VOIES BILIAIRES

Elles se composent du conduit hépatique, de la vésicule biliaire, du conduit cystique, du canal cholédoque.

Conduit hépatique.

La réunion des radicules hépatiques et des canaux qui leur font suite constitue deux branches qui viennent à la rencontre Tune de l'autre dans le sillon transverse du foie où elles se réunissent en un tronc qui est le canal hépatique. Ce canal, qui occupe d'abord le sillon transversc du foie, se porte en bas et à droite, et, après un trajet de 3 à 4 centimètres, se réunit au conduit cystique pour formelle canal cholédoque. Il est en rapport dans son trajet, en arrière avec la veine porte, en avant avec l'artère hépatique; il est environné d'un grand nombre de vaisseaux lymphatiques; tous ces vaisseaux sont contenus dans l'épiploon gastro-hépatique.

Vésicule biliaire.

La vésicule biliaire, réservoir de la bile, est située sur la face inférieure du foie, dans une fossette qui lui est destinée, et maintenue en place par le péritoine qui passe au-devant d'elle. Elle a à peu près la forme d'une poire dont la grosse extrémité regarde en avant, en bas et à droite.

On lui considère un corps, un col et un fond.

Le corps, dont la face inférieure est tapissée par le péritoine, est en rapport : en bas, avec le duodénum, l'extrémité droite du côlon transverse, quelquefois avec le rein droit; en haut elle remplit la fossette cystique au fond de laquelle elle adhère par du tissu cellulaire assez dense.

Le fond, recouvert entièrement par le péritoine, déborde le bord antérieur du foie et est en rapport avec la paroi abdominale.

Le col, recourbé sur lui-même en forme d\S, se continue avec le corps et avec le canal cystique; la courbure du col de la vésicule s'efface quand on a enlevé le péritoine qui la recouvre.

La surface interne de la vésicule est remarquable par un grand nombre de saillies qui la divisent en espaces polygonaux; au niveau de chaque courbure de VS qui constitue le col , on rencontre une valvule qui résulte de l'inflexion alternative des membranes qui c omposent la vésicule ; le col est quelquefois dilaté en ampoule entre deux valvules.

SPLÀNCHNOLOÔIE.

Conduit cy s tique.

Ce canal part du col de la vésicule biliaire, se porte en bas et à gauche et se réunit après vin trajet de 3 centimètres environ au canal cholédoque; il est noueux, comme contourné en spirale. Il est contenu dans l'épaisseur de l'épipioon gastro-hépatique, entre la veine porte qui est en avant, l'artère cystique qui est à gauche. Dans son intérieur on trouve de cinq à douze valvules concaves à leur bord libre; ces valvules sont peu régulières ; elles sont alternes, transversales , obliques , quelquefois même verticales et réunies entre elles par des valvules obliques plus petites ; si on les examine sur un canal insufflé et desséché, leur ensemble figure une spirale. Ces valvules ne s'effacent pas quand on dissèque et qu'on étend le conduit; elles sont formées par un repli de la membrane muqueuse.

Canal cholédoque.

Le canal cholédoque est formé par la réunion des canaux cystique et hépatique; il se dirige obliquement en bas, un peu en arrière et à droite ; son calibre est à peu près égal à celui d'une plume d'oie. Sa longueur est de 6 à 7 centimètres.

Il est en rapport, entre son origine et le duodénum, en avant avec la veine porte, en arrière avec l'artère hépatique, à gauche avec l'artère gastro-épiploïque droite; il est contenu avec ces vaisseaux dans l'épipioon gastro-hépatique; au niveau du duodénum, il se place en arrière et au côté interne de cet intestin, il est reçu dans une gouttière que lui fournit le pancréas ; arrivé à la partie moyenne de la deuxième portion du duodénum , il traverse la membrane musculcuse, glisse entre cette membrane et la muqueuse, et après un trajet de 2 centimètres environ, il perce cette dernière pour s'ouvrir à l'extrémité inférieure d'une saillie verticale formée par le relief du canal cholédoque dans l'intestin. Cette saillie porte le nom de pli de Vater (fig. 79, 4).

