PLEXUS CERVICAL

Préparation. — Faites une incision verticale comprenant l'épaisseur de lapeau, de la symphyse du menton à la fourchette slernale, et deux incisions verticales étenlues, l'une de la partie supérieure de la première à l'apophyse mastoïde, l'autre du steinuni à l'acromion ; 2° disséquez la peau en ménageant les filets nerveux qui s'y rendent; 3° disséquez le peaucier d'arrière en avant, en ménageant les filets nerveux ; suivez les diverses branches dans les organes où elles se terminent.

Les hranches cutanées doivent être étudiées avant les branches profondes.

Le plexus cervical est formé par les anses nerveuses constituées par les anastomoses des branches des quatre premières paires cervicales ; il est situé sur les parties latérales et en dehors des quatre premières vertèbres cervicales, en avant du scalène postérieur et de l'angulaire de l'omoplate, derrière le bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien. Au dedans de lui se trouvent la veine jugulaire interne, l'artère carotide interne, le nerf pneumogastrique et le ganglion cervical supérieur. Il communique en haut et en avant avec le nerf grand

hypoglosse ; en haut et en arrière, avec le spinal ; en bas, avec le plexus brachial.

FiG. 163. — Plexus cervical.

Nerf spinal. 2. Nerf grand hypoglosse.^ — 3, Branche descendante de l'hypoglosse. — 4'. Rameau de la deuxième paire cervicale qui s'anastomose avec la branche descendante de l'hypogiosse. — 5. Rameaux de la deuxième paire qui vont dans les muscles longs du cou.— G. Branche occipitale externe, --7, Branche cervicale superficielle. — 8. Branche auriculaire. — 9. Nerf phrénique, — 10. Rameaux sus-claviculaires. — 11. Rameaux du trapèze et de l'angulaire de l'omoplate. — 12. Nerf pneumogastrique. — A. Première paire cervicale. — B. Deuxième paire cervicale. — C Troisième paire. — D. Quatrième paire. — E. Cinquième paire.

FLEXUS CERVICAL. 765

Ce plexus fournit : 1° une branche antérieure, 2° une branche inlerne, 3° des branches ascendantes, 4° des branches descendantes, superficielles et profondes.

♦ 1° Branche antérieure.

La branche antérieure, cervicale superficielle, ou cervicale transverse (fig. 163. 7), naît de l'anse formée par l'anastomose de la deuxième et delà troisième paire cervicale. Située derrière le sternomastoïdien, elle se recourbe sursonbord postérieur, seporte en avant et en haut entre le muscle et le peaucier, croise la' jugulaire externe et se divise en deux rameaux : l'un ascendant, qui traverse le peaucier et se perd dans les téguments de la joue et du menton, s'entrecroisant avec les filets de la branche cervico-faciale du nerf facial, desquels il est généralement séparé par le peaucier ; l'autre descendant, qui se porte obliquement en bas et en dedans, traverse le peaucier et se perd dans la peau de la partie moyenne du cou. Un des filets ascendants longe la jugulaire externe et se porte à la région sus-hyoïdienne.

2° Branches internes.

Les branches internes (fig. 163. 5) sont de petits rameaux qui naissent de la convexité de l'anse anaslomotique de la première et de la seconde paire cervicale, et qui se perdent dans les muscles droit antérieur de la tête et long du cou.

3° Branches ascendantes.

Lesbranches ascendantes soni : ]'^ \a branche auriculaire {f\gA6Z. S). — Elle naît du môme point que la branche cervicale superficielle, quelquefois par un Ironc commun avec elle; se dirige en bas et en arrière jusqu'au niveau de la partie moyenne du sterno-mastoïdien sur lequel elle se réfléchit en formant une anse à concavité antérieure et supérieure ; puis monte entre ce muscle et le peaucier et arrive à l'angle de la mâchoire. Dans son trajet elle fournit des filets faciaux ou parotidiens qui traversent la parotide d'arrière en avant et vont se jeter dans la peau de la joue. Au niveau de l'angle de la mâchoire elle se divise en deux branches : a. une branche externe sous-cutanée, destinée à la peau qui recouvre l'antitragus, le lobule et la face externe du pavillon de l'oreille; b. une branche interne, plus profonde qui traverse la glande parotide, s'anastomose avec le filet auriculaire du facial, se divise en deux filets: l'un postérieur ou. mastoïdien, qui reste accolé à l'apophyse mastoïde et se perd dans la peau de cette région. L'autre, antérieur, qui se perd dans la peau du pavillon; quelques filets traversent le cartilage de l'oreille, au voisinage de la circonférence et vont se rendre à la peau de la rainure de l'hélix.

