MALADIES DE LA VULVE ET DU VAGIN

Plusieurs des affections de la vulve, presque toutes celles du vagin, etsurtout la totalité de celles du col de l’utérus étant dérobées à l’action immédiate de la vue, le praticien qui veut acquérir des notions exactes sur leur situation, leur nature, leur aspect, leur degré d'étendue et de profondeur, est obligé de recourir à l’un ou à l’autre des procédés suivants, et quelquefois à tous deux.

Le premier de ces procédés est le toucher, opération qui consiste dans l'introduction du doigt , afin de reconnaître par le tact les dispositions variées du vagin, du col de l'utérus , ou même du corps de ce viscère.

On peut l'exercer, la femme étant debout ou couchée. Dans l’un et l’autre cas, le rectum et la vessie doivent avoir été préalablement vidés.

Debout, la femme doit avoir le bassin

appuyé en arrière contre un meuble résistañt, les jambes médiocrement écartées , le corps un peu penché en avant. Le chirurgien, ayant enduit le doigt indicateur de la main droite de blanc d’œuf, d'huile ou de quelque autre corps gras, appuie son genou gauche contre le sol, préparant le droit à soutenir son coude s’il en est besoin. La

L2 . LE] LA n dl LA main droite, ayant l'indicateur ramené

entre les autres doigts, étendus et écartés, afin de lepréserver du contact des vêtements, est glissée sous ceux-ci, et porté entre les cuisses de la malade. Le pouce d’un côté, le médius del’autre, écartentlesgrandeslèvres, tandis que l’indicateur , incliné d’abord en

arriére, est ramené entre elles en avant jus-"

qu’au méat urinaire, et de là introduit dans

l'orifice vaginal. On conçoit le motifqui doit

empêcher de l’appuyer d’abord contrele vestibule et le clitoris. Le doigt indicateur, introduit doucement dans la direction de

sé

l'angle sacro-vertébral, explore d’abord l'entrée du vagin, puis toute la longueur de ce conduit, et parvient enfin au col de l’utérus, dont il note la situation, les inclinaisons variées, les qualités de volume, de densité, de chaleur, de souplesse, d’aspérité, etc.

Le pouce en avant, et les autres doigts en arrière, fortement écartés, s'appuient contre le pli de la cuisse et le long de la rainure fessiére, afin de permettre à l’indicateur de pénétrer d'autant plus profondément qu’ils repoussent en haut le périnée. Enfin, la main gauche appuyée sur l’hypogastre, sert à déprimer la matrice, ou à la sentir lorsque l'indicateur la soulève et qu’elle contient quelque corps étranger.

Lorsque la femme ne peut se lever, ou qu’il semble plus convenable au chirurgien de l’explorer étant couchée, elle doit serapprocher du bord droit du lit, les jambes et les cuisses fléchies et écartées, la tête et la poitrine soulevées et soutenues. Un oreiller placé sous le sacrum, maintient alors le bassin soulevé et favorise la manœuvre. Le chirurgien glisse alors sa main droite, disposée comme précédemment, sous la couverture, puis sous la cuisse droite de la malade, et arrive à la partie postérieure de la vulve, dont il écarte les lèvresafin de pénétrer dans le vagin , en se conformant aux règles indiquées plus haut. La main gauche, déprimant l’hypogastre, peut agir plus aisément sur la matrice, la pousser en bas, et la saisir , en quelque sorte, entre elle et le doigt introduit dans le vagin.

Le toucher debout permet de mieux apprécier les changements de direction et de situation de la matrice; le toucher couché est ” spécialement favorable pour reconnaitreles altérations de formes et surtout de développement de cet organe.

Pour explorer la matrice et le vagin , au moyen du speculum, la malade doit être couchée sur le dos, en travers de son lit, les reins relevés à l’aide de coussins, les tubérosités ischiatiques saillantes, les cuisses écartées et fléchies, les pieds appuyés sur des tabourets, le corps horizontalement étendu, la tête et la poitrine médiocrement soulevées et soutenues. C'est cette position qui convient le mieux dans presque

| toutes les opérations importantes que l’on

doit pratiquer sur la vulve, le vagin ou la portion correspondante de la matrice. Afin de mieux l’assurer, des aides s'emparent seulement des membres abdominaux, qu'ils maintiennent écartés , et soulevés au degré nécessaire.

