PLANCHE V

Demoulin, Sc. E. Normand, Phot.

Grossissement —

Broncho-pneumonie tuberculeuse.

(Début des lésions).

Masson ET Ci*, ÉDITEURS.

or © CTHE LIBRARY a OF THE 2.

Re CO MMVÉASITY NF ILCINDIS

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. XII. — 55

temps infiltré de matière caséeuse. Dans le reste du poumon, les masses tuberculeuses, irrégulières, comme nombre, comme grosseur et comme distribution, ressemblent à des nodules d’hépatisation, mais de couleur grisâtre ou jaunâtre, de surface sèche et lisse, avec des petits points jaunes, ramollis, et, de plus, des stries et des taches noires d’anthracose : ce sont des foyers d'infiltration caséeuse entourés d’un tissu fibreux plus ou moins dense. Entre ces nodules, le tissu pulmonaire est congestionné ou splénisé. À ces lésions peuvent s'ajouter des granulations tuherculeuses miliaires ou submiliaires.

Localisation au sommet. — Les autopsies montrent avec une très grande fréquence, que, chez les adultes, les lésions les plus graves siègent très souvent au sommet. On a admis, par suite, que la tuberculose débutait par le.sommet. Louis avait exprimé cette loi que les tubercules siègent primitivement au sommet des poumons et que les lésions y sont toujours plus avancées qu'aux bases. Le fait n'est plus admis avec une aussi grande certitude ; chez l'enfant, en particulier, les lésions maxima siègent souvent à la base et, en tout cas, le foyer tuberculeux primitif, le « chancre d’inoculation », a son siège habituel au niveau de la base (Ribadeau- Dumas, Debré et Rolland) (1).

Si les lésions n’ont pas débuté au sommet, elles y sont certainement plus étendues ; la caséification et les altérations du tissu pulmonaire y sont plus marquées, dans la majorité des cas. Mais les explications qui ont été données de ce fait ne sont pas très démonstratives.

On a admis que la fonction respiratoire est incomplète au niveau du sommet. La conformation de la poitrine (Waldenberg, Freund) aurait une importance particulière, et on sait que Freund a proposé la mobilisation de la première côte comme moyen curatif, et même préventif de la tuberculose pulmonaire. Pour Rindfleisch, la station debout et le poids des membre. supérieurs seraient la cause de cette respiration défectueuse des sommetss Pour Peter, la résistance vitale du sommet serait dominée par la paresse fonctionnelle et l'irrigation sanguine insuffisante : la germination de la tuberculose se trouverait ainsi facilitée. À ces explications un peu désuètes Aufrecht a ajouté une théorie d'apparence plus scientifique : la ventilation incomplète des sommets amènerait une accumulation de mucus et d'épithéliums dans les bronches et de fréquentes irritations inflammatoires y favoriseraient la fixation et la végétation du bacille.

En réalité, l'irrigation sanguine n'est pas diminuée au sommet du poumon, les inflammations chroniques n’y sont pas plus fréquentes que dans les autres régions de l'organe. Mais, chez les individus qui inhalent des poussières (charbon, silice), c’est au niveau des sommets, en particulier dans la portion correspondant aux premières côtes, que ces poussières s'accumulent surtout, et les bacilles tuberculeux doivent y arriver aussi bien et en même temps que les particules inorganiques. Hanau a montré que les muscles inspiratoires ont une action beaucoup plus marquée à ce niveau que les expi-

(1) Risapeau-Dumas, DeBré ct RozLanp, La lésion initiale de la tuberculose pulmonaire. Sociélé médicale des hôpitaux de Paris, 1* mai 1914, p. 789.

M. LETULLE et P. HALBRON.

ratoires, les bacilles comme les poussières doivent donc y arriver très facilement et en être plus difficilement chassés.

Il faut étudier successivement les diverses lésions dont la réunion cons-

titue le tableau anatomique de la tuberculose pulmonaire chronique.

TUBERCULES FIBRO-CASÉEUX.

Les tubercules fibro-caséeux constituent, avec les foyers broncho-pneumoniques et les cavernes, les éléments des lésions complexes de la phtisie.

On trouve, au sommet, dans les cas où les lésions n’ont pas pris une trop grande éxtension, un certain nombre de tubercules crus, coalescents, qui s’entourent d'une zone de sclérose bacillaire et dont la matière caséeuse subit la fonte progressive.

