ARTICLE III. — ARTICULATION DU GENOU

Cette articulation, très-complexe anatomiquement, présente: 1° des surfaces articulaires complétées par des ménisques, ligaments semi-lunaires ; 2° des ligaments inter-articulaires ou ligaments croisés ; 3n une synoviale ; 4° des ligaments périphériques.

Fig. 53. — Ligaments du genou (*).

Surfaces articulaires . — Elles appartiennent au fémur, au tibia et à la rotule et sont encroûtées d’une couche de cartilage épaisse de 0m,003 à 0m,004. (*)

(*) A. Face anterieure. — I) Ligament semi-lunaire externe, — 2) Ligament semi-lunaire interne. — 3) Ligament croisé antérieur. — 4) Ligament croisé postérieur. — 5) Ligament latéral externe.^ — C) Ligament latéral interne. — 7) Tendon rotulien.

B. Face postérieure. — 1) Comlyle externe. — 2) Condyle interne. — 3) Insertion supérieure du ligament croisé antérieur. — 4) Ligament croisé postérieur. — 5) Ligament semi-lunaire externe. — G) Tendon du muscle poplité.

— 7) Ligament se rattachant an péroné. — 8) Faisceau de renforcement du ligament semi-lunaire externe. — {J) Ligament latéral externe. — 10) Capsule de l’articulation péronéo-tibiale. — 1 1) Ligament semi-lunaire interne.

— 12) Ligament latéral interne. — 13) Son prolongement au-dessus du tendon du demi-membraneux.

ARTICULATIONS DU MEMWIE INKEIIIEUR.

1° Fémur. — La surface appartenant au fémur est divisée en trois portions : une médiane ou rotulienne, deux latérales ou condyliennes. L'a surface rotu - Home, trochlêe fémorale, présente en son milieu une rainure verticale; ses parties latérales son convexes, l’externe plus que l’interne, qui est aussi moins large et moins longue. Les surfaces condyliennes convexes sont séparées de ^ la surface rotulienne par deux gouttières obliques , dont la plus marquée appartient au condyle externe et qui ne sont autre chose que des empreintes indiquant l’endroit où s’arrêtent les bords antérieurs des ligaments semi -lunaires à la fin de l’extension. Le rayon de courbure des c-ondyles augmente d’arrière en avant, surtout pour le condyle interne ; en outre, l’externe est plus bombé transversalement et en définitive se rapproche plus de la forme sphérique.

Fig. 55. — Ligaments croisés (*).

2° Rotule. — La surface de la rotule, très-faiblement concave de haut en bas, est fortement convexe transversalement. La partie interne de cette face est étroite et abrupte. (*)

(*) Fes ligaments croisés antérieurs et postérieurs ont été séparés l’un Je l'autre par un trait Je scie antéropostérieur a\ec les parties correspondantes du fémur, du tibia et le ligament semi-lunaire du môme côté. — A. Ligament croisé antérieur dans 1 extension. — A’. Le môme, dans la llexion. — B. Ligament croisé postérieur, dans l 'extension. — B’. Le môme dans la flexion.

ART UROLOGIE.

3° Tibia. — La partie supérieure du tibia représente une sorte de plateau horizontal divisé par l’épine du tibia et les échancrures attenantes en deux surfaces articulaires presque planes ou cavités glénoïdes du tibia, sur lesquelles les condylcs du fémur reposent comme des roues sur le sol, c’est-à-dire par quelques-uns de leurs points seulement.

