ARTICLE I - ARTICULATIONS DU BASSIN

Les articulations du bassin sont, outre les articulations sacro-coccygiennes et coccygiennes, déjà écrites à propos de la colonne vertébrale : 1° l’articulation du sacrum avec l’os iliaque ou sacro-iliaque ; 2“ l’articulation des deux os iliaques entre eux, ou symphyse pubienne ; enfin, des articulations à distance : ligaments ileo-lombaire, ligaments sacro- sciatiques et membrane obturatrice.

!■ Apticulation sacro -iliaque

On la considère comme une symphyse, quoiqu’elle présente une véritable synoviale.

Surfaces articulaires. — Ce sont les surfaces auriculaires du sacrum et de l’os iliaque ; presque planes chez l’enfant, irrégulières et rugueuses chez l’adulte, elles sont recouvertes d’une couche de cartilage, hyalin dans la profondeur, fibreux superficiellement, et plus épais sur le sacrum que sur l’os iliaque. Ces surfaces sont inclinées en haut, en arrière et en dedans, de façon que le sacrum, dans la station droite, au lieu de former un coin à base postérieure enfoncé entre les os iliaques, et tendant à résister aux pressions venant d’en haut, forme un coin à base inférieure agissant en sens opposé ; cet effet est contrebalancé par ces rugosités et des saillies, par lesquelles les deux os s’engrènent exactement.

Synoviale. — Fortement tendue en arrière, entre les surfaces articulaires, elle s’attache en avant sur les faces antérieures du sacrum et de l’os iliaque, à une petite distance du revêtement cartilagineux des facettes articulaires, de façon à former là un petit cul-de-sac, où la synoviale peut s’accumuler.

Ligaments. — En avant, en haut et en bas, la synoviale est renforcée par des faisceaux fibreux, décrits à part sous le nom de ligaments antérieur, supérieur et inférieur. En arrière, l’excavation profonde triangulaire comprise entre lez tubérosités iliaques et le sacrum, est remplie par une masse ligamenteuse très puissante, dont les fibres profondes transversales, entremêlées de tissu graisseux, forment le ligament sacro-iliaque interrosseux, tandis que les fibres superficielles, obliques en dedans, verticales en dehors, constituent le ligament sacro-iliaque postérieur (A, 3).

Nerfs. — Cette articulation reçoit à sa partie postérieure des filets des trois nerfs sacrés supérieurs.

a° Symphyse dn pnbis

Surfaces articulaires. — Elles sont formées en arrière par une facette elliptique convexe, à crêtes rugueuses transversales, parallèle à celle du côté opposé, dont elle est écartée de 0™, 008 environ; en avant, les surfaces, coupées obliquement aux dépens de la face antérieure de l’os, interceptent entre elles un

ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR

ARTIIROLOGIE

espace triangulaire à base antérieure, large de 0"',02. Ces surfaces sont revêtues d’un cartylage hyalin de 0"‘,003 à O^jOOS d’épaisseur.

Disque interpuhien. — L’espace existant entre les deux surfaces est rempli par du tissu fibreux et fibro-cartilagineux, présentant ordinairement à son milieu une cavité étroite, qui n’existe qu’en arrière, entre les facettes ovalaires parallèles. Cette cavité peut présenter toutes les variétés intermédiaires entre l’état de simple fente rudimentaire et celui d’une cavité pourvue d’une vraie membrane synoviale ; elle manque souvent chez les hommes (une fois sur trois), presque jamais chez les femmes : elle est quelquefois double.

Ligaments périphériques. — Ils sont au nombre de quatre, continus sans ligne de démarcation avec le tissu fibreux du disque interpubien, et formés par des faisceaux plus ou moins épais allant d’un os à l’autre ; le postérieur mince, V antérieur et le supérieur plus épais, ne présentent rien de particulier; l'inférieur, ou ligament sous-puhien, ou triangulaire, très épais, occupe le sommet de l’arcade pubienne, et par son bord inférieur concave se continife avec les deux bords de cette arcade, dont il émou,sse l’angle supérieur.

3° Articulations à distance

Ligament iléo-lomhaire (Fig. 48, B, 4,5). — ■ Etendu de la cinquième vertèbre lombaire à l’os iliaque, il se confond avec la partie inférieure du feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse, qu’il renforce; il est constitué par des faisceaux horizontaux épais, allant de l’apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire au bord supérieur de l’os iliaque, et par des faisceaux obliques se portant aux ligaments sacro-iliaques antérieurs et postérieurs.

Ligaments sacro-sciatiques. — Ils sont au nombre de deux. Le premier, grand ligament sacro-sciatique (A, 5, 6), épais et fort, triangulaire, s’insère par sa base élargie aux épines iliaques postérieures, et au bord du sacrum et des deux premières vertèbres coccygiennes ; d’autre part, il s’attache en s’élargissant un peu à la lèvre interne de l’ischion, et forme avec cette tubérosité une gouttière pour l’obturateur interne ; son bord interne concave fait partie du détroit inférieur du bassin, son bord externe, presque vertical, convertit la grande échancrure sciatique, comprise entre le sacrum et l’os iliaque, en une vaste ouverture divisée elle- même en deux ouvertures secondaires, par le petit ligament sacro-sciatique {k, 7), faisceau fibreux, allant de l’épine sciatique, se jeter sur la face antérieure du grand ligament. L’ouverture supérieure (A, 9) ovale, grande échancrure sciatique, donne passage au muscle pyramidal, au grand nerf sciatique, aux vaisseaux et aux nerfs fessiers, ischiatiques et honteux internes ; l'ouverture inférieure, plus étroite, triangulaire, petite échancrure sciatique, laisse passer l’obturateur interne et le nerf et les vaisseaux honteux internes.

Membrane obturatrice (A, 11, B, 10). — Elle est constituée par des faisceaux entre-croisés, qui ferment le trou obturateur, au bord duquel elle s’insère ; en haut seulement elle présente un bord libre, tendu entre les deux lèvres de la gouttière obturatrice, et circonscrit avec cette gouttière un orifice (A, 12),

■4, 5) Ligament ilèo-lombaire. — 6) Ligament sacro-iliaque supérieur. — 7) Ligament sacro-iliaque antérieur. — Si Petit liqament sacro-sciatique. — 9) Grande échancruré sciatique. — 10) Membrane obturatrice. — 11) Symphyse du pubis. — 12) Capsule de l’articulation coio-fémoralc. — 13) Ligament de Bertin. — 14) Bourse séreuse du psoas.

articulations du membre inférieur

pour le passage du nerf et des vaisseaux obturateurs. Elle sépare l’un de l’autre les deux muscles obturateurs interne et externe qui y prennent des insertions.

4 Dn Bassin, considéré dans son ensemble

1“ Conformation du bassin. — A. Surface extérieure . — Elle présente, en avant, la symphyse du pubis, les branches du pubis et le trou obturateur; sur les côtés, le reste de la face externe de l’os iliaque et les cavités cotyloïdes, en arrière la face postérieure du sacrum et du coccyx et les ligaments sacrosciatiques.

B. Surface intérieure. — Beaucoup plus importante à cause de son rôle dans le mécanisme de l’accouchement, elle est divisée en deux parties par un étranglement circulaire, constitué sur les côtés par la crête du détroit supérieur de l’os iliaque, en arrière par la base même du sacrum, en avant par la crête pectinéale, c’es le détroit supérieur du bassin; la partie de l’excavation située au dessus du détroit supérieur forme le ôassm/ la partie située audessous forme \e petit bassin.

Le grand bassin, largement échancré en avant, otîre en arrière l’angle sacro-vertébral on promontoire, ei sur les côtés les fosses iliaques internes.

IjO petit bassin est limité par deux ouvertures: l’une supérieure, l’autre inférieure, appelées détroits à cause de leur étroitesse par rapport à l’excavation intermédiaire. Le détroit supérieur a une forme variable, que l’on peut rattacher, avec Weber, aux quatre formes suivantes : ovalaire, circulaire, carrée et triangulaire ; son diamètre transversal l’emporte sur son diamètre antéro-postérieur diminué encore par la saillie du promontoire.

Le détroit inférieur présente en avant une échancrure, Y arcade pubienne ; dans le reste de son étendue il est limité par la tubérosité do l’ischion, le bord interne du grand ligament sacro sciatique et le coccyx en arrière.

L’excavation du petit bassin présente : 1“ en avant, sur la ligne médiane, la symphyse du pubis fortement inclinée en bas et en arrière et plus en dehors le trou obturateur et les branches osseuses qui le circonscrivent ; 2“ en arrière la surface osseuse sacro-coccygiennne presque plane dans la région de la première et de la deuxième vertèbre sacrée, concave dans le reste de son étendue ; 3“ sur les côtés deux surfaces quadrangulaires lisses, correspondant au fond de la cavité cotyloïde et plus en arrière la grande et la petite échancrure sciatique.

2“ Différences sexuelles du bassin. — Elles tiennent aux usages spéciaux du bassin chez la femme; leur formule générale est celle-ci : prédominance des diamètres horizontaux chez la femme, des diamètres verticaux chez l’homme.

Chez la femme le sacrum est plus large, plus concave, le promontoire moins

(*) A B. Diam'-tre antéro-postérieur. — G H. Diamètre transversal. — N O, E F. Diamètres obliques.

ARTilROI.OGIE

saillant, ce qui donne au détroit supérieur la forme elliptique ; les fosses iliaques sont plus horizontales, les épines iliaques plus écartées ; le petit bassin est moins profond, mais plus spacieux; il diminue moins rapidement de capacité de haut en bas; le détroit inférieur est plus grand; l’arcade pubienne a une courbure plus large ; ses bords sont déjetés en avant et en dehors ; elle forme un angle de 95“ ; le trou obturateur est triangulaire.

Chez Vhomme on trouve les caractères inverses : le détroit supérieur, à cause de la saillie du promontoire, a la forme d’un cœur de carte à jouer; le sacrum est plus long, plus étroit, plus droit ; les branches du pubis convergent fortement en avant vers la sj^mphyse; l’angle de l’arcade pubienne est de 75“ ; le trou obturateur est ovalaire.

3“ Mesures du bassin. — Diamètres du bassin. — Ges mesures, n’ayant d’utilité qu’au point de vue de l’accouchement, seront données d’après des bassins de femme. Voici le tableau des différents diamètres du détroit supérieur, du détroit inférieur et de l’excavation (c’est-à-dire d’un plan passant par le milieu de la symphyse et la ligne d’union de la deuxième et de la troisième vertèbre sacrée).

Détroit supérieur . - . O™,!! Qm.lSS 0°>12 W.

Excavation . O™, 13 0™,I15 0“,135(î».

Détroit inférieur . 0“,11 (0“,13) O™,!! O™, Il W.

En résumé, les diamètres de l’excavation sont plus grand en général que ceux des détroits; on voit aussi que les diamètres prédominants ne sont pas les mêmes pour les diverses régions.

Grâce à la mobilité du coccyx, le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur peut, lorsque cet os ^ X 1/ P ^ est repoussé en arrière, être porté

/ I n \ hsi profondeur du petit bassin

7'^'— 1 beaucoup plus grande en ar- \ Z' / rière, où elle atteint 0"’,135, me-

^ \ ■ sure d’une ligne allant du promon-

'' milieu de la ligne qui joint

tf-v ' les deux ischions; en avant elle a

Fig. 50. — Détroit inférieur du bassin C). pour mesure la hauteur de la sym physe pubienne 0‘",04 à O™, 045.

h'axe du bassin est une ligne également distante des points opposés de ses parois. A cause de la direction à peu près plane de la face antérieure des deux premières vertèbres sacrées, cet axe doit être divisé en deux parties : une supérieure rectiligne faisant dans la station droite avec le plan du détroit supérieur un angle de 90“, et qui prolongée passerait près de l’ombilic, et une partie infé-

U) Ligne allant de l’articulation sacro-iliaque à l’éminence iléo-pectinée du côté opposé.

(*) Ligne allant du bord supérieur de la grande échancrure sciatique au bord supérieur de la gouttière obturatrice du côté opposé.

(3 Ligne allant du milieu du grand ligament sacro-sciatique à la réunion des deux branches inférieures du pubis et de l'ischion.

(*) I K. Diamètre antéro-postérieur. — M h. Diamètre transverse. — N O, Q R. Diamètres obliques.

AUTICULATIONS DU JlEMBRi: INFÉRIEUR 173

rieure courbe concentrique à la courbure des trois dernières vertèbres sacrées et du coccyx.

Inclinaison du bassin. — On appelle inclinaison du bassin l’angle que le plan du détroit supérieur ou une ligne allant du promontoire à la partie supérieure de la symphyse fait avec l'horizon. Cet angle est d’environ 60“ chez la femme dans la station droite ordinaire ; il est un peu plus faible chez l’homme; il varie du reste chez le même individu avec le degré d’écartement et avec la rotation des fémurs. L’angle que fait avec l’horizon le détroit inférieur ou une ligne allant de la pointe du coccyx au bord intérieur de la symphyse est plus variable ; il a environ 10“.

Mécanisme du bassin. — Comme il n’y a à peu près aucune mobilité des pièces du bassin les unes sur les autres, en exceptant le coccyx, les articulations pubiennes et sacroiliaques ne servent guère qu’à augmenter l’élasticité de l’ensemble et à décomposer les chocs auxquels cet ensemble est soumis. Cependant dans certains cas, et spécialement dans la grossesse, ces articulations et surtout la symphyse du pubis peuvent acquérir une certaine mobilité.

Le bassin constitue une voûte appuyée sur deux piliers, qui sont dans la station debout les fémurs, dans la station assise les ischions, voûte dont les os iliaques forment les parties latérales et le sacrum la clef de la voûte ; mais le sacrum, au lieu de représenter, comme dans les clefs de voûte ordinaix-es, un coin à hase supérieure, représente à cause de l’inclinaison du hassin un coin à base inférieure que le poids du corps tend à enfoncer vers le bassin (voy. la fig. 51) ; aussi est-il rattaché aux os iliaques par des ligaments très puissants, ligaments sacro-iliaques postérieurs, situés en arrière de son point de contact avec les os iliaques. Ces os iliaques représentent donc une sorte de levier articulé avec le sacrum. La pression exercée de haut en bas sur le sacrum fait que cet os tend à s’enfoncer dans le bassin, et tire en dedans par l’entremise des ligaments sacro-iliaques postérieurs la partie supérieure du levier iliaque ou la partie rétro-sacrée; par suite la partie cotyloïdienne du levier tend à se porter en dehors et à s’écarter de celle du côté opposé ; mais la symphyse du pubis, par sa tension, maintient solidement unies les branches des puhis et s’oppose à leur écartement. Les ligaments de cette symphyse sont donc soumis à une distension continue et jouent le rôle d’une corde qui maintient rapprochées les deux extrémités d’un arc.

ARTICLE II - ARTICULATION COXO-FÉMORALE

Ènarthrose. — Surfaces articulaires. — Elles sont constituées d’une part par la cavité cotyloïde de l’os iliaque, de l’autre par la tête du fémur.

1“ Cavité cotyloïde. — Elle appartient à une sphère de 0"’, 022 à 0'", 025 de rayon; elle est limitée par un rebord onduleux, sourcil cotyloïdien, dont les dépressions correspondent à la réunion des trois pièces primitives de l’os iliaque ; ce rebord est fortement échancré à sa partie inférieure, éc^awcrwrecofyloïdienne. Toute la cavité n’est pas articulaire ; la partie articulaire, encroûtée d’un cartilage de 0'", 002 d’épaisseur, a la forme d’un fer à cheval à concavité inférieure, dont l’extrémité antérieure est aiguë, la postérieure arrondie ; le reste de la cavité, arrière-fond delà cavité cotyloïde, est déprimé et compris entre la concavité du fer à cheval et l’échancrure cotyloïdienne en bas, et

n Les flèches indiquent les directions d^ns lesquelles sont tirées les diverses parties du bassin.

aRthrologie

occupée àl’état frais par de la graisse, des replis synoviaux elle ligament rond. La cavité cotyloïde ne forme pas tout à fait une demi- sphère, car les coupes menées par ses dilférents diamètres ne mesurent jamais plus de 180", et la plupart mesurent moins ; mais elle est complétée et agrandie par un bourrelet fibreux, grâce auquel elle constitue plus d’une demi-sphère.

he bourrelet cotyloïdien, analogue du bourrelet glénoïdien, est un bourrelet prismatique haut de 0'",008 en moyenne, dont la base, large de 0‘“,004, s’applique sur le sourcil cotyloïdien qu’il contribue à aplanir, et dont la face interne se continue avec la face interne de la cavité articulaire; il ne s’interrompt pas au niveau de l’échancrure cotyloïdienne, mais passe comme un pont au-dessus d’elle, ligament transverse de V acètabulum, et la convertit en un trou donnant passage à une branche de l’artère obturatrice ; il est formé par du tissu fibreux et recouvert à sa face interne par une mince couche de cartilage.

2" Tête du fémur. — Elle appartient à une sphère du même rayon que la cavité ; mais sa surface articulaire est plus étendue et elle représente plus d’une demi-sphère. Elle est revêtue d’un cartilage de 0"*, 003 à 0“’, 004 d’épaisseur vers le milieu et qui manque au niveau de la dépression du ligament rond.

Synoviale. — Du côté de l’os iliaque elle s’attache au sourcil cotyloïdien en dehors de la base du bourrelet, ou bien à la face externe du bourrelet, de façon que ce dernier se trouve compris dans la cavité articulaire. Du côté du fémur elle s’attache en avant à la base du col à la ligne intertrochantérienne, en arrière à la réunion du tiers externe et des deux tiers internes de sa face postérieure; cependant elle ne cesse pas là, mais elle tapisse le col du fémur en adhérant à son périoste et ne cesse en réalité qu’au bord de la tête du fémur, là où commence le cartilage. Il en résulte que toute la face antérieure du col et son bord supérieur, ainsi qu’une partie de sa face postérieure et de son bord inférieur, sont compris dans la cavité articulaire ou mieux[dans l’intérieur de la capsule fibreuse, car ces parties sont en dehors de la cavité de la syno viale.

Ligaments. — On trouve une capsule fibreuse et un ligament interarticu laire ou ligament rond.

1" Capsule fibreuse. Elle constitue un manchon fibreux doublant la synoviale et allant du pourtour de la cavité cotyloïde à la base du col du fémur. On peut y distinguer des faisceaux circulaires et des faisceaux longitudinaux. Les faisceaux circulaires sont surtout accumulés à la partie postérieure et inférieure de la capsule, où ils forment une zone orbiculaire (fig. 48, A, 14) assez forte, embrassant comme un demi-anneau, sans y adhérer, la partie postérieure du col. Une partie de ces fibres circulaires partent de l’épine iliaque antéro-inférieure pour y revenir après avoir contourné le col. Dans les faisceaux longitudinaux on distingue trois groupes principaux : 1" des fibres antérieures iiio-fémorales, qui vont de l’épine iliaque antéro-inférieure à la ligne intertrochantérienne et constituent un ligament très fort, épais en moyenne de près de 0'",01, ligament antérieur ou de Bertin (fig. 48, B, 13) ; 2" des fibres ischiatiques allant de l’ischion à la zone orbiculaire et au fémur ; 3° des fibres pubo-fémorales moins fortes et de disposition variable. La partie postérieure du col est à peu près libre d'insertions capsulaires. Ces fibres longitudinales

AËTICULAflONS DU MEMBRE INFERIEUR 1*5

présentent, en outre, une sorte de disposition en spirale autour du col du fémur, grâce à laquelle leur torsion est augmentée dans l’extension, diminuée dans la flexion.

Les endroits les plus faibles de la capsule sont la partie inférieure en dedans et en dehors de la zone orbiculaire, ainsi que la partie de cette capsule qui se trouve en dedans du ligament de Bertin et qui correspond à la bourse du psoas (fig. 48, B, 14) ; quelquefois même elle est percée là d’un trou, par lequel la synoviale artieulaire communique avec la bourse séreuse du psoas. La capsule est du reste renforcée dans ses endroits faibles en avant par le psoas, en bas par l’obturateur externe.

2“ Ligament rond (fig. 52, 3). — Ce ligament a la forme d’un triangle aplati du dehors en dedans, dont la base correspond au ligament tranverso de l’acétabulum, la pointe à la pression de la tête du fémur. Assez variable comme force et comme disposition, il s’insère en bas aux deux bords de l’échancrure cotyloïdienne, à la partie voisine de l’arrièrefond et au ligament transverse. 11 est entouré par la synoviale et présente dans son intérieur des vaisseaux allant se rendre à la tête du fémur. La face interne est en rapport avec l’arrière-fond de la cavité cotyloïde, auquel il est rattaché par un pli synovial, sa face externe avec la tête du fémur.

Yaisseaux et nerfs, — Les artères vien- Fio. 52. — Cou-pe transversale et verticale nent des artères circonflèxes interne et externe, farticuiation coxo-fémoraie (-).

l'essière, ischiatique et obturatrice ; cette dernière fournit un rameau qui pénètre par l’échancrure cotyloïdienne dans le ligament rond et va gagner la tête du fémur par les trous de sa dépression centrale. Les nerfs sont : en avant, des filets venant de la branche du nerf obturateur, qui va à l’obturateur externe, et des branches musculaires du nerf crural; en arrière, des filets fournis par le nerf ischiatique et par le nerf sciatique, soit directement, soit par sa branche du carré crural.

Mécanisme. — Le segment de sphère pleine représenté par la tête du fémur a plus d’étendue que la cavité cotyloïde osseuse, dont tous les diamètres ont moins d’une demicirconférence ; par l’addition du bourrelet cotyloïdien la cavité articulaire constitue plus d’une sphère; on a ainsi une disposition analogue à ce qui s’appelle noix en mécanique : mais elle en différé cependant en ce que le bourrelet cot}’loïdien n’étant pas inflexible, mais élastique, ne pourrait s’opposer à la chute de la tête du fémur et à la séparation des surfaces articulaires si d’autres causes n’intervenaient. Ces causes sont l’adhésion des surfaces, la tonicité des parties molles et enfin la pression atmosphérique. Les expériences suivantes, dues aux frères Weber et devenues classiques, démontrent l’action de la pression atmosphérique: 1° on peut inciser transversalement toutes les parties molles de la cuisse au niveau de l’articulation, y compris la capsule fibreuse, sans que la tête sorte de sa cavité : 2° quand on fait par l’intérieur du bassin un trou au plancher de la cavité cotyloïde, la tête se détache de la cavité ; quand on replace la tête au contact et qu’on bouche le trou avec le doigt pour empêcher l’accès de l’air, la tête reste accolée à la cavité. Le bourrelet cotyloïdien agit donc comme une sorte de soupape;

(*)l)Os iliaque. - 2) Fémur. -3) Ligament rond. - 4) Ligament transverse de facètabulum. - 5) Bourrelet cotyloïdien. — 6, 7) Capsule Kbreuse articulaire.

ARTHBOLOGIE

il fait ventouse sur la tête du fémur, et empêche dans les divers mouvements de cette dernière la pénétration d’un liquide, ou celle de l’air si l'articulation est ouverte. Cette influence de la pression atmosphérique s'exerce surtout pendant la flexion du membre ; car pendant l’extension la tête, par la tension du ligament antérieur, se met forcément en contact intime avec la cavité ; il ne peut y avoir extension du fémur sans qu’il y ait en même temps accolement exact des deux surfaces.

L’étendue des mouvements du fémur est augmentée par ce fait que la tête appartient à un plus grand segment de sphère que la cavité, et présente une surface articulaire plus étendue, il y a donc une certaine excursion de mouvement possible avant que le col vienne affleurer le bourrelet cotyloïdiene. Du reste, l’arrêt dù à cet affleurement n’est pas brusque à cause de l’élasticité du bourrelet.

Les mouvements du fémur, se passant entre des surfaces à peu près exactement sphériques, peuvent se faire autour d’une infinité d’axes de rotation : cependant sur le vivant ils se font suivant trois directions principales et autour de trois axes de rotation perpendiculaires l’un à l’autre.

1° Flexion et extension. — Elles ont lieu autour d’un axe transversal passant par les centres des têtes des deux fémurs. Leur excursion est de 135o ou d’un angle droit et demi : la flexion est limitée par la rencontre des faces antérieures de la cuisse et du tronc ; l’extension par le ligament antérieur. Dans l’extension complète, tous les autres mouvements, sauf la flexion, sont impossibles ; ce qui assure la stabilité du tronc dans la station.

2“ Rotation en dehors et en dedans. — Elle se fait autour d'un axe vertical dirigé suivant la longueur de la cuisse ; son excursion est d’un angle droit. Elle est limitée par la résistance de la capsule et surtout du ligament de Bertin, et pour la rotation en dedans par les fibres ischiatiques.

S" Adduction et abduction. — Ces mouvements se passent autour d’un axe antéropostérieur perpendiculaire au précédent et ont aussi une excursion de 90» ; l’adduction est limitée par la rencontre du rebord cotyloïdien et du col ; l’adduction par la tension du ligament l’ond; toutes deux comme la rotation, soit en dedans soit en dehors, parla tension du ligament de Bertin ; il en résulte que ces quatre mouvements sont incompatibles avec l’extension forcée et ne peuvent se faire qu’avec la flexion, qui relâche le ligament antérieur. C’est dans l’abduction que la tête du fémur présente le plus de points de sa surface en dehors de la cavité.

Le rôle du ligament rond est interprété différemment par les auteurs ; les uns, se basant sur son absence constatée dans quelques cas, sur son peu de résistance dans quelques autres, le regardent comme un simple repli destiné à supporter des vaisseaux (Henle) ; les autres, à cause de la tension qu’il présente dans l’adduction, lui donnent pour rôle principal de limiter ce mouvement. 11 est tendu en outre dans la rotation en dehors, la cuisse étant fléchie; ainsi, par exemple, il maintient le genou élevé lorsqu’on place le bord externe du pied sur le genou du côté opposé.

Muscles moteurs de l'articulation. — 1» Flexion : psoas et iliaque, couturier, droit antérieur, pectiné, faisceaux antérieurs du moyen fessier.

'2,'^ Extension: grand fessier, faisceaux postérieurs du moyen fessier.

3“ Rotation en dehors: grand fessier, faisceaux postérieurs du moyen et du petit fessier, pyramidal, obturateur interne et jumeaux, carré crural, obturateur externe, adducteurs, psoas et iliaque.

4“ Rotation en dedans: faisceaux antérieurs du moyen et du petit fessier.

5» Adduction : adducteurs, droit interne, pectiné.

6» Abduction: grand, moyen et petit fessiers, pyramidal.

ARTICLE 111 - ARTICULATION DU GENOU Cette articulation, très complexe anatomiquement, présente : 1“ des surfaces

ARTICULATIONS DD MEMBRE INFERIEUR

la surface rotulienne par deux gouttières obliques, dont la plus marquée appartient aucondyle externe et qui ne sont autre chose que des empreintes indiquant l’endroit où s’arrêtent les bords antérieurs des ligaments semi-lunaires à la fin de l’extension. Le rayon de courbure des condyles augmente d’arrière en avant, surtout pour le condyle interne, en outre, l’externe est plus bombé tranversalement et en définitive se rapproche plus de la forme sphérique.

articulaires complétées par des ménisques, ligaments semi-lunaires ; 2° des ligaments interarticulaires ou ligaments croisés ; 3“ une synoviale ; 4° des ligaments périphériques.

Surfaces articulaires. — Elles appartiennent au fémur, au tibia et à la rotule et sont encroûtées d’une couche de cartilage épaisse de 0™, 003 à 0"', 004.

1“ Fémur. — La surface appartenant au fémur est divisée en trois portions : une médiane ou rotulienne, deux latérales ou condyliennes. La surface rotulienne, trochlée fémorale, présente en son milieu une rainure verticale; ses. parties latérales sont convexes, l’externe plus que l’interne, qui est aussi moins large et moins longue. Les surfaces condyliennes convexes sont séparées de

ARTHROLOGIE

2® Rotule. — La surface de la rotule, très faiblement concave de haut en bas, et fortement convexe transversalement. La partie interne de cette face est étroite et abrupte.

3° Tibia. — La partie supérieure du tibia représente une sorte de plateau horizontal divisé par l’épine du tibia et les échancrures attenantes en deux surfaces articulaires presque planes ou cavités glénoïdes du tibia, sur lesquelles les condyles du fémur reposent comme des roues sur le sol, c’est-àdire par quelques-uns de leurs points seulement.

ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR

correspond à la périphérie des cavités glénoïdes du tibia ; leur bord central concave, dentelé, tranchant, excessivement mince, vient affleurer l’endroit où le fémur est en contact avec le tibia ; leurs deux faces encroûtées de cartilage se moulent, la supérieure sur le fémur, l’inférieure sur le tibia. L’externe, à cause de ses insertions près de l’épine du tibia, est presque circulaire ; l’interne a la forme d’un croissant. Ils sont reliés en avant par une bande fibreuse qui réunit leurs bords convexes, ligament jug al.

Ligaments croisés. — Ce sont deux ligaments très forts, se croisant dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal, remplissant en partie l’échancrure intercondylienne et allant du tibia aux faces intérieures des deux condyles.

h’ antérieur 53, A, 3 et fig. 54, A, A') s'attache en bas entre les insertions antérieures des deux ligaments semi- lunaires, se porte en haüt et en dehors et va s’insérer au condyle externe près de sa facette articulaire, à la partie postérieure de l’échancrure intercondylienne, suivant une ligne verticale dans l’extension (fig. 54, A), horizontale dans la flexion (A').

Le postérieur (fig. 53, B, 4 et fig. 54, B, B'), très fort, large, épais, s’attache en bas à une échancrure située à la partie postérieure du tibia entre les deux condyles, derrière l’insertion postérieure du ligament semi- lunaire interne ; do là il se porte en haut et en avant presque verticalement et va s’attacher au condyle interne à la partie antérieure de l’échancrure intercondylienne, en s’élargissant en éventail. De sa partie postérieure se détache un faisceau fibreux allant à la partie postérieure du ligament semi-lunaire externe (fig. 53, B, 8).

Synoviale. — D’une étendue- en rapport avec l’étendue des surfaces osseuses, elle s’insère à la limite du cartilage d’encroûtement des facettes articulaires ; en passant du fémur sur le tibia, au niveau des ligaments semilunaires, elle adhère au bord convexe de ces ligaments et sa couche épithéliale se prolonge même un peu sur leurs surfaces supérieure et inférieure, en se continuant avec le cartilage qui les revêt; au niveau des ligaments croisés elle tapisse toute la partie antérieure et latérale de ces ligaments, qu’elle réunit dans une gaine commune, ne laissant libre que leur partie postérieure.

Les deux ligaments croisés, ainsi réunis par ce repli de la synoviale, forment une cloison incomplète s’avançant dans l’intérieur de l’articulation et la divisant en deux chambres, l’une interne, l’autre externe, contenant chacune un des condyles et communiquant en avant. Chacune de ces chambres est à son tour divisée par les ligaments semi -lunaires en deux chambres secondaires : l’une supérieure, l’autre inférieure, communiquant par l’ouverture centrale de ces ligaments.

En avant, la synoviale, au lieu de se porter directement du fémur au bord supérieur de la rotule, forme un cul-de-sac plus ou moins profond au-dessus de cet os, en avant du fémur et derrière le tendon du triceps. Au-dessous de la rotule, la synoviale se porte en bas et on arrière vers le tibia et se trouve refoulée par un peloton graisseux épais, formant coussinet entre la rotule et le tibia ; de ce peloton part un repli fibreux, plus ou moins complet, enveloppé par une gaine de la synoviale, repli qui se porte en arrière et va se fixer à la partie supérieure et antérieure de l’échancrure intercondylienne; c’est \eligament adipeuse ou muqueux.

ARTHROLOGIE

La synoviale présente plusieurs prolongements :

1° Un cul-de-sac sus-rotulien derrière le triceps, remontant ordinairement à 0"',03 au-dessus du bord supérieur de la rotule, par suite d’une communica tion qui se fait entre lui et la bourse séreuse, primitivement distincte, située derrière le tendon de ce muscle. Il reste habituellement un pli demi-circulaire. Très souvent, chez les enfants, la bourse du triceps est distincte de la synoviale du genou.

2® Un prolongement, bourse séreuse poplitée, situé au-dessous du tendon du poplité et dont l’ouverture de communication présente une disposition très variable.

3“ Un prolongement embrassant le tendon du demi-membraneux, distinct de la synoviale articulaire dans les premiers temps de la vie et qui chez l’adulte en reste distinct dans la moitié des cas.

Ligaments périphériques . — Ils se divisent en antérieurs, postérieurs et latéraux.

1° Ligaments antérieurs. — Superficiellement on trouve des fibres appartenant à l’aponévrose fémorale et séparées de la peau au niveau de la rotule par la bourse séreuse prèrotulienne sous-cutanée. Au-dessous est le ligament rotulien : ce ligament, long de 0”',045, large de O™. 025, épais de 0”, 004 à 0"',005, s’étend de la partie inférieure de la rotule à la tubérosité antérieure du tibia ; entre sa face profonde et la partie supérieure lisse de cette tubérosité antérieure est une bourse séreuse, bourse sous-rotulienne, ne communiquant jamais avec l’articulation . Des faisceaux minces aplatis, ligaments latéraux de la rotule, partant des bords latéraux de la rotule et allant s’attacher au condyle, maintiennent la rotule en situation. .

2" Ligaments postérieurs. — La partie postérieure de l’appareil ligamenteux articulaire, par ses ouvertures nombreuses pour le passage de vaisseaux, par les pelotons graisseux mêlés à ses fibres, par ses adhérences avec les tendons des muscles sus-jacents et la disposition entre-croisée de ses faisceaux, présenteune disposition très irrégulière. Le principal faisceau fibreux provient de l’épanouissement du tendon du demi-membraneux, et se porte obliquement de bas en haut et de dedans et dehors, pour se perdre dans la demi-capsule qui revêt le condyle externe, ligament poplité oblique; un autre faisceau épais, résistant, se rend du tendon du poplité à la tête du péroné (fig. 53, B, 7).

3“ Ligament latéral externe (fig. 53, A, 5, B, 9). — C’est un cordon nettement séparé delà capsule par de la graisse et qui va de la saillie de la tubérosité externe du fémur à la tête du péroné, où son insertion est embrassée par celle du tendon du biceps.

4“ Ligament latéral interne (fig. 53, A, 6 ; B, 12). — .Aplati, en éventail, plus large que l’externe, mal limité en arrière, il s’attache en haut à la tubérosité interne du fémur, en bas à la partie postérieure et supérieure de la face interne du tibia, en recouvrant le tendon antérieur du demi- membraneux ; ses fibres profondes sont soudées à la périphérie du ligament semi-lunaire interne. 11 est à peu près aussi tendu dans la flexion que dans l’extension, contrairement au ligament latéral externe, qui, très tendu dans l’extension, est très relâché dans la flexion.

"Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent de la grande anastomotique, des branches

AETICULATIONS DU MEMDRE INFERIEUR 181

articulaires de la poplitée et de la récurrente tibiale antérieure, et forment autour de l’articulation un réseau artériel remarquable. — Nerfs. L’articulation reçoit en avant des filets provenant du nerf saphène interne, des nerfs musculaires du triceps et des filets du nerf sciatique poplité externe, accompagnant l’artère articulaire supérieure et externe ; en arrière des rameaux des nerfs poplités interne et externe, dont l’un pénètre avec l’ai'tère articulaire moyenne ; en dedans une branche du nerf poplité interne pénétrant avec l’articulation inférieure ; en dehors un filet du nerf tibial antérieur accompagnant l’artère récurrente tibiale.

Mécanisme. — L’articulation du genou se compose en réalité de troi.s articulations distinctes, dont l’action combinée produit les mouvements de totalité de l’articulation; 1“ celle des condyles du fémur avec les ligaments semi-lunaires ou articulation supérieure ; 2° celle des ligaments semi-lunaires avec le tibia ou articulation inférieure ; 3" enfin l’articulation supplémentaire de la rotule avec le fémur. Les deux premières sont des articulations conjuguées, et peuvent se subdiviser à leur tour chacune en deux articulations secondaires : l’une interne, l’autre externe, appartenant pour les deux articulations supérieures à la classe àe& condyles, pour les deux articulations inférieures difficilement réductibles à une classe définie; l’articulation rotulienne est une troehlée. L’ensemble qui en résulte constitue une charnière, mais une charnière très imparfaite ; car elle permet, comme mouvements de totalité, non seulement la flexion et l’extension, mais encore la rotation.

1. Flexion et extension. — Ces mouvements, qui se passent principalement dans l’articulation supérieure (celle des condyles et des ligaments semi-lunaires), se font autour d’un axe horizontal traversant les condyles au niveau de l’insertion des ligaments latéraux. Dans l’extension, le tibia et les ligaments semi-lunaires glissent d’arrière en avant sur les condyles du fémur ; c’est l’inverse dans la flexion. Mais à cause de la divergence et de la forme des deux condyles le mouvement serait très restreint si la surface tibio-semi-lunaire ne subissait pas au fur et à mesure de son glissement une modification de forme, qui lui permet de s’adapter exactement à la forme de la nouvelle portion du condyle fémoral avec laquelle elle se trouve à chaque instant en contact. En effet, en cherchant isolément l’axe de rotation pour le mouvement de chacun des ligaments semilunaires sur le condyle correspondant, ou voit que les axes des condyles de droite et de gauche ne co’inoident pas, mais passent pour chacun d’eux par les insertions du ligament croisé et du ligament latéral, et que par suite ces axes se croisent dans l’échancrure intercondylienne, en formant un angle obtus ouvert en haut. 11 en résulte qne le mouvement total autour de l’axe oblique de chaque condyle peut être décomposé en deux mouvements secondaires : 1“ un mouvement pur de flexion et d’extension autour d’un axe transversal (première composante), identique pour les articulations interne et externe ; 2“ un mouvement en sens contraire des deux ligaments semi-lunaires autour d’un axe vertical (deuxième composante), et grâce auquel ces ligaments se rapprochent en avant dans l’extension, en arrière dans la flexion.

h'extènsion est arrêtée, dès que le tibia et le fémur forment une ligne droite, par la tension des ligaments croisés et du ligament latéral externe et par le contact du bord antérieur des ligaments semi-lunaires avec le sillon de séparation de la surface rotulienne et des surfaces condyliennes du fémur. Le ligament semi-lunaire externe atteint sa limite d’extension avant le ménisque interne, et, pendant que ce dernier termine son mouvement, l'externe subit un mouvement de rotation, grâce auquel la pointe du pied se porte un peu en dehors à la fin de l’extension complète. L’extension ne permet pas d’autre mouvement que la flexion, ce qui assure la solidité du membre inférieur dans la station et dans la marche. Dans la flexion tous les ligaments sont relâchés : elle peut être portée jusqu’à la rencontre de la jambe et de la cuisse. L’excursion entre la flexion et l’extension est de 100“ environ.

2. Rotation. — Elle se passe principalement dans les articulations du côté externe, à cause de la mobilité plus grande du ménisque externe, du relâchement plus marqué du ligament latéral extei ne pendant la flexion, et enfin de la forme plus régulièrement sphé-

ARTIIROLOGIE

riquo du condyle du même côté. Cette rotation, par laquelle la pointe du pied se porte en dehors ou en dedans, a lieu autour d’un axe vertical passant par la partie interne de l’épine du tibia. Impossible dans l’extension absolue, presque nulle dans la flexion complète, elle est surtout facile dans les positions intermédiaires. Dans la rotation en dedans le croisement des ligaments croisés est encore augmenté, ce qui limite très vite ce mouvement; ils sont décroisés, au contraire, dans la rotation en dehors, qui est arrêtée par la résistance des ligaments latéraux. L’excursion de la rotation varie suivant le degré de flexion du tibia sur le fémur; elle est de 20“ environ pour un angle de flexion de 150“; de 30“ pour un angle de flexion de 90“ ; de 40“ pour un angle de flexion de 60“.

La rotule, qui constitue à la fois un organe de protection pour la partie antérieure de l’articulation et une poulie de renvoi pour le tendon de l’extenseur de la jambe, est Axée solidement au tibia par le ligament rotulien; aussi présentc-t-elle des rapports différents dans les divers nïDuvements de l’articulation. Dans l’extension son bord supérieur atteint et dépasse même le bord supérieur, et sa partie interne le bord interne de la trochlée fémorale; dans cette position, si elle n’est pas Axée par la contraction de l’extenseur, elle présente une très grande mobilité transversale, à cause de la concordance imparfaite des surfaces articulaires. Dans la flexion à angle droit du tibia sur le fémur, il y a correspondance parfaite et contact intime des surfaces articulaires rotulienne et fