UNION DES GRANDES LÈVRES. 3'2J

voit des femmes qui sont en quelque sorte réglées par les poumons , le sein , etc.

Les inconvéniens de l'adhérence des grandes lèvres sont beaucoup moins graves quand cette adhérence n'est que partielle , de manière à laisser à la partie supérieure ou inférieure de la vulve une ouverture par laquelle le sang menstruel peut s'écouler. Ce n'est ordinairement alors que par les obstacles que cette adhérence apporte à la copulation que l'on est conduit à examiner les parties, et à reconnaître l'état des choses. Souvent même , la fécondation n'ayant pas moins lieu, bien que l'introduction du membre viril ne puisse pas se faire, ce n'est qu'au moment de l'accouchement qu'on s'apperçoit de l'adhérence. Dans quelques cas , les efforts de la tête du fœtus suffisent pour la rompre ; dans d'autres elle ne se détruit qu'en partie , la tête de l'enfant se faisant un passage qui reste séparé par une bride plus ou moins épaisse de celui par lequel s'écoulent les règles ; dans beaucoup de cas enfin , l'adhérence résiste et s'oppose à l'accouchement.

Dès qu'une jeune fille éprouve les accidens rationnels de la rétention du sang des règles dans la matrice , il faut examiner les parties sans pei-dre de temps, et procéder le plus tôt possible à la destruction de la cause de la rétention. L'expérience a en effet prouvé que l'opération est sans danger quand l'accumulation du sang est récente , et qu'elle est au contraire très-souvent suivie d'une métrite promptement mortelle , quand la rétention du sang est ancienne , quelle que soit d'ailleurs la lenteur avec laquelle on en ménage l'écoulement, pour permettre à la matrice et au vagin distendus de revenir sur eux-mêmes, et diminuer ainsi l'étendue de la surface sur laquelle l'air doit porter son action irritante.

La rétention qui dépend de l'adhésion mutuelle des grandes lèvres est une des plus faciles à faire cesser. La malade étant placée sur le bord de son lit, renversée sur le dos, ayant les cuisses relevées sur le bassin, écartés, et les jambes fléchies,

M»* HÉUNIONS ANORMALES.

le chirurgien s'assure par le toucher de la fluctuation toujours plus ou moins apparente qui se fait sentir au fond de l'espèce de repli qui règne entre les grandes lèvres ; c'est là qu'il doit faire, soit avec un trois-quarts, soit avec un bistouri, une ponction qui pénètre jusem'au vagin , dans la direction duquel l'instrument doit être plongé, au-dessous de l'orifice de l'urèthre. Une sonde cannelée , que l'on place dans l'ouverture, sert ensuite de guide à un bistouri qui divise l'adhérence dans toute son étendue. L'opération est la même , moins le premier temps , quand il s'agit de remédier à l'obstacle qu'une adhésion incomplète apporte à l'acte du coït ou à la parturition ; dans ce dernier cas , il faut la faire aussitôt que l'on reconnaît le vice de conformation ; on évite ainsi à la mère des douleurs inutiles et des efforts infructueux qui la compromettent en pure perte.

Après l'opération faite pour remédiera la rétention ultérieure du sang menstruel , on place dans le vagin un tampon de charpie enduit de cérat , qui s'oppose à l'introduction de l'air et à la réunion des parties divisées, et on surveille attentivement les accidens ultérieurs; car on doit toujours redouter de voir se déclarer une métrite des plus aiguës, surtout quand la collection est ancienne et considérable. Si cet accident survenait, il faudrait le combattre par les moyens les plus énergiques.

On doit encore placer un tampon dans les cas où, l'adhérence étant incomplète , on a fait l'opération dans le seul but de faciliter les approches conjugales; au bout de quelques jours on le supprime. Quand enfin l'opération a été faite au moment de l'accouchement , on ne doit point employer de tampon , parce qu'il aurait l'inconvénient de s'opposer à l'écoulemeut des lochies ; il est d'ailleurs inutile, en général, parce que cet écoulement même s'oppose à la réunion de la plaie. Que si on s'apercevait que l'adhésion a quelque tendance à se reproduire . il serait toujours facile de l'en empêcher eu passant tous les jours, jusqu'à la cicatrisation isolée des bords de la solution de continuité , un stylet mousse entre les lèvres de la vulve.

