I. — KYSTES DU MÉSENTÈRE

HISTORIQUE. — Les kystes du mésentère ont été bien étudiés dans le mémoire de Braquehaye (Arch. gén. de méd., 1892), les thèses de Collet (Paris, 1884), Bérard (Paris, 1888), Delmez (Paris, 1891), Arékion (Paris, 1893), Deffaines (Paris,. 1894), Roques (Lyon, 1900), Lévêque (Paris, 1911) et Jacques Schvetz (Thèse de Lausane, 1904).

Parmi les travaux récents sur ces tumeurs, nous devons signaler encore l'articledeGross (Bull, méd., 1895), les mémoires de Bégouin (Rev. de chir., 1898), Blanc (Rev. de méd. et de chir. pratiques de Madrid, 1901) ; Potel (Écho méd. du Nord, 1902; ; Kirmisson (Soc. de Chir. de Paris, 1904; ; Schmidt (Soc. de chir. de Paris, 1909) ; Broca et Daniel (Rev. de gyn. et de chir. abdominale, 1905), et un travail de Timbal (Rev. de chir., 1910), relatif aux kystes sanguins.

Des travaux étrangers, mentionnons les publications de Moynihan [The med. Chronicle, 1902;, Baumann (The Lancet, 1904), Adler (Mtinch. med. Wochenschr., 1905), Bogert (The Journ. of the amer, med. Assoc, 1909;, Ayer (Amer. Journ. se, 1906), Urso (Policlinico, 1909;, Dowd (Annals of surgery, 1908), Jepson (Surgery gynecology and obstetrics, 1905 , Xiosi Mrchow'sArch., 1907;; et les mémoires importants d'Albert Bauer (Beitr. z. klin. Chir., novembre 1910, , de Giuseppe Bolognesi Institut die Clinica chirurgica délia Univer-

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sitaddi Modena, 1910) et de Makins Annals of surgery, 1911). Nous comprendrons dans notre description tous les kystes situés dans les parties profondes de l'abdomen, au-dessous du revêtement péritonéal et s'étant développés soit primitivement, soit secondairement entre les deux feuillets du mésentère.

DIVISION. — H est indispensable de diviser ces kystes en deux

variétés :

1° Les kystes du mésentère à proprement parler ;

2° Les kystes de l'arrière-cavité, ou kystes rétro-péritonéaux.

Fig. 122.- Kyste hydatique du mésentère. - Profilde l'abdomen (cas de Voronoff).

Les tumeurs de la première variété ont leur origine même dans le mésentère; ce sont les vrais kystes mésentériques qui doivent être pris comme type de description. A côté de ceux-là, il faut mettre un certain nombre de kystes ayant leur point de départ dans les parties voisines (tissu cellulaire sous-péritonéal, pancréas, rein, etc.), oui, à un stade avancé de leur évolution, s'insinuent entre les deux feuillets du mésentère et donnent, au point de vue clinique, la symptomatologie complète des tumeurs mésentériques.

En 1880, Péan ne pouvait rapporter que 3 cas de kystes du mésentère sur 300 laparotomies. Depuis, le nombre de faits observes

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s'est élevé en 1891 à 81 (Arékion), à 104 en 1892 (Braquehaye), à 123 en 1898 (Begouin . Depuis 1898, un certain nombre d'autres observations ont été rapportées, et c'est ainsi que récemment (1909) Deaver a pu réunir 184 cas de tumeurs de ce genre.

Suivant leur structure, on a divisé ces kystes, en : 1° kystes parasitaires: 2° kystes dermoïdes; 3° kystes hématiques ; 4° kystes séreux; 5° kystes développés aux dépens des organes voisins, que nous allons successivement étudier.

Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques du mésentère sont extrêmement rares. Ils ont été étudiés par Masqueray (7'/jèse de Paris, 1895), Séraud (Archives méd. et pharm. militaires, 1899) et Galozzi (Gaz. di osped., Milan, 1906). Ils sontsouventmultiples, depetit volume et peuvent être associés, comme dans le cas rapporté par Villar,à d'autres kystes multiples de l'abdomen (foie, épiploon, espace rétro-vésical;. Cranwell et Vegas n'ont observé que 10 cas de kystes hydatiques du mésentère sur les 952 observations de kystes hydatiques qu'ils ont réunies dans leur important article de la Revue de chirurgie (1901). Voronoff vient d'en rapporter récemment une nouvelle observation (1910) (fig. 122 et 125).

Kystes dermoïdes. — Les kystes dermoïdes du mésentère sont tout à fait exceptionnels. Aux 10 observations citées par Villar, nous pouvons cependant en ajouter quelques autres : c'est le cas d'Alexandre, dans lequel le kyste dermoïde du mésentère coïncidait avec un kyste dermoïde de l'ovaire 'Bull, de la Soc. anal, de Paris, 1901); l'observation de Jepson (Surgery gynecology and obstectrics, 1905) ; les faits rapportés par Berthier et Milian Bull, et mém. de la Soc. anat. de Paris. 1899 ; Federmann {Deutsch. Zeitschr. Chir., 1908) et les observations de Launay [Soc. de chir.. 1903), de Schmidt (Soc. de chir., 1909) et de Soubeyran (Soc. de chir., 1912). La structure de ces kystes ne présente rien de particulier ; leur contenu est caractéristique de ce genre de tumeurs. Ils renferment de la substance sébacée, des poils, des cheveux et des os. Dans le fait rapporté par Schutzer, le kyste contenait deux canines, huit molaires et deux incisives.

Dans la majorité des observations, la nature même du kyste est une surprise au cours de l'intervention. Dans le cas de Federmann (Berlin), il existait dans le mésentère deux kystes dermoïdes placés au niveau de l'angle duodéno-jéjunal et qu'il fut facile d'énucléer.

Dans un travail récent, Houzel (de Boulogne) Archives provinciales de chirurgie, avril 1911) rapporte une nouvelle observation relative à un petit garçon de vingt-trois mois qu'il opéra par marsupialisation et qui guérit. D'après cet auteur, on ne connaîtrait que 17 cas de kystes dermoïdes du mésentère, auxquels nous pouvons ajouter les observations récentes de Westermann (1911), Cotte et Sigaud

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(1912), et Soubeyran (1912). Ces tumeurs évoluent très lentement; elles présentent des poussées d'accroissement plus ou moins espacées et finissent fatalement par produire des accidents : compression, suppuration, rupture, péritonite, etc. Leur pathogénie a donné lieu à de nombreuses théories ; dans un nombre important de faits, il s'agit vraisemblablement d'inclusion ou d'enclavement d'une cellule blastomérique.

Kystes héniatiques. — Les kystes hématiques ont été, ces dernières années, l'objet de travaux importants, parmi lesquels nous mentionnerons la thèse de Bérard Paris. 1888 ; celle de Zabulon Roques (Thèse de Lyon, 1900; ; les mémoires de Timbal Rev. de chir. . 1910; et Lévèque (Thèse de Paris, 1911).

Les kystes à contenu hématique comprennent un certain nombre de faits qui ne sont pas comparables. Dans quelques cas, il s'agit de kystes à contenu exclusivement sanguin: ce sont là de véritables hématomes mésentériques dus à l'enkystement du sang entre les deux feuillets du péritoine. Ces kystes surviennent à la suite d'une lésion presque toujours traumatique des vaisseaux mésentériques.

Dans d'autres cas, il s'agit de kystes séreux, qui, secondairement, présentent un contenu hématique par le fait de la rupture intrakystique d'un des gros vaisseaux, qui, si souvent, serpentent à la surface du kyste Démons . Dans beaucoup d'observations, la cause de la rupture passe inaperçue; mais, dans un nombre important défaits, il s'agit manifestement de traumatisme. Pour expliquer la transformation d'un kyste primitivement séreux, certains auteurs ont invoqué la production d'une sorte de pachy-péritonite hémorragique analogue au processus aujourd'hui bien connu de l'hématocèle vaginale.