2° La branche mastoïdienne ou occipitale externe (fig. 163. 6). —

766 NÉVROLOGIE.

Elle naît par une double racine de la deuxième et de la troisième paire cervicale au-dessus des précédentes, en dehors desquelles elle se porte ; monte parallèlement à la branche postérieure de la deuxième paire cervicale, entre la peau et la partie supérieure du splénius ; au niveau de l'apophyse mastoïde, elle se divise en rameaux antérieurs qui s'anastomosent avec les rameaux auriculaires de la branche précédente, et en rameaux postérieurs qui se portent à la peau de la région occipitale latérale.

4° Branches descendances.

Elles sont superficielles ou profondes.

a. Branches superficielles (fig-. 163. 10). — Ce senties branches sus-claviculaires ; elles proviennent de la quatrième paire cervicale dont elles semblent la terminaison. Ces branches se portent en bas et en arrière. Au niveau du bord postérieur du muscle sterno-cléidomasto'idien, elles se divisent en : a. filets internes qui occupent la partie la plus interne de la clavicule et peuvent être suivis jusque sur la peau de la partie supérieure et interne du thorax ; b. filets moyens, qui coupent la clavicule à sa partie moyenne ; c. filets externes ou sus-acromiens, qui se portent obliquement en dehors et vont se distribuer à la peau qui recouvre le moignon de l'épaule.

b. Les branches profondes sont :

1° La branche descendante interne (fig. 463. 3, 4), qui naît par une double racine de la deuxième paire et de son anastomose avec la troisième et descend verticalement en bas sur le côté de la veine jugulaire interne; vers la partie moyenne du cou, ce nerf se porte en dedans, passe en avant de la veine jugulaire interne, quelquefois entre cette veine et la carotide primitive et s'anastomose en arcade avec la branche descendante de l'hypoglosse; de la convexité de cette arcade partent des filets qui vont se rendre aux muscles de la région sous -hyoïdienne.

2° Nerf phrénique (fig. 163. 9). — Ce nerf naît ordinairement par trois racines : l'une qui vient des troisième, quatrième et cinquième paires cervicales, quelquefois il reçoit un petit filet delà sixième paire. Le nerf phrénique se porte immédiatement en bas et en avant, passe au-devant du bord antérieur du muscle scalène antérieur, pénètre dans le thorax entre la veine et l'artère sous-clavières, en dehors du pneumogastrique et du grand sympathique. Les rapports des deux nerfs phréniques sont différents à droite et à gauche ; celui du côté droit longe la veine cave supérieure, le tronc brachio-céphalique, la partie supérieure de la veine azygos, croise la racine du poumon droit, s'accole au péricarde et va se jeter dans le diaphragme. Celui du côté gauche, placé sur un plan plus postérieur que le droit, longe le tronc veineux brachio-céphalique, croise la racine du poumon

PLEXUS BRACHIAL. 76^

gauche, s'accole au péricarde, contourne la pointe du cœur, et se jette dans le diaphragme. Arrivé au diaphragme après avoir fourni au cou des filets anastomotiques avec le grand sympathique et au thorax de petits filets qui se rendent au nerf du sous-clavier, et après avoir reçu un filet qui vient du gahglion cervical inférieur, il se distribue de la manière suivante : il fournit des filets anlérieurs qui vont au centre phrénique ; des filels latéraux qui vont sur les côtés du diaphragme jusqu'à ses attaches costales; deux filets postérieurs q\ii vont se perdre dans la partie postérieure du diaphragme et dans les piliers. Quelques rameaux s'anastomosent avec les filets du grand sympathique qui forment les plexus diaphragmatiques ; d'autres transversaux, établissent une communication entre les nerfs phréniques ; enfin quelques filets vont se rendre à la concavité des ganglions semi-lunaires.

3° Branches de l'angulaire de romoplate, du rhomboïde et du trapèze {û^. 163. 11). — Elles se détachent de la troisième et de la quatrième paire cervicale : l'une se jette dans le muscle trapèze et s'anastomose avec le rameau du nerf spinal destiné à ce muscle ; les deux autres contournent le scalène postérieur et se portent dans l'angulaire et dans le rhomboïde.

E. Branches antérieures des cinquième, sixième, septième, huitième paires cervicales, et de la première dorsale. — Branches très volumineuses, elles répondent aux deux muscles scalènes entre lesquels elles sont placées, fournissent quelques petits filets à ces muscles, et s'anastomosent entre elles pour former le plexus brachial.

PLEXUS BRACHIAL.

Prépa.ration. — Disséquez avec soin la partie inférieure du slerno-cléido-mastoïdien, détachez ce muscle des parties sous-jacentes, coupez ses attaclies inférieures et renversez-le de bas en liaut ; disséquez le grand pectoral et détachez ses insertions claviculaires et costales. Sciez la clavicule au niveau de son tiers externe, détachez-la du sous-clavier et enlcvcz-la après l'avoir séparée du sternum à son articulation. Disséquez et renversez en dehors le petit pectoral, disséquez le plexus brachial de son origine vers sa terminaison, et quand vous aurez trouvé et préparé le filet du sous-clavier, coupez ce muscle au delà de son rameau nerveux et écartez le bras du tronc.

La préparation des branches terminales du plexus brachial, c'est-à-dire des nerfs du membre supérieur, ne présente aucune particularité qui mérite d'èire signalée ; nous conseillons de conserver tous les rapports vasculaires, et principalement tous les muscles, afin d'étudiernon-seulement les connexions, mais encore la distribution des filets nerveux aux agents actifs de la locomotion.

Le plexus brachial est constitué de la manière suivante : les cinquième et sixième paires cervicales se réunissent pour former une branche ; la huitième paire cervicale et la première dorsale se réunissent pour en former une autre ; la septième paire marche isoléirient.

768 NÉVROLOGIE.

Bientôt chacune de ces trois branches se bifurque et se réunit de manière à donner naissance à trois troncs volumineux d'où partent les branches terminales du plexus brachial.

Large à son extrémité supérieure, le plexus brachial est placé entre les muscles scalènes au-dessus de l'artère sous-clavière ; à sa sortie des scalènes, il se trouve entre la clavicule et le sous -clavier en haut, la première côte et le bord supérieur du grand dentelé en bas ; il croise les artères scapulaires postérieure et inférieure. Au-dessous de la clavicule, il est plus étroit et s'élargit bientôt par la divergence de ses rameaux terminaux. Il est en rapport en arrière avec les deux premières côtes et les premières digitations du grand dentelé, en dehors avec le tendon du sous-scapulaire et l'articulation de l'épaule, en dedans avec la veine et l'artère axillaires. Dans l'aisselle il enlace l'artère qui se trouve entre les deux faisceaux d'origine du nerf médian et en arrière delà veine.

Le plexus brachial s'anastomose : 1° avec le plexus cervical par une branche de communication entre la quatrième et la cinquième paire cervicale; 2° avec le ganglion cervical moyen et le ganglion cervical inférieur.

Il fournit un très grand nombre de branches collatérales et terminales. Les branches collatérales peuvent être divisées en celles qui naissent au-dessus de la clavicule; 2° celles qui naissent au niveau de la clavicule; 3° celles qui sont fournies au-dessous de la clavicule, dans le creux de Vaisselle. Les branches terminales sont au nombre de cinq : les nerfs cutané interne, musculo -cutané, médian, radial et cubital.

A. Branches collatérales que fournit le plexus brachial au-dessus de la clavicule.

1° Nerf du sous-clavier. — Petit filet qui naît de la partie antérieure d^i plexus brachial par une ou plusieurs racines, pénètre dans le muscle sous-clavier par sa face profonde ; il fournit un petit rameau qui s'anastomose avec le nerf phrénique.

2" Nerfs de l'angulaire et du rhomboïde. — Branches qui naissent souvent du plexus cervical ; ces rameaux sont quelquefois doubles ; ils viennent alors des deux plexus ; la branche du rhomboïde naît quelquefois par un tronc commun avec la branche du grand dentelé. Ces deux nerfs se jettent dans les muscles auxquelsils sont destinés, s'y épuisent ; il n'est pas rare de voir le filet de l'angulaire envoyer un rameau au muscle rhomboïde et celui de ce dernier muscle envoyer un filet au bord interne du trapèze.

3° Nerf du grand dentelé, nerf respiratoire externe de Ch. Bell. — Ce nerf, très long et volumineux, tire son origine des cinquième et sixième paires cervicales, quelquefois de la septième, se porte en bas et en dehors au-devant du scalène postérieur, en arrière du plexus brachial et des vaisseaux axillaires, se place à l'angle posté-

PLEXUS BRACHIAL. 769

rieur du creux de l'aisselle, entre le grand dentelé et le sous-scapulaire, et se termine dans la digitation inférieure tlu grand dentelé après avoir fourni des filets à chacune des digitalions de ce muscle.

4° Nerf svs-scapulaire. — Il naît de la cinquième paire cervicale, au moment où elle se réunit avec la sixième, se porte en bas et en dehors, parallèlement à Tomoplat-hyoïdien, accompagné par l'artère et la veine sus-scapulaire ; passe seul dans l'échancrure du bord supérieur du scapulum convertie en trou par un petit ligament qui le sépare dans ce point des vaisseaux; croise perpendiculairement le col de l'omoplate, entre l'os et le muscle sus-épineux, et fournit des filets destinés à ce dernier muscle ; puis il se réfléchit sur le bord antérieur de l'épine de l'omoplate, au-dessus et en arrière de la cavité glénoïde, et se divise en deux rameaux qui se distribuent, l'un à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure du muscle sous -épineux.

5° Nerf sous-scapulaire supérieur. — Petite branche très grêle, quelquefois double ou triple, qui se jette dans la partie supérieure du muscle sous-scapulaire.

B. Branches que fournit le plexus brachial au niveau de la clavicule.

Nerfs Ihoraciques. — Généralement au nombre de deux, l'un antérieur, nerf du grand pectoral, l'autre poslérieur, nerf du petit pectoral. Les nerfs Ihoraciques naissent de la septième paire cervicale par deux racines ; l'une, la plus volumineuse, passe en avant ; l'autre, plus grêle, passe en arrière de l'artère axillaire. Ils se réunissent audessous de ce vaisseau et se divisent en filets antérieurs, plus volumineux, qui se jettent dan's le grand pectoral, et filets postérieurs, plus grêles, qui marchent entre les deux pectoraux et se jettent, les uns en avant dans le grand pectoral, les autres en arrière dans le petit pectoral.

C. Branches que fournit le plexus brachial au-dessous de la clavicule.

i° Nerf circonflexe (fig. 166. 1). — lia été considéré par quelques anatomistes comme une des branches terminales du plexus brachial ; il naît en arrière du plexus brachial du même tronc que le nerf radial, il se porte en bas et en dehors au-devant du muscle sous-scapulaire qui le sépare de l'articulation scapulo-humérale, contourne le col chirurgical de l'humérus qu'il embrasse en arrière et en dehors, et se divise au niveau du bord postérieur du deltoïde en de nombreux filets qui se perdent dans l'épaisseur de ce muscle. Deux petits rameaux perforants traversent le deltoïde et se rendent à la peau de l'épaule. Le nerf circonflexe est accompagné par les vaisseaux circonflexes postérieurs, placé d'abord entre le sous-scapulaire et le grand rond, puis entre la longue portion du triceps et l'humérus, et enfin entre cet os et le deltoïde.

Dans son trajet il fournit : a- le rameau du petit rond, petit rameau

770 NÉVROLUGIE.

destiné entièrement à ce muscle ; h. le rameau cutané de l'épaule (fis;. 166. 2) qui se réfléchit au niveau du bord postérieur du deltoïde, se porte d'arrière en avant et de bas en haut, et se perd dans la peau qui recouvre la partie postérieure du moignon de l'épaule, se divisant en rameaux ascendants, transverses et descendants; quelques-uns de ses filets s'anastomoseni avec les filets perforants du nerf circonflexe.

90 j^Qffg sous-scapulaires. — Souvent multiples, ils naissent tantôt duplexusbrachial, tantôt du nerf circonflexe ; ils se jettent dans l'épaisseur du muscle sous-scapidaire.

3° Nerf du grand dorsal. — Il se porte en bas et en dehors entre le muscle sous-scapulaire et le muscle grand dentelé, marche parallèlement à ce dernier et sejettedansle muscle grand dorsal où il pénètre en se divisant en un très grand nombre de filets,

4° Nerf du grand rond. — 11 naît souvent par un tronc commun avec le précédent, s'applique contre le muscle sous-scapulaire et pénètre dans le muscle grand rond par sa face externe.

D. Rameaux terminaux du plexus brachial.

Les branches terminales du plexus brachial sont, comme nous l'avons dit, au nombre de cinq, le cutané interne, le musculo- cutané, le médian, le cubilal et le radial. Le nerf médian naît par deux racines entre lesquelles passe l'artère axillaire ; de sa racine externe part le musculo-cutané, et de sa racine interne le cubital et le cutané interne ; le premier plan de ces nerfs représente assez bien \m M majuscule ; sur le plan postérieur naissentparun tronc commun le radial et le circonflexe.