ADllÉKEKCE DES DOIGTS ENTIVE EUX.

De l'adhérence des doigts entre eux.

L'adhérence des doigts entre eux est souvent congéniale ; on la voit aussi survenir après la naissance, à la suite de brûlures înal traitées. Cette adhérence est immédiate , ou elle est formée p ar une espèce de membrane qui s'étend d'un doigt à l'autre , en donnant à la main l'apparence du pied d'un animal palmipède . Qu'elle soit bornée à deux doigts , ou que tous soient adhérens les uns aux autres , elle constitue à la fois une difformité et un obstacle au libre exercice des mouvemens de la main. On ne peut y remédier que par une opération chirurgicale.

Lorsque l'adhérence est immédiate , on la détruit à l'aide d'un bistouri que l'on fait glisser entre les deux doigts contigusv depuis leur sommet jusqu'à leur base j si elle est formée par une production membraniforme , on enlève cette membrane en la séparant exactement de chaque côté du doigt correspondant avec le bistouri ou des ciseaux ; après l'opération on entoure les doigts avec un linge enduit de cérat et une bande.

Si , comme cela arrive quelquefois , on observait pendant le traitement que la cicatrice tendît à se reproduire en marchant de l'angle de réunion des doigts vers leur sommet , on appliquerait dans cet angle de réunion une compresse étroite dont on ramènerait avec force les chefs vers la paume et sur le dos de la main, après quoi l'on placerait celle-ci sur une palette , dont une partie s'étendrait jusque sous l'avant-bras , et dont la partie antérieure , divisée en autant de languettes qu'il y a de doigts , présenterait à ces organes , que l'on fixerait dessus avec une bande , un point d'appui solide, qui les maintiendrait fortement écartés l'un de l'autre.

De l'aukylose.

Ou appelle ankjlose , cet état d'une articulation ordinairement mobile, dans lequel elle ne peut plus exécuter de mou-

^28 IlÉUNIONS ANORMALES.

vemens. Cette affection est plus commune dans les ai liculations ginglymoidales que dans les autres.

Les causes en sont fort nombreuses. Tantôt elles agissent eu donnant une rigidité particulière aux parties celluleuses et fibreuses qui environnent une articulation ou assujettissent les os qui la forment ; tantôt elles déterminent l'adhésion médiate ou immédiate des surfaces articulaires. Ainsi le repos long-temps prolongé d'une articulation pendant le traitement des fractures, surtout lorsqu'elles sont placées près de l'extrémité articulai u de l'os , donne au tissu cellulaire environnant, aux ligamens et aux capsules fibreuses , aux membranes synoviales qui revêtent les gaines tendineuses et les surfaces articulaires , une rigidité telle que les muscles, affaiblis eux-mêmes par la longue inaction à laquelle ils ont été condamnés , ne peuvent pas la surmontai et si l'on veut forcer la résistance que ces parties rigides et desséchées opposent aux mouvemens , ou l'on n'y parvient pas, ou l'on n'y parvient qu'en déterminant un bruit sourd, résultat de la rudesse des frottemens qui s'exécutent profondément, et, dans tous les cas, on provoque les douleurs les plus vives.

Les inllammations aiguës ou chroniques des ligamens ont le même résultat ; celles des gaines tendineuses et des capsules synoviales , que ces inflammations soient spontanées ou accidentelles , syphilitiques , rhumatismales ou goutteuses , peuvent produire des adhérences qui gênent le jeu des tendons, ou celui des surfaees articulaires , et qui amènent aussi les phénomènes propres à l'ankylose. Il en est de même de l'iufiammaliou des extrémités articulaires des os ; nous avons déjà vu que quand cette inflammation se termine par la carie , celle-ci peut à sou tour amener la soudure réciproque de deux os qui concourent à l'articulation, et que même ce travail doit être respecté.