Kystes séreux et envieux. — Les kystes séreux ou chyleux du mésentère sont de beaucoup les plus fréquents, et leur étude a donné lieu à de nombreuses recherches il I. Leur pathogénie 2) est assez obscure et, actuellement, deux théories se trouvent en présence :

1° Théorie de l'origine congénitale ;

2° Théorie de l'origine lymphatique.

Cette dernière a été défendue par Augagneur, par Quénu et plus récemment par Duval (1907). L'origine lymphatique étant admise, certains auteurs croient qu'il s'agit d'un processus de transformation kystique d'anciennes adénitesdu mésentère. Cette opinion a été invoquée dans les cas rapportés par Augagneur. Papavoine, Démons et Potel. Dans d'autres observations plus nombreuses, le kyste séreux reconnaît comme origine les vaisseaux lymphatiques,

(1) Klefstd SiLLOUvir.LE, Th èse de Paris. J ts91-] 892, ir> 369.

(2) KrsTNER, Etiologie des grands kystes de la rate [Berlin, klin. Wochenschr.,

31 juillet 1911).

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soit que ceux-ci aient leur calibre dilaté : lymphangiectasie, soit qu'au contraire on se trouve en présence d'une véritable néoformation de lymphatiques constituant le chylangiome kystique du mésentère étudié par Klemmet Jacques Schvetz, et dont Lecèneet Fossard ont rapporté une observation tout à fait caractéristique.

La théorie congénitale est de date plus récente. Elle a été surtout exposée à l'étranger et invoque dans la pathogénie de ces kystes le rôle primordial soit du péritoine lui-même, soit d'un diverticule intestinal, soit enfin des débris embryonnaires provenant de l'appareil uro-génital. Cette dernière opinion a été adoptée par Dowd (1901), Moynihan (1902), Ayer (1906) et Niosi (1907), qui admettent

qu'il y a dans ces cas inclusion mésentérique de cellules provenant du canal de Wolf ou du conduit de Mûller. Dans l'observation de Niosi, la structure de la paroi montrait l'existence d'un épithélium cylindrique, avec de loin en loin des tubes glandulaires formés de cellules cylindroconiques. On a noté dans quelques cas la présence de nodules de tissu surrénal, qui plaide aussi en faveur de cette hypothèse.

Dans quelques faits exceptionnels, le kyste mésentérique peut se développer aux dépens d'un diverticule intestinal, comme dans l'observation rapportée récemment parBeurnier [Soc. anal., 19 mai 1911). Il s'agit là de ces kystes juxta-intestinaux étudiés par Terrier et Lecène. Le contenu est alors un liquide filant et jaunâtre qui peut devenir hémorragique ; ces kystes ont été divisés par ces auteurs en kystes sous-muqueux, sous-séreux et intramusculaires (fig. 123). Les kystes sous-séreux seraient pour Terrier et Lecène développés aux dépens des débris du canal omphalo-mésentérique. Les autres variétés peuvent être expliquées soit par un pincement de la paroi intestinale au cours du développement, soit par l'existence de diverticules qui perdent secondairement toute connexion avec l'intestin (Duval). Auché et Peyre ont rapporté l'observation détaillée d'une fillette qui succomba le second jour après sa naissance avec des symptômes d'occlusion intestinale; à l'autopsie, on trouva, à 10 centimètres de la valvule iléo-cœcale, un kyste entéroïde uniloculaire.

Fig. 123. — Kystes congénitaux du mésentère. — Résection de 0m,25 d'intestin. Guérison |Deaver).

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Ce kyste sous-séreux faisait saillie dans la cavité intestinale, dont il produisit la perforation, suivie de péritonite suraiguë due au colibacille.

Ona enfin invoqué, pour expliquer laproductiondeskystesséreux du mésentère, l'existence d'un vice de développement du péritoine. Cette théorie est défendue par Cunéo. Cet auteur se refuse à admettre l'origine lymphangiomateuse de ces kystes, qui sont presque toujours uniloculaires et non multiloculaires, comme cela devait logiquement s'observer. Pour Cunéo et pour Drucbert, il s'agirait, dans ces cas, d'un défaut de coalescence des feuillets péritonéaux, qui, au cours du développement, se fusionnent en arrière des côlons ascendant et descendant en s'accolant au péritoine pariétal postérieur (fig. 124).

Fig. 124. — Kyste séreux du mésentère iJ. Drucbert). — Les divers feuillet spéritonéaux et niésocoliques sont figurés, pour plus de clarté, accolés mais non fusionnes : 1, côlon ascendant; 2, côlon descendant: 3. péritoine pariétal; 4, feuillet antérieur du mésocôlon; 5, feuillet postérieur du mésocôlon ascendant; 6, kyste situé le long du bord interne du côlon ascendant; 7, à gauche, un recessus paracolique, le long du bord externe du côlon descendant.

Kystes nés des parties voisines. — Les kystes qui rentrent dans cette catégorie sont exceptionnels. Il s'agit de kystes du rein, des capsules surrénales, du foie, du pancréas ou d'un autre organe voisin, qui s'insinuent progressivement entre les feuillets du péritoine et deviennent mésentériques secondairement. Ces tumeurs se développent dans un espace limité en avant par l'estomac et le petit épiploon, en haut par le lobe gauche du foie, en arrière par le pancréas et en bas par le côlon transverse: espace celluleuxrétro-péritonéal que l'on désigne encore sous le nom d'arrière-cavité (Lévêque).

ÉTIOLOGIE. — Les causes des kystes du mésentère sont peu connues. Ces tumeurs s'observent en général chez des sujets jeunes, de vingt-cinq à cinquante ans. Cependant le malade dont Weichselbaum rapporte l'observation était âgé de quatre-vingts ans. L'enfant opéré par Kirmisson avait trois ans; celui de Guillemin (1)

(1) Guillemin, Kyste du mésentère chez l'enfant, Paris, 1911, Jouve, édit.

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quatre ans et ceux de Winiwarter et Ducasset, quatre mois seulement. D'après la nature du kyste, on note, d'après Braquehaye, pour les kystes lymphatiques, 4 femmes pour 1 homme; pour les kystes hydatiques, 2 femmes sur 3 observations. Dans les kystes hématiques, Levêque, sur 45 cas, signale 24 hommes et 21 femmes.

Le traumatisme est invoqué dans un nombre important de faits; il paraît jouer un rôle réel dans le cas de kystes à contenu sanguin, soit qu'il crée l'hématome qui se transforme en kyste (cas de Smith, Owen, Habershon et Levêque), soit qu'il détermine l'accroissement d'un kyste jusque-là latent (observations de Leflaive, Lecène et Fossard). On a signalé enfin, dans quelques faits rares, comme cause des kystes hématiques du mésentère, le taxis trop prolongé ou trop brutal d'une hernie étranglée (Bérard).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les kystes du mésentère sont en général des kystes uniques et des kystes uniloculaires. Cependant, dans quelques observations, il s'agissait de kystes multiples i Federmann, Deaver, Clutton). Leur volume n'est jamais très considérable. Exceptionnellement, dans quelques cas, on a rapporté des observations de kystes mésentériques renfermant 6 et 8 litres de liquide. La tumeur est de forme ovoïde à grand axe antéro-postérieur; les deux feuillets du mésentère recouvrent chacune de ses faces. La partie profonde est en connexion intime avec l'origine des vaisseaux mésentériques, dont les branches sont éparpillées à la surface du kyste, atteignant parfois un volume énorme. C'est ainsi que, dans l'observation rapportée par Delagenière, il existait, en avant de la tumeur, une veine dont le calibre avait le volume du pouce. Les rapports de l'intestin et du kyste sont très variables. Dans certains faits, l'intestin coiffe la tumeur exactement comme « l'épididyme coiffe le testicule ». Dans un cas cité par Schvetz, une anse grêle entourait le kyste à son méridien, reproduisant tout à fait la disposition de « l'anneau de Saturne »>.

