LÉSIONS TRAUMATIQUES DU PANCRÉAS

Les lésions traumatiques du pancréas ont passé longtemps pour être exceptionnelles. Protégé en arrière par le massif vertébral, recouvert en avant par l'estomac et la masse intestinale, encadré par le duodénum, le pancréas ne peut guère être atteint isolément, et la lésion des organes voisins a fait souvent négliger la constatation d'altérations pancréatiques concomitantes. Aujourd'hui que l'attention est plus facilement attirée sur le pancréas, les lésions traumatiques de cette glande paraissent être moins rares.

Ces lésions traumatiques peuvent être divisées en contusions et plaies.

Chirurgie. XXVI. 2

18 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

ÉTIOLOGIE. — On trouve, à l'origine de ces contusions, un traumatisme presque toujours considérable, le blessé ayant été écrasé sur le sol par une roue de voiture, ou l'abdomen ayant été heurté par un tampon de wagon, un timon de voiture. Plus rarement il s'agit d'un coup de pied d'homme ou de cheval, d'un coup de guidon de bicyclette. Enfin, d'une façon exceptionnelle, c'est au cours d'une chute de cheval ou en plongeant d'un lieu élevé qu'un cavalier ou un nageur ont pu se rupturer le pancréas.

Diamant, dans sa thèse (1), cite avec quelques doutes les traumatismes internes tels que les vomissements gravidiques ou encore ceux liés au mal de mer. Ce sont les hommes qui sont le plus souvent frappés. Cet auteur donne 65 sujets du sexe masculin contre 10 appartenant au sexe féminin. Les jeunes sont les plus atteints, ce qui pourrait s'expliquer par une souplesse plus grande du corps et par suite une protection moins efficace de la glande.

PATHO GÉNIE. — Ordinairement, les contusions du pancréas se produisent par écrasement du parenchyme glandulaire contre la résistance osseuse de la colonne vertébrale. C'est par exception qu'une portion de l'organe est susceptible d'être arrachée par une violence s'exerçant sur l'hypocondre gauche, de dedans en dehors, sous une incidence très oblique. La rate, tirant alors sur le pancréas, par l'intermédiaire des vaisseaux et de l'épiploon pancréatico-splénique, vient séparer du corps la portion terminale. Piquand, cité par Lenoir, aurait pu réaliser deux fois sur le cadavre cet arrachement d'une partie du pancréas.

Il est possible aussi qu'un traumatisme agissant obliquement sur l'épigastre de haut en bas détermine l'arrachement de la portion moyenne du pancréas. Dans une observation d'Eden, l'estomac était abaissé; l'épiploon gastro-hépatique était arraché le long de la petite courbure, et la partie moyenne du pancréas détachée du corps et de la queue avait suivi l'estomac dans son abaissement. On conçoit qu'une action violente portant de bas en haut puisse avoir pour résultat la destruction de la continuité de la glande.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. —On constate souvent des lésions du foie, de la rate, de l'estomac, de l'intestin, des côtes, coexistant avec les altérations du pancréas ; mais celles-ci peuvent se rencontrer à l'état isolé, et ce sont elles qui présentent bien entendu le plus grand intérêt. Heineke (2), a pu en réunir 19 exemples en y com-

(1) Diamant, Thèse de Fribourg, 1908.

(2) Heineke, Arch. fur klin. Chir., 1911.

prenant les cas de Walther et Randall où il y avait seulement, en plus de la lésion pancréatique, une déchirure1 de l'épiploon gastro-hépatique. Sur 79 cas, Lenoir 1) trouve 21 contusions isolées du pancréas et 58 contusions compliquées de blessures des organes voisins.

Les altérations vont depuis la simple hémorragie interstitielle jusqu'à l'attrition plus ou moins complète de l'organe.

Au degré le plus léger, il existe de petits épanchements sanguins, intraglandulaires ou sous-péritonéaux. Les gros vaisseaux, les canaux excréteurs et la séreuse sont respectés. A un stade plus marqué, on voit des déchirures du parenchyme glandulaire, des altérations encore limitées des vaisseaux et des conduits. Le péritoine,

Fig-- 4. — Rupture du pancréas sans autre lésion abdominale (Mayo Robson et

Cammidge).

souvent altéré, permet la pénétration du sang et du suc pancréatique dans la cavité péritonéale.

Le pancréas peut se présenter divisé en nombreux îlots et complètement broyé. Ces lésions très marquées coexistent le plus souvent avec des altérations profondes des organes voisins, de sorte qu'au point de vue pratique elles offrent assez peu d'intérêt.

Un cas particulier et plusieurs fois observé est celui dans lequel le pancréas se trouve divisé en deux parties par une ligne de section perpendiculaire à sa longueur et tenant toute son épaisseur. C'est ce qui existait chez les malades de Garré et de Villière. Les bords de la solution de continuité étaient ici parfaitement nets, comme si celle-ci avait été produite par un instrument tranchant. D'ordinaire les déchirures siègent sur le col ou la partie moyenne du corps. Elles ont une direction verticale et ne portent pas sur la totalité de l'épaisseur du pancréas.

Le canal de Wirsung est fréquemment lésé. Pourtant, dans les ruptures n'intéressant pas toute l'épaisseur de l'organe, il n'est pas rare de le voir respecté.

(1) F. Le.noir, Thèse de Paris, 1907.

20 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

Les gros troncs sanguins et notamment les vaisseaux spléniques sont tantôt sectionnés, tantôt indemnes. Souvent on trouve, dans la ■cavité péritonéale, du sang et du suc pancréatique. L'épanchement de ces liquides sera régi par l'état des feuillets péritonéaux. Dans les cas de rupture isolée du pancréas, c'est seule l'arrière-cavité des -épiploons qui sera en cause.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les signes sont ceux qui marquent les -contusions de l'abdomen, car rien, presque toujours, et surtout au début n'indique, d'une façon spéciale, l'altération pancréatique. On

rencontre donc, chez les blessés, des signes de shock plus ou moins marqués. Quand la mort ne survient pas d'une façon rapide ou quand le shock initial manque, on peut relever une contracture abdominale ordinairement limitée à la région épigastrique et une douleur localisée à la zone pancréatique ou au contraire diffusée à tout l'abdomen. L'existence d'une tuméfaction sus-ombilicale sera parfois constatée en raison de l'existence d'un épanchement dans l'arrière-cavité des épiploons.

Fig. 5. — Contusion du pancréas (Garré)

DIAGNOSTIC. — Le vague du tableau symptomatique permet de penser à la difficulté du diagnostic. Il ne faut donc pas s'étonner si l'existence d'une contusion du pancréas ne se trouve avoir été établie sur le vivant qu'au cours d'une intervention entreprise pour une contusion grave de l'abdomen. On pourra cependant arriver à quelques probabilités en tenant compte du lieu d'application de la violence et aussi de quelques signes négatifs mis en avant par Guinard et tels que la bénignité des symptômes initiaux ou le peu de fréquence du pouls.

Le diagnostic rétrospectif de contusion du pancréas peut être porté, comme nous le verrons plus loin, en présence de certaines collections désignées sous le nom de pseudo-kystes pancréatiques.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC. — Cette évolution et ce pronostic sont extrêmement variables avec le degré des lésions. Si l'on laisse .de côté tous les cas où il existe des altérations des autres organes et

si l'on ne considère que les contusions limitées au pancréas, on voit que, dans les formes légères, la guérison viendra le plus souvent. Chez les sujets où il existe des ruptures complètes de l'organe, le pronostic est grave. Dans 8 cas, réunis par Carré, la mort, en l'absence d'intervention, fut toujours la terminaison. Cette mort semble, d'après Heineke, avoir été, une seule fois, causée par l'hémorragie.

Il faut compter avec les accidents d'infection et avec les altérations pouvant résulter de la pénétration du suc pancréatique dans la cavité péritonéale ; mais les faits montrent que la stéatonécrose a été rarement observée comme conséquence d'une rupture pancréatique, Simmonds en a cité un exemple rencontré chez un homme de cinquante et un ans, atteint de rupture du pancréas, siégeant à l'union de la tête et du corps. Sur 138 cas de blessures du pancréas, comprenant à la fois des contusions et des plaies, Truhart ne cite que 17 cas de nécrose graisseuse.

L'infection paraît encore moins fréquente et, sur 46 abcès du pancréas, Korte en signale seulement 3 ayant été précédés de contusions.

A part cette stéatonécrose et cette infection, possibles mais rares, il y a à noter, au point de vue de l'évolution, la formation de kystes intrapancréatiques tels que celui observé par Lazarus. Il y a digestion de l'hématome et du parenchyme environnant pendant qu'à la périphérie l'inflammation réactionnelle amène la formation d'une membrane fibreuse.

La contusion est susceptible de conduire à une hypertrophie chronique du tissu cellulaire interstitiel. Cette inflammation, en agissant sur les voies excrétoires, peut provoquer la formation de kystes par rétention. D'après Mikulicz, un quart des kystes du pancréas reconnaitraientune origine traumalique. Ce chiffre semble aujourd'hui au-dessus de la vérité.