Enfin , par les seuls progrès de l'âge , les ligamens qui assujettissent une articulation peu mobile prennent de la rigidité ou s'ossifient.

Il résulte de là que l'aukvlose est toujours un effet ou une

AKKYLOSE. 32<)

suite d'autres maladies. 13ien qu'aucune raison ne s'oppose à ce qu'une inflammation puisse se développer dans les membranes synoviales du fœtus, cependant comme il est soustrait à l'influence de toutes les causes externes qui produisent presque toujours les maladies dont l'ankylose est la conséquence , cette maladie doit être fort rarement congéniale, et peut-être même n'a-t-elle jamais été observée sur un enfant naissant. On conçoit d'ailleurs les obstacles que certaines ankyloses pourraient alors opposer à l'accoucbement.

L'ankylose considérée en général est une maladie facile à reconnaître. Il faut cependant éviter de la confondre, ainsi que nous l'avons vu faire , avec l'immobilité dépendante de la contraction simultanée de tous les muscles qui environneut une articulation affectée d'une inflammation douloureuse. Dans ces cas, en effet, quand on veut mouvoir brusquement une articulation, tous les muscles contractés convulsivement par la crainte de la douleur , opposent une résistance invincible au moindre glissement des surfaces articulaires; mais, si on détourne l'attention des malades , les muscles se relâcbent , et on peut alors facilement faire exécuter aux parties des mouvemens faibles , mais assez étendus pour fournir la preuve qu'il n'existe pas d'ankylose.

Il n'est pas aussi facile de distinguer l'ankylose qui dépend de la sécheresse des gaines tendineuses et de la rigidité des ligamens ou des autres tissus qui environnent une articulation , de celle qui dépend de l'adhésion des surfaces articulaires , soit médiatement , au moyen de brides ou d'une substauce fibreuse, soit immédiatement, au moyen d'une véritable soudure de deux os. On voit en effet la seule rigidité des parties qui environnent les articulations déterminer une immobilité complète des os, tandis que des adhérences, même fibreuses, établies entre des surfaces arthrodiales , peuvent se prêter u des mouvemens d'une certaine étendue. On a cependant cherché à établir une différence importante entre ces divers états, et l'on a

ààO RÉUNIONS ANORMALES.

nommé ankyloses incomplètes , ou fausses , celles qui sont dues à la raideur des parties environnantes , et même à l'adhésion des surfaces articulaires par le moyen de brides ou de substances iibr euses, ou celluleuses, et anhjloses vraies, ou complètes , celles qui dépendent de la soudure réciproque des surfaces articulaires. Cette distinction est vraie en elle-même ; elle serait même utile si on pouvait la faire avec certitude , car l'ankylose vraie étant toujours au-dessus des ressources de l'art , on ne doit traiter que les ankyloses fausses ; mais il arrive fort souvent que la dissection seule peut faire connaître la nature précise de l'obstacle apporté aux mouvemens de l'article ; de sorte que , dans le doute , on doit regarder la plupart des ankyloses comme des ankyloses fausses. Cependant quand l'ankylose est la suite d'une carie articulaire , quand aussi l'articulation , parfaitement sèche , résiste à la manière d'un os inflexible aux mouvemens qu'on veut lui imprimer , et que les tentatives que l'on fait ne provoquent aucune douleur , on peut croire qu'il y a soudure .• dans tous les autres cas le diagnostic est douteux.

Le pronostic de l'ankylose est donc difficile à établir ; puisque son diagnoctic est souvent incertain ; en général on peut toujours détruire les raideurs articulaires récentes qui ne dépendent que d'un long repos : on peut aussi faire cesser plus ou moins complètement celles qui sont la suite d'une inflammation des parties molles extérieures à l'articulation , quand elles sont récentes. Il est beaucoup plus difficile de guérir celles qui sont anciennes , on doit avoir aussi d'autant plus d'espoir de les améliorer qu'elles sont moins complètes. La soudure des os , ainsi que nous l'avons déjà dit , est tout-à-fait incurable.

Traitement. Nous avons déjà dit que les ankyloses qui succèdent aux caries articulaires doivent être considérées comme une terminaison heureuse ; il faut donc dans ces cas en favorisa la formation par tous les moyens possibles. L'articulation scia condamnée au repos le plus parfait ., et le membre placé dans

AHK.Y10SE. 33 1

des gouttières ou dans dos appareils à fractures , qui Je metti ont à l'abri de tout mouvement; on aura soin seulement de placer les parties dans une position telle qu'après la soudure de l'articulation elles puissent remplir leurs usages les plus importons ; ainsi la jambe sera mise dans l'extension sur la cuisse , l avant-bras sera fléchi sur le bras, etc. On doit au contraire chercher à éviter la formation de l'ankylose toutes les fois qu'elle ne peut pas être considérée comme une terminaison heureuse de la maladie qui la précède, parce qu'il est plus facile de l'empêcher de se former que de la combattre quanti elle est établie.

On peut prévenir l'ankylose qui survient quelquefois à la suite des fractures voisines des articulations , en faisant exécuter pendant la cure , et avant même que la fracture soit consolidée , de légers mouvemens à l'article ; après la consolidation des fragmens , l'exercice parvient ordinairement à rendre en peu de temps au membre sa souplesse normale ; mais si ce moyen ne suffisait pas , il faudrait administrer sans délai des bains mucilagineux et gélatineux , et faire autour de l'articulation malade des frictions et des embrocations de même nature. C'est encore dans ces cas que conviennent spécialement les bains animaux. Plus tard , c'est-à-dire lorsque l'ankylose est ancienne, il faut commencer par employer les mêmes moyens, qui ont pour effet d'augmenter la sécrétion de la synovie , et de rendre aux gaines tendineuses et aux surfaces synoviales le poli et [humidité de leur surface ; puis on leur fait succéder les bains et les douches d'eaux minérales, thermales, et sulfureuses, auxquels on ajoute enfin l'usage des moyens fournis par l'orthopédie. Ceux-ci ne doivent être employés qu'avec beaucoup de réserve , et l'on doit surveiller attentivement leur action ; pour qu'elle devienne efficace, il faut qu'elle soit à la fois douce <;t continue , de manière à ramener peu à peu les os dans des rapports opposés à ceux où l'ankylose les maintient. Ainsi on cherchera à fléchir un membre ankylosé dans l'extension , on

332 RÉTlVÉCISSEMI £IÏ6 ET OBSTRUCTIONS.

étendra au contraire un membre fléchi , etc. On enlèvera tou-> les jours l'appareil pour administrer les bains ou les douches, pendant lesquels on cherchera à faire exécuter à l'articulation les mouvemens les plus étendus qu'il sera possible , sans employer de violence. On sent au reste que dans un ouvrage de la nature de celui-ci , il nous est imposible de décrire les formes des divers appareils mécaniques applicables en pareil cas.

Il faut continuer ces moyens avec persévérance , surtout si l'on s'aperçoit que l'articulation commence à céder : nous ne saurions trop répéter que la continuité d'action fait plus que l'intensité de cette action. Si , malgré les précautions indiquées , on s'apercevait que l'articulation ne cède en rien , et que surtout le traitement ramène du gonflement et de l'irritation dans les parties, il faudrait abandonner la maladie , car il vaudrait mieux laisser le malade incommodé par une ankylose que de l'exposer à une carie articulaire.

ORDRE TROISIÈME

RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

Des rétrécissemens et des obstructions en général.

La plupart des vices de conformation qui appartiennent à cet ordre, sont encore dus à des arrêts de développement. Ainsi, c'est quelquefois à la persistance de la membrane pupillaire qu'est due l'occlusion congéniale de la pupille ; c'est au défaut de développement du rectum qu'il faut souvent rapporter l'imperforation de l'anus, etc. Quelques-uns encore cependant sont les effets d'un état morbide.

Ici , comme dans l'étude des ordres précédens, il est impossible de se livrer à des considérations générales. Ce que nous avons dit en traitant des rétrécissemens et des obstructions acquis , est d'ailleurs entièrement applicable a ces vices de conformation lorsqu'ils sont congéniaux.

OBLITÉRATION DE LA l'UIMLLE.

De L'oblitération de la pupille ou synézizis.

Cette maladie est quelquefois congcniale, et elle peut dépendre alors de la persistance de la membrane pupillaire , ce qui est toutefois fort rare. Le plus souvent elle est le résultat d'une inflammation de l'iris ou même du globe oculaire, ou de l'interposition de quelque caillot de sang , ou de quelque portion de pus concrète dans cette ouverture. Dans ce dernier cas elle est assez souvent compliquée d'opacité de la cornée, ou de cataracte, ou de glaucome, ou enfin d'amaurose.

Il n'y a en général rien à faire contre l'oblitération de la pupille qui dépend de la persistance de la membrane pupillaire , parce que le plus souvent, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, cette membrane se détruit d'elle-même. Si cependant la membrane persistait encore jusqu'à l'âge où l'on peut pratiquer une opération sur les yeux, il faudrait sans hésiter pratiquer une pupille artificielle par l'un des procédés que nous avons fait connaître.

Le même moyen est encore , ainsi que nous l'avons déjà dit , applicable aux autres cas d'oblitération de la pupille ; mais il faut, avant de se décider à opérer, s'assurer que l'œil est encore sensible à la lumière , car on ferait nécessairement une opération inutile si l'on se décidait à pratiquer une pupille artificielle sur un œil dont les parties profondes seraient opaques ou privées de leur sensibilité.

De l'étroitesse et de Timperforatioa du conduit auditif externe.

Des enfans naissent quelquefois avec un conduit auditif externe rétréci ou même oblitéré.

Les causes de ces divers états sont ou un prolongement des éminences de la conque de l'oreille , ou une membrane qui bourhe l'entrée du conduit auditif, ou qui l'interrompt à une plus ou moins grande profondeur en formant une espèce de diaphragme. Dans d'autres cas, c'est la portion osseuse même

J34 RÉTRÉCISSEMENS ET ODSTnUCTIONS.

du conduit qui est naturellement trop étroite, au point quelquefois de produire le contact presque immédiat des parois op posées. Lamcttrie a cité un cas très-remarquable dans lequel le conduit auditif pouvait à peine admettre une aiguille. Nous ne parlerons pas ici du rétrécissement accidentel du conduit auditif, qui a été traitée à l'occasion des rétrécissemens .

Lorsque le rétrécissement ou l'oblitération du conduit auditif sont le résultat du prolongement et du rapprochement de l'antbélix , du tragus et de l'anti-tragus , il suffit d'exciser ces éminences pour détruire la cause du mal. Quand elles dépendent de la présence d'une membrane , on l'incise crucialement avec un bistouri ; et l'on fait usage de tentes de charpie ou d'un corps dilatant quelconque , jusqu'à ce que les lambeaux soient isolément cicatrisés. Si cette membrane est profondément située , on peut encore l'inciser avec un bistouri à lame étroite et garni de linge jusqu'auprès de sa pointe. Cependant quelques personnes préfèrent la percer avec un trois-quarts , et d'autres la détruisent par des applications réitérées de nitrate d'argent fondu.

De l'étroitesse et de l'oblitération des uarines.

L'ouverture antérieure des narines peut être naturellement trop étroite , ou bien elle est rétrécie ou complètement oblitérée par l'adhérence partielle ou totale de ses bords , par celle de l'aile du nez à la cloison , ou enfin par celle de la lèvre supérieure à la base du nez.

Cette affection est quelquefois congéniale ; mais bien plus souvent elle est le résultat de la cicatrisation vicieuse de brûlures ou d'ulcères, de gangrène, etc., qui ont affecté le pourtour des ailes du nez seul, ou la lèvre supérieure en même temps.

L'étroitesse de l'ouverture des narines, même d'une seule , portée à un certain degré , rend le passage de Tan difficile et imprime à la voix un timbre désagréable ; les personnes qui