OCCLUSION DE LA PDPIEEK

par la présence d'une fausse membrane , soit enfin par l'effet d'adhérences contractées par l'iris avec la corjiée transparente ou avec la capsule cristalline. L'occlusion de la pupille est congéniale ou acquise.

On ignore complètement les causes de la contraction spasmodique et permanente de l'iris ; il est probable cependant que, dans cet état chronique , elle est produite par les mêmes causes qui la déterminent dans l'état aigu , c'est-à-dire par les irritations cérébrales. Quant aux fausses membranes et aux adhérences de l'iris à la cornée ou à la capsule cristalline, elles résultent toujours d'inflammations antérieures des diverses parties de l'œil , et principalerhent de celles de l'iris , de la capsule cristalline et de la cornée , et surtout encore de celles qui frappent plusieurs de ces parties à la fois.

Les signes de cette affection ne sont pas équivoques; la simple inspection suffit pour la faire reconnaître. Ses effets ne sont pas moins évidens; elle empêche les rayons lumineux de traverser le globe de l'œil , et d'arriver à la rétine; elle nuit par conséquent à la vision. Tant que cette maladie n'occupe qu'un seul œil , et que l'autre est sain , elle ne réclame aucun soin , mais , lorsqu'elle est survenue à la suite de l'opération de la cataracte par l'une ou l'autre métbode , l'abaissement ou l'extraction, lorsqu'elle accompagne cette affection, lorsqu'elle est compliquée de hernie de l'iris à travers une ouverture de la cornée à laquelle elle adhère , ou d'opacité de la cornée transparente , .dans tous ces cas, une opération devient nécessaire pour rétablir la vision; cette opération consiste dans l'éblissement d'une pupille artificielle.

C'est à Cheselden que l'on doit l'idée de pratiquer une pupille artificielle pour remplacer la pupille naturelle oblitérée , ou au-devant de laquelle la cornée est devenue opaque , et c'est un incisant cette membrane qu'il a cherché à ouvrir nne voie nouvelle aux rayons lumineux.

Pour pratiquer cette opération, le malade doit être assis eu

l0° OCCLUSIONS OU OBMTK HATIONS. 1

face d'une fenêtre suffisamment éclairée , la tête appuyée sur la poitrine d'un aide chargé de relever eu même temps la paupière supérieure, tandis que l'inférieure est tenue abaissée par le chirurgien. L'opérateur prend un petit couteau à cataracte de la main droite pour opérer sur l'œil gauche, et vice vers A , l'enfonce dans la sclérotique , à deux lignes de la cornée , et le fait pénétrer dans l'œil, jusqu'à ce que sa pointe soit arrivée près de la paroi opposée ; cela fait, il tourne le tranchant en devant, et incise l'iris d'arrière en avant dans toute sa largeur ou à peu près ; en retirant l'instrument.

On a depuis pratiqué différemment l'incision. Sharp plongeait le couteau au même endroit , mais il le dirigeait obliquement d'arrière en avant, de manière à traverser l'iris près de son bord externe, après quoi tournant le tranchant en arrière , et l'appliquant sur la face antérieure de cette membrane, il l'incisait transversalement, de son côté antéi'ieur vers le postérieur. Janin,au contraire, détachait avec un couteau à cataracte la demi-circonférence inférieure de la cornée transparente , et portait dans la chambre antérieure de petits ciseaux très-fins , dont une des branches, terminée par une pointe fort aiguë, transversait l'iris, qu'il incisait ensuite verticalement. Mais, quel que soit le sens dans lequel l'incision ait été faite , et l'étendue qu'on lui ait donnée, elle a toujours une grande tendance à se cicatriser par le rapprochement de ses bords. M. Adams , qui a reproduit cette méthode , a pensé que l'on pourrait s'opposer à cette réunion , en interposant entre les lèvres de la solution de continuité les débris du cristallin ; mais il est évident que ces débris devraient gêner la vision tant qu'ils ne seraient pas absorbés , et qu'après leur résorption complète, il pourrait bien rester une cicatrice opaque analogue à celle que forment après l'opération de la cataracte les restes de la membrane cristalline. M. Flajani a aussi conseillé d'inciser l'iris trucialement; mais cette opération est fort difficile , à cause de la mobilité de la membrane.