C'est encore aux contusions du pancréas que doit se rattacher l'apparition des kystes hématiques et des pseudo-kystes traumatiques.

Bien exceptionnellement, la violence atteint un sujet déjà porteur d'un kyste glandulaire et, sous son influence, se produit une hémorragie intrakystique. La collection augmente de volume, et son contenu devient plus ou moins sanguinolent.

La contusion frappant un pancréas normal, un vaisseau pancréatique assez volumineux se rompt, le sang s'accumule, refoulant, tassant, à la périphérie le tissu glandulaire qui limite l'épanchement. Tant que le péritoine qui tapisse la face antérieure de l'organe reste intact, l'hématome demeure cantonné dans l'épaisseur du parenchyme; s'il en est autrement, le sang se déverse dans l'arrière-cavitédesépiploons et peut déborder dans la grande cavité

22 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

péritonéale. Si le traumatisme a passé inaperçu, en l'absence d'anamnèse, on croira à un hématome primitif ou encore à une forme lente et très atténuée de pancréatite hémorragique.

A titre rarissime, la crépitation sanguine a été rencontrée au niveau de ces kystes hématiques qui, par leurs signes, leur diagnostic et le traitement qu'ils nécessitent, se rapprochent entièrement des pseudo-kystes traumatiques.

Les pseudo-kystes traumatiques sont des collections siégeant dans l'arrière-cavité des épiploons. Le suc pancréatique, mélangé de sang, s'accumule d'abord dans la partie inférieure de la bourse rétro-stomacale, et ne pouvant s'écouler en raison de la situation élevée ou de la fermeture de l'hiatus de Winslow, finit par y constituer une collection plus ou moins importante. Ce sont des masses liquides, uniloculaires, pouvant atteindre et même dépasser le volume d'une tête d'adulte; leur paroi interne est lisse, non recouverte de fausses membranes. Bien qu'ayant une origine traumatique, le contenu n'est que très rarement coloré par le sang. Dans un nombre de cas considérables, il est clair ou légèrement ambré. On l'a vu opalescent, lactescent, crémeux ; parfois cependant il est brun rougeâtre. On y a relevé chez un malade de Lloyd les réactions du suc pancréatique.

Ces pseudo-kystes apparaissent à des époques variables. Honigmann, sur 48 cas, note qu'ils se sont montrés 24 fois dans les six premières semaines après le traumatisme. Mais, si c'est ordinairement du premier au sixième mois qu'ils deviennent évidents, Richardson, dans 2 cas, les a vus se former d'une façon tout à fait tardive, trois ans et cinq ans après la contusion.

Ces collections tendent à se porter en avant en refoulant l'estomac vers le haut et le côlon transverse vers le bas. C'est tout au moins la disposition la plus fréquente. Elles sont aussi capables de venir repousser l'épiploon gastro-hépatique ou encore de rejeter au-dessus d'elles l'estomac et le côlon transverse.

Leurs signes sont faciles à deviner. On trouve, à la partie supérieure de l'abdomen, une tumeur plus ou moins volumineuse, arrondie, fluctuante, sur la matité de laquelle se détache la sonorité stomacale et colique. L'insufflation du côlon, la distension de l'estomac impriment à la distribution des zones de sonorité et de matité les modifications caractéristiques des néoplasmes de la région pancréatique.

Ces tumeurs fixes, non mobilisables, sont susceptibles de déterminer des accidents de compression sur le système veineux abdominal. On a constaté de l'ascite et, dans un cas personnel, ce signe avait une intensité considérable. On a observé une réaction pleurale, particulièrement à gauche.

La constatation de ces pseudo-kystes a fait formuler un diagnostic

rétrospectif de lésion du pancréas chez des contusionnés de l'abdomen.

Ces formations sont à distinguer des tumeurs liquides de la partie supérieure de l'abdomen et en particulier des kystes du pancréas. La notion d'un traumatisme abdominal important relevé dans les antécédents du malade aura, au point de vue diagnostique, une valeur considérable.

Les pseudo-kystes pancréatiques sont capables de s'évacuer dans les organes voisins. Chez les malades de Karewski et de Schala, c'est dans l'intestin et dans l'estomac que se fit respectivement l'ouverture .

L'infection peut les envahir en donnant naissance aux réactions locales et générales, propres à l'inflammation.

TRAITEMENT. — Un grand nombre de contusions du pancréas guérissent spontanément, la chose ne paraît pas douteuse. Le repos, la diète, l'application locale de glace, sont la base du traitement médical des contusions de l'abdomen, qui trouve ici son application.

