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Nouveau TRAITÉ DE MÉDECINE, TUBERCULOSE PULMONAIRE. {Maurice Letulle ).
PLancHE VII,
Demoulin, Sc. £. Normand, Phot.
Grossissement ——
Tubercule enkysté, d'origine broncho-pneumonique.
Masson ET Ci, ÉDITEURS.
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. XII.— 63
Cette lésion se trouverait à peu près dans 2 pour 100 des autopsies de cavernes (Ménétrier). Elle est plus fréquente chez l’homme que chez la femme (Tétard). Elle est souvent méconnue, car elle demande à être recherchée avec un soin particulier. Exceptionnellement, l'anévrisme peut se développer sur une artère bronchique (Ménétrier).
À l’autopsie, les voies respiratoires sont remplies de sang et de caillots. En détergeant la caverne sous un mince filet d'eau, on trouve la lésion cause de l’hémorragie. L'anévrisme se présente sous la forme d’une petile saillie, grisâtre ou gris jaunâtre, ayant l'aspect d’un fragment de sphère plus ou
b w ap Fig. 3. — Anévrisme de Rasmussen rompu dans une caverne pulmonaire. Grossissement 7/1.
ce, — Bord de la caverne ; —u, fond de la caverne ; — v, veine pulmonaire, oblitérée dans la cloison interlobulaire; — ap, artère pulmonaire, au niveau d'une de ses bifurcations, encore saine ; — a, poche anévrismatique, formée aux dépens de l'artère; sa parois, caséifiée, s’est rompue à la partie inférieure ; — b, bronche, voisine de l’artère, elle-même rompue et remplie de sang. .
moins saillant à la surface interne de la paroi ; il est rarement pédiculé, le diamètre varie d'un demi-centimètre à 2 centimètres et demi. Dans les petites cavernes, l’ectasie peut presque remplir la cavité. Cette petite tumeur, molle et friable, montre la ligne de rupture, qui donne accès dans une poche ordinairement vide de caillots. On ne trouve qu'exceptionnellement plusieurs anévrismes dans un poumon. L’oblitération thrombosique de l'ectasie et, par conséquent, la guérison est extrêmement rare, la terminaison habituelle est la rupture. L’artère est perméable jusqu’au sac, et généralement oblitérée au delà.
Au microscope, on se rend compte de l'évolution de la lésion ; elle se fait en deux étapes. une première de panartérite, puis une deuxième où les parois dégénérées de l’artère seront envahies par la caséification progressant avec l'extension de la caverne. La panartérite débute par la périartère, puis
M. LETULLE et P. HALBRON,
mutile la puissante armature de la mésartère, en la morcelant. L'endartère prolifére en même temps et s'épaissit progressivement. Les tissus se laissent distendre, ayant perdu toute résistance et le vaisseau n’étant plus
soutenu dans la portion de son canal qui se trouve au contact de la couche caséeuse de la caverne. L’artère forme ainsi, peu à peu, une
poche anévrismatique, proéminant dans la caverne. Dans cette poche, le
revêtement endothélial persiste souvent longtemps et le sang circule, sans
qu'aucun caillot vienne adhérer à sa surface. La poche qui fait saillie dans la
caverne est en plein tissu caséeux, les bacilles et les leucocytes la pénètrent,
l’effritent, de proche en proche et l’infiltration caséeuse s’y produit. Quand la
rupture a lieu, ce qui reste de la paroi vasculaire en voie de nécrose caséifiante
peut être presque sectionné à pic. Pour Ménétrier, le mécanisme de la forma-
tion de l’anévrisme est différent : Il résulterait de la destruction, dans un
premier temps, des couches externes et moyennes de l'artère par le processus
tuberculeux du voisinage. La tunique interne ne tarderait pas à s’altérer pro-. fondément et à se perforer. Au niveau de l’éraillure, se formerait un caillot
leucocytique, d’où dériverait une néo-membrane, qui remplacerait, au fur et
à mesure, l'endartère détruite. Cette néo-membrane subit rapidement la trans-
formation hyaline, mais, sous l'influence de la pression sanguine, elle finit
par se dilater et par se rompre. :
Les bacilles tuberculeux sont accumulés en masses très riches dans l'épaisseur de la paroi anévrismatique ; ils sont particulièrement abondants dans la partie saillante, dans les fentes du tissu hyalin.
Dans quelques cas, un anévrisme peut se rompre dans un ganglion tuberculeux ramolli, donnant une sorte d'anévrisme faux qui s'ouvre rapidement dans la bronche.
Ménétrier signale aussi l’ulcération des veines pulmonaires, par éffraction lente ; mais, en ce cas, l'ouverture du vaisseau ef l'hémorragie sont retardées et généralement empêchées par la formation de caillots thrombosiques.
Réparation des cavernes.
On peut observer une véritable réparation, donnant les cavernes de guérison de Laënnec, on rencontre plus souvent une transformation cicatric elle incomplète.
La caverne au repos répond à ce dernier type. La matière caséeuse a été complètement éliminée, elle est remplacée par des bourgeons de tissu embryonnaire, mais on ne peut parler de guérison de la paroi, car on y trouve, en les cherchant avec soin, des tubercules caséeux ou fibreux, au sein desquels végète encore le bacille de Koch.
La véritable caverne de guérison est extrêmement rare, «elle se présente sous quatre aspects différents (Marfan) : 1° la caverne persiste ; elle est videet communique avec les bronches (cicatrice fistuleuse, de Laënnec), elle est tapissée par du tissu fibreux organisé, fragmenté ; -elle forme un véritable sinus aérien; 2° la cavité est pleine de matière crétacée ; 3° elle est occupée par une masse fibro-cartilagineuse résultant de la végétation conjonctivo-
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vasculaire de la paroi; 4° la cavité disparaît par accolement des surfaces opposées ; il ne reste qu'une cicatrice linéaire, de consistance fibreuse.
La caverne peut se mettre en communication avec un foyer ganglionnaire siégeant à la racine des bronches, avec un abcès provenant d’un mal de Pott, enfin avec l'extérieur, à travers les parties molles sh thorax ou de la base du cou, par une fistule cutanée.
Un épithélioma pulmonaire peut se développer à à la surface d’une caverne. Cette complication n est pas aussi rare que certains auteurs le donnent à entendre.