4° Ménisques ou ligaments semi-lunaires (Fig. 53, A, 1, <2). — La concordance des surfaces est complétée par deux ménisques fibreux en forme de croissant, l’un interne, l’autre externe. Chacun d’eux présente deux pointes s’attachant, pour l’externe en avant et en arrière de l’épine du tibia, pour l’interne en avant et en arrière des insertions du précédent ; les insertions antérieures des deux ligaments semi-lunaires sont séparées par l’attache inférieure du ligament croisé inférieur ; leur bord convexe , épais de 0ni,005 en moyenne , correspond à la périphérie des cavités glénoïdes du tibia ; leur bord central concave, dentelé, tranchant, excessivement mince, vient affleurer l’endroit où le fémur est en contact avec le tibia; leurs deux faces encroûtées de cartilage se moulent, la supérieure sur le fémur, l’inférieure sur le tibia. L’externe, à cause de ses insertions près de l’épine du tibia, est presque circulaire; l’interne a la forme d’un croissant. Ils sont reliés en avant par une bande fibreuse, qui réunit leurs bords convexes, ligament jug al.

Ligaments croisés. — Ce sont deux ligaments très-forts, se croisant dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal , remplissant en partie l’échancrure intercondylienne et allant du tibia aux faces intérieures des deux condyles.

V antérieur (Fig. 53, A, 3 et Fig. 54, A, A') s’attache en bas entre les insertions antérieures des deux ligaments semi -lunaires, se porte en haut et en dehors et va s’insérer au condyle externe près de sa facette articulaire , à la partie postérieure de l’échancrure intercondylienne, suivant une ligne verticale dans l’extension (Fig. 54, A), horizontale dans la flexion (A').

Le postérieur (Fig. 53, B, 4 et Fig. 54, B, B'), très-fort, large, épais, s’attache en bas à une échancrure située à la partie postérieure du tibia entre les deux condyles, derrière l’insertion postérieure du ligament semi-lunaire interne ; de là il se porte en haut et en avant presque verticalement et va s’attacher au condyle interne à la partie antérieure de l’échancrure intercondylienne, en s’élargissant en éventail. De sa partie postérieure se détache un faisceau fibreux, allant à la partie postérieure du ligament semi-lunaire externe (Fig. 53, B, 8)(').

Synoviale. D’une étendue en rapport avec l’étendue des surfaces osseuses, elle s’insère à la limite du cartilage d’encroûtement des facettes articulaires; en passant du fémur sur le tibia, au niveau des ligaments semi-lunaires, elle adhère au bord convexe de ces ligaments et sa couche épithéliale se prolonge même un peu sur leurs surfaces supérieure et inférieure, en se continuant avec le cartilage qui les revêt; au niveau des ligaments croisés elle tapisse toute la partie antérieure et latérale de ces ligaments, qu’elle réunit dans une gaine commune , ne laissant libre que leur partie postérieure.

(') Avec les initiales des adjectifs indiquant la position des insertions inférieures et supérieures de ces ligaments au tibia et aux condyles, on a composé un mot qui peut servir à les retenir : A , E , P, 1 , antérieur externe ; postérieur interne.

A UTICU L ATI 0 N S DU MEMBRE INFERIEUR.

Les deux ligaments croisés ainsi réunis par ce repli de la synoviale, forment une cloison incomplète s’avançant dans l’intérieur de l’articulation et la divisant en deux chambres, l’une interne, l’autre externe, contenant chacune un des condyles et communiquant en avant. Chacune de ces chambres est à son tour divisée par les ligaments semi -lunaires en deux chambres secondaires : l’une supérieure, l’autre inférieure, communiquant par l’ouverture centrale de ces ligaments.

En avant la synoviale, au lieu de se porter directement du fémur au bord supérieur de la rotule, forme un cul-de-sac plus ou moins profond au-dessus de cet os, en avant du fémur et derrière le tendon du triceps. Au-dessous de la rotule la synoviale se porte en bas et en arrière vers le tibia et se trouve refoulée par un peloton adipeux très-volumineux , formant coussinet entre la rotule et le tibia; de ce peloton part un repli fibreux, enveloppé par une gaine de la synoviale, repli qui se porte en arrière et va se fixer à la partie supérieure et antérieure de l’échancrure intercondylienne ; c’est le ligament adipeux.

La synoviale présente plusieurs prolongements :

1° Un cul-de-sac sus-rotulien derrière le triceps, remontant ordinairement à O111, 05 au-dessus du bord supérieur de la rotule, par suite d’une communication qui se fait entre lui et la bourse séreuse, primitivement distincte, située derrière le tendon de ce muscle. Il reste habituellement un pli demi-circulaire, trace de l’ouverture de communication de cette bourse avec la séreuse articulaire. Très-souvent, chez les enfants, la bourse du triceps est distincte de la synoviale du genou.

2° Un prolongement, bourse séreuse poplitée , situé au-dessous du tendon du poplité et dont l’ouverture de communication présente une disposition trèsvariable.

3° Un prolongement embrassant le tendon du demi -membraneux, distinct de la synoviale articulaire dans les premiers temps de la vie et qui chez l’adulte en reste distinct dans la moitié des cas.

Ligaments périphériques. — Us se divisent en antérieurs, postérieurs et latéraux.

1° Ligaments antérieurs. — Superficiellement on trouve des fibres appartenant à l’aponévrose fémorale et séparées de la peau au niveau de la rotule par la bourse séreuse prèrotulienne sous-cutanée. Au-dessous est le ligament rotulien ; ce ligament, long de 0m,045, large de 0m, 025, épais de 0m, 004 à 0m,005, s’étend de la partie inférieure de la rotule à la tubérosité antérieure du tibia ; entre sa face profonde et la partie supérieure lisse de cette tubérosité antérieure est une bourse séreuse, bourse sous-rotulienne , ne communiquant jamais avec l’articulation. Des faisceaux minces aplatis, ligaments latéraux de la rotule, partant des bords latéraux de la rotule et allant s’attacher aux condyles, maintiennent la rotule en situation.

“2° Ligaments postérieurs . — La partie postérieure de l’appareil ligamenteux articulaire, par ses ouvertures nombreuses pour le passage de vaisseaux , par les pelotons graisseux mêlés à ses fibres, par ses adhérences avec les tendons des muscles sus-jacents et la disposition entrecroisée de ses faisceaux, présente une disposition très-irrégulière. Le principal faisceaux fibreux pro-

A HT UROLOGIE.

vient de l’épanouissement du tendon du demi-membraneux, et se porte obliquement de bas en haut et. de dedans en dehors, pour se perdre dans la demi -capsule qui revêt le condyle externe, ligament poplité oblique ; un autre faisceau épais, résistant, se rend du tendon du poplité à la tête du péroné (Fig. 53, B , 7).

3° Ligament latéral externe (Fig. 53, A, 5; B, 9). — C’est un cordon nettement séparé de la capsule par de la graisse et qui va de la saillie de la tubérosité externe du fémur à la tète du péroné, où son insertion est embrassée par celle du tendon du biceps.

4° Ligament latéral interne (Fig. 53, A, 6; B, 12). — Aplati, en éventail, plus large que l’interne, mal limité en arrière, il s’attache en haut à la tubérosité interne du fémur , en bas à la partie postérieure et supérieure de la face interne du tibia, en recouvrant le tendon antérieur du demi-membraneux ; ses fibres profondes sont soudées à la périphérie du ligament semi-lunaire interne. Il est à peu près aussi tendu dans la flexion que dans l’extension, contrairement au ligament latéral externe , qui , très-tendu dans l’extension , est très-relâché dans la flexion.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent de la grande anastomotique, des branches articulaires de la poplitée et de la récurrente tibiale antérieure , et forment autour de l’articulation un réseau artériel remarquable. — Nerfs. L’articulation reçoit en avant des filets provenant du nerf saphène interne , des nerfs musculaires du triceps et des filets du nerf sciatique poplité externe, accompagnant l’artère articulaire supérieure et externe ; en arrière des rameaux des nerfs poplités interne et externe , dont l’un pénètre avec l’artère articulaire moyenne ; en dedans une branche du nerf poplité interne pénétrant avec l’articulaire inférieure ; en dehors un filet du nerf tibial antérieur accompagnant l’artère récurrente tibiale.

