TREIZIÈME CLASSE DE MALADIES

ALTÉRATIONS DES TISSUS DÉPENDANS DE LA PRÉSENCE DE CORPS ÉTRANGERS INTRODUITS, PLACÉS ACCIDENTELLEMENT OU DÉVELOPPÉS, SOIT DANS LEUR ÉPAISSEUR, SOIT A LEUR SURFACE, OU CORPS ETRANGERS.

Des corps élraDgcrs en général.

On peut considérer comme corps étrangers tous ceux qui, venus du dehors, ou émanés de l'organisation de l'homme, mais n'en faisant plus partie, se trouvent accidentellement en contact avec les organes, occupent, soit dans leur intérieur, soit à leur surface, un lieu qu'ils ne devaient point occuper , et peuvent en troubler plus ou moins les fonctions.

On a distingué ces corps en organiques et inorganiques. Parmi les premiers on a placé les animaux vivans qui peuvent s'introduire par les orifices muqueux , les différentes espèces d'hydatides , de vers, etc., les productions accidentelles avec ou sans analogues, qui se développent dans nos organes.

On a divisé les corps inorganiques en solides , liquides et gazeux. Parmi les premiers , ceux qui viennent du dehors sont portés dans notre économie, en obéissant à une force plus ou moins grande. Tantôt ils pénètrent à travers nos tissus, qu'ils divisent; tantôt ils s'introduisent parles ouvertures naturelles. Ils agissent par leurs propriétés physiques, leur masse, leur volume, leur forme, comme, par exemple , les balles de plomb , des fragmens de verre , des esquilles de bois , etc.j par leurs propriétés chimiques -} tels sont les acides , les alcalis , certains sels , etc. -p ou enfin , d'une manière , inconnue et souvent délétère, comme les poisons végétaux. Les corps étrangers inorganiques et solides qui se forment en nous , sont les différentes espèces de calculs , les concrétions arthritiques, etc.

Les corps étrangers liquides , soit qu'ils viennent de l'intérieur ou qu'ils aient abandonné les canaux ou les réservoirs qui les conte-

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naïent dans l'économie, peuvent s'infiltrer dans le tissu cellulaire ou s'accumuler dans les cavités -, agir presque uniquement par leur masse, comme l'eau, la sérosité, le sang ; ou être essentiellement irritans , comme ta bile; , l'urine, les matières stercoralcs , etc.

Enfin les gaz , quelle que soit leur origine, peuvent s'accumuler dans les cavités splancliniques , comme le prouvent le pneumo-thorax , le météorisme péritonéal ; dans un organe , ainsi qu'on le voit dans le physomètre, le météorisme intestinal ; dans le tissu cellulaire, ce qui constitue l'emphysème , etc.; et partout déterminer des accidens dépendans ou de leur quantité, ou de leur qualité. Ici se rattacherait l'étude des différentes asphyxies et des effets produite par l'introduction des gaz dans l'économie.

Nous ne pouvons , dans cet ouvrage, suivre la classification que nous venons d'indiquer; ce serait nous exposer à de fréquentes répétitions , et dépasser le but que nous nous sommes proposé. Nous commencerons seulement par décrire , d'une manière abrégée, les principaux effets des corps étrangers sur l'économie : nous consacrerons ensuite un article spécial à ceux qui , appliqués sur la peau , i ntroduits par les ouvertures naturelles, ou développés dans certains appareils, offrent des symptômes remarquables, et nécessitent des moyens curatifs particuliers.

L'effet général , le premier effet de tous les corps étrangers mis en i contact avec nos tissus , est l'irritation , quels qu'en soit d'ailleurs le : mode et l'intensité. Leur volume peut apporter obstacle aux fonc- 1 rions de l'organe, et déterminer sur ceux qui l'avoisinent une com- : pression plus ou moins nuisible. S'ils ne sont pas essentiellement irritans, s'ils n'ont pas trop de consistance, ils peuvent être absorbés •sans qu'il se 'passe autour d'eux aucun autre phénomène apprécia ible. C'est ce qu'on, voit survenir au cristallin déprimé et enfoncé dans le corps vitré, par l'opération de la cataracte. Si l'irritation qu'ils déterminent n'est pas assez forte pour donner lieu à la suppun-ation . il se passe autour d'eux des changemens assez remarquables : urne sorte de lymphe déposée à la surface de la solution de continuité du tissu . s'épaissit, s'organise peu à peu , et forme enfin une

4'8 CORPS F.TnANGEAS.

espèce de membrane , un kyste qui les environne de toutes parts. Très-analogue aux membranes séreuses, elle est lisse à sa face interne , et humectée par de la sérosité , adhérente par l'externe au tissu cellulaire ambiant. Il s'opère, à sa surface libre, un travail continuel d'exhalation et d'absorption. Si le corps étranger ne peut être divisé et réduit à l'état moléculaire, par l'action dissolvante de la sérosité, il reste dans le kyste , sans porter désormais aucun trouble dans l'économie; c'est ce qu'on voit arriver pour les grains de plomb, les balles, etc.; mais si le corps se trouve dans des conditions plus favorables à l'absorption , il est peu à peu délayé et finit par disparaître. Cette belle découverte de l'anatomie pathologique moderne a permis d'expliquer comment l'apoplexie peut être curable, comment se résorbent les foyers sanguins, en quelque lieu qu'ils soient placés (i). Enfin, si l'irritation que détermine le corps étranger est plus intense, on peut voir survenir tous les accidens des in- (lammations phlegmon euses, et des collections purulentes. L'inflammation et le pus, marchant du centre à la périphérie de l'organisme, entraînent le corps étranger, et finissent par le rejeter au dehors. S'il est profondément situé, il parcourt des trajets considérables . On voit alors le tissu cellulaire se rapprocher , se réunir constamment derrière lui , tandis qu'il suppure et s'ouvre dans le sens opposé. Plusieurs auteurs ont vu quelque chose de particulier dans cette marche de l'inflammation, qu'ils ont nommée inflammation éliminatoire ; mais ils n'ont pas remarqué qu'en général l inflammation phlegmoneuse tend à se rapprocher de la surface du corps , et que , suivant l'observation de J. Hunter , plus le tissu cellulaire est éloigné de cette surface , moins est grande sa disposition il suppurer.

Si quelque cause, que n'a pu vaincre le travail organique, s'oppose à l'évacuation du corps étranger , comme on le voit pour certaines esquilles incomplètement, détachées des os, et pour les séquestres considérables, l'inflammation passe peu à peu à l'état chronique,

(i) Voye-4 Contusions.

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si primitivement elle avait une marche aiguë* : il s'organise autour du corps étranger, et sur le trajet de la suppuration, une membrane très-analogue aux muqueuses. Le même phénomène a lieu si le corps étranger se renouvelle au fur et à mesure qu'il est évacué, comme on l'observe chaque jour à la suite des plaies qui intéressent les voies aériennes , les conduits excréteurs de la salive, etc. (i)

La présence des corps étrangers dans les cavités muqueuses développe quelques phénomènes particuliers. La sécrétion du mucus, devenue plus abondante, les dissout ou facilite leur glissement; le mouvement tonique des parois les amène jusqu'à l'extérieur. Quelquefois l'irritation qu'ils déterminent est vive et de long-temps prolongée; elle est suivie de l'ulcération de la membrane, et du passage de ces corps dans le tissu cellulaire. Enfin , dans d'autres cas , s'ils n'ont aucune qualité physique ou chimique irritante , l'irritation se calme , l'habitude diminue graduellement et finit par rendre nulle leur impression. La chirurgie met à profit cette observation pour le traitement de certaines maladies. Telle est la méthode de la canule laissée à demeure dans le canal nasal , pour la guérison des fistules lacrymales , celle des sondes ou autres instrumens dilatans appliqués à la cure des rétrécissemens de l'urèthre.

Considérés sous le l'apport des moyens que l'art emploie pour en délivrer le malade , les corps étrangers présentent plusieurs indications à remplir. La première est de les extraire, s'il est possible; la seconde, de calmer les accidens qu'ils occasionent; la troisième, de remédier aux maladies qu'ils entretiennent ou déterminent.

Les procédés d'extraction variant suivant le lieu où résident les corps étrangers , nous ne devons en parler que dans les spécialités. D'ailleurs la diversité dé ces corps , les moyens particuliers que l'on est souvent obligé d'imaginer à l'instant même , pour combattre les accidens graves et extraordinaires qu'ils occasionent , ne permettent pas de donner des règles bien précises , et d'établir des principes généraux dont le développement puisse guider le chirurgien d'une manière utile.

(i) Voyez Fistules.

4?0 COUPS ÉTRANGERS DANS XA C.VViTK DU CRANE.

ORDRE PREMIER

Corps étrangers dan» Ja cavité , du crâne en général.

Les corps étrangers qui pénètrent dans le crâne, et compriment par conséquent ou blessent le cerveau, ne déterminent pas toujours immédiatement la mort « dans quelques cas , ils ne la déterminent ni au moment de leur introduction, ni plus tard. On sait en effet que toutes les parties de ce viscère ne sont pas à beaucoup près d'une égale importance, et que telle d'entre elles peut sans danger être détruite , pourvu que l'inflammation consécutive ne soit pas trop vive , ou qu'il ne se fasse pas d'épanchement brusque ou considérable; et l'on conçoit facilement que ces circonstances favorables peuvent se présenter. La plupart des corps étrangers qui pénètrent dans le crâne sont des projectiles lancés par la poudre à canon ; on a vu des balles s'y perdre , et ne point apporter de trouble dans l'exercice des fonctions du cerveau. Quelques-unes ont été retrouvées à là mort des sujets , survenue long-temps après la cicatrisation de la blessure, et par une cause étrangère à celle-ci, entre les os et la duremère, qui en était seulement déprimée. Anel a rapporté l'observation'd'un cas clans lequel on a trouvé sur la glande pinéale , au milieu d'un épanchement de sang, une balle qui avait pénétré plusieurs années auparavant par la région frontale. Les auteurs contiennent un certain nombre d'observations analogues à celle-ci.

Assez souvent ce sont des fragmens d'instrumens vulnérans plus ou moins aigus , des bouts de lames de couteau , de fleuret , d epée, des tiges de fer, des bouts de flèches , des aiguilles, etc., qui, après s'être rompus au niveau de la surface extérieure du crâne , sont Testés implantés dans le cerveau et dans les os , ou qui même sont libres. M. Larrey a vu un fragment de baguette de fusil lancé par cette arme, pénétrer par la partie moyenne du front, sortir par la partie gauche de la nuque , de manière à faire en avant et en arrière

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une saillie de deux pouces , et permettre cependant au. blesse" de gagner en partie à pied l'ambulance , distante de plus d'une lieue. A la mort de ce sujet, qui arriva deux jours après l'accident et après l'extraction du corps étranger , on trouva que ce corps avait passé entre les hémisphères cérébraux sans les atteindre , et avait ensuite percé la base du crâne au-dessous des sinus caverneux. Au rapport de Percy , Beausoleil a vu un fragment de bois, détaché d'un fagot; qui était tombé sur la tête d'un homme , traverser le pariétal , dans lequel il resta fixé en se cassant au niveau de sa table externe , et s'implanter dans le cerveau sans occasioner la mort.

Quoi qu'il en soit, il est rare que des symptômes graves analogues à ceux qui accompagnent les fractures du crâne , n'accompagnent pas la blessure avant que les parties se soient habituées à la présence du corps étranger ; et, lorsqu'on est parvenu à calmer ces accidens , le blessé reste ordinairement sujet à des céphalalgies opiniâtres , à des accès épileptiques ou à d'autres symptômes nerveux , ou bien il se Tonne au bout d'un certain temps un abcès dans le cerveau. Ce n'est donc que dans quelques cas rares que le blessé n'éprouve absolument rien de la présence du corps vulnérant au milieu de parties si importantes. On peut être appelé à deux époques différentes de la maladie pour y remédier , à l'époque même de la blessure, ou lorsque les plaies se sont cicatrisées. Quand la blessure est récente, il faut en général extraire le corps étranger, lorsque l'on peut reconnaître sa situation et l'atteindre. Cette conduite est de règle quand il produit actuellement des accidens ; il semble qu'elle devrait encore être suivie quand il n'en produit pas , parce qu'il est à craindre que tôt ou tard il n'en produise. Cependant , comme , dans les manœuvres nécessaires à l'extraction, on pourrait, surtout lorsqu'il a quelque longueur, lui imprimer des mouvemens qui augmenteraient l'étendue de la lésion de la substance cérébrale , et la . rendraient même immédiatement mortelle, il est plus prudent d'attenJre qu'on soit autorisé par le danger que court le malade à entreprendre une semblable opération. Ta même réserve doit être ahservée quand la plaie est cicatrisée et les accidens primitifs

calmés ; on ne doit se déterminer à agir que quand les accidens consécutifs sont insupportables ou mettent la vie du malade en danger.

La conduite à tenir est un peu différente selon que le corps étranger est libre dans la cavité du crâne , ou qu'il est fixé dans les os. Dans le premier cas , il faut agrandir , s'il en est besoin , la perte de substance éprouvée par ceux-ci , au moyen d'un nombre suffisant de couronnes de trépan , afin de pouvoir saisir le corps sans lui imprimer aucune secousse, et sans être obligé de faire beaucoup d'efforts pour l'extraire. Dans le second cas , il faut , à l'exemple de Botal , de Eeausoleil , de M. Dupuytren et d'autres , appliquer une couronne de trépan assez large pour embrasser toute la circonférence de l'ouverture qui livre passage au corps vulnérant. Suivant le conseil de Percy, cette couronne ne devra point avoir de pyramide , de peur que le sommet de celle-ci n'appuie sur le corps étranger , et ne l'enfonce du côté du cerveau. La pièce d'os étant détacbée, il faudra éviter avec la plus grande précaution de lui imprimer des mouvemens latéraux , dans lesquels le corps étranger déchirerait la substance cérébrale , et pourrait occasioner des accidens immédiatement mortels.

ORDRE SECOND

Corps étrangers dans les yeux et les voies lacrymales.

Des corps étrangers peuvent s'introduire entre les paupières et le globe de l'œil, s'implanter dans les membranes, pénétrer dans sa cavité.

Ceux qui s'introduisent entre les paupières et le globe oculaire présentent beaucoup de variétés par rapport à leur volume , à leur forme et à leur nature. Ce sont ordinairement des corps d'un petit volume , des grains de sable , des insectes , des cils, des parcelles de bois , de métal , etc. Leur présence dé-

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termine une douleur vive , le larmoiement, la rougeur de la conjonctive, en un mot, tous les symptômes d'une ophthalmie plus ou moins intense. Le plus souvent ils sont entraînés au dehors par les larmes ; quelquefois cependant ils restent derrière les paupières, soit dans la partie la plus déclive de l'œil, dans l'espèce de cul-de-sac formé par la conjonctive, soit derrière la patrpière supérieure. Dans ce cas ils peuvent , ainsi que l'a observé Lamotte , échapper aux recherches qu'on fait pour les découvrir, si l'on n'a l'attention de relever et de renverser fortement cette paupière. On peut d'autant plus aisément se méprendre alors sur la cause desaccidens, que Pophthalmie commençante fait éprouver aux malades un sensation analogue à celle d'un corps étranger qu'ils auraient entre les paupières. Leur extraction est facile : si de simples lotions émollientes ne suffisent point, on peut se servir d'un pinceau de linge effilé , ou d'un petit morceau de papier roulé avec lequel on les touche et on les entraîne , ou d'une petite pince avec laquelle on les saisit ; le plus souvent ils ne laissent après eux qu'une irritalion légère qui ne farde pas à se dissiper spontanément. Mais s'ils ont agi sur la conjonctive par leur forme tranchante ou anguleuse , par des propriétés chimiques irritantes, l'ophthalmie persiste après leur extraction et doit être combattue par les moyens appropriés.

Les corps étrangers enfoncés dans les membranes de Lœil ont presque toujours été lancés avec une grande vitesse. Ce sont le plus souvent des battitures de fer , des esquilles de bois , etc. A l'inflammation de la conjonctive qu'ils produisent presque inévitablement, peuvent se joindre celle des autres tuniques de l'œil , au voisinage de la solution de continuité , et , si le corps est engagé dans la cornée, l'opacité de cette membrane. S'ils séjournent quelque temps, la, suppuration peut les détacher et les entraîner hors de l'œil ; mais il arrive aussi que, recouverts , cachés par le gonflement des lèvres de la petite plaie , ils y res-

4'24 C°1U'S ÉTKANGliUS DANS LES VEUX ET tES VOIES LACH YMALES.

tent engagés, et deviennent plus ou moins difficiles à apercevoir. Un homme, entré récemment à l'Hôtel-Dieu, avait depuis quatre jours une oplitbalmie assez intense qu'il pensait êtfce produite par un fragment d'épi de blé. L'œil , examiné par deux praticiens célèbres de la capitale , n'avait paru contenir aucun corps étranger, mais l'insuccès des moyens qu'ils avaient conseillés engagea à regarder l'œil à la loupe. Au centre d'un petit boursoufflement de la cornée , on aperçut le corps étranger, que l'on enleva facilement : le malade fut guéri en peu de jours. De tous les instrumens que l'on a imaginés pour procéder à l'extraction des corps étrangers dans les membranes de l'œil , la pince est le plus usité et le meilleur. S'ils ne dépassent pas le niveau de la conjonctive, on doit les dégager avec un instrument aigu et tranchant , tel que la pointe d'une lancette , d'un couteau , ou d'une aiguille à cataracte , qu'on porte dans la plaie, pour les repousser d'arrière en avant , et avec lesquels , si c'est nécessaire, on pratique un petit débridement. On a consedlé, d'après un fait cité par Fabrice de Hilden , de se servir d'un barreau aimanté , pour attirer et extraire les parcelles de fer implantées dans l'œil : mais M. Marjolin dit avoir employé deux fois ce moyen sans succès ; il ne peut réussir que lorsque les parcelles métalliques sont libres.

Enfin les corps étrangers qui pénètrent jusque dans la cavité du globe oculaire peuvent causer , outre les accideus inflammatoires , l'évacuation de ses humeurs et la perte de l'œil; s'ils atteignent la capsule cristalline , ils en déterminent l'opacité. Un fait de ce genre a été récemment observé par M. Dupuytren , chez un malade qu'il a opéré de la cataracte , à l'Hôtel- Dieu ; nous en avons vu un semblable dernièrement. Du reste, les moyens d'extraction sont à peu près les mêmes que ceux qui conviennent dans les cas où il existe une véritable cataracte.

A l'article de la fistule lacrymale , nous avons parlé de l'instrument que M. Dupuytren a imaginé pour extraire la canule ,