Si le traumatisme a été violent, si le shock a été marqué, si la douleur et surtout la contracture abdominale ont une importance assez considérable, s'il existe des signes d'hémorragie abdominale, il ne saurait y avoir de doute, l'intervention chirurgicale s'impose. Dans les cas limites, on ne devra point conclure à l'abstention, le blessé courant moins de risques du fait d'une laparotomie blanche que de la non-intervention. On peut seulement différer sur l'appréciation du moment proprice. Faut-il attendre la disparition du shock initial? Faut-il opérer le plus tôt possible? Les avis varient comme dans les contusions de l'abdomen en général. Si l'on pouvait faire le diagnostic par l'examen clinique, il semble que, dans les contusions du pancréas, on pourrait plus facilement attendre que dans les lésions des viscères creux, car l'infection est moins à craindre. Il ne faudrait pourtant pas laisser le blessé s'affaiblir progressivement du fait de la continuation de l'hémorragie interne. On sait combien délicats sont les problèmes qui peuvent être soumis au chirurgien à l'occasion des contusions de l'abdomen. On ne saurait compter, et très heureusement d'ailleurs, sur l'existence de taches de stéatonécrose pour aiguiller le diagnostic sur une lésion de pancréas, au cours d'une laparotomie pour contusion abdominale. On devra donc examiner de parti pris le pancréas, en cas de violence ayant porté sur la partie supérieure du ventre. On se rappellera qu'une rupture complète de la glande a pu passer inaperçue au cours d'une laparotomie.

Une fois la lésion reconnue, l'intervention variera suivant la nature des altérations pancréatiques. Si les désordres se bornent à quelques hémorragies sous-séreuses, il n'y aura qu'à se limiter

24 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

à la simple laparotomie exploratrice; le ventre pourra être refermé sans drainage. En cas de déchirure du feuillet péritonéal de la glande ou encore en présence d'un fragment pancréatique de petites dimensions, on hésitera entre la ligature des vaisseaux et la suture ou la résection. Cette résection ne sera indiquée que si le fragment est à peu près entièrement détaché du reste de l'organe. Elle prêtera à discussion si la partie isolée a un volume considérable, surtout s'il s'agit du corps et de la tête. L'ablation d'une partie de la queue de l'organe est plus acceptable, et elle a fourni un brillant succès à Fontoynont. On devra, dans ce cas, mettre une ligature sur le bout du pancréas, laissé en place, afin d'éviter la pénétration du liquide pancréatique et du sang dans la cavité péritonéale.

Les auteurs sont d'accord pour n'accepter la résection qu'en présence de lésions profondes, devant fatalement entraîner la nécrose du fragment du pancréas intéressé. La pancréatectomie totale n'est pas à discuter. En cas de rupture complète et nette, on doit rapprocher les deux portions du pancréas par plusieurs sutures. Garré pratiqua ainsi trois points de suture en arrière, trois en avant, et obtint la guérison. Sa conduite a été suivie par Randall et par Hohmeier (1). Celui-ci rapporte le sixième fait de guérison de suture pour déchirure transversale du pancréas. Dans tous les cas, exception faite des lésions légères envisagées tout d'abord, le chirurgien doit terminer son opération par un tamponnement et un drainage. Ce tamponnement et ce drainage seront la seule ressource à opposer au broiement très étendu du pancréas.

Les résultats des interventions dirigées contre les contusions pancréatiques sont assez encourageants. Sur 20 cas cités parLenoir, on opéra 14 fois avec 10 guérisons, tandis que les 6 autres cas traités par l'abstention donnèrent 6 morts.

Dans tous les cas où la suture du pancréas a été pratiquée, qu'on se soit adressé pour cela à la soie ou au catgut, une fistule pancréatique a été la suite de l'intervention. Celle-ci, lorsqu'elle persiste malgré le traitement médical et en particulier malgré le régime indiqué par Wohlgmuth, peut parfois nécessiter une intervention chirurgicale.

Lorsqu'il s'agit non plus de contusions récentes, mais de lésions anciennes ayant déterminé la formation de kystes héma tiques et de pseudo-kystes ou de foyers suppures, l'intervention chirurgicale s'impose et peut fournir encore des résultats avantageux. En cas d'infection, le traitement ne diffère pas de celui des pancréatites suppurées. Il doit consister en la marsupialisationdu foyer.

Les kystes hématiques et les pseudo-kystes pancréatiques seront

(1) Hohmeier, Mùnch. med. Wochenschr., 1907.