous nos ostéopathes; mais dans quelques cas elle peut atteindre 39 à 40".

Ces faits ont besoin d'être interprétés. L'ostéotuberculose est apyrétique certainement, mais une infection surajoutée ou la généralisation bacillaire peuvent déterminer un état fébrile dont le diagnostic peut avoir la plus grande importance au point de vue du traitement. Lorsqu'il existe des fongosités, des trajets fîstuleux suppurant abondamment, a fortiori des collections purulentes, l'élévation de la température est un élément presque négligeable : du moins sa cause est tangible et facilement curable: mais, si l'on ne trouve pas localement l'explication de la fièvre, il y a de grandes chances pour que celle-ci soit liée à un travail de généralisation.

A côté de ce type schématique, en quelque sorte le plus commun, nous devons rappeler deux formes cliniques moins fréquentes : la forme sèche et la forme fongueuse suppurée.

1° Forme sèche. — Certains sujets souffrent pendant de longues années de douleurs dans la région du coude: intermittentes, vagues, non accompagnées de gonflement, elles ne forcent pas le sujet à garder le repos absolu, ou tout au moins c'est seulement à de longs intervalles. Les mouvements spontanés ou provoqués sont imparfaits; la raideur, les craquements font penser à des altérations rhumatismales : peu à peu la jointure tend à l'enraidissement, à lankylose. Certains traits sont propres à faire reconnaître cette variété d'ostéoarthrite. Les troubles fonctionnels qui l'accompagnent ne rétrocèdent jamais complètement; les rémissions ne sontjamais parfaites et comparables à celles qui succèdent à des poussées rhumatismales.

La maladie progresse toujours, fatalement en quelque sorte, et aboutit soit à la guérison spontanée avec ankylose plus ou moins complète, soit à la suppuration et à la transformation fongueuse. Elle n'appartient pas exclusivement à l'âge adulte, bien qu'elle s'observe plus ^ souvent à cette période de la vie; nous l'avons vue chez un enfant

d'une douzaine d'années, malade depuis sept ou huit ans.

En opposition complète avec la précédente, nous placerons la forme fongueuse.

2° Forme FONGUEUSE suppurée. — Autant l'allure de la maladie était insidieuse, louche dans le cas précédent, autant ici les caractères propres aux lésions tuberculeuses se montrent avec évidence. De bonne heure, les troubles fonctionnels s'accompagnent de tuméfactions fongueuses; le coude est déformé, les masses de végétations tuberculeuses changent complètement l'aspecl de la région; des trajets fistuleux s'établissent rapidement; parfois même une suppuration intense avec phénomènes fébriles survient, simulant tout à fait une inflammation phlegmoneuse. Chose curieuse, les symptômes subjectifs sont souvent moindres que dans la forme sèche : les douleurs sont quelquefois à peine marquées, hors de proportion avec les fongositsé, alors qu'une jointure sèche peut être horriblement douloureuse.

3° Formes exceptionnelles. — a. Synovite aiguë; h. synovite chronique cFemblée.

J'appelle l'attention sur deux formes cliniques exceptionnelles dont Tétude demande à être précisée, mais que le praticien doit connaître.

Tantôt le développement en est aigu, rapide, tantôt l'évolution en est presque latente, si bien qu'il m'est arrivé, à diverses reprises, d'être le premier à en révéler l'existence au sujet, nous verrons pour quels motifs.

Forme aiguë. — Mettons tout d'abord à part les arthralgies fugaces, sans gonflement notable, observées au coude comme à l'épaule, au cou-de-pied, au genou, chez certains tuberculeux atteints d'arthropathies ou d'ostéites.

Ce sont là des manifestations d'ordre général infectieux, fréquemment relevées dans l'interrogatoire de nos sujets au début de leur maladie, surtout s'il s'agit d'enfants, d'adolescents. Tout cela passe, et le médecin, qui a d'abord cru à du rhumatisme, voit finalement une seule articulation, hanche, genou, ou cou-de-pied, etc., évoluer vers le type tumeur blanche : parfois il ne reste rien sur les jointures, et c'est un mal de Polt qui apparaît : d'autres sujets auront des adénopathies,... je n'insiste pas. La forme exceptionnelleaiguë que je veux signaler est toute différente. Mono-articulaire de préférence, elle est aussi douloureuse qu'une arthrite gonococcienne, accompagnée d'un épanchement très abondant, que j'ai reconnu, par la ponction, être séreux ; elle produit une réaction fébrile. L'adénopalhie axillaire correspondante n'est quelquefois pas très évidente, mais il s'agit de

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sujets suspects ayant eu une pleurésie, des bronchites, ou porteurs d'ostéites, et i\e présentant rien du côté de f appareil génito-urinaire-

La terminaison par un enraidissement pouvant aller jusqu'à Tankylose en est la conséquence.

Je le répète, c'est avec Tarthrite blennorragique que la confusion est possible ; mais il n'y a pas de blennorragie.

Forme chronique. — Toute autre sera la forme chronique d'emblée : associée à des manifestations multiples articulaires du même type, elle peut être complètement latente pour le malade qui vient vous consulter au sujet de ses genoux ou de ses cous-de-pied. C'est donc sous forme de polyarthrites chroniques d'emblée que vous aurez à l'observer. Les mouvements, sauf peut-être l'extension forcée, sont normaux; mais les culs-de-sac péri-olécrâniens apparaissent tuméfiés; il y a deThydarthrose plus que de l'épaississement synovial, quelques craquements très légers. Ce n'est que si le sujet est traité malheureusement par des massages, s'il surmène son articulation, que les fongosités se développent. Sinon les choses peuvent rester indéfiniment en l'état.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est en général facile. Comment confondrait-on une tumeur blanche avec une poussée rhumatismale ? La multiplicité des jointures atteintes, l'allure aiguë, fébrile, les antécédents particuliers, etc., nous autorisent à ne pas insister. De même le rhumatisme chronique ne se localise que bien rarement à une seule jointure ; la symétrie est un des caractères de ces altération généralement séniles; l'absence de points douloureux osseux, de fongosités, la marche de l'affection, les déformations osseuses ne peuvent prêter à la confusion. Les ganglions axillaires. épitrochléens, ne sont pas augmentés de volume. Toutefois les deux formes exceptionnelles décrites précédemment, surtout la forme aiguë, peuvent prêter à la confusion.

Nous ne nous attarderons pas à faire le diagnostic différentiel avec des néoplasmes développés aux dépens du squelette.

L'indépendance de la jointure est évidente à un examen même rapide, au besoin la radiographie apportera un utile élément au diagnostic.

Quant à la syphilis, nous pouvons affirmer qu'il doit être rare de la rencouirer isolément au coude,si tantest que celasoit possible. Le plus souvent la tuméfaction des diaphyses adjacentes, celle du tibia, etc., d'autres symptômes spécifiques, l'absence de pus, de fongosités, d'adénopathies, empêcheront le diagnostic de s'égarer. Souvent nous avons entendu poser le diagnostic d'arthrite syphilitique parce que le malade avait eu en effetunchancreinduré, et seulement pour ce motif. Il faut cependant bien savoir que la syphilis n'empêche pas la tuberculose, et que le diagnostic clinique ne doit pas reposer seulement

sur les anamnestiques, mais aussi sur Texamen méthodique de Taffection articulaire suspecte.

Du reste, l'emploi de la médication spécifique, que Ion serait coupable de ne pas faire en pareil cas, permettra de juger la question. Telle a été toujours notre conduite et, nous devons le dire, avec des échecs constants : nous n avions du reste jamais posé le diagnostic de d'ostéoarthrite gommeuse, et, si nous avions donné de l'iodure, c'était en raison des antécédents du sujet. Récemment, nous avons pratiqué la résection du coude sur un sujet syphilitique, vigoureux puisqu'il était lutteur forain, auquel nous avions préalablement administré de l'iodure. La présence de fongosités, d'adénopathies axillaires, l'allure de la maladie nous avaient conduit à établir le diagnostic de tumeur blanche: l'examen direct au cours de l'opération montra nettement la nature tuberculeuse.

Demémenousélimineronsles a/'//u'o/ja//z/e5 tabétiques; les déformations généralement très accentuées, les dislocations véritables qui les accompagnent, dues soit à un épanchement abondant, soit aux phénomènes de résorption et de prohfération des extrémités osseuses, contrastent avec l'indolence de la région. La coexistence des symptômes tabétiques, abolition des réflexes, douleurs fulgurantes, signes de Romberg, de Westphal, troubles oculaires, gastriques, incoordination des mouvements, font faire le diagnostic. Il ne faudrait pas croire cependant que ces signes indiscutables du tabès accompagnent forcément les lésions ostéoarthropathiques. J'ai présenté à la Société de chirurgie plusieurs malades porteurs d'arthropathies qui ne présentaient aucun autre signe médullaire (1).

Nous appelons par contre l'attention sur Yarlhrite blennorragique, d'autant plus que certains faits cliniques pourraient prêter à la confusion si l'on n'y prenait garde. Une jeune femme de vingt-sept ans, tuberculeuse, ayant eu des hémoptysies récemment, nous fut présentée, il y a quelques années, comme atteinted'une tumeur blanche du coude. En raison des douleurs, des menaces de généralisation, l'intervention paraissait urgente. Cependant la rapidité de l'évolution, l'absence d'adénopathie axillaire, nous firent élever quelques doutes, et la malade fut simplement immobilisée dans une attelle plâtrée; d'autre part, la recherche desgonocoques donna la certitude que cette femme était atteinte de blennorragie. En quelques s(;maines, la guérison fut complète sans autre traitement que l'immobilisation.

On devra donc se souvenir tle ce détail et ne jamais négliger l'examen de l'urètre ou des sécrétions vaginales, pour peu que l'on hésite.

PRONOSTIC. — Il n'est guère possible de formuler un pronostic

(1) Soc. de chir de Lyon, 1906.

42 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

applicable à tous les cas. La diversité des conditions cliniques le faitévidemment varier dans des proportions considérables. C'est ainsi que la tumeur blanche du coude sans lésions viscérales comporte un pronostic absolument différent de celle qui se développe chez un tuberculeux pulmonaire. L'âge du sujet, la coexistence d'autres lésions osseuses ou articulaires, de néphrite, etc., sont encore des éléments de la plus haute importance. On peut dire que le pronostic est tout entier dans les conditions à' âge du sujet et du degré fV infection générale^ nullement dans l'état local. Qu'il y ait plus ou moins de fongosités, de suppuration, d'altération osseuse, la résection bien faite supprimera le foyer : ce qu'elle ne pourra faire rétrocéder, ce sont les lésions viscérales.

Quant au pronostic, non plus vital mais fonctionnel pour ainsi dire, il doit être considérablement influencé : 1° par le degré d'altération de la jointure; 2° par l'âge du sujet, ses conditions sociales.

La résection faite de bonne heure, chez un sujet au-dessous de trente ans, pouvant veiller sur sa santé, peut amener une restitution ad integrum : malheureusement, la nécessité de travaux pénibles, la misère, l'alcoolisme viennent trop souvent compromettre les meilleurs résultats. Ajoutons que ceux-ci seront d'autant meilleurs que la période d'expectation aura été plus courte.

TRAITEMENT. — Indications. — Choix de l'intervention. — Les indications thérapeutiques découlent des notions précédemment acquises sur l'évolution de la maladie. Ce n'est que chez de jeunes sujets appartenant à la première enfance, rarement à l'adolescence, que l'on peut espérer obtenir la guérison par rimmol)ilisation et la révulsion : et encore l'incision de petites collections, la cautérisalion directe des foyers au moyen du nitrate d'argent, du fer rouge, doivent-elles intervenir pour hâter la destruction des fongosités.

C'est sans hésitations à ces moyens simples qu'il faut recourir à cette période de la vie ; il est incontestable que, sous leur influence et grâce au traitement général, au séjour à la montagne, aux bords de la mer, etc., on obtient des guérisons à peu près complètes.

Le coude est quelque peu enraidi : mais au total la jointure est suffisamment mobile, très solide et permet l'exercice normal du membre supérieur.

Malheureusement on ne saurait ériger en principe absolu, sauf chez les sujets du premier âge, ces divers modes de traitement. Si l'on fait le bilan des adolescents, des adultes pour lesquels il a été employé, on doit reconnaître que la guérison est tout à fait exceptionnelle : et parce mot il faut entendre guérison avec ankylose en plus ou moins bonne position. Ordinairement les fongosités, la suppura-

tion ne font que se développer, et non seulement annihilent les fonctions du membre, mais encore menacent l'existence. Jadis l'amputation était r«////»a /-«//o ; aujourd'hui la résection, même dans des cas très avancés, chez des sujets âgés, peut fournir d'excellents résultats, tout en préservant la vie.

Nous n avons Jamais fait cVamputation pour tumeur blanche du coude, la résection nous ayant toujours paru possible et suffisante. Certainement nous n'hésiterions pas à sacrifier le membre si la situation l'exigeait, mais cette éventualité doit être rare et, en tout cas, ne peut se présenter que chez des individus âgés, porteurs de tumeurs blanches, extraordinairement avancées. Nous devons donc poser en principe que l'on peut toujours conserver dans un cas de tumeur blanche du coude. Nous avons vu Ollier opérer avec succès une femme de soixant.^-dix ans, qui put, rentrée chez elle, faire la cuisine, se livrer à toutes les occupations du ménage, rester guérie en un mot plusieurs années, jusqu'à ce qu'elle eût été enlevée par un cancer de l'utérus.

Le^ opérations économiques, arthrotomie ignée, abrasions, résections partielles, ont été préconisées et employées souvent : les résultats qu'elles donnent sont aléatoires et toujours inférieurs à ceux que permet la résection typique.

Comment peut-on se flatter d'atteindre par une arthrotomie avec curettage, cautérisation, les différents points d'une articulation aussi serrée que celle du coude ? Forcément des nids de fongosités et, ce quiestautrementdangeureux, des foyers d'ostéite bacillaire échapperontau chirurgien. Dans les cas les plus favorables, les modifications d.ies à l'opération consisteront dans 1a transformation scléreuse des tissus mous, de mauvaise nature : les tubercules serontétouffés, mais aus-i des adhérences fibreuses, osseuses, unissant les surfaces articulaires, s'opposeront à la mobilité, si nécessaire cependant au membre supérieur.

L'ankvlose plus ou moins complète, tel est le résultat que nous avons obtenu dans deux cas où la limitation des lésions osseuses en un point de l'olécrâne nous paraissait justifier une simple abrasion articulaire. Letiévant (I), qui avait en \%1\) préconisé celte méthode sous \e nom (ïarthroxésis, n'a pas fourni de données sur ses résultats définitifs. D'après Ollier, qui a recherché ses malades et en a retrouvé trois seulement : un garçon d'une quinzaine d'années aurait eu un coude très insuffisamment mobile ; un autre aurait guéri avec ankylose : enfin il aurait dû réséquer le troisième, à cause de la persistance de la suppuration. Ce n'est donc que dans les cas simples, chez les enfants, que l'on pourrait utilement avoir recours à ces opérations économiques. A côté des moyens précédents, nous rangerons la résec-

(1) De Laprade, Thèse de Lyon. 1880.

44 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

tion semi-articulaire^ qui exposera moins à Tankylose ultérieure, tout en permettant un nettoyage plus complet de l'article. Une fois l'extrémité humérale retranchée, on peut explorer la cavité articulaire, extirper les fongosités, etc., se flatter, en un mot, de faire une opération complète.

Comme le dit Ollier, à mesure qu'on se décidera à intervenir plus activement, on rencontrera plus de cas favorables au succès de la résection semi-articulaire : cependant il ne faut pas oublier que les altérations de l'olécrâne sont très fréquentes et ne permettront que bien peu souvent ce procédé. Meilleure que l'abrasion simple, cette résection de l'humérus ne convient donc qu'à certains cas et expose à la récidive, à l'ankylose. La résection totale, seule, donne la certitude de la guérison et de la récupération des fonctions du membre.

En résumé, nous conseillons d'employer chez les enfants l'immobilisation et les pointes de feu pénétrantes sur les points malades, plutôt que la révulsion de la peau : existe-t-il des collections purulentes, des fistules, on cherchera à atteindre les lésions en incisant et en cautérisant au fer rouge et au nitrate. L'échec de ces moyens doit conduire à la résection.

S'agit-il d'adultes Ou d'adolescents, nous ne pousserons pas les praticiens à s'attarder dans le traitement par les bandages, la compression, etc. Le résultat, longà obtenir, extrêmement aléatoire, ne peut être mis en parallèle avec celui que donne la résection. Aussi, au lieu de condamner des sujets à de longs mois d'immobilité, vaut-il mieux leur proposer hâtivement l'opération. Le diagnostic de tumeur blanche nettement établi, celle-ci s'impose. On évite ainsi non seulement une perte de temps, mais surtout l'aggravation de l'état local et de la santé. Le danger opératoire est, on peut le dire, nul en l'état actuel de la chirurgie.

Résection du coude (Procédé d'Ollier). — Ce serait nous écarter de notre programme que d'insister longuement sur les procédés opératoires imaginés pour réséquer le coude : on n'utilise plus les anciens procédés à lambeaux, les incisions en H, en L, en T, de jNIoreau, Dupuytren, Jœger, Liston, Sédillot. Certains coupaient le nerf cubital, d'autres le respectaient, mais tous coupaient le triceps pour libérer l'olécrâne, ou bien sectionnaient cette apophyse; tous également coupaient les muscles des tubérosités. Ollier pratiqua le premier, le 29 janvier 1859, la première résection sous-périostée du coude, d'après les principes de sa méthode. Afin de ne couper aucun muscle, ni aucun tendon, et de conserver l'union des os réséqués par l'intermédiaire de la gaine péri-ostéocapsulaire ouverte dans sa longueur dès le début de l'opération, Ollier imagina une incision postéroexterne, en baïonnette. Celle-ci ménage tous les organes de la région et permet d'obtenir d'excellents résultats.

G est donc sans hésitation au procédé d'Ollier que nous conseillons de recourir. J'ai été conduit, depuis longtemps, à le modifier légèrement.

Bien qu'il ne me soit jamais arrivé de blesser le nerf cubital, je sais que cet accident s'est produit sous les mains de quelques chirurgiens ; plusieurs fois, je n'ai évité de le sectionner qu'en usant de la plus grande prudence; aussi ai-je pris l'habitude de faire, dès le début, l'incision interne longitudinale sur l'épitrochlée. De cette façon, je reconnais d'abord le nerf cubital, que je refoule en arrière sous la protection d'un écarteur de Farabeuf; ceci fait, je dénude, r-ussi loin que possible, en avant et en arrière, Vextrémité inférieure de l'humérus. Je transforme cette simple incision de décharge d'Ollier en incision opératoire. Je crois pouvoir expliquer les blessures accidentelles du cubital par ce fait que le nerf m'a paru quelquefois refoulé, luxé en avant par les fongosités qui remplissent le cul-de-sac interne. Dans quelques cas, le rebord en nid d'hirondelle situé au côté interne de la cavité olécrânienne m'a paru aussi plus saillant; ces deux causes peuvent réduire à néant la gouttière épithrochléoolécrânienne où gît le nerf. C'est donc une bonne mesure de prudence que de se mettre de bonne heure à l'abri de tout accident.

Manuel opÉRATomE. — Premier temps : Incision latérale interne; réclinaison du nerf cubital; de'nudation de rextrémité interne de riiumérus. — Incision de 5 ou 6 centimètres, longitudinale, dont le milieu répond à la saillie épitrochléenne. Repérant solidement avec le pouce gauche cette saillie, alors que les autres doigts assujettissent bien l'extrémité inférieure de l'humérus déjà soutenu par un aide, inciser à fond jusqu'à l'os, plutôt en avant de l'épitrochlée. Le pouce gauche toujours en place (maintenant en arrrière le nerf cubital), attaquer le bord interne de l'humérus au détache-tendon.

Dès que le périoste a été un peu détaché, prenez un écarteur de Farabeuf et substituez-le à votre pouce gauche pour récliner le nerf. Poussez votre dénudation aussi loin que possible, en avant et en arrière. Ceci fait, on passe au deuxième temps.

Deuxième temps : Incision de la peau et pénétration dans la capsule articulaire (fig. 9). — Le sujet étant couché sur le dos et l'avantbras étant plié à angle de 130° sur le bras, on fait une incision à la région postérieure et externe, au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras, à 6 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire : on la poursuit en bas jusqu'au niveau de la saillie de l'épicondyle; de là, on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à la base de l'olécrâne. Le bistouri change alors de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à 4 ou 5 centimètres, selon la longueur d'os que l'on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus, l'incision doit arriver directement jusqu'à

i&Z MICHEL GAJSGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Fos : on divise ensuite l'aponévrose dans la partie supérieure de l'incision pour pénétrer entre le triceps, d'une part, et le long supinateur, puis le premier radial, de l'autre ; on commence la dénudation

de l'os, et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision

Fig. 9. — Résection du coude (procédé OUier). — A, incision en baïonnette ; B, incision épitrochléenne. L'incision A passe entre le triceps d'une part et le long supinateur puis le premier radial; suit dans sa partie moyenne et oblique (approximativement) l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé, pour s'attacher exactement dans sa partie terminale au bord postérieur du cubitus ; B, contreouverture épitrochléenne.

extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé.

Troisième temps : Déniulation de la tahérosité externe de l humérus et de la tète du radius ; détachement du tendon du triceps, dénudation de l'olécrdne et des bords de la cavité sigmoïde du cubitus; détachement de rinsertion coronoïdienne du brachial antérieur ; luxation des os de Vavant-bras. — Après avoir détaché l'insertion sous-épicondylienne du ligament latéral externe, on dénude la tubérosité externe aussi loin que le permet l'écartement des lèvres de la plaie; on dénude ensuite la face externe du cubitus, et on aborde le radius directement ou par l'articulation radio-cubitale, en détachant l'insertion du ligament annulaire.

On étend ensuite Tavant-bras, pour relâcher le triceps ; on détache deTolécrâne le tendon de ce muscle. C'est ici qu'il faut aller lentement et prudemment et se servir d'un détache-tendon bien tranchant pour atteindre contre l'os les insertions au sommet de l'olécrâne, qui conservent longtemps, même après l'ossification de l'épiphyse, une consistance cartilagineuse, et ensuite pour détacher les insertions postérieures en mordant au besoin dans le tissu osseux. Ce tendon détaché est rejeté en dedans au moyen d'un crochet qui doit le retenir et non pas tirer sur lui ; le détache-tendon arrive alors sur le bord interne de la cavité sigmoïde et le libère de ses insertions ligamenteuses.

Il est alors facile de faire bâiller largement l'articulation, et le détache-tendon arrive sur l'apophyse coronoïde pour la dénuder et en détacher l'insertion du brachial antérieur.

Quatrième temps : !Section des os de l' avant-bras et du bras. — Si l'étendue de la lésion a forcé de dénuder les os de l'avant-bras jusqu'à plus de 1 centimètre au-dessous de Tinlerligne, on les fait saillir et on les scie ensemble avec une scie cutellaire ou une scie à arbre, à lame fine. Dans les cas contraires, on scie d'abord, ou l'on retranche avec une cisaille la tète du radius, et on sectionne ensuite le cubitus. Pour faire saillir les os et les maintenir, l'opérateur accroche avec l'index de la main gauche la saillie olécrânienne qu'il tire en arrière, ou bien il la saisit avec un davier-érigne.

On saisit l'extrémité de l'humérus avec un davier-érigne ou un davier à dents de lion, suivant la consistance de l'os ; on la fait saillir, et, pendant que les aides protègent les chair'î en les retirant avec les doigts ou des rétracteurs maniés délicatement, on scie l'humérus à la hauteur voulue. Jamais on ne doit se servir de compresses longuettes ou de compresses fendues pour retirer les chairs.

En (lehorsdescasoù ladiaphyse est simplement le siège de lésions de voisinage (amincissement de la coque compacte, état graisseux de la moelle ou, plus souvent, congestion de celle-ci), et où ce serait commettre une faute grossière que de réséquer ind<'finiment, il importe, en certains cas, de ménager soigneusement l'humérus. Nous faisons allusion à ces faits de perforation des cavités olécrânienne et coronoïdienne produites pas un noyau tuberculeux. Il en était ainsi pour la jeune fille dont la photographie est représentée plus loin. Nous avons fait sauter au davier-gouge toutes les parties suspectes, en laissant intactes les parties latérales de l'os manifestement saines. L'extrémité inférieure de l'humérus, par suite de l'évidement de sa portion centrale, ressemblait à une fourche à deux dents. Le résultat, excellent au point de vue de la solidité et de la mobilité, aurait certainement été de beaucoup inférieur si on avait retranché brutalement, par un trait de scie horizontal, l'épiphyse et une certaine étendue de la diaphyse.

Toilette: hémostase, draimuje. — La toilette sera soigneusement

48 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

faite à Taide de pinces à griffes et de ciseaux courbes mousses : il faut poursuivre avec acharnement les fongosités et, sans sacrifier inutilement le périoste, tenir comme un principe absolu le nettoyage complet de la région.

" Successivement la partie supérieure de la plaie (culs-de-sac olécrâriien, coronoïdien), puis la partie inférieure seront débarrassées du tissu fongueux. Le reflet synovial qui entoure la tête du radius mérite toute votre attention; c'est une sorte de reflet profond, comparable à un prépuce ; il faut décalotter la tête du radius et le col, absolument comme un gland. En négligeant ce détail, vous vous exposeriez à des récidives. Les fusées qui existent souvent sous le brachial antérieur seront curettées; pour achever la stérilisation, on touchera au thermocautère les points les plus malades.

On supprimera ensuite la bande dEsmarch, et bien souvent Ton n'aura à faire qu'une ou deux ligatures de vaisseaux insignifiants. La compression momentanée à l'aide de deux gros tampons de gaze aseptique bourrés dans la plaie, l'élévation du membre, un lavage à Teau oxygénée suffiront pour obtenir l'hémostase.

Ajoutons que la moelle de l'humérus peut saigner quelquefois abondamment: le tamponnement momentané, même modéré, à la gaze, suffit pour l'arrêter.

On procède ensuite à la suture, que je conseille de faire à deux plans : le premier, profond, au catgut comprendra le périoste et les muscles ; le second au fil métallique sera pour la peau. La suture profonde au catgut sera faite surtout, pour ne pas dire exclusivement, sur le côté externe; en réunissant soigneusement périoste,, aponévrose, muscles sur le bord externe de Ihumérus, vous vous opposerez efficacement à la tendance à la saillie de l'os, que certains sujets fongueux, débilités, pourraient présenter.

Réunissez au fil métallique toute la plaie externe, à l'exception de la partie moyenne ; réduisez un peu l'interne ; placez deux drains perforants, traversanten canon de fusil, en leur associant une mèche de gaze antiseptique iodoforme, salol, ektogan, etc.).

Soins consécutifs. — Pansement. — L'opération terminée, le pansement fait (le plus souvent à la gaze iodoformée et à l'ouate antiseptique), on appliquera une attelle plâtrée interne et inférieure s'étendant de l'aisselle au bord inférieur du métacarpe ; une languette recourbée entre le pouce et le premier métacarpien forme un crochet qui assure la fixité de l'appareil en l'empêchant de glisser. Il importe de ne pas dépasser la demi-circonférence du membre et de veiller à ce que les tours de bande de tarlatane ne compriment pas les vaisseaux dans l'aisselle, ou au pli du coude.

A quel moment doit-on commencer les mouvements? — Ici les conditions varient beaucoup, suivant les sujets. Tandis que chez des jeunes gens on peut se préoccuper de bonne heure de la mobilité de la

néarthrose, chez des adultes il n'est pas besoin de faire des mouvements avant trois ou quatre semaines.

Il est bien entendu que les frictions, le massage des muscles atrophiés (mais loin de la région opérée), l'électrisation au moyen de courants interrompus, doivent être employés simultanément.

C'est grâce à ces soins postopératoires et seulement par eux que Ton peut tirer d'une résection tout ce qu'elle peut donner.

La siippi-ession du drainage est chose particulièrement délicate : sans doute il est inutile de le prolonger outre mesure, mais il y a encore plus d'inconvénient à s'en priver trop tôt.

Ce n'est qu'au bout de trois, quatre, cinq semaines, quelquefois davantage, que l'on enlèvera complètement les drains. Par contre, il nous est arrivé, dans certains cas, d'obtenir une guérison complète et durable au bout de trois semaines.

Les récidives sont la règle si la toilette n'a pas été bien faite et si l'on ne surveille pas les pansements consécutifs; elles ne sont qu'une infime exception dans le cas contraire.

Il est facile d'enlever la totalité des foyers osseux, mais, pour les avoir supprimés, on n'a pas achevé l'opération ; nous avons dit que la toilette des parties molles devait constituer un temps opératoire ; de même l'emploi du drainage suffisamment prolongé, des injections modificatrices et surtout du crayon de nitrate d'argent, constitue la meilleure garantie contre les récidives.

Lorsque le traitement a été mal dirigé, il ne s'agit pas de récidive à proprement parler, la guérison n'ayant jamais eu lieu à aucun moment.

Il faut donc imputer au chirurgien et non à la méthode une grande partie des résultats défectueux.

Certaines récidives tiennent aux conditions misérables, au surmenage des opérés ; la néarthrose redevient le siège de fongosités, puisqu'elle est un terrain prédisposé. Mieux nourri, tenu à moins de travail, le sujet serait resté guéri.

Quand on examine une tumeur blanche récidivée, on trouve soit un petit foyer osseux, soit seulement des fongosités développées dans le nouvel interligne ; parfois celui-ci renferme des grains riziformes. Dans quelques cas, les extrémités osseuses sont de nouveau très altérées : on ne peut guère attribuer ces lésions qu'à une réinfection bacillaire; elles sont trop évidentes, trop étendues pour admettre qu'elles aient pu échapper au chirurgien.

Le traitement de ces récidives doit varier suivant leur degré de gravité. L'incision large, l'exllipation aux ciseaux e! à la pince (h's tissus malades, le cureltage et suilout la cautérisation au fer rouge suffisent, avec le drainage, pour amener la guérison.

Mais Ion peut être obligé de faire une nouvelle résection : en pareil cas, il faut avoir la maiu un peu lourd(^, que l'on nous i)ardoniie Clvrursie. VIII. 4

50 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

l'expression, et ne pas hésiter à enlever largement les tissus suspects. Bien entendu, il ne peut être question d'amputation.

Nous avons enlevé 8 centimètres du radius, 4 ou 5 du cubitus, 2 ou 3 centimètres de Thumérus dans une résection itérative chez un sujet opéré déjà par Ollicr : grâce à un tuteur, s'opposant au ballottement, les fonctions de Tavant-bras sont satisfaisantes, celles de la main parfaites.

Résultais (léfinilifs. — 11 y a deux ans, j'ai présenté, à la Société de chirurgie de Lyon, une malade opérée par Ollicr il y a trenteneuf ans; réséquée en 1867, elle est morte cette année à l'âge de soixante-neuf ans de tuberculose génilo-urinaire, s'étant servie, pendant tout ce temps, du bras opéré comme de l'autre. Son coude était solide et possédait en grande partie les mouvements. J'ai revu, il y a quelques jours, une réséquée depuis vingt-sept ans et, enfin, un de nos premiers opérés il y a vingt et un ans.

La première se sert indistinctement de Tun ou l'autre de ses membres supérieurs; quant au second, il est patron charpentier et m'affirme qu'il n'a aucune difficulté à exécuter tous les mouvements nécessités par sa profession.

Ce qui m'a particulièrement frappé en examinant leurs coudes, c'est le développement considérable des saillies latérales de l'humérus; chez l'une, l'épicondyle, chez l'autre, l'épitrochlée avaient reparu pour ainsi dire sous forme de cornes longues de 2 centimètres environ; le bec olécrânien fortement reconstitué limitait un peu l'extension. Tous deux avaient été opérés pour des cas avancés, mais l'une à dix-huit ans, l'autre à quinze ans.

L'examen des résultats définitifs fournis par la résection montre que la solidité latérale delanéarthrosepeut manquer et les fonctions du membre être satisfaisantes.

L'articulation est plus ou moins ballante, mais elle est utile, c'est là l'important. Lorsque l'on a retranché une colonnette osseuse étendue chez un individu déjà âgé, si l'on a détruit, parce qu'elles étaient fongueuses, les attaches périostiques, ligamenteuses, on ne peut guère obtenir une solidité latérale suffisante. Mais la conservation méthodique des attaches musculaires, tendineuses, de leurs rapports, pallie l'absence de ligaments. Ce n'est pas seulement à l'état physiologique que les muscles constituent les ligaments actifs des articulations, mais aussi dans les cas qui nous occupent. Au repos, il est facile de déplacer les os, d'avoir un membre de polichinelle : du moment où le sujet se contracte, veut se servir du bras opéré, la mobilité disparaît, et la néarlhrose exécute parfaitement, avec énergie, précision, les mouvemenis que lui imprime la volonté.

Nous avons montré, au Congrès de chirurgie 1894, session de Lyon), une opérée qui se servait d'un coude très ballant à l'état de repos, aussi bien que de celui du côté sain; seul le port à bras

lendu de fardeaux un peu lourds, excédant 5 kilos, élaiL impossible.

On peut dire que l'état des muscles joue un rôle très important dans rincapacité fonctionnelle due à un défaut de solidité. Sont-ils vigoureux, peu importe plus ou moins de mobilité, le sujet n'a pas besoin de secours d'appareils ; sont-ils atrophiés, on doit se préoccuper de cette articulation ballante. Comme on le voit, ce dernier terme a besoin d'être commenté.

Ordinairement un appareil fort simple, formé de manchons à tiges latérales entourant le bra-» et l'avant-bras, articulés au coude, est suffisant.

Dans les cas plus graves, on pourrait pratiquer la suture osseuse.

On peut être conduit à rechercher Fankijlose dans le cas de récidives limitées, chez des sujets âgés : on se contentera d'immobiliser le membre après avoir abrasé les points malades.

Olliera particulièrement signalé la persistance des douleurs dans la néarthrose. Tantôt ce sont de petits points osseux, tantôt des foyers fongueux qu'il s'agit de détruire; mais parfois l'on ne trouve aucune lésion, et l'on est forcé d'admettre une irritation des ramifications nerveuses répandues à la surface de la néarthrose dans les restes de l'ancienne capsule. Le meilleur moyen de faire cesser ces irradiations névralgiques provoquées par les mouvements est la recherche de l'ankylose par la suture osseuse, en demi-flexion.

Les troubles trophiques observés chez les réséqués du coude (comme chez ceux de toute autre jointure) tiennent à l'immobilisation prolongée, à l'inactivité fonctionnelle. Un membre immobilisé de longs mois dans des gouttière s'atrophie; les muscles fondent en quelque sorte, le tissu cellulaire s'œdématie, les articulations adjacentes, s'enraidissent.

La division du nerf cubital, si fréquente dans les anciens procédés, n'est guère possible avec la méthode sous-périostée ; sans être coupé, le nerf peut être tiraillé, contusionné et perdre pendant quelque temps son intégrité physiologique ; il en résulte la diminution de la sensibilité dans les deux derniers doigts et une parésie musculaire. L'incision en baïonnette donne une certaine gène anesthésique au-dessus et surtout au-dessous de sa portion oblique, épicondyloolécrânienne. Le retour du membre à ses fonctions fait disparaître complètement cet état pathologique.

Influence de la resection sur i accroissement du membre. — La résection du coude peut être pratiquée dès l'enfance sans faire courir de trop grands dangers à l'accroissement ultérieur du membre. Ollier l'apporte avoir réséqué la totalité de l'articulation droite ù un enfant de quatre ans atteint d'ankylose bilatérale à la suite de la variole : treize ans plus tard, le sujet ayant achevé sa croissance, on a trouvé un raccourcissement de 25 millimètres pour l'humérus seul et de 4 centimètres pour toute la longueur du membre, bras et avant-bras.

52 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Comme il avait enlevé une hauteur de 3 centimètres, comprenant les épiphyses contiguës de Thumérus et des os de Tavant-bras et qu'il avait fait l'ablation d'une zone de périoste humerai pour empêcher lankylose, il en résulte que le membre n'a éprouvé qu'un laible arrêt d'accroissement.

Sur d'autres enfants réséqués au même Age et revus deux ou trois ans plus tard, les raccourcissements étaient insignifiants. Ces faits confirment complètement les résultats tirés des recherches expérimentales d'Ollier sur la destruction des cartilages de conjugaison. Toutefois il faut tenir compte d'autres conditions.

C'est ainsi que les effets de la suppression du cartilage de conjugaison sont considérablement aggravés par l'inactivité fonctionnelle, tandisque le fonctionnement du membre intervient très favorablement.

Rappelons enfin {'allongement de l'humérus après les résections du coude chez les enfants, allongement dû àlhyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison supérieur. A l'autopsie dun réséqué auquel il avait enlevé, sept ans auparavant, 3 centimètres de l'extrémité inférieure de l'humérus. Ollier trouva cet os un peu plus long que celui du côté sain : un point à remarquer, l'humérus seul avait récupéré sa longueur; le radius et le cubitus étaient sensiblement plus courts et la main un peu plus petite, bien que le svijet eût recouvré un coude très régulièrement articulé et un membre très fort.

Les expériences montrent que cet accroissement compensateur est opéré par le cartilage supérieur irrité à distance.

Structure delanéarthrose créée parla résection typique.

— Nous choisirons parmi les faits publiés par Ollier le plus bel exemple de reconstitution du coude (fig. 10 et 11) : cette observalion nous montrei'a une néarthrose solidement et définitivement constituée. C'est un ginglyme parfait au point de vue de la solidité latérale; les extrémités osseuses revêtues de cartilage jouaient dans une cavité un peu irrégulière, mais constituée comme une articulation normale.

Le type physiologique et le typeanatomique de la jointure réséquée étaient réalisés dans leurs parties essentielles.

RÉSULTATS FONCTIONNELS. — L'eusemblc des autopsies publiées par Ollier et ses élèves, comme les faits cliniques, montrent la variété de structure des néarthroses et confirment la valeur de la méthode, alors même que les néoformations osseuses font à peu près défaut. Quand les muscles ont conservé leurs rapports normaux soit entre eux, soit avec les leviers osseux qu'ils sont chargés de mouvoir, à plus forte raison si les points d'appui ont été plus ou moins reconstitués, les fonctions du membre sont restaurées en majeure partie.

Comme le fait remarquer Ollier, on s'extasie quelquefois devant

une observation annonçant qu un réséqué du coude peut labourer, battre du blé, conduire un métier, soulever un seau, etc. Ce sont là des trompe-l'œil. Pour juger de la valeur de la néarthrose, il ne faut pas mettre enjeu des résistances passives, mais actives, et analyser.

Fig. 10. — Vue d'ensemble de l'articulation du coude reconstituée après la résection totale pratiquée sept ans et demi auparavant (d'après Ollier). — H, humérus ; C, cubitus ; R, radius ; ne, nouvelle tubérosité condylienne d'où part le ligament latéral externe très fort qui se dirige vers la tête du radius ir, recouvert par un ligament circulaire très distinct ; ol, olécrâne de nouvelle formation constitué par une masse épaisse, proéminente, déjetée en dedans.

Fig. 11- — Coupe verticale^et transversale de l'humérus. Segment antérieur vu par sa face postérieure. — On voit une extrémité renflée présentant un plan sinueux recouvert d'un cartilage d'aspect normal : celui-ci présente des noyaux d'ossification indépendants, ni, nr;C, surface du condyle, ce cartilage recouvrant la surface ; Ca, limites de l'os ancien. — Ce qui est au-dessus représente la néoformation longitudinale de l'humérus.

les divers mouvements de fle.xion, extension, pronation, supination, etc.

Le port d'un haltère à bras tendu donne la nu^sure de la force musculaire et des résistances passives et prouve non seulement Ténergie de la contraction des muscles, mais Jwiqu à un certain point \n solidité de l'articulation. Nous faisons cette légère réserve, car une de nos opérées pcu-tait facilement 5 kilos à bras tendu, et cependant l'étendue de la résection et l'extirpation du périoste fongueux avaient produit une mobilité latérale très marquée : cette laxité

£4 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

de la néarthrose disparaissait complètement au moment de la contraction.

Grâce à la méthode sous-périostée et à l'incision en baïonnette, le ,triceps est détaché et non coupé : ses fonctions étaient supprimées d'après les anciens procédés; l'extension active était abolie, le triceps

ayant perdu ses attaches : elle ne se faisait plus que par la chute de l'avantbras livré à son propre poids. La pronalion et la supination se font encore, mais non plus par leur mécanisme normal ; Fig.i2. — Extrémité inférieure c'est une sorte de rotation que les musde l'humérus enlevée par la ^les impriment aux deux os de l'avantrésection ; la section de l'os , - i p ■ . • . r« i i

a été faite au-dessus des tu- ^''^^ « ^^ fois et qui est fortement acbérosités. — CT, cavité tu- crue par la rotation propre de l'humérus berculeuse remplie de fongo- ''Malo-aio-ne) sites caséeuses située sur la ^ „ '^ ^ , ' . ■ •

limite du condyle et de la l^ouf s assurer que le triceps se con-

trochlée (d'après OUier). tracte et que l'extension est réellement

active, on ordonnera au malade d'élever le bras en l'air et de fléchir Tavant-bras, de manière que la main se place sur l'épaule et derrière la tète : si on lui commande alors de