PLANCHE VI

Demoulin. Sc. E. Normand, Phot.

Grossissement —"—

Les alvéolites bacillaires.

Masson ET Cie, ÉDITEURS.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. XII. — 59

Aux foyers broncho-pneumoniques, il faut ajouter les lésions congestives ét l'hépatisation qu'on rencontre au voisinage de certains foyers caséeux. Nous avons montré, à propos de la pneumonie caséeuse, la structure et la si-

gnification de la splénisation tuberculeuse.

Cavernes pulmonaires.

Les cavernes pulmonaires sont des ulcérations creusées dans le parenchyme de l'organe par évacuation de la matière caséeuse. Elles se localisent, de préférence, au lobe supérieur; il n’est cependant pas exceptionnel d’en découvrir dans les lobes inférieurs ou le lobe moyen. Elles peuvent siéger à droite et à gauche, ou d'un seul côté. Le plus souvent, elles sont superficielles et se rapprochent plus ou moins de la plèvre, qui s’épaissit d'ordinaire et se symphyse à leur niveau. Les cavernes centrales occupant la profondeur d'un lobe appartiennent surtout aux tuberculoses pneumoniques aiguës. Leur forme est très irrégulière : elle dépend de l’évolution des lésions destructives. Une caverne résultant de la fonte rapide d’un foyer caséeux sera irrégulière, anfractueuse; une excavalion produite par la fonte de quelques lobules coalescents sera presque régulièrement cylindrique ou piriforme, ou, suivant sa constitution, partagée en plusieurs cavités, rappelant le moule des lobules évacués. Les dimensions sont fort différentes : certaines grandes cavités occupent la totalité du lobe supérieur; certaines traversent même l'interlobe symphysé et se prolongent dans une portion plus ou moins considérable du lobe inférieur, sous forme de multiples.excavations communiquant entre elles ou formant une énorme spélondue’ biobaire. Les dimensions peuvent, dans d'autres cas, ne pas dépasser 2 à 3 centimètres de diamètre. Plus petites encore, elles peuvent être assez malaisées à apercevoir au milieu des masses caséeuses ou du tissu scléro-emphysémateux. La cavité est même si réduite en certains cas, qu'on croit avoir affaire à une bronche ouverte au milieu du tissu caséeux et le microscope est nécessaire pour identifier la lésion. Les petites cavernules sont parfois très nombreuses et forment de véritables clapiers au sein du parenchyme caséeux (voir planche IX, p. 70).

La paroi de la caverne offre un aspect différent suivant l’âge et le mode de formation de la lésion. Dans les cas récents, la cavité est tapissée par une couche pulpeuse, membraniforme, formée de substance caséeuse. Cruveilhier réservait le nom de géodes aux cavernes anfractueuses, formant des cavités irrégulières dans l'épaisseur de la masse caséeuse. Dans les lésions plus anciennement excavées, la paroi s’isole presque complètement du poumon voisin ou même devient lisse et se pigmente, en prenant l'aspect d’une séreuse.

Cette paroi est circonscrite par une couche fibreuse, qui la rattache au tissu respiratoire adjacent. Au niveau de la surface du poumon, la paroi d'une caverne, bien que renforcée par la sclérose pleurale, peut être extrêmement mince et, n'était la symphyse pleurale habituelle, les ruptures de la caverne dans la cavité pleurale s’observeraient, facilement. La cavité de la caverne peut être libre, ou cloisonnée par des brides charnues que Laënnec comparait aux colonnes musculaires des cavités du cœur. Ces brides sont

M. LETULLE et P. HALBRON.

formées par le tissu inter-lobulaire disséqué par la caséification. On découvre assez facilement, dans la paroi même, l’orifice d’une bronche, élargie caséifiée, s'ouvrant directement ou en bec de flûte dans la caverne et la faisant communiquer avec l'arbre respiratoire. La lumière de la bronche est libre ou faiblement obstruée par le magma caséeux. L’oblitération réelle de la bronche, avec transformation de la caverne en cavité fermée, est d’une rareté exceptionnelle.

Le contenu de la caverne dépend essentiellement de l’état de la paroi. Dans les petites cavernes à paroi caséeuse, la cavité est remplie par une substance grumeleuse, épaisse, dans laquelle flottent des grumeaux de substance caséeuse qu’on a comparés à des miettes de pain. Dans les cavernes plus grandes et plus anciennes, on trouve un liquide crémeux, ou même séreux. On y rencontre parfois des amas calcaires, provenant habituellement de ganglions bronchiques (adénopathies hilaires caséo-calcaires phtisie bronchique). Les très grandes cavernes sont relativement vides. Le contenu peut avoir une odeur fétide, en rapport avec une gangrène partielle de la paroi. Quand il y a une hémorragie, elle est ordinairement abondante, remplissant les voies respiratoires; elle est due à la rupture d’un anévrisme tuberculeux d'une branche de l'artère pulmonaire, anévrisme de Rasmussen.

Histo-pathologie des cavernes.