La structure microscopique varie beaucoup suivant qu'il s'agit d'un kyste séreux, chyleux. hydatique, dermoïde, ou d'un hématome kystique. Dans ce dernier cas, il n'y a pas de paroi propre au kyste, et la poche est simplement limitée par le tassement du tissu conjonctif environnant.

Dans les kystes séreux du mésentère, l'étude de la paroi permet de distinguer souvent, comme dans l'observation de Giuseppe Bolognesi, trois couches : une couche externe endothéliale continue, une couche médiane conjonctive et enfin une couche interne de nature endothéliale, mais discontinue. On observe aussi des amas d'éléments lymphoïdes abondants et à contours nets, là où le tissu ■conjonctif est moins dense.

Le contenu du kyste a une couleur blanc jaunâtre: il est limpide,

KYSTES DU MÉSENTÈRE. 385

de réaction alcaline, renfermant de l'albumine, des chlorures, des carbonates et des sulfates, mais ne présentant pas trace de sucre.

Le développement de la tumeur se fait par écartement progressif des deux feuillets du péritoine, pour les kystes nés dans le mésentère. Ceux qui ont leur point d'origine dans l'arrière-cavité s'étendent en avant suivant l'un des deux types étudiés par Kôrte : le plus souvent, le kyste pointe entre la grande courbure de l'estomac et le côlon transverse (migration intergastro-colique) ; moins fréquemment, la tumeur se développe entre la petite courbure de l'estomac et le foie, refoulant au-devant d'elle l'épiploon gastrohépatique (migration interhépato-gastrique).

SYMPTOMATOLOGIE. — Le kyste mésentérique passe inaperçu pendant une période plus ou moins longue et qu'il est difficile d'apprécier. C'est à l'occasion d'une exploration médicale, à la suite d'un traumatisme ou par le fait de quelque complication obstruction intestinale, coliques, vomissements), que la tumeur sera découverte. Dans quelques cas, c'est l'accroissement progressif du kyste qui attire le premier l'attention (Richet, Mitchaski). L'évolution clinique de ces tumeurs est extrêmement variable. Dans une première période, les malades se plaignent de douleurs vagues, profondes, siégeant à la partie médiane de l'abdomen. On note quelquefois de véritables crises douloureuses avec exacerbations. Ce dernier signe est le plus constant. 11 est signalé dans les cas de Rendu, Bianchi, Mauclaire etDésarnaux. On a noté la diarrhée chez les malades de Binaud, Lauenstein, Menziès et Bristowe. La constipation doit s'expliquer à cette période, non par des phénomènes de compression mécanique, mais surtout par action rétlexe.

A la période d'état, les troubles digestifs persistent ou s'exagèrent. On note de l'anorexie, des vomissements, et, chez quelques malades, on a signalé des troubles menstruels : dysménorrhée, aménorrhée, que l'on a essayé d'expliquer par l'anémie des organes pelviens due à la compression de l'aorte (Braquehaye).

A ce stade de son développement, le kyste mésentérique traduit sa présence par des signes physiques. La tumeur peut être décelée à la simple inspection de l'abdomen : on constate alors une saillie médiane (ventre en obusier), plus ou moins volumineuse, siégeant au voisinage de la région ombilicale. Parle palper, on trouve une tumeurdeconsistanceélastique, dont les principaux caractèresont été bien mis en évidence par Tillaux: celle-ci est le plus souvent médiane, débordant quelquefois sur la région latérale (cas de Beurnier), de forme ovoïde et de volume variable. Elle a une surface lisse, une consistance rénitente ou même fluctuante. La mobilité de ces kystes est toujours très grande, surtout dans le sens latéral : prenant la tumeur à pleines mains, on la déplace très facilement à droite ou à

Chirurgie. XXVI. 23

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gauche de la ligne médiane. Dans le sens vertical, la mobilité est moins étendue. Ce n'est que chez la malade de Binaud que le kyste se déplaçait aussi facilement de haut en bas ; habituellement, ces mouvements sont limités, et la tumeur ne suit pas ou suit très peu les mouvements respiratoires. D'après Kirmisson et Tuffîer [Soc. de chir., 28 févr. 1912), la mobilité des tumeurs du mésentère dépendrait de leur point d'origine : les néoplasmes venant à la partie moyenne seraient très mobiles, tandis que ceux qui naissent au niveau de l'origine ou de la terminaison de ce méso n'auraient qu'une mobilité très limitée.

La percussion donne des renseignements de première importance. La tumeur est sonore en avant par interposition de l'anse grêle et se trouve toujours séparée du pubis par une bande également sonore. Cette sonorité augmente ou diminue suivant l'état de vacuité ou de réplétion de l'intestin ; on peut la rendre plus évidente par l'insufflation intestinale ou l'ingestion de poudres gazogènes. Lorsque la tumeur devient cliniquement perceptible, l'état général du malade s'altère, les digestions sont pénibles; il maigrit et peut tomber dans un véritable état cachectique si de graves complications ne viennent interrompre brusquement le cours de sa maladie.

ÉVOLUTION. — L'évolution des kystes du mésentère est en général lente : elle peut se faire progressivement, mais présente souvent de véritables à-coups qui lui ont fait donner par Augagneur le nom de maladie à secousse. Les crises aiguës qui surviennent alors sont le fait d'hémorragies intrakysliques (spontanées ou causées par un traumatisme), de poussées légères de péritonite ou même de crises passagères d'obstruction intestinale. Villar signale la possibilité de la guérison par ouverture spontanée du kyste dans l'intestin : c'est là une terminaison fort rare sur laquelle on ne doit pas compter; elle a été observée par Menziès et Albutt. L'obstruction intestinale est la complication à peu près fatale. Elle a été signalée dans un nombre important de faits et peut même être le premier signe de l'affection, comme dans l'observation de Jeannel et dans le cas rapporté par Colby [British. med. Journ., 1907), qui découvrit au cours d'une laparotomie pour occlusionintestinale chez un garçon de douze ans un kyste du volume d'une orange situé entre les deux feuillets du mésentère. L'intestin était, chez ce malade, aplati comme un ruban ; après énucléation du kyste, les accidents d'obstruction intestinale disparurent, et le malade guérit.

La suppuration et la rupture sont des accidents rares. La rupture peut s'accompagner, comme chez le malade de Walther, des signes alarmants de l'hémorragie interne grave avec décoloration des téguments, petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, syncope et mort si l'on n'intervient immédiatement.

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PRONOSTIC. — Les kystes mésentériques ont un pronostic sérieux. Abandonnés à eux-mêmes, ils conduisent fatalement le malade qui en est porteur à la mort, soit par Tune des complications que nous venons de signaler (rupture, suppuration, péritonite, obstruction intestinale), soit par les progrès d'une dénutrition qui va en s'exagérant à mesure que la tumeur se développe, comprimant les viscères voisins (estomac, intestin, vessie).

L'influence de la tumeur sur révolution d'une grossesse est la même que celle des autres tumeurs de l'abdomen : peu volumineuse, elle peut être bien tolérée, la gravidité suit son cours normal, et l'accouchement s'opère sans difficultés. Dans les autres cas, lorsque le kyste est volumineux, la grossesse en général n'arrive pas à terme.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des kystes mésentériques est toujours difficile. De nombreuses erreurs ont été commises avec toutes les tumeurs abdominales. Les néoplasmes de l'intestin se reconnaîtront à une situation plus souvent latérale, aux hémorragies intestinales qui accompagnent leur évolution, aux signes de sténose plus ou moins marqués, enfin à la cachexie plus précoce.

