FISTULES BILIAIRES

Des fistules biliaires en général.

La bile est tellement nécessaire à la digestion , que les fistules qui détournent ce fluide de sa destination sont en général assez graves. Mais il est rare que la bile soit entièrement soustraite par elles à la fonction digestive. Dans le plus grand nombre des cas , l'obstacle qui s'oppose au cours de ce liquide a son siège dans la vésicule elle-même ou dans le conduit cystique , et dèslors la bile est transmise directement du foie au duodénum par le conduit hépatique et le canal cholédoque , et la digestion est à peine dérangée. Cependant si l'ouverture de la fistule s'est faite à l'intérieur, dans le colon par exemple, le danger est toujours considérable ; il est beaucoup moindre si elle s?est ouverte à l'extérieur.

Les fistules biliaires tirent leur source de la vésicule du fiel , elles succèdent à la tumeur biliaire ; celle-ci se forme lentement ou brusquement. Dans le dernier cas, elle est l'effet de la résolution prompte d'une hépatite, et du rétablissement brusque de la sécrétion biliaire, ou elle dépend d'un obstacle apporté au cours de la bile dans le canal cholédoque, et dans

2 10 IISTUI.ES HiLIAiltES.

ces deux circonstances elle est précédée ou accompagnée des symptômes de l'hépatite. Dans le premier, elle est ordinairement l'effet d'un obstacle au cours de la bile dans le conduit cystique ; mais elle peut reconnaître pour cause une sorte d'inertie delà vésicule, ou un épaississement considérable du fluide biliaire. Il est difficile et souvent même impossible de distinguer ces causes l'une de l'autre. Quoi qu'il en soit, on reconnaît la tumeur biliaire à une tuméfaction située au lieu qu'occupe la vésicule du fiel , arrondie , fluctuante dans toute son étendue , mobile dans les premiers temps de sa formation, fixe quand elle a acquis un certain volume, sans changement de couleur à la peau, long-temps indolore, mais ordinairement accompagnée de quelques dérangeinens dans les fonctions du foie. Nous avons déjà dit à quels signes on pouvait la distinguer des abcès de ce viscère.

La tumeur biliaire disparaît presque toujours d'elle-même quand elle dépend d'un surcroît d'activité du foie ; elle disparaît aussi quelquefois , mais beaucoup plus rarement , quand elle est due à l'une des autres causes qui ont été signalées. Sa disparition est toujours suivie de selles bilieuses abondantes.

Quand cette tumeur persiste , elle augmente peu à peu jusqu'à acquérir un volume fort considérable, et elle finit par s'enflammer ; elle contracte alors des adhérences , ou avec l'intestin colon, dans lequel elle s'ouvre et se vide, ce que l'on reconnaît à l'affaissement subit de la tumeur , et aux selles bilieuses et purulentes que rend le malade ; ou bien elle s'unit à la paroi abdominale correspondante , qui devient le siège d'un abcès, à l'ouverture duquel le pus s'écoule mêlé à une grande quantité de bile reconnaissable à ses caractères ordinaires , ou se présentant sous forme d'un liquide muqueux , pâle et décoloré.

Après la rupture de l'abcès , le malade se trouve soulagé ; mais , quand l'ouverture s'en est opérée dans le colon , \\ périt

1'ISTUl.ES U1LI AIRES. 2 1 l

presque toujours peu de temps après, quel que soit le siège de l'obstacle au cours de la bile , par l'effet du renouvellement de l'inflammation , que fait naître l'introduction des gaz stercoraux et des matières fécales dans la cavité de la vésicule. Lorsque l'abcès se fait jour à l'extérieur , l'ouverture revêt bientôt les caractères des orifices fistuleux ; mais si l'obstacle au cours de la bile existe dans le conduit cholédoque , et s'il n'est pas levé, le malade périt encore des suites de l'altération que la nutrition éprouve par le défaut du concours de la bile à l'action digestive. Quand au contraire l'obstacle existe dans le conduit cystique , la bile passant directement du conduit hépatique dans le canal cholédoque , et de celui-ci dans le duodénum , la digestion est beaucoup moins altérée, et le malade peut survivre, en conservant , lors même que l'on détruit cet obstacle , une fistule incurable ou très-difficile à guérir ; car elle ne peut occuper que le bas-fond, c'est-à-dire la partie la plus déclive de la vésicule du fiel.

Traitement. Il résulte dé là que le traitement des tumeurs et des fistules biliaires doit être tout entier dirigé contre les obrstacles au cours de la bile ; mais, comme la véritable cause en est pour le plus souvent inconnue , on est obligé d'agir dans ïâ supposition de la cause la plus fréquente , c'est-à-dire dans celle de l'existence d'un calcul biliaire , et d'administrer un traitement empirique. On calme donc la douleur et les autres accidens inflammatoires par les bains , des cataplasmes et quelques applications de sangsues ; et, lorsque ces accidens sont calmés , on prescrit à l'intérieur quelques médicamens de la classe de ceux que l'on nommait fondans et dépuratifs , tels que les décoctions de petit houx, de racine de fraisier, de saponaire, etc., le savon médicinal, l'acétate de potasse, etc., moyens sur lesquels nous reviendrons en traitant des calculs biliaires. Sabatier a vu guérir une tumeur biliaire très-volumineuse à l'aide de l'usage d'un régime végétal , de boissons faites avec les racines d'asperges et le petit houx , du suc de cerfeuil

21 ■■ FISTULES BILIAlItES,

avec addition d'acétate de potasse à la dose de quatre grammes , et des pilules de savon médicinal et de gomme ammoniaque.

J.-L. Petit pensait que dans les cas où la vésicule biliaire remplie de bile a contracté des adhérences avec la paroi abdominale , on pourrait la vider au moyen d'une ponction , comme on vide la vessie urinaire dans les cas d'oblitération complète du canal de l'urètbre. Il pensait aussi que l'on pouvait reconnaître l'existence de ces adhérences à la fixité de la tumeur, et à l'empâtement des tissus qui séparent la peau du fond de la vésicule biliaire. Mais il est évident que ces signes sont tout-àfait insuffisans, et qu'ils ne sauraient autoriser à porter l'instrument tranchant sur la vésicule du fiel , au risque de déterminer un épanchement de bile immédiatement mortel dans la cavité du péritoine. Aujourd'hui les praticiens se bornent à oify rh les abcès biliaires qui ont envahi l'épaisseur des parois abdominales , et qui ne se forment que lorsque la vésicule biliaire distendue s'est enflammée, et est devenue adhérente à ces parois; et ils suivent pour faire cette ouverture les mêmes règles que pour ouvrir les abcès du foie. Le malade étant couché sur le boi'd droit de son lit , légèrement incliné sur le côté opposé , et ayant les jambes , les cuisses et la tête relevées par des oreillers, le chirurgien fait avec un bistouri convexe et sur le centre de la tumeur , une incision oblique de haut en bas , et d'arrière en avant , qui divise les tégumens ; il divise par une seconde incision portée dans le fond de celle-ci , mais moins étendue , les fibres du muscle grand oblique abdominal ; il s'assure alors de nouveau que les adhérences convenables sont établies, et il procède avec beaucoup dé précaution à l'ouverture du foyer ; dans le cas contraire , il diffère. Quand les liquides sont écoulés, il porte un stylet dans la plaie et jusque dans la vésicule du fiel , afin de rechercher s'il n'existe pas quelque corps étranger qui puisse être immédiatement extrait. La maladie suit alors la marche que nous avons indiquée, en parlant des phéno-