Le tubercule cru a été décrit complètement ds Laënnec : c'est un amas de matière caséeuse, arrondi, isolé, faisant relief à la surface du poumon, et

paraissant enchatonné dans le parenchyme. Ses dimensions peuvent atteindre

2 à 3 centimètres de diamètre. Il est entouré d’un tissu fibroïde blanchäâtre, cénéralement assez discret. La masse centrale, presque toujours caséifiée, est habituellement de couleur blanc terne, de consistance friable. Dans les tubercules dits « de guérison », le centre peut être infiltré de sels calcaires, et même contenir un véritable calcul, ou bien être fibreux et tatoué, en proportions variables, de particules de charbon. |

Au microscope, le tubercule cru présente une structure variable : il est classique de dire, et Laënnec l’admettait, qu’il peut être formé par la réunion de tubercules miliaires caséifiés; les tubercules multifolliculaires se sont unis pour constituer un nodule caséeux; la masse centrale est formée, comme pour les granulations miliaires, de tissu caséeux anhiste, invasculaire, contenant des débris cellulaires dégénérés, des fibres élastiques détruites, tissu dans lequel les bacilles sont difficiles à mettre en évidence. A la périphérie, le tissu fibreux qui enkystele nodule est fissuré, il contient des zones caséeuses, des cellules géantes bacillifères, des amas lymphocytaires. En résumé, le nodule est entouré par des zones d'infiltration caséeuse, qui montrent que l'enkystement du tubercule est souvent insuffisant où incomplet et ne prouve pas la guérison de la lésion.

Dans la plupart des cas, la constitution du nodule est différente et doit faire rattacher cette lésion à l’infiltration tuberculeuse broncho-pneumonique. Il est constitué alors par une zone de broncho-pneumonie caséeuse; la lésion occupe parfois les limites exactes d’un lobule. On peut reconnaître, par

l'étude du squelette élastique, que, tantôt tous les éléments aériens et vascu-

laires ont disparu en masse dans la substance caséeuse, tantôt ils dessinent encore une armature bien reconnaissable.

Le centre du nodule se désagrège par parcelles, toute trace des fibres élas-

tiques y disparait, une perte de substance se produit qui, en gagnant les fines

bronchioles caséifiées englobées dans le tubercule broncho- “pneumonique, finit par constituer une cavernule.

Le tissu fibreux intermédiaire est composé de tissu conjonctif dense, qui

€ AE af ” » u # { LL Mid es ' g. . k Le LÉ Le D EM RENE UN PRRPRERERRRS E C S VOENe OT RE SR PEN PO CAT Eee M) PE RE AT: 4

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. XII. — 57

contient des alvéoles pulmonaires affaissés et comblés. Les vaisseaux sont le plus souvent atteints d’endo-et péri-vascularite, et oblitérés. On y rencontre de fins tubercules. Lorsque ces nodules s'étendent en se caséifiant, le tissu fibreux se laisse envahir; il subit la dégénérescence caséeuse, s’effrite, puis s’excave. Ainsi se constituent les grosses lésions du sommet, par coalescence et fonte des tubercules.

Ilots de broncho-pneumonie tuberculeuse et nodules péri-bronchiques.

Ces lésions peuvent s’observer isolées ; le plus souvent, elles accompagnent les lésions plus massives : tubercules ou cavernes. Elles ont été considérées un peu arbitrairement et pour les besoins d’une descriptiou schématique, comme « lésions initiales ».

Suivant la description de Charcot, reprise par Marfan, la bacille, venant par les voies aériennes, s'arrête au niveau du vestibule de l'acinus; le tubercule se développera, par conséquent, autour de la bronchiole terminale et autour de chaque conduit alvéolaire, en formant, suivant l'expression de Charcot, le « nodule péri-bronchique ». Au début, les granulations tuberculeuses du poumon apparaissent comme des nodules grisâtres, résistants au doigt, peu transparents, dont la dimension est de un millimètre et demi environ et qui présentent, examinés à la loupe, sur une section, la forme d’une feuille de trèfle, quelquefois même avec la tige qui la supporte. Ces nodules se réunissent par confluence; ils forment, ainsi des masses arrondies, ou festonnées, à la manière des feuilles d’un arbre; leur volume atteint bientôt celui d’un pois, et peut s’accroître progressivement. Le tubercule, d’abord acineux, devient lobulaire, puis multi-lobulaire. La dégénérescence caséeuse se produit très vite dans ces foyers. Dès le début, leur centre devient jaune, opaque, el se laisse écraser comme du fromage. La petite néoplasie, une fois formée, s'accroît vers la bronche et vers les extrémités des infundibula; elle tend ainsi à envahir les acini voisins et arriverait de la sorte à constituer les gros tubercules crus. |

Au point de vue histologique, Marfan décrit ce nodule comme formé par une agglomération de follicules élémentaires disposés autour d'une zone caséeuse en voie d'évacuation, représentant ce qui reste du conduit bronchoalvéolaire. Pour lui, la lésion serait surtout constituée par des leucocytes venus par diapédèse et les éléments épithéliaux broncho-alvéolaires ne joueraient qu'un faible rôle dans sa constitution.

Cependant, l'examen de la plupart des préparations montre qu'il s’agit, avant tout, d'un processus broncho-pneumonique, dans lequel l’alvéolite joue le rôle essentiel. Mais la succession des lésions n’a peut-être pas la régularité indiquée par Charcot et il faut surtout retenir la tendance extensive centrifuge et caséogène de la lésion.

Ces « nodules péri bronchiques » peuvent constituer la lésion initiale; mais aux autopsies, on les trouve surtout comme des foyers récents secondaires, répondant peut être à des ensemencements nouveaux des régions encore saines du poumon, par le processus de 1’ « embolie bronchique ».

M. LETULLE et P. HALBRON