La surface interne du canal cholédoque et du canal hépatique ne présente point de valvules ni de saillies aréolaires , semblables à celles de la vésicule biliaire et du canal cystique; on constate, dans ces canaux, l'orifice d'une assez grande quantité de follicules.

Structure des voies biliaires.

Les parois des voies biliaires sont très minces, cependant on peut les considérer comme formées de quatre tuniques, une séreuse incomplète, une musculaire, plus apparente sur la vésicule que dans tout autre point des voies biliaires; elle est composée de fibres pâles peu nombreuses, circulaires et longitudinales; il n'est pas toujours possible de trouver ces fibres assez développées pour constater leur

PANCRÉAS

nature et leur disposition ; une tunique fibreuse aréoiaire qui constitue la charpente des voies biliaires; une tunique muqueuse, mince, pourvue de papilles peu développées et formant dans la vésicule des plis qui donnent à cette membrane un aspect aréoiaire, et dans le canal cystique, des valvules nombreuses dont nous avons déjà parlé.

Les artères viennent de l'artère cystique, branche de l'artère hépatique; les veines vont se jeter dans la veine porte ; les lymphatiques, très nombreux, vont se rendre aux ganglions de l'abdomen ; les nerfs viennent du plexus solaire.

PANCRÉAS

Le pancréas (fig. 79) est une glande offrant la plus grande analogie avec les glandes salivaires, et appelée par Meckcl glande saiïvaire abdominale. 11 est aplati d'avant en arrière, couché transversalement sur la colonne vertébrale par sa partie moyenne ; la

Pancréas vu par la face postérieure (d'après un e préparation de M. Verneuil).

t. Pancréas. — 2. Canal pancréatique ou do Wirsung. — 3. Canal pancréatique azygos. — 4. pli de Vater et ouverture du canal pancréatique et du canal cholédoque dans le duodénum. — ,5. Orifice intestinal du canal pancréatique azygos. — A. Extrémité pylorique de l'estomac, — B. Duodénum. — C. Portion de la vésicule biliaire, — D, Canal cystique, — E, Canal hépatique, — F, CanaJ pholédoque,

SPiLANCHNOLOGIE

portion qui déborde à gauche la colonne lombaire remonte obliquement dans Thypochondrc gauche en haut et en arrière.

11 est divisé en deux portions : la portion droite, décrite généralement sous le nom de tête du pancréas, et que M. Verneuil appelle

portion duodénale ; l'autre , portion splénique ou gastrique , comprend les parties désignées sous le nom de corps et de queue du pancréas.

(( La portion duodénale est toujours proportionnée à rétendue du duodénum ; elle est fixée dans l'anse mésentérique plus ou moins ample que forme cet intestin; la portion splénique est très variable en étendue; elle présente peu de fixité; elle est en quelque sorte flottante dans l'abdomen. La veine porte et les vaisseaux mésentériques séparent toujours ces deux portions d'une manière nette; la portion duodénale n'affecte pas de rapports avec les vaisseaux spléniques; la portion horizontale est toujours fixée à ces vaisseaux qui lui envoient des branches. Chez l'homme adulte il est assez difficile de reconnaître au premier abord cette division ; mais chez le fœtus et l'enfant elle est très manifeste; la portion duodénale est verticale, étroite de haut en bas, et s'applique exactement le long de la deuxième portion du duodénum. Chez l'adulte cette partie de la glande augmente beaucoup d'étendue dans tous les sens, elle remplit tout l'espace compris entre les trois courbures du duodénum et les vaisseaux mésentériques ; elle forme une masse globulaire, aplatie, a peu près quadrilatère.

» Le corps a la forme d'un parallélogramme assez régulier ; les bords supérieur et inférieur sont sensiblement parallèles.

» La queue est tantôt mince, fusiforme , comme tranchante; tantôt elle est prismatique, triangulaire, renflée en masse.

» Il existe à l'union des deux portions (tête et corps) un rétrécissement très notable, et à son niveau la glande présente une sorte de torsion sur son axe, en vertu de laquelle le bord inférieur est relevé en avant, soulevé qu'il est par les vaisseaux mésentériques qui s'enfoncent au-dessous de lui d'avant en arrière et de haut en bas. On a prétendu que le corps du pancréas était prismatique, triangulaire. On lui a reconnu trois faces, une postérieure, une antérieure, une supérieure; la face supérieure n'existe pas : c'est un bord creusé plus ou moins en gouttière pour recevoir la veine splénique et quelques flexuosités de l'artère du même nom (1). »

La portion duodénale du pancréas est fixe , pour ainsi dire enclavée dans le duodénum auquel elle adhère par des brides celluiofibreuses, par les vaisseaux et par les canaux excréteurs; la seconde portion, au contraire, liée à la rate par les vaisseaux spléniques, accompagne les viscères dans tous les déplacements qui résultent de l'état de vacuité ou de plénitude de l'estomac.

(i) Verneuil, Gazette médicale, Paris, 1851.

PANCRÉAS

Rapports. — Sa face antérieure , recouverte par le péritoine, est en rapport avec l'estomac; lorsque cet organe est descendu, on peut sentir le pancréas à travers la paroi abdominale antérieure dont ii n'est plus sépare que par l'épiploon gastro-hépatique. Sa face postérieure répond à la première vertèbre lombaire, à la veine splénique , à la veine mésentérique supérieure , à la veine porte, à l'artère et au plexus mésentériques, aux piliers du diaphragme, à la veine cave inférieure, à l'aorte abdominale ; à gauche il touche au rein et à sa capsule surrénale du côté gauche. Son bord supérieur répond à l'artère et à la veine spléniques, au tronc tœliaquc, à la première portion du duodénum; ce bord est plus épais que le bord inférieur. Son bord inférieur est en rapport avec la troisième portion du duodénum. Son extrémité droite, recourbée sur elle-même de haut en bas, répond à la seconde portion du duodénum qu'elle embrasse surtout en avant; quelques granulations se logent entre les tuniques de l'intestin, surtout dans le point où s'abouche le petit conduit. Par son extrémité gauche, le pancréas répond à la rate.

Structure. — Elle est tout à fait identique avec celle des glandes saîivaires. Ses artères viennent de l'hépatique, de la splénique, de la mésentérique supérieure et de la pancréatico-duodénale. Ses veines se jettent dans la splénique et la mésaraïque supérieure. Ses nerfs viennent du plexus solaire, des nerfs spléniques et des plexus hépatique et mésentérique supérieur par de petits rameaux qui accompagnent l'artère pancréatico-duodénale.

Le pancréas est pourvu d'un canal excréteur connu sous le nom de canal pancréatique ou canal de Wirsung (fig. 79, 2), caché dans l'épaisseur de la glande et mesurant toute sa longueur; étroit à l'extrémité splénique, il reçoit à chaque instant des petits canaux secondaires; il augmente ainsi successivement de calibre, et arrivé à son extrémité duodénale, il s'infléchit en bas, gagne le canal cholédoque, se place à gauche de ce conduit et s'ouvre avec lui dans la partie moyenne de la seconde portion du duodénum par un orifice distinct.

Le canal pancréatique semble être constamment double. M. Ver neuil, dans un travail très intéressant que nous avons cité plus haut, a déterminé la disposition de ce canal supplémentaire auquel il donne le nom de canal azygos pancréatique (fig. 79, 3). A la réunion de la tête et du corps du pancréas, on trouve une branche récurrente d'un volume notable qui reçoit tous les conduits de troisième, de quatrième et de cinquième ordre, venant des granulations qui constituent la plus grande partie du lobe duodénal. Ce canal, au lieu de se terminer en cul-de-sac, va s'aboucher dans l'intestin par sa petite extrémité ; il présente donc deux ouvertures, Tune intestinale, l'autre pancréatique; il est très grêle à son orifice intestinal, où il reçoit les conduits des petites granulations qui rampent entre

SPLÀNGHNOLOGÎE

les tuniques du duodénum ; bientôt il augmente considérablement de volume et présente son calibre le plus considérable à son extrémité pancréatique. L'orifice intestinal de ce conduit est très étroit ; situé dans le duodénum, en avant et au-dessus du pli de Vater; à l'intérieur de l'intestin sa présence se révèle par une petite ampoule (fig. 79, 5).

Le canal pancréatique est formé d'une tunique fibreuse propre, très mince et d'une membrane muqueuse qui se continue avec la membrane muqueuse du duodénum,