OCCLUSION DE LA PUPILLE. l8l

M. Sharp, frappé de ces inconvéniens, a imaginé de décoller la circonférence de l'iris. Pour parvenir à but, el éviter la lésion de la cornée transparente , il plonge à travers la sclérotique , à deux lignes de la circonférence de la cornée , une aiguille à cataracte, dont il dirige la pointe en devant, jusqu'à la grande circonférence de l'iris, qu'il presse et détache dans une étendue plus ou moins considérable. Mais presque toujours la circonférence détachée de l'iris se replace , et ne laisse entre elle et ses points d'attache qu'un espace insuffisant pour donner passage aux rayons lumineux. M. Donegana a cru prévenir cet inconvénient , en incisant le bord de l'iris détaché ; mais on a bientôt reconnu que ce second temps de l'opération serait, comme celui du procédé de M. Flajani, fort difficile à pratiquer, à cause de l'épanchement de sang qui, troublant la transparence de l'humeur aqueuse aussitôt que la circonférence de Tiris est détachée , ne permet pas de voir ce que l'on fait, et aussi à cause de la mollesse extrême de cette membrane qui la rend très-difficile à couper autrement qu'avec desciseaux.

On a reconnu assez généralement la nécessité de faire éprouver à l'iris une perte de substance. Pour cela, Wenzel incisait la cornée, saisissait l'iris avec de petitès pinces, et retranchait la partie qu'il avait saisie , avec des ciseaux de petite dimension , coube's sur leur plat. D'autres, M. Beer, par exemple , après avoir incisé la cornée, attirent au dehors l'iris avec unpetit crochet pour en opérer la résection. M. Gibson , après avoir fait l'incision de la cornée, presse tout simplement sur l'œil pour déterminer une hernie de l'iris , et retrancher toute la partie saillante de cette membrane.

M. Reisinger , pour s'opposer au resserrement de la pupille artificielle , incise comme les autres la cornée transparente , détache , à l'aide d'un crochet ténu, la circonférence de l'iris, l'attire au dehors, et l'y fixe, pour lui faire contracter des adhérences avec la plaie de la cornée.

'^2 OCCLUSIONS OU OBLITÉRATIONS.

La plupart de ces procédés ne sont guère employés que par leurs auteurs , soit parce qu'ils sont d'une exécution difficile , soit surtout parce que , quoi qu'on fasse, les bords de l'incision ou de la perte de substance se resserrent, ou parce qu'il survient une inflammation vive qui empêche le succès de l'opération. Celui qu'a proposé M. Maunoir , et qui , quoique formé d'incisions, a les avantages d'une perte de substance, paraît être exempt de la plupart de ces inconvéniens ; il est d'ailleurs d'une exécution plus facile , et nous ne pouvons en faire un meilleur éloge, qu'en disant que M. Siiarp, dont l'exemple a été suivi par plusieurs chirurgiens , a abandonné le sien pour l'adopter. M. Maunoir se sert, pour l'exécuter, de ciseaux courbes très-fins , dont une branche est terminée par une pointe aiguë, tandis que l'autre est surmontée par un bouton. La cornée étant incisée , ce chirurgien porte les ciseaux jusque sur l'iris, qu'il traverse avec la branche aiguë et qu'il incise dans une étendue plus ou moins considérable; cela fait, il tourne l'instrument de côté, et fait à la membrane une seconde incision qui , partant du même point que la première , s'en écarte par son extrémité opposée , en formant ainsi concurremment avec elle une incision en V, dont la base est tournée vers la grande circonférence de l'iris II en résulte un lambeau angulaire , dont le sommet , flottant , se retire vers là base qui est adhérente, et laisse ainsi un libre passage aux rayons lumineux.

Si l'on considère que , dans cette opération , l'iris n'est nullement tiraillé , et que cependant il résulte des deux incisions une perforation suffisante pour laisser passer la lumière, on concevra facilement qu'elle mérite la préférence sur les autres , puisqu'elle est tout aussi efficace et qu'elle expose à moins d'accident

Il est une circonstance importante à noter, lorsque l'ont veut pratiquer l'opération de la pupille artificielle par quelque procédé que ce soit : c'est que presque toujours le cristallin et sur-

OBSTKUCTION DE l/OREI/.LE 1NTEKWE. 1 83

tout sa membrane, auxquels l'inflammation se communique, deviennent opaques consécutivement, et qu'il faut les extraire ou les abaisser an moment de l'opération , si l'on ne veut être dans la nécessité de le faire plus tard.