Le ramollissement de la matière caséeuse, suivi de son évacuation par les .

bronches est un processus général de la tuberculose. On le trouve dans les granulations miliaires où la zone caséeuse centrale arrive à se ramallir et tombe dans un bronchiole englobée dans le tubercule, Nous avons vu le même processus dans la broncho-pneumonie caséeuse et dans le tubercule cru, C’est dans le nodule péribronchique tuberculeux que la formation des cavernes a été décrite, d'une façon aussi élégante que schématique, par Charcot. La substance caséeuse qui occupe le centre des tubercules se ramollit. La paroi bronchique est envahie par la lésion ; le bouchon muqueux qui occupait la lumière du conduit aérien s’évacue en même temps que la paroi bronchique de l’acinus voisin caséifié: bronchiole et acinus sont remplacés par une petite cavité, la caverne acineuse. Plusieurs acini se vidant ainsi, leurs cavités, en se réunissant, forment une caverne lobulaire; puis, on voit $e développer, par le même processus, des cavernes multi-lobulaires et des cavernes Iobaires.

L'évacuation est facilitée par une lésion en la dilatation bronchique, développée en aval de la lésion: Rindfleisch, Grancher ont insisté sur la dilatation qui, se formant en aval des foyers caséeux, annonce et précède la caverne.

Sous l'influence de l'effort inspiratoire, et surtout par le fait de la tuberculisation de la paroi bronchique, la bronche se transforme en une cavité cylindro-conique ou ampullaire (dilatation vestibulaire).

Signalons un détail histologique important au niveau des lésions en voie de ramollisement : l'apparition d’amas leucocytaires. Des leucocytes, qui dans

PE ND Te

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tous les foyers caséeux se retrouvent plus ou moins nombreux au sein du caseum, s'accumulent en amas denses, lorsque le ramollissement va se produire; un grand nombre. de ces cellules blanches dégénèrent et leurs débris nucléaires donnent, sur les coupes à l’'hématoxyline-éosine, une coloration violet sale aux masses caséeuses. Ces teintes métachromatiques indiquent l'ulcération prochaine; celle-ci est préparée par la fissuration du bloc caséeux ; les interstices sont envahis par des amas leucocytaires, qui morcèlent la masse caséeuse et permettent l'évacuation des fragments dans la cavité bronchique devenue perméable.

Paroi de la caverne. — Elle se compose d’une couche de Lissu caséifié, qui secontinueavecune coque fibreuse plus ou moins épaisse (voir planche X, p.74).

La couche caséeuse est formée, à sa surface, par une matière grumeleuse, dissociée, colorée en violet sale par l’hématoxyline; on y trouve des ieucocytes polynucléaires dégénérés, de la matière nécrobiotique, des filaments de mucine et des fibres élastiques, un nombre variable de bacilles de Koch.

La couche sous-jacente est épaisse de 1 à 2 millimètres; la matière caséeuse, plus ou moins compacte, y constitue une masse uniforme, dans laquelle s’'infiltrent des grains de charbon et de nombreux leucocytes encore vivants. Le tissu élastique y peut encore dessiner le squelette des vaisseaux, des bronches et des acini envahis par la tuberculose. Dans les vieilles cavernes, cette couche caséeuse peut disparaitre; la coque fibreuse est à nu, à peine recouverte d’une couche de pus. Dans les cavernes guéries, l'épithélium bronchique, en proliférant, arrive à tapisser la surface entière de la caverne. ;

La coque fibreuse est formée d’un tissu conjonctivo-vasculaire très dense, fort riche en fibres élastiques et largement infiltré d'anthracose. Dans ce tissu, on peut retrouver le squelette d'alvéoles parallèles à la surface de la caverne et oblitérés par une alvéolite fibreuse ancienne. On remarque aussi de nombreux vaisseaux obstrués. À la périphérie de la caverne, existe une processus d’inflammation chronique un peu particulier : la sclérose «élastigène », qui se traduit par la présence de longs trousseaux irréguliers de fibres élastiques, disposés parallèlement à la surface de la caverne. Ailleurs c'est, au contraire, le processus caséifiant qui paraît l'emporter et l’on rencontre, dans la bande scléreuse, des foyers caséeux nodulaires munis le plus souvent de cellules géantes.

Les colonnes fibreuses saillantes à la surface de la caverne représentent soit des cloisons inter-lobulaires épaissies et enflammées, soit des fragments de la coque fibreuse de la caverne. Dans le premier cas, au sein du tissu conjonctif scléreux et infiltré de leucocytes, on reconnait encore des veines pulmonaires perméables, plus ou moins en état d'inflammation. Dans le deuxième cas, on retrouve dans la bride le tissu fibroïde, dense. anthracosique, de la coque fibreuse. Dans les deux cas, les brides sont revêtues de matière caséeuse, qui envahit le tissu sous-jacent et, en particulier, provoque l’'endo-vascularite végétante.

L’anévrisme de Rasmussen. — Cet anévrisme d’une branche de l'artère pulmonaire se développe à la surface de la caverne et est la cause habituelle de ces hémoptysies foudroyantes qui amènent souvent la mort du phtisique.

M. LeTuLLe et P. HALBRON.