Les kystes hydatiques du foie ont une matité qui se continue avec la matité hépatique; ils surviennent avec une prédilection marquée dans certaines régions déterminées, s'accompagnant de poussées d'urticaire, parfois de frémissement hydatique et souvent d'une augmentation du nombre des éosinophiles avec réaction de Weinberg positive. En faveur de la péritonite tuberculeuse, on aura les antécédents du sujet (pleurésies antérieures), la matité en damier, les poussées fébriles et les signes pleuraux qui sont notés si fréquemment. C'est surtout avec les tumeurs du rein que le diagnostic sera parfois presque impossible : on constatera aussi dans ces cas de la sonorité intestinale au-devant de la tumeur. Le ballottement rénal plaidera en faveur d'une lésion de l'appareil sécréteur des urines, tandis que le contact lombaire aura une moindre valeur, Beurnier l'ayant constaté dans un cas de kyste hématique du mésentère pris par lui, en raison de ce signe, pour une tumeur rénale droite.

Le kyste de l'ovaire se reconnaîtra à son origine pelvienne et latérale, à son développement de bas en haut, à sa mobilité moindre, à sa matité et à labsence d'une zone sonore entre la tumeur et le pubis. Le toucher vaginal montre, en pareil cas, l'utérus dévié du côté opposé. Le diagnostic est parfois très difficile et, dans une observation nouvelle, Hinz pensa à un kyste dermoïde de l'ovaire gauche, alors qu'il s'agissait d'un kyste chyleux du mésentère ayant produit un déplacement latéral de l'utérus.

Les kystes du pancréas auront aussi une sonorité antérieure,

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mais ils se différencieront par leur implantation profonde, leur mobilité limitée et par les signes d'insuffisance pancréatique qui les accompagnent, surtout s'ils siègent sur le corps ou la tête de l'organe. Les tumeurs de la rate seront parfois difficilement différenciées : les signes qui permettront de les reconnaître sont : le siège de la tumeur au niveau de l'hypocondre gauche, son volume plus considérable, la constatation du bord tranchant avec incisures caractéristiques et l'absence de sonorité au-devant de la tumeur.

Les kystes de Vépiploon sont plus rares, puisque, dans un travail récent, Ansinoff (Chirourguia, mars 1911 jn'en signale que 7 cas. Ils seront souvent confondus avec ceux du mésentère, dont ils se différencient par une mobilité plus grande et par la matité uniforme de leur surface.

On a rapporté (1) un certain nombre de faits de tuberculomes ganglionnaires mésenlériques, ayant simulé l'évolution d'un kyste du mésentère (cas de Michaux, Ombrédanne, Tuffîer).

Le siège mésentérique du néoplasme étant reconnu, il faudra différencier les tumeurs liquides des tumeurs solides, ce qui sera la conséquence de leur forme et surtout de leur consistance, et établir enfin la nature même du kyste.

On pensera au kyste hématique chez un sujet ayant subi antérieurement un traumatisme abdominal, lorsque la tumeur procède par poussées aiguës séparées par des intervalles durant lesquels elle reste stationnaire.

Le kyste chyleux sera le plus souvent observé. C'est lui qu'il faudra admettre en l'absence des signes que nous venons de décrire et des recherches de laboratoire permettant de déceler la nature hydalique de certains kystes (réaction de Weinberg, éosinophilie).

La ponction exploratrice, conseillée par Augagneur, doit être rejetée, car elle est dangereuse et même infidèle, puisque, dans l'observation de Winckel, malgré la ponction, cet auteur prit un kyste du mésentère pour une tumeur liquide de l'ovaire.

Dans les cas difficiles, alors que le diagnostic est hésitant, il vaut beaucoup mieux recourir à la laparotomie exploratrice.

TRAITEMENT. — Le traitement des kystes du mésentère sera toujours chirurgical. Dès que le diagnostic en sera fait, c'est à l'intervention qu'il faudra recourir. Celle-ci peut être, ainsi que nous le verrons, dénature variable, mais le chirurgien, avant de se décider, devra se rappeler les connexions intimes de ces kystes avec l'intestin, avec les vaisseaux mésenlériques, dont la blessure peut être cause de nécrose intestinale, et aussi avec les plexus nerveux de la région, dont les tractions ou les sections s'accompagnent souvent de

(1) Bulletins Soc. chir., 28 févr. 1912.

KYSTES DU MÉSENTÈRE. 389

phénomènes généraux : syncope, shock, qui ont été notés dans un nombre important de faits.

En présence d'un kyste du mésentère, le chirurgien a à sa disposition :

1° La ponction simple; 2° la ponction suivie d'injection d'une substance modificatrice; 3° la marsiipialisation; i" Yénuclëation; 5° 1 extirpation du kyste avec résection de la partie correspondante de l'intestin grêle.

La ponction simple et la ponction suivie d'injection modificatrice doivent être aujourd'hui complètement abandonnées. Si elles ont donné, dans les observations anciennes, quelques succès, il faut reconnaître que la ponction est dangereuse : elle peut s'accompagner d'une blessure intestinale ou vasculaire et est parfois infidèle, la tumeur étant susceptible de se reproduire : chez un malade de Reclus, on dut recourir jusqu'à cinq ponctions successives, le kyste récidivant chaque fois.

L'injection dangereuse de teinture d'iode aurait cependant donné deux guérisons définitives (Chevron et Michalshi).

L'incision suivie de la marsiipialisation de la poche kystique constitue une opération facile. On lui reproche de donner lieu, parfois, à des écoulements abondants de chyle. Cette chylorragie peut être une complication grave amenant le dépérissement du malade qui en est porteur. Dans quelques cas, ces fistules peuvent persister jusqu'à quatre et cinq mois, ainsi que cela ressort des observations de Binaud et Ruotte. Un kyste dermoïde opéré par Houzel suppura pendant deux ans à la suite de sa marsupialisation. Chez le malade de Savariaud, le liquide qui s'écoulait par la fistule avait toutes les réactions chimiques du liquide pancréatique ; chez lui l'écoulement fut tari rapidement grâce à l'institution du régime diabétique. On a invoqué encore contre cette technique Yocclusion intestinale mentionnée dans quelques cas, Yéventration ultérieure et même la récidive. Cette dernière a été signalée dans une observation de Schwartz, dont le malade guérit à la suite d'une deuxième intervention.

La méthode est d'exécution très facile. L'incision sera médiane et pratiquée au niveau du point le plus saillant. Après incision du péritoine pariétal, un lit de compresses protégeant la grande cavité abdominale, le kyste sera ponctionné avec un gros trocart, puis incisé et asséché. Les lèvres de cette incision seront soigneusement suturées à la paroi musculo-cutanée. Un gros drain introduit dans la cavité kystique assurera le drainage de la poche. Les suites opératoires sont en général simples, et la guérison survient par l'occlusion définitive du trajet, qui est la conséquence du bourgeonnement et de l'accolement des parois kystiques.

Uénucléation, de date plus récente, consiste, après la laparotomie médiane, à séparer le kyste des feuillets du mésentère en respectant

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l'intestin et les vaisseaux mésentériques, cela en exerçant le moins de traction possible sur la tumeur, afin de ne pas déterminer le retentissement nerveux qui est la conséquence du traumatisme opératoire sur le plexus solaire. Celte énucléation est parfois très difficile; elle peut aboutir à la rupture du kyste, aux lésions de l'intestin ou des vaisseaux mésentériques. Sa difficulté est à meltreen parallèle avec la facilité et la simplicité de l'opération précédente (fig. 125). El le a cependant sur cette dernière une supériorité incontestable par l'extirpation complète de la poche kystique, qui, dans la marsupialisation, est abandonnée à elle-même et peut, dans quelques circon-

Fi«r. 125. —

Kyste hydatique du mésentère au cours de l'intervention (cas de Yoronoffi.

stances, reproduire ultérieurement un nouveau kyste. Timbal a réuni cinq cas de kystes hématiques du mésentère traités avec succès par cette méthode : ce sont les observations de Lauenstein, Gross, Buttar, Chardon et Hahn, auxquelles on peut joindre celle de Wiess.

L'extirpation du kyste avec résection d'une portion de Vinteslin correspondant constitue une opération grave, dont les indications seront fournies par les adhérences intimes de la tumeur à l'intestin, par la multiplicité des kystes ( Deaver) et aussi par la nécessité dans laquelle se trouvera parfois l'opérateur de sacrifier, volontairement ou non, un des gros vaisseaux mésentériques. Cette lésion vasculaire, ainsi que l'a bien montré Rasch, saccompagne fatalement de nécrose

KYSTES DU MÉSENTÈRE. 391

ultérieuredel'intestin. L'entérectomie est. dans ces cas, de nécessité, mais elle aggrave notablement le pronostic de l'intervention.

En pratique, c'est Yénucléation qui doit être l'opération de choix. On y recourra toutes les fois que le volume du kyste ne sera pas trop considérable, lorsque la tumeur sera unique et entourée de tissu cellulaire lâche permettant l'accès d'un bon plan de clivage. Lorsque le kyste sera volumineux et très adhérent, le chirurgien pourra soit le marsupialiser, soit en pratiquer l'extirpation avec résection de l'anse intestinale qui le recouvre. C'est l'âge du sujet, sa résistance, le volume du kyste, ses connexions qui pourront, en pareil cas, décider de la conduite à tenir et, dans ces circonstances, la majorité des opérateurs paraît jusqu'ici avoir donné la préférence à la marsupialisation, en raison de sa bénignité.

RÉSULTATS. — La marsupialisation des kystes du mésentère fournirait, d'après Braquehaye, une mortalité de 7 p. 100, tandis que l'énucléation élèverait ce chiffre à 40 p. 100. Une statistique plus récente de Brinsmade {Annals of Surgery, 1908), relative à 44 cas de kystes chyleux, montre que la mortalité de l'extirpation est encore aujourd'hui élevée, puisqu'on aurait notéSmortssur 15 interventions. On eut recours, d'après cet auteur, à la marsupialisation 18 fois et à la ponction 2 fois, et tous ces malades guérirent. Chez un enfant de six ans, Makins pratiqua récemment avec succès l'extirpation d'un kyste avec résection de 6 centimètres du jéjunum aplati sur la tumeur et dont la vitalité paraissait compromise par l'ablation du kyste seul. De môme, Clutton a rapporté le cas d'un garçon de treize ans atteint d'obstruction intestinale qu'il opéra. Cet auteur, trouvant une série de kystes mésentériques qui enserraient l'intestin, enleva le kyste en réséquant le grêle. Son opéré mourut trois jours après de péritonite due à la perforation de l'intestin au niveau de l'application du bouton de Murphy. Par contre, dans un cas analogue, chez une fillette de sept ans, Deaver réséqua avec succès 0m,25 d'intestin grêle (fig. 123). L'opéré dont Villar rapporte l'observation mourut malgré la facilité et la rapidité de l'intervention i seize minutes). 11 faut attacher dans ces cas une importance très grande aux phénomènes d'obstruction intestinale qui assombrissent beaucoup le pronostic opératoire.

Pour les kystes dermoïdes, l'énucléation serait aussi la méthode de choix si elle n'était si dangereuse : 7 décès sur 19 interventions (Braquehaye\ En présence de volumineuses tumeurs de cette nature, chez de jeunes enfants ou des malades épuisés, la marsupialisation devra lui être préférée. Cependant récemment Soubeyran a rapporté un très beau succès de Yextirpation qui parait peut-être plus indiquée, lorsqu'elle est possible, dans ce genre de tumeurs.

392 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU MÉSENTÈRE.

Kystes du mésentère.

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Les tumeurs solides du mésentère doivent être divisées en deux groupes distincts : 1° les tumeurs secondaires dues à la métastase dune tumeur viscérale éloignée: sarcome du testicule (cas deCartolari), fibro-sarcome de l'utérus (cas de Gouillioud) ; ces faits seront tout à fait écartés de cette étude, car ils n'ont aucun intérêt chirurgical; 2° les tumeurs primitives qui ont leur point de départ dans le mésentère même. Ces néoplasmesde constatation rare, mais dontla fréquence paraît augmenter à mesure que s'accroît le nombre des interventions chirurgicales sur l'abdomen, ont pour point de départ les tissus qui entrent dans la constitution normale de ce repli péri tonéal. Le péritoine est rarement l'origine de ces tumeurs qui se produisent surtout aux dépens du tissu conjonctif interposé entre les deux feuillets séreux du mésentère. Suivant que le néoplasme se développera à la partie antérieure, lamellaire de ce méso ou au contraire en arrière, au niveau de l'espace prévertébral, on dira qu'il s'agit de tumeur du mésentère à proprement parler, ou de tumeur rétro-péritonéale. Ces deux modalités de début des néoplasmes que nous allons étudier aboutissent, par le fait du développement de ces tumeurs, à des dispositions anatomiques à peu près identiques : la tumeur mésentérique dans son accroissement gagnant l'espace rétro-péri tonéal, tandis que Jes néoplasmes nés primitivement dans cette même région sont susceptibles de s'insinuer ultérieurement entre les deux feuillets du péritoine pour les écarter peu à peu et atteindre même le bord mésentérique de l'intestin grêle, qui coiffe alors la tumeur en croisant plus ou moins obliquement sa face antérieure.

Les tumeurs primitives du mésentère doivent être divisées en tumeurs bénignes et tumeurs malignes.

Tumeurs bénignes. — Le lipome est la tumeur bénigne la plus fréquemment observée. Ces masses graisseuses du mésentère ont été surtout bien étudiées par Terrillon Arch. générales de médecine, 1900) et plus récemment dans la thèse de Bazin (Paris, 1907). Nous mentionnerons encore les publications de Lauwers (Bull. Acad. de médecine belge, 1891 , Roux (Congrès français de chir., 1893), Laroyenne (Soc. méd. Lyon, 1895), Lejars (Bull, de Soc. de chir., 1898), Latouche (Soc. de chir., 1900), Vautrin (Revue médicale de l'Est, Nancy, 1905) et Weinhald (Gynsek. Rundsch., 1908).

Les lipomes mésentériques ont surtout un point de départ rétropéritonéal. Ils envahissent de là progressivement toutes les régions voisines, refoulant l'intestin grêle et le gros intestin, comprimant les viscères voisins et atteignant des dimensions véritablement extraordinaires. Dans une observation de Péan, le néoplasme pesait 20 kilo-

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grammes. Le malade de Terrillon avait une tumeur de 29 kilogrammes, et celle de Waldeyer atteignait 31ks,5. Il s'agit rarement dansées cas de lipomes purs, et souvent l'examen hislologique montre qu'on se trouve en présence soit de fibro-lipome. soit de myxolipome, comme dans les cas de Vallas, Madelung et Bérard. La fréquence plus marquée du lipome parmi les tumeurs solides du mésentère s'explique par l'abondance du tissu cellulo-adipeux dans celte région, surtout chez les sujets gras.

Le fibrome du mésentère est unetumeurrare, et, en 1886, Augagneur ne put en trouver qu'une observation, celle de Péan. En 1894, Masset, étudiant dans sa thèse ces néoplasmes, put réunir 8 cas auxquels il nous faut ajouter ceux de Bégouin et Binaud (Bull, de la Soc. de gynécologie de Bordeaux, 1897), Guinard (Bull. Soc. de chir., 1906), Foiet et Richelot. Dans un travail important, Bachmann Thèse inaugurale, Erlangen, 1908/ rapporte un cas de fibromes multiples du mésentère et cite les observations analogues de Grossmann, Lisceniski, Lexer, Murphv, Gildemeister et Dalmann. Ces tumeurs peuvent acquérir aussi un volume exagéré et varient beaucoup comme aspect, comme forme et comme consistance suivant la nature des éléments cellulaires qui les constituent. Les tumeurs fibreuses, sous l'influence de troubles dans leur irrigation sanguine, sont susceptibles de présenter des altérations de dégénérescence calcaire dont Guinard a rapporté récemment une très curieuse observation. Dans d'autres cas, on note soit la transformation myxomateuse, soit la dégénérescence adipeuse du néoplasme. Le fibrome peut être associé primitivement à d'autres tissus ; c'est ainsi que Laroyenne a rapporté un cas de fibro-lipome, Bégouin et Binaud une observation de fibromyome. I. la Mininzone vient de publier tout dernièrement le premier cas de fîbro-chondrome du mésentère qui ait été observé (Chirourguia, mars 1911). Il s'agissait, dans ce cas, d'une femme de vingt-quatre ans ayant eu de violentes crises douloureuses dans l'abdomen et chez laquelle on constata, au cours de la laparotomie, des adhérences serrées avec l'épiploon, l'intestin et l'existence de quatre brides longues résistantes fixées successivement au pavillon des trompes, à la racine du mésentère et enfin à l'angle gauche du côlon. La tumeur, d'aspect brillant et de consistance dure, était limitée par une capsule fibreuse et composée d'une masse de cartilage fibreux et hyalin. Ce néoplasme unique paraît devoir être rattaché comme origine soit à des débris du corps de Wolff, soit encore à un embryome.