De l'obstruction de l'oreille interne.

Des matières liquides ou solides peuvent s'amasser graduellement dans la caisse et finir par l'obstruer ; cela arrive surtout lorsque la membrane du conduit auditif a été détruite par une inflammation ; le cérumen est alors sécrétéen grande abondance, et il obstrue non-seulement le conduit auditif externe , mais encore la caisse. D'autres fois cette obstruction est produite par une matière caséeuse sécrétée dans la cavité elle-même. M. Itard parle d'un goutteux qui retira du conduit auditif un petit cylindre de matière crayeuse , assez dure pour ne pouvoir être écrasée entre les doigts, et enveloppant un des osselets de l'ouïe (i). Enfin , on a trouvé quelquefois la cavité de la caisse remplie d'un mucus épais, d'autres fois d'un liquide aqueux, et à la suite de cbutes ou de coups sur la tête, d'un épancbement sanguin. La surdité est l'effet inévitable de cette obstruction; on doit la combattre par des injections émollientes et détersives , par les sternutatoires , les vomitifs , la fumée de tabac, le séton au cou,. les frictions balsamiques sur la tête, et , si elle est liée à une phlegmasie chronique de la partie, par les moyens que nous avons conseillés contre l'otite.

On peut pratiquer les injections par l'apophyse mastoïde, à travers la membrane du tympan , et par la trompe d'Eustachi. Le premier mode n'est praticable que lorsqu'il existe une ouverture extérieure , résultant d'une carie, par exemple, qui communique avec les cellules mastoïdiennes. On a bien proposé, il est vrai , de perforer l'apophyse ; mais cette opération est dan-

(i) Ouvrage cité , tom. I«r, pag. 388.

OCCLUSIONS OU OBLITÉRATIONS.

géreuse, et elle offre trop peu de chances de succès pour qu'on en fasse courir les dangers aux malades. Les injections par la membrane du tympan ne présentent au contraire aucun inconvénient, soit que cette membrane soit déjà percée, soit qu'on la perfore parle procédé que nous indiquerons plus tard. Enfin, les injections par la trompe d'Eustachi n'offrent que des avantages quant aux résultats qu'on peut s'en promettre , mais elles sont d'une exécution très-difficile.

Nous décrirons dans le chapitre suivant le procédé à l'aide duquel on les exécute.

De l'occlusiou de la trompe d'Eustachi.

La trompe d'Eustachi peut être fermée par un engorgement chronique des amygdales , par le développement d'une tumeur polypeuse vers leur orifice , par l'engouement de ce canal luimême , produit par des matières muqueuses oupuriformes , par l'inflammation et le gonflement chronique de sa membrane, et enfin per l'adhérence de ses parois.

Causes. Des inflammations répétées de la gorge , et particulièrement celles des amygdales qui se propagent très-souvent à la trompe , ainsi que le prouve la douleur vive qui se fait sentir jusque dans l'intérieur de l'oreille lorsque le malade veut exécuter un mouvement de déglution ; ces inflammations, disons-nous, sont les causes presque uniques de l'obstruction de la trompe. Ce n'est guère que lorsqu'elle résulte de l'adhérence de ses parois qu'elle reconnaît une autre causé", savoir, les ulcères syphilitiques ; toutefois les angines gangréneuses qui ont opéré beaucoup de ravages dans ces parties la produisent anssi quelquefois.