Parmi les instruments de ce genre, le speculum entier, ordinaire, garnid’un mandrin solide, et portant un manche long de trois pouces, est encore celui qui satisfaite mieux à la plupart des indications. Cet instrument, convenablement échauffé et enduit de mucilage ou d’un corps gras, doit nor Ai d'avant en arrière, à l’orifice vulvaire du vagin, les grandes lèvres étant écartéesavec les doigts de la main gauche. Onle faitdoucement pénétrer, en le tournantsur son axe ,et en le poussant dans une direction telle que son extrémité semble d’abord devoir aller heurter contre la concavité du sacrum. Après qu’il a pénétré de quelques lignes, les grandes lèvres peuvent être abandonnées à ellesmêmes, en même témps que la base de l'instrument est abaissée vers l’anus, pour que son autre extrémité suive la courbure naturelle du vagin. Lorsqu'on présume être arrivé au col, le mandrin doit être retiré , et, le jour d’une fenètre bien éclairée, ou la lumière d’une bougie , pénétrant dans l’instrument, on examine la partie qu’il met à découvert. Le col se reconnaît à sa couleur ordinairement plus pâle que celle du vagin, à sa surface lisse et arrondie , à sa solidité, à la résistance qu’il oppose lorsqu'on veut le refouler plus avant. Sa lèvre antérieure se présente ordinairement la première, son ouverture est inclinée vers le rectum, et sa lèvre postérieure ne devient guère apparente qu’autant qu’on glisse l’ouverture de l’instrument dans le cul-de-sac qui lui correspond. Souvent on est obligé d’absterger le col avec un pinceau de charpie, ou de le laver au moyen d’une injection, afin de mieux juger de la nature et de la gravité de ses altérations.

Les instruments brisés sont d’un usage moins général et ne conviennent que dans des cas spéciaux : il en est de même de ceux qui présentent sur une de leurs parois des ouvertures où des fentes destinées à laisser

à découvert certaines parties du vagin, et

à permêttre d'agir plus sûrement sur elléé.

L'introductièn du $peculum est toujours délicate, et l’on ne saurait trop attacher d'importance à se la rendre familière , afin de s’habituer à bien distinguer les modes st variés des altérations qu elle est destinée à nous faire connaître.

Il est fort rare que les grandes lèvres soient complétement unies entre elles. Lorsque cette conformation anormale se présente , un sillon longitudinal indique l’endroit où la séparation devait exister; mais toris, lorifice de l’urètre et celui du vagin à 8 sauraient être découverts , et l’urine s’accumulant au-dessus de l'obstacle apporté à son écoulement ," des accidents graves peuvent se produire.

IL faut done promptement recourir à l’opération, et inciser avec un bistouri guidé sur une sonde cannelée, la membrane qui

unit les deux parties de la vulve. Üne petite |

ouverture , faite d’abord au milieu de cette membrane, sert à introduire la sonde; et

quelques linges enduits de cérat prévien-

nent une abodiititta O4 nouvelle des parties. Le clitoris est susceptible d'acquérir,

chez certaines femmes , un volume analo- | gue à celui de la verge chez l’homme. Cette disposition a été la cause de plusieurs mé- |

prises concernant de prétendus hermaphro-

dites; on l’a vue servir aux désordres les

plus honteux. Consulté dans des cas de ce genre, le chirurgien n'aurait d'autre parti à prendre que celui de retrancher le clitoris; opération facile à exécuter d’un coup de bistouri ou de ciseaux, et à la suite de laquelle on arréterait aisément l'écoulement du sang , au moyen du cautère actuel, si la compression était insuffisante. Cette opération ne remédierait probablement pas, quoi qu'en ait pensé Levret , à la nymphomanie; mais , ainsi que l’a constaté M. Dubois, elle peut être opposée avec succès aux excès de la masturbation chez les jeunes filles.

Trés-commune chez les femmes de quelques contrées de l'Afrique, la longueur exagérée des petites lèvres est fort rare en Europe. Elle y est ordinairement accidentelle et la suite d’accouchements laborieux.