Les myxomes du mésentère sont des tumeurs tout à fait exceptionnelles. Monprofit en a rapporté une très belle observation au Congrès de chirurgie de 1907; il s'agissait dans ce cas d'une femme de soixante-trois ans chez laquelle cet auteur extirpa une tumeur pesant 5ke,500. qui, à l'examen histologique pratiqué par Corail, fut trouvée

entièrement et exclusivement formée de tissus myxomateux; caractérisés par la forme ronde ou étoilée des cellules constituantes, par la présence de tissu œdémateux intermédiaire et enfin par les fibres élastiques et les vaisseaux adultes. Dans la majorité des cas, ainsi que le signale Bazin, le myxome est associé et non pur : cas de fibromyxome Heurtaux , myxolipomes Vallas, Madelung et Bérard , myxosarcome (Lockwood .

Parmi les tumeurs primitives et bénignes du mésentère, nous devons signaler, à titre de curiosité, deux cas d'angiomes caverneux rapportés par Juillard Bévue de gynécologie et chirurgie abdominale, 1904 et par Mariani // Morgagni, 1906;. Winiwarter, Weichselbaum et Vautrin ont publié des observations de tumeur> lymphatiques qui se différencient peu des tumeurs vasculaires sanguines. D'ailleurs les angiomes et ces tumeurs lymphatiques peuvent très bien se trouver asssociés dans le même néoplasme.

Tunieurs malignes. — Les tumeurs malignes primitives du mésentère comprennent quelques rares cas de lymphomes, de lymphadénomes et surtout des sarcomes. Ces derniers faits ont été particulièrement étudiés dans un mémoire d'Enrico Cartolari (La Clinica chirurgica, 30 nov. 1910 1. Ils ont été aussi le point de départ de publications multiples, parmi lesquelles nous signalerons celles de Llobet (Revue de chirurgie, 1891), Gauthorn (Med. News, 1895), Isaia (7Y Policlinico, 1904), Ginaglia (Gaz. degli. osped. e délie clin., 1906), Decretou (Soc. médicale de Lille, 1907), Chatou (Soc. anal, de Paris, 1907), Baldasari (Société médico-chirurgicale, Bologne, 1908), Miranda (Giorn. inlern. di Soc. med., 1908), Bégouin (Société de méd. Bordeaux, 1910 et Garkisch (Beilrag. zur. klin. Chir., 1910 .

Petibon a étudié dans sa thèse Paris. 1892) quelques observations très rares de lymphosarcomes primitifs du mésentère à type mélanique.

Le mésentère est un lieu de développement tout à fait exceptionnel du sarcome. Cartolari. ayant recherché tous les cas de néoplasmes malins des diverses régions observés à l'hôpital de Vérone dans une période de vingt-cinq ans (1883 à 1907), a réuni un nombre global de 1 177 tumeurs, parmi lesquelles on ne notait qu'un seul cas de sarcome primitif du mésentère. Isaia, ayant fait des recherches analogues à la clinique chirurgicale de Rome pendant une période de dix-huit ans (de 1885 à 1903 , a réuni 167 sarcomes, parmi lesquels on ne notait que 2 cas relatifs au mésentère. Ces recherches montrent la rareté de ces tumeurs. Cartolari, dans une étude très consciencieuse, n'a pu grouper que 15 cas de sarcome du mésentère, auxquels nous pouvons ajouter les 3 observations récentes de Bégouin (1910), Garkisch (1910) et Smirnoff (191 1 >.

Au point de vue histologique.ee sont les sarcomes globo-cellulaires

396 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU MÉSENTÈRE.

qui ont été observés le plus souvent (Potheral, Cinaglia): dans les faits de Nasse et Terrier, il s'agissait de sarcomes fuso-cellulaires. Parmi les formes mixtes ayant été observées, nous devons signaler des fibro-sarcomes (cas de Durante, Forjahn et Miranda), desliposarcomes (cas de Garkisch ), des myxo-sarcomes (observations de Braquehaye, Marullazet Lockwoodi et des fibro-myxo-sarcomes étudiés par Rentrop {Inaug. Dissert., Leipzig-, 1902).

Baldassari a communiqué en 1908, à la Société de médecine de Bologne, un cas unique de sarcome alvéolaire du mésentère.

Le volume de ces sarcomes est très variable; dans le cas de

Fig. 126. — Kibro-sareome du mésentère (obs. dEinieo Cartolari).

Marullaz, la tumeur pesait 6ke,250, 9 kilogrammes dans l'observation de Nasse et 14ks,500 dans le cas opéré par Démons. Dans les observations de Cartolari et Miranda, le néoplasme avait une circonférence mesurant 75 centimètres.

La consistance varie beaucoup avec la nature histologique de la tumeur (sarcomes f uso ou globo-cellulaires) et au ssi a vec les altérations du tissu néoplasique (hémorragies, dégénérescence colloïde, muqueuse ou adipeuse;. Pendant une période assez longue de leur évolution, les sarcomes du mésentère sont entourés par une capsule qui les isole et les sépare des tissus voisins. Les métastases de ces néoplasmes sont rares, et il faut, à titre de curiosité, mentionner le cas de Cinaglia, où la généralisation se produisit rapidement, alors qu'au moment de l'intervention la tumeur n'avait encore que le volume d'une orange.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les tumeurs solides du mésentère présentent de grandes variations dans leurs formes cliniques.

Ces néoplasmes peuvent en effet passer complètement inaperçus durant la vie. C'est ainsique Moynier rapporta, en 1850. à la Société de biologie, l'observation d une malade qui mourut à l'hôpital atteinte d'un cancer de l'utérus et à l'autopsie de laquelle on découvrit un lipome du mésentère qui n'avait, durant la vie, traduit sa présence par aucun symptôme. Cette période de latence se retrouve pour toutes les tumeurs solides du mésentère. Sa durée varie avec la rapidité du développement de la tumeur. Par le fait de l'accroissement de celle-ci, on observe des phénomènes variables qui peuvent être : des phénomènes douloureux plus ou moins intenses, de la diarrhée (Cartolari et Smirnoffj. ou plus souvent de la constipation. Dans quelques cas, c'est la tumeur qui est le premier symptôme; elle a pu être découverte par hasard chez un malade entré à l'hôpital pour se faire soigner d'une blennorragie cas de Llobet . Dans l'observation rapportée par Lorrain et Chatou. le néoplasme fut une trouvaille au cours d'un examen médical pratiqué chez un malade atteint d'infection grippale.

A la période d'état, la tumeur mésentérique pourra se traduire par des symptômes très différents. Un des premiers à signaler est la douleur, qui peut être vague et se réduire à des sensations de gène et de pesanteur dans le ventre (Miranda. Terrier et Marullaz). Dans d'autres cas, on observe de violentes coliques abdominales qui traduisent soit un changement brusque de position de la tumeur, soit une poussée dans son développement, ou encore la production d'adhérences péritonéales. Souvent ce signe sera la conséquence des tiraillements nerveux exercés par la tumeur sur les filets du sympathique (plexus solaire .

Ces phénomènes douloureux siègent en général au niveau de l'hypogastre, des flancs, et s'irradient quelquefois du côté des membreinférieurs (cas de Pillet et Veau . La douleur peut cependant manquercomplètement, même chez des sujets atteints de tumeurs volumineuses. Brooklouse (British médical Journal, 1890) a rapporté le cas d'un malade atteint d'une tumeur solide du mésentère pesant 13 livres et n'ayant jamais ressenti la moindre douleur.

Les troubles fonctionnels du côté du tube digestif sont la règle; ils consistent en troubles gastriques avec dyspepsie, anorexie et quelquefois vomissements. Ce sont surtout les fonctions intestinales qui sont, en pareil cas, atteintes, et si. dansquelques observations, on a signalé la diarrhée, dans la majorité des faits rapportés la tumeur du mésentère se traduit par une constipation rebelle et quelquefois même par de véritables crises répétées d'obstruction intestinale. Roux rapporta au Congrès de chirurgie de 1903 l'histoire d'un malade •de quarante et un ans qui avait tous les ans trois ou quatre crises

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d'obstruction, durant chacune trois et quatre jours. L'ascite a été signalée dans quelques observations (Cartolari); on la voit surtout à une période avancée de l'affection. Elle traduit alors la gêne de la circulation profonde et peut s'accompagner du développement d'une circulation veineuse collatérale.

Les tumeurs solides du mésentère déterminent parfois des troubles du côté de l'appareil respiratoire. On les observe surtout dans les cas de tumeur très volumineuse refoulant le diaphragme, comme dans l'observation de Gooper Foster, où un lipome mésentérique du poids de 55 livres repoussait la voûte diaphragmatique jusqu'au niveau de la troisième côte.

Les signes physiques des tumeurs solides du mésentère sont très variables et dépendent plus du volume de la tumeur que de sa nature même. Les auteurs décrivent comme signes caractéristiques de ces néoformations : 1° leur situation médiane ; 2° leur mobilité dans tous les sens, mais plus particulièrement de droite à gauche ; 3° enfin l'existence de deux zones sonores, l'une siégeant au-devant de la tumeur et l'autre entre la tumeur et le pubis. En théorie, cette triade symptomatique a une importance qui, en pratique, diminue beaucoup, car on peut observer des tumeurs du mésentère dans lesquelles ces trois signes manquent complètement.

Le caractère médian de la tumeur n'est en effet pas absolu, et on a rapporté des observations dans lesquelles la tumeur siégeait sur un des côtés de l'abdomen; à gauche dans le cas de Cartolari, au niveau de la fosse iliaque du même côté dans l'observation de Pillet. Dans le cas de Marullaz, la tumeur remplissait tout l'abdomen, ne laissant de libres que la région ombilicale et le flanc droit. La mobilité existe alors que la tumeur est peu volumineuse, mais, au fur et à mesure qu'elle s'accroît, ce signe diminue et peut même disparaître tout à fait. Dans les cas de sarcomes, la mobilité a été signalée dans les observations de Pillet, Spencer Wels,Llobet, Forjahn et Cinaglia. Marullaz et Cartolari ont, par contre, rapporté deux faits de tumeurs analogues où la mobilité était très restreinte.

La sonorité antérieure s'observe toutes les fois que l'anse intestinale grêle coiffant la tumeur s'interpose entre celle-ci et la paroi abdominale Lorsque le néoplasme acquiert un volume considérable, l'anse intestinale peut se trouver refoulée en bas et en arrière, et la tumeur est alors mate dans toute son étendue. Dans quelques faits, l'anse intestinale étant aplatie ou ne renfermant pas de gaz, on peut artificiellement en amener la distension en faisant prendre au malade un lavement gazeux (Colle). Enfin on peut encore trouver à la palpation de l'abdomen un cordon dur et tendu au-devant du néoplasme donnant la sensation d'une corde et traduisant la contraction de l'intestin ( Augagneur).

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des tumeurs solides du mésentère est hérissé de difficultés. C'est surtout avec les tumeurs de l'ovaire que la confusion a été faite un grand nombre de fois. Villar diagnostique chez une jeune fdle une tumeur du mésentère et trouve à l'opération un kyste, ovarien à pédicule tordu. L'erreur inverse a été faite récemment par Bégouin, qui pense à un kyste dermoïde de l'ovaire avec torsion pédiculaire, alors qu'il s'agissait d'un myxome mésentérique. C'est par un examen méthodique de l'abdomen et des différentes fonctions des viscères abdominaux que l'on pourra différencier ces tumeurs des autres néoplasmes de la cavité péritonéale ! tumeur du rein, du foie, de la rate, du pancréas et de Tépiploon). Nous renvoyons, à ce sujet, aux considérations déjà exposées à l'occasion du diagnostic différentiel des kystes du mésentère (p. 387).

Si le diagnostic des néoplasmes mésentériques avec les autres tumeurs abdominales est difficile, il faut ajouter qu'il est souvent impossible de distinguer entre elles, d après leur nature, ces différentes variétés. Le diagnostic véritable n'est souvent fait que sur la table d'opération ou d'autopsie. La consistance ne permettra pas toujours de séparer les tumeurs solides des tumeurs liquides du mésentère ; c'est ainsi que, dans les cas de Pillet et Veau, Garkisch, Potherat, le sarcome avait une consistance molle et quasi fluctuante. Dans d'autres observations, cette même tumeur pourra avoir la consistance d'un lipome ou la dureté d'un fibrome. En général, on pensera au sarcome en présence d'une tumeur irrégulière à développement rapide avec atteinte plus ou moins grave de l'état oénéral (amaigrissement, perte des forces, cachexie . Cependant il faut savoir qu'on a signalé des cas de sarcomes fuso-cellulaires atteignant un volume important et dont l'évolution fut extraordinairement lente, puisque le néoplasme avait pu être constaté déjà neuf ans auparavant (observation de Miranda). Parcontre, on a publié des observations de tumeurs bénignes (lipome, fibrome) ayant présenté un développement rapide avec troubles digestifs et circulatoires précoces, et retentissement rapide sur l'état général du patient.

PRONOSTIC. — Le pronostic des tumeurs solides du mésentère est toujours sérieux; il s'agit là de néoplasmes qui, même de nature bénigne, arrivent à menacer fatalement la vie du sujet qui en est porteur. Les complications sont le fait des compressions des organes voisins : obstruction intestinale, compression de l'uretère Pillet et Veau;, compression vasculaire, etc. La gravité de ces tumeurs est aussi la conséquence des interventions souvent très laborieuses qu'elles nécessitent par suite de leur développement exagéré.

TRAITEMENT. — Le traitement des tumeurs solides du mésentère sera toujours chirurgical. Dès que le diagnostic sera fait, Tinter-

400 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU MÉSENTÈRE.

vention devra être pratiquée sans tarder, afin d'enlever le néoplasme avant, qu'il n'ait atteint un développement excessif, qu'il ne se soit propagé à distance, ou n'ait contracté avec les viscères voisins des adhérences rendant l'opération difficile et beaucoup plus grave.

Les méthodes opératoires dont le chirurgien dispose en pareil cas sont: 1° l'extirpation par morcellement; 2° l'énucléation; 3° l'extirpation en bloc de la tumeur avec résection de l'anse intestinale correspondante.

L'extirpation par morcellement , pratiquée par Péan, s'adresse aux tumeurs rétro-péritonéales volumineuses, de nature bénigne, qu'il est impossible d'enlever en totalité. En pratiquant une série de ligatures juxtaposées, on peut, en pareil cas, arriver à extirper des tumeurs particulièrement adhérentes. Il s'agit là d'un procédé de nécessité auquel on ne recourra que lorsqu'on ne pourra faire mieux. Cette technique devra être complètement rejetée dans les cas de tumeur maligne, en raison du danger d'inoculation des parties voisines.

L'énucléation consistera à séparer la tumeur des feuillets du mésentère en l'isolant des vaisseaux mésentériques, qu'il faut à tout prix respecter. Ce procédé s'adresse surtout aux tumeurs peu volumineuses et à celles qui sont entourées d'une atmosphère de tissu cellulaire lâche, condition indispensable du succès de cette intervention.

L'incision du mésentère a, en pareil cas, une très grande importance; elle doit être faite parallèlement à la direction des vaisseaux et rester toujours distante de 3 ou 4 centimètres du bord mésentérique afin de respecter, ainsi que l'a bien montré Bégouin, les anses vasculaires anastomotiques qui suivent le bord adhérent et qui sont absolument indispensables à la nutrition de l'intestin.

Tansini et Bégouin ont successivement fait des expériences sur les animaux dans le but de rechercher la longueur intestinale qui peut être privée de son mésentère sans qu'il s'ensuive de troubles graves. Ils ont constaté que. chez le chien, la mort survenait toujours lorsqu'on isolait un segment intestinal sur une étendue de 8 centimètres.

Pour éviter la nécrose qui est le fait de la séparation de l'intestin et du mésentère, Lanz (Centralbl. f. Chir.. 1906) a proposé de recouvrir avecl'épiploon l'anse intestinale ainsi isolée, afin de produire desanastomosesvasculaires qui seraient susceptiblesd'assurer la nutrition de l'intestin. Cet auteur a fait avec succès une opération analogue sur une dame chez laquelle, à la suite d'une pylorectomie,une portion de 0ra,06 du côlon tranverse élait restée privée de son méso. Tarsia [in Curia, Riforma medica, 1909) a aussi expérimenté chez les chiens l'enveloppement épiploïque d'une grande étendue d'intestin séparée de son mésentère. Il a montré que la greffe épiploïque

n'empêche pas la nécrose de l'intestin, parce que la néoformation vasculaire ne se fait pas assez rapidement.

L'énucléation nécessite parfois une dissection longue et difficile; il fautalorsallerprudemmentetlier progressivement les vaisseaux, qui pénètrent dans la tumeur au fur et à mesure qu'on les rencontre. Dans une observation de Lorrain et Chatou, on fut obligé de lier à la base d'implantation du néoplasme une veine qui avait le calibre de la fémorale. On peut procéder au décollement soit avec les doigts, soit « à la compresse », ou encore en utilisant un instrument mousse et non tranchant. La tumeur enlevée et l'hémostase du lit soigneusementfaite, on pourra ou bien fermer la large ouverture du mésentère en facilitant l'accolement des feuillets mésentériques par quelques pointsde catgut passés dans la portion avasculaire de ce méso, ou bien marsupialiser la poche en suturant ses bords au péritoine pariétal, comme le firent avec succès plusieurs auteurs, en particulier Lauwers, après enucléation d'un lipome mésentérique pesant 6 kilogrammes. Cette manière de procéder est prudente et devra toujours être utilisée dans les cas de décollement considérable ou d'hémostase difficile.

L'extirpation de la tumeur avec résection de V intestin correspondant sera indiquée toutes les fois que l'énucléation ne paraîtra pas praticable. Dans les cas où la décortication doit être longue et laborieuse, il vaut mieux faire, de parti pris et d'une manière systématique, ce sacrifice, auquel on peut être conduit, en fin d'opération, par les lésions opératoires de l'intestin ou des vaisseaux mésentériques. Il est certainement moins dangereux d'enlever la tumeur en faisant une résection méthodique de l'intestin que de trop prolonger les tentatives, parfois laborieuses, d'énucléation.

Cette intervention a été pratiquée dans les cas de Durante, Lexer, Marullaz, Forjahn, dans lesquels on ne mentionne pas l'étendue de la résection intestinale. Puis, dans les observations de Madelung où l'on fit une résection de 0m,08, Liobet (lm,50), Ferrier (lm,27), Follet (0m,40), Millier (0m,28 ), Roux (lm,24), Wolfler (lm,13), Cauthorn(lm,10), Lisceniscki :0m,35), Murphy (0m,25), Cinaglia (0m,30), Rentrop (0m,60 , Segale iOm,25), Bégouin (1 mètre), Smirnoff (0m,41), Cartolari (P',95) et Monprofit 2 mètres;. Nous n'avons pas à décrire ici la technique de celte intervention que l'on doit terminer par une entéro-anastomose. Celle-ci peut se faire soit à la suture, soit aux boutons de Murphy ou de Jaboulay. On peut pratiquer l'anastomose termino-terminale, mais en fait il sera préférable de faire une anastomose latéro-latérale. En terminant l'intervention, on devra toujours suturer soigneusement la tranche de la section mésentérique.

RÉSULTATS. — Les interventions pour tumeurs solides bénignes

Chirurjrie. XXVI. 26

402 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU MÉSENTÈRE.

du mésentère donnent, encore aujourd'hui, une mortalité élevée : c'est ainsi que Villar rapporte 8 opérations pour fibromes avec 4 guérisons et 4 morts, soit 50 p. 100 de mortalité. Pour les lipomes, ce chiffre est encore moins favorable, ce qui s'explique par le volume plus considérable de ces tumeurs qui, sur 10 opérations, ont donné 7 morts et seulement 3 guérisons. Sur les 36 cas rapportés par Bégouin, où l'on pratiqua l'intervention chirurgicale, il ne fut possible d'enlever le néoplasme que dans 29 cas, sur lesquels on obtint 14 guérisons et 15 morts. Cette mortalité considérable de 52 p. 100 est due aux phénomènes de shock, à la péritonite ou aux complications tardives telles que les diarrhées rebelles consécutives à des résections intestinales trop étendues. Celleci peut cependant être importante sans qu'il s'ensuive fatalement des troubles de nutrition, puisque Pauchet a pu (Gazette médicale de Picardie, 1905) réséquer 4 mètres d'intestin grêle chez un sujet atteint d'une hernie inguinale volumineuse et irréductible; malgré cette résection considérable et sous l'influence d'un régime spécial (régime sec, pâtes, purées), ce malade vécut quelque temps. D'après Dresmann et Albu (1), on ne devrait réséquer que le tiers de la longueur totale de l'intestin grêle; mais, ainsi que le dit Payr, « quand on intervient sur l'abdomen on ne perdra pas de temps à se plonger dans des calculs sur la limite permise, et on réséquera sans hésitation autant d'intestin que le voudra le cas opéré ».

L'intervention chirurgicale dans les sarcomes du mésentère a été pratiquée, d'après Carlolari, dans 15 cas avec 7 morts, soit 46 p. 100 de mortalité. Les trois observations récentes déjà citées de Bégouin (1910), Garkisch(1910)etdeSmirnoff( 1911), terminées toutes trois par la guérison, améliorent sensiblement le taux de la mortalité. Ces opérations graves ont pu être pratiquées même chez des sujets très jeunes: c'est ainsi qu'Harris et Herzog ont pu énucléer avec succès une tumeur du mésentère chez un enfant de cinq ans, tandis que Cinaglia pratiqua une résection de 0m,30 d'intestin chez une fillette de sept ans atteinte de sarcome du mésentère: sa malade guérit de cette opération, et la mort ne survint que quelques mois plus tard par le fait de la généralisation.

Avec Latouche i d'Autun), nous ne saurions trop insister sur la nécessité d'opérer très tôt dès que le diagnostic est soupçonné, car ces tumeurs, même bénignes, se développent très vite : « Opérer de bonne heure, c'est opérer un malade vigoureux, c'est lui éviter le shock et se mettre à l'abri des adhérences qui deviennent de plus en plus nombreuses et solides autour d'une tumeur devenue énorme et de plus difficile à libérer. »

(1) Miyaké, Les grandes résections de l'intestin grêle (Arch. fur filin. GVu'r., 1911). — Soyesima, Dent. Zeitschr. f. Ghir.s Bd. CXII.

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