Symptômes. Uue surdité incomplète est l'effet le plus ordinaire et souvent unique de cette affection. Quelquefois cependant des mucosités d'une odeur et d'un goût extrêmement désagréables, delà consistance du fromage mou, s'échappent

OCCLUSION DE XA TROMPE D'EUSTACHt. 1 85

de la trompe et tombent dans le gorge , à l'occasion d'un éternuement violent ou d'une expuition difficile. Lorsque l'obstruction du conduit guttural de l'oreille est produite par une inflammation chronique des amygdales , elle dépend , tantôt de ce que ces glandes étant trop gonflées , ferment l'orifice de ce conduit en le comprimant, et tantôt de ce qu'il existe une fluxion continuelle vers ces parties à laquelle il participe , qui gonfle sa membrane et provoque une sécrétion trop abondante de mucosité qui l'engoué. Dans le premier cas, la surdité commence insensiblement et croît graduellement à mesure que l'engorgement de l'amygdale augmente ; dans le second, cette surdité paraît et disparaît tour à tour; elle diminue, ou se dissipe complètement, mais pour quelques instans seulement, lorsque le malade se mouche fortement, éternue ou vomit; elle augmente dans le coryza, par les temps humides, au moindre mal de gorge ; elle diminue au contraire dans l'été, pendant le cours d'une diarrhée , d'un accès hémorroïdal , d'un écoulement blennorrhagique, etc. (Itard.) La surdité suit encore la même marche, lorsque l'obstruction de la trompe dépend uniquement de la présence de mucosités.

Quelquefois la trompe seule est enflammée , sans que les parties voisines le soient. On a tout lieu de croire qu'il en est ainsi , lorsque, dans l'absence de toute inflammation de la gorge , il existe une légère surdité , non accompagnée de douleurs dans l'oreille, disparaissant par intervalles , et plus forte pour les sons de la propre voie du malade , que pour ceux des personnes qui lui parlent. Cette phlegmasie partielle est ordinairement l'effet d'une maladie vénérienne , et plus fréquemment encore d'une affection scrophuleuse.

Il est en général assez difficile de reconnaître si l'obstruction de la trompe est produite par l'adhérence de ses parois. Pour y parvenir, M. Itard remplit d'eau le conduit auditif externe du côté affecté , et le malade étant couché sur l'oreille du côté opposé , il lui fait faire une forte expiration, la bouche et les na-

•ot> OCCLUSIONS OM OBLITERATIONS.

rines étant tenues fermées. Si la trompe est libre , l'eau éprouve un léger mouvement, sinon ce liquide reste immobile. Quelques personnes n'ont pas besoin de cette épreuve ; elles sentent trèsbien, en faisant un effort comme pour se moucher, que l'air vient pousser la membrane du tympan du côté sain, et qu'elles n'éprouvent pas cet effet du côté malade. Mais ces signes n'apprennent encore qu'une chose , c'est que la trompe est obstruée. Est-ce par engouement ou par adhérence , voilà ce qui reste encore à déterminer. Ici , c'est par les signes commémoratifs qu'il faut s'éclairer; s'il a existé une vive inflammation de la gorge, et que la surdité date de cette époque ; si des ulcères vénériens ont siégé sur cette partie ; si la surdité est ancienne; si , survenue après une maladie éruptive , la scarlatine surtout, elle a continué sans interruption ( Itard ); si jamais une sensation pareille à celle que produirait le débouchement subit de quelque tuyau ne s'est fait sentir dans l'oreille; on peut conclure que la trompe est oblitérée par des adhérences. Dans les circonstances opposées, on portera le diagnostic contraire.

Traitement. Lorsque l'obstruction de la trompe dépend de la présence de polypes dans l'arrière-gorge , elle n'est plus qu'un symptôme d'une affection beaucoup plus grave , qui seule réclame l'attention du médecin , et dont les moyens curatifs ont été indiqués quand nousavons traité des productions morbides. 11 en est bien à peu près de même encore lorsqu'elle dépend de l'inflammation et de l'engoi'gement des amygdales. C'est en détruisant cette inflammation par les moyens antiphlogistiques connus, saignées locales, révulsions , etc. , ou en excisant ces glandes , si elles sont indurées au point de ne pouvoir être ramenées à leur état normal par les médications ordinaires, que l'on peut espérer de faire cesser la surdité. Mais cette opération ne suffit pas toujours ; il faut encore faire cesser l'engouement de la trompe qui persiste souvent après l'opération. Les moyens conseillés par M. Itard sont : les gargarisines irrilans; l'usage nio-

OCCLUSION DE LA TROMPE d'eUSTACIU. 1 87

meotané de la pipe , les vomitifs , et les longues et fortes expirations faites pendant que la bouche et les narines sont maintenues fermées. Enfin , si tous les moyens restent impuissans, il faut avoir recours aux injections , dans la trompe d'Euslaclu , d'eau tiède, d'eau résolutive, ou d'eau sulfureuse.

C'est à un maître de postes de Versailles , nommé Guyot , qu'appartient la première idée de faire des injections dans la trompe d'Eustachi ; il introduisait sa sonde par la bouche. Depuis , les chirurgiens ont pensé qu'il valait mieux l'introduire par la fosse nasale correspondante. Les instrumens de Guyot ont aussi été modifiés par Gléland , A. Petit, Sabatier , M. Saissy (i); niais tous ces instrumens sont maintenant abandonnés , et l'on ne se sert plus que de ceux qu'a dernièrement inventés M. Itard; ils se composent: i° d'un ressort métallique appelé frontal, destiné à embrasser le front du malade , et à soutenir une pince à coulant; 2° d'une sonde d'argent, longue de quatre à six pouces, terminée par une extrémité fine et légèrement recourbée, et dont le pavillon, légèrement évasé, porte deux anneaux ; 5° d'une seringue capable de recevoir un demi-verre de liquide et arrangée de manière à s'ajuster convenablement sur la sonde ; 4° enfin , d'une bougie de gomme élastique , plus longue que la sonde, et assez fine pour parcourir son canal dans toute son étendue. Pour se servir de ces instrumens , on place le frontal , et l'on fixe la pince à coulant au-devant de la narine du côté correspondant à la trompe que l'on veut injecter. On fait alors ouvrir la bouche au malade , et l'on mesure exactement avec la sonde l'intervalle qui sépare la luette des dents incisives supérieures. Cette distance est la même que celle qui sépare l'extrémité inférieure de la trompe d'Eustachi de l'ouverture antérieure de la narine. On introduit donc la sonde , la convexité tournée en haut , et son bec appuyant sur le plancher de la fosse nasale, et on la pousse dans cette cavité jusqu'à ce qu'elle y ait pénétré

(i) Essai sur les maladies de PoreiUc , Paris, 187.7, in -8".

OCCLUSIONS OU OBLITÉRATIONS.

d'une longueur égale à celle qui a été indiquée par l'épreuve ; ce que l'on reconnaît, d'autre part, à ce que sa pointe tombe dans le pharynx. Lorsqu'elle est parvenue à ce point , on dirige son extrémité en dehors et en haut , en lui faisant décrire un quart de cercle ; elle correspond alors à l'ouverture de la trompe , dans laquelle on la fait pénétrer en lui imprimant un léger mouvement de bascule. La fixité qu'acquiert l'instrument et la sensation d'un chatouillement plus ou moins douloureux dans l'oreille correspondante indiquent que la sonde est convenablement placée. Afin d'éviter toute vacillation , on fixe alors son extrémité libre dans la pince qui descend du frontal, et l'on procède à l'injection que l'on pousse avec ménagement. Quand celle-ci réussit , elle produit un bourdonnement douloureux dans la cavité du tympan ; quelquefois la douleur est telle qu'elle détermine une violente céphalalgie et de la fièvre ; mais ordinairement ces accidens ont peu de durée, et après quelques injections le malade ne souffre plus.

Si l'injection ne pénètre pas, ce que l'on reconnaît à l'absence des sensations pénibles que nous venons de décrire , et à ce que la matière de l'injection, ou ne sort pas de la seringue, ou retombe dans le pharynx , on cherche à désobstruer la trompe au moyen de la bougie de gomme élastique, que l'on introduit par la cavité de la sonde. On pourrait même, comme l'a fait M. Itard, la laisser à demeure pendant quelque temps dans la trompe d'Eustachi , de la même manière qu'on laisse les bougies dans le canal de l'urèthre que l'on veut dilater.

Il est presque superflu de dire que l'on doit combattre par les antiphlogistiques l'obstruction de la trompe qui dépend de l'inflammation de sa membrane ; c'est en effet cette phlegmasie qui constitue seule la maladie. On doit traiter par les mêmes moyens unis aux mercuriaux , celle qui résulte d'ulcères syphilitiques. Quant à celle qui est l'effet d'adhérences entre les parois de ce conduit, elle est irrémédiable , et on ne doit s'occuper que de combattre la surdité qu'elle produit. Il

OBLITÉRATION DFS INTESTINS. 1 89

n'est qu'un seul moyen de faire cesser cette surdité , moyen , il faut le dire, rarement suivi de succès, quoique rationnel ; c'est la perforation du tympan.

Cette opération est facile: d'une main on tire fortement l'oreille en haut et en arrière pour redresser le conduit auditif ; et de l'autre , armée d'un stylet d'écaillé , on perce la membrane du tympan à sa partie antérieure et inférieure : on choisit de préférence cet endroit pour éviter le manche du marteau ; il faut avoir soin d'exposer le méat auditif à un rayon de soleil pour pouvoir se guider dans cette opération. On est averti qu'elle est terminée , par un bruit semblable à celui que produirait la piqûre du parchemin. On s'oppose ensuite à la cicatrisation de la petite plaie qui rendrait l'opération inutile, en y introduisant tous les deux jours , pendant les premières semaines , l'extrémité d'une sonde cannelée, enduite d'un corps gras. Le peu de succès dont est généralement suivie cette opération a suggéré l'idée de pratiquer d'abord une légère piqûre avec une aiguille ; si l'ouïe en éprouve quelque amendement , on pratique alors l'opération ainsi que nous venons de la décrire; si , au contraire , la surdité n'est pas diminuée par cet piqûre , on abandonne le malade. Le stylet d'écaillé de M. Itard est préférable au petit trois-quarts de Cooper, et à l'emporte-pièce de Ilimly,

De l'oblitération des intestins.

A la suite d'irritations intestinales fréquemment répétées, produites soit par des écarts de régime , soit par l'abus des purgatifs , il arrive quelquefois que le tube digestif se rétrécit dans une plus ou moins grande étendue et finit même par s'oblitérer complètement. Le célèbre Talma a offert un exemple remarquable d'oblitération complète du rectum. La plupart des oblitérations intestinales ont lieu dans cet intestin ou le colon .

?9° OCCLUSIONS OU OJJUTKIIATIONS.

On sont tout ce que doit avoir de gravité une pareille lésion; la mort en est la suite presqu'inévitable. Nous disons presqu'inévitable , parce qu'on peut voir par le fait de Talma , que la guérison aurait pu probablement s'opérer si ce célèbre artiste eût yécu quelques jours de plus. En effet, la portion dilatée de l'intestin au-dessus de l'oblitération , avait déjà contracté une faible adbérence avec la partie de ce même intestin située au-dessous de l'obstacle , et une double perforation avait déjà rétabli en partie ie canal interrompu, (i).

Nous avons fait connaître en grande partie les svmptômes de cette affection , en parlant de la colite qui envahit les trois membranes de l'intestin. A l'intensité près , c'est la même alternative de constipation opiniâtre et de diarrhée , de météorisme et de rétraction du ventre , tant qu'il n'existe encore que rétrécissement. On conçoit, en effet, que par suite de l'obstacle, les matières doivent séjourner et s'accumuler dans le tube digestif, de là la constipation et le météorisme, que leur présence faisant pleuvoir à la surface de la membrane muqueuse qu'elles irritent une plus grande quantité de mucus , elles finissent par se délayer et par franchir le rétrécissement , de là la diarrbée et la rétraction du ventre. Des troubles fréquens dans les digestions accompagnent cet état : c'est la perte de l'appétit , l'empâtement de la bouclie , des coliques, des nausées, et quelquefois de la soif, de la chaleur et de la fréquence dans le pouls. A mesure que le rétrécissement fait des progrès, la constipation devient plus opiniâtre encore; le malade est sans cesse toui'menté par des envies d'aller à la garde-robe , si l'obstacle existe à la fin du gros intestin ou au commencement du rectum, il fait des efforts considérables et souvent impuissans de défécation , et ne parvient que rarement à rendre avec beaucoup de peine quelques matières non moulées ou en cylindre très-petit. Pendant les efforts auxquels il

Journal général de Médecine, tora. XCVIII, pag. ia8ctsuiv.