Si les nymphes, dépassant le niveau des

en | lèvres , étaient irritées où froissées et contuses par les cuisses, durant la marche ou les autres exercices, il faudrait les resciser avec les ciseaux portés à leur base. Cette opération ne présenterait aucune difficulté grave, et quelques lotions d’eau froide suffiraient pour arrêter l'écoulement sanguin très-léger qui pourrait se manifester. La nymphotomie est, chez certains peuples mahométans, une sorte de circoneision à laquelle toutes les filles sont soumises. Les corps étrangers les plus bizarres, sous le rapport de la forme et de la matière, ont été rencontrés dans le vagin. Il suffit ordinairement de pinces solides pour les saisir et les extraire à travers l’orifice dilaté de ce conduit. Quelquefois, par un long séjour, ces corps ont érodé en avant et en arrière les parties , de manière à pénétrer dans la vessie d’un côté, et de l’autre dans le rectum. L’extraction a offert alors d'assez srandes difficultés. Dans un cas intéressant,

Dupuytren fut obligé de couper avec une

petite scie un pessaire en métal, afin de retirer ses deux moitiés séparément. M. Lisfranc, ne pouvant, une autre fois, retirer un pessaire très-volumineux , fut obligé d'opérer un débridement, en incisant l’orifice du vagin du côté de la fourchette.

Le vagin , comme les autres canaux ou-

verts à la surface extérieure du corps, peut

être imperforé. La membrane hymen est, dans d’autres cas, trop dense et rétrécit tellement son ouverture qu’elle semble capillaire. Il est rare que ces conformations anormales soient reconnues avant l’époque de la puberté , et l’on n’est ordinairement averti de leur existence qu’à l'impossibilité d'exécuter le coït, ou aux signes de la rétention du flux menstruel, dont le produit s’accumule, soit dans la matrice , soit dans le vagin lui-même, qu’il dilate au-dessus du point de l’oblitération, Quelquefois le conduit vulvo-utérin manque entièrement, et lon ne rencontre, à l'endroit qu’il devrait occuper, qu’une substance celluleuse et vaseulaire, qui se prolonge à une hauteur

variable entre l’urètre et le rectum. Chez

plusieurs sujets enfin, des inflammations vives, produites par des accouchements laborieux, ont déterminé la mutuelle aggluti-

d n des parois du vagin, et l’ oblitération +8 moins som plètel de cet organe.

Li co le chirurgien est appelé pour re-

médier à l’occlusion ou à l’étroitesse extrême de l’orifice du vagin , soit que cette disposition entrave l'écoulement des règles, soit qu’elle rende le coït impossible, soit qu’elle ne permette pas au fœtus de sortir, l'indication est précise et consiste à inciser la cloison membraneuse qui s'oppose à l'exécution

des fonctions génitales. S'il s’agit d’une sim-

ple membrane, un bistouri, plongé dans sa partie moyenne, sert à la diviser crucialement, et des mèches maintiennent ensuite son ouverture béante jusqu’à la cicatrisation de ses bords. Les parois vaginales sont-elles accolées dans une grande Épaal ua La prudence exige que l'on procède avec plus de cir- “haspechaps et que l’on ne sépare les parties

qu'avec lenteur, en faisant usage d’un bis-

touri très-convexe , entouré de linge Jusque près de sa pointe, ou de l’hystérotome de Flamant.

Enfin, dans les. cas d'absence du vagin, s'il ne se manifeste aucun accident, si aucune tumeur ne se fait sentir ; en un mot, si la personne continue de jouir de la plénitude de lasanté , aucune opération n’est proposable. Ce n’est que dans les cas coniraires,

. c’est-à-dire lorsque la rétention des règles oc-

casionne des symptômes graves, et menace la vie du sujet , qu'il est indispensable de leur ouvrir une issue. Dans les circonstances de ce genre, je voudrais quele doigt, porté d’a-

bord dans le rectum, fit connaitre la situa-

tion et les rapports de la tumeur formée par la matrice et par le sang. Une algalie introduite dans la vessie servirait à vider cet organe , afin de l’éloigner des instruments ; elle permettrait d'apprécier aussi

l'épaisseur des parties comprises entre l’ure-

tre et l'intestin; enfin, portée en haut, elle agrandirait l’espace qui sépare de l'anus le conduit excréteur de l’urine. C’est dans cet espace que doit être porté le trois-quarts ou le bistouri, dont il importe que l’action soit dirigée par les connaissances anatomiques les plus positives et une prudence consommée. Dans une observation rapportée par Dehaen, le chirurgien incisa la vessie, et la malade succomba, Toutefois , la partie