Mécanisme. — L’articulation du genou se compose en réalité de trois articulations distinctes, dont l’action combinée produit les mouvements de totalité de l’articulation : 1° celle des condyles du fémur avec les ligaments semi-lunaires ou articulation supérieure; 2° celle des ligaments semi-lunaires avec le tibia ou articulation inférieure ; 3° enfin l’articulation supplémentaire de la rotule avec le fémur. Les deux premières sont des articulations conjuguées , et peuvent se subdiviser à leur tour chacune en deux articulations secondaires : l’une interne, l’autre externe, appartenant pour les deux articulations supérieures à la classe des condyles, pour les deux articulations inférieures difficilement réductibles à une classe définie; l’articulation rotulienne est une trochlèe. L’ensemble qui en résulte constitue une charnière , mais une charnière très-imparfaite; car elle permet comme mouvements de totalité, non-seulement la flexion et l’extension, mais encore la rotation.

1° Flexion et extension. — Ges mouvements , qui se passent principalement dans l’articulation supérieure (celle des condyles et des ligaments semi-lunaires) , se font autour d’un axe horizontal traversant les condyles au niveau de l’insertion des ligaments latéraux. Dans l’extension le tibia et les ligaments semi-lunaires glissent d’arrière en avant sur les condyles du fémur; c’est l’inverse dans la flexion. Mais à cause de la divergence et de la forme des deux condyles le mouvement serait très-restreint si la surface tibio-semi-lunaire ne subissait pas au fur et à mesure de son glissement une modification de forme , qui lui permît de s’adapter exactement à la forme de la nouvelle portion du condyle fémoral avec laquelle elle se trouve à chaque instant en contact. Eu effet, en cherchant isolément l’axe de rotation pour le mouvement de chacun des ligaments semi-lunaires sur le condyle correspondant, on voit que les axes des condyles de droite et de gauche ne coïncident pas, mais passent pour cha-

ARTICULATIONS DU MEMBRE INFERIEUR

cun d’eux par les insertions du ligament croisé et du ligament latéral, et que par suite ces axes se croisent dans l’échancrure intercondylienne , en formant un angle obtus ouvert en haut. 11 en résulte que le mouvement total autour de l’axe oblique de chaque condyle peut être décomposé en deux mouvements secondaires : 1° un mouvement pur de flexion et d’extension autour d’un axe transversal (première composante) identique pour les articulations interne et externe; 2° un mouvement de sens contraire des deux ligaments semi-lunaires autour d’un axe vertical (deuxième composante), et grâce auquel ces ligaments se rapprochent en avant dans l’extension, en arrière dans la flexion.

L 'extension est arrêtée, dès que le tibia et le fémur forment une ligne droite, par la tension des ligaments croisés et du ligament latéral externe et par le contact du bord antérieur des ligaments semi-lunaires avec le sillon de séparation de la surface rotulienne et des surfaces condyliennes du fémur. Le ligament semi-lunaire externe atteint sa limite d’extension avant le ménisque interne , et pendant que ce dernier termine son mouvement , l’externe subit un mouvement de rotation, grâce auquel la pointe du pied se porte un peu en dehors à la fin de l’extension complète. L’extension ne permet pas d’autre mouvement que la flexion , ce qui assure la solidité du membre inférieur dans la station et dans la marche. Dans la flexion tous les ligaments sont relâchés; elle peut être portée jusqu’à la rencontre de la jambe et de la cuisse. L’excursion entre la flexion et l’extension est de i60n environ.

2° Rotation. — Elle se passe principalement dans les articulations du côté externe , à cause de la mobilité plus grande du ménisque externe, du relâchement plus marqué du ligament latéral externe pendant la flexion , et enfin de la forme plus régulièrement sphérique du condyle du même côté. Cette rotation, par laquelle la pointe du pied se porte en dehors ou en dedans, a lieu autour d’un axe vertical, passant par la partie interne de l’épine du tibia. Impossible dans l’extension absolue , presque nulle dans la flexion complète, elle est surtout facile dans les positions intermédiaires. Dans la rotation en dedans le croisement des ligaments croisés est encore augmenté , ce qui limite très-vite ce mouvement ; ils sont décroisés , au contraire , dans la rotation en dehors, qui est arrêtée par la résistance des ligaments latéraux. L’excursion de la rotation varie suivant le degré de flexion du tibia sur le fémur ; elle est de 20° environ pour un angle de flexion de 150°; de 30° pour un angle de flexion de 90°; de 40° pour un angle de flexion de 60°.

La rotule , qui constitue à la fois un organe de protection pour la partie antérieure de l’articulation et une poulie de renvoi pour le tendon de l’extenseur de la jambe , est fixée solidement au tibia par le ligament rotulien ; aussi présente-t-elle des rapports différents dans les divers mouvements de l’articulation. Dans l’extension son bord supérieur atteint et dépasse même le bord supérieur et sa partie interne le bord interne de la trochlée fémorale; dans cette position, si elle n’est pas fixée par la contraction de l’extenseur, elle présente une très-grande mobilité transversale, à cause de la concordance imparfaite des surfaces articulaires. Dans la flexion à angle droit du tibia sur le fémur, il y a correspondance parfaite et contact intime des surlaces articulaires rotulienne et fémorale. A mesure que la flexion augmente, la rotule se place en avant de la fosse inter-condylienne et. se porte vers le bord externe

du fémur, et dans la flexion extrême sa moitié inférieure répond à la partie supérieure du tibia.

Muscles moteurs de V articulation. — 1 0 Flexion: biceps, demi-tendineux, demimembraneux, couturier, droit interne , jumeaux , poplité.

2° Extension: triceps, tenseur du fascia lata.

3° Rotation en dedans : demi-tendineux , demi-membraneux, couturier, droit interne, tenseur du fascia lata (très-faiblement), poplité.

4° Rotation en dehors! biceps.

Bbaunm et Boüciiard.

ARTIIROLOGIE.

ARTICLE IV. — ARTICULATIONS PÉRONÉO- TIBIALES.

Le péroné s’articule avec le tibia par ses deux extrémités. Entre les deux os existe, comme à l’avant-bras, un espace, espace interosseux , dont le maximum de largeur est de 0m', 024. Cet espace est fermé par la membrane interosseuse mince, surtout en haut, à fibres obliques en bas et en dehors et présentant à la partie supérieure un orifice pour le passage des vaisseaux tibiaux antérieurs. Elle s’insère, en dedans au bord externe du tibia, en dehors, à la crête interosseuse de la face interne du péroné, et, dans son tiers inférieur, au bord antérieur du même os.

Articulation péronéo -tibiale supérieure. — Elle présente des facettes articulaires à peu près planes, d’une inclinaison se rapprochant de l’horizontale, et une synoviale renforcée par une capsule fibreuse. Cette synoviale communique exceptionnellement avec celle du genou, principalement chez les vieillards, par l’intermédiaire de la bourse séreuse poplitée.

Articulation péronéo -tibiale inférieure. — Il n’y a pour cette articulation ni surfaces articulaires encroûtées de cartilage, ni synoviale propre. Les deux os sont réunis par deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs , l’un antérieur , fort, l’autre postérieur, qui complètent la mortaise tibio -péronière, et par un ligament interosseux très -résistant. Dans l’espace intercepté par les surfaces osseuses et ces ligaments, pénètre un prolongement de la synoviale tibiotarsienne.

Nerfs. — L’articulation péronéo-tibiale supérieure reçoit des filets nerveux en arrière de la branche du nerf poplité interne qui va au muscle poplité , en avant de la branche tibiale antérieure qui fournit aussi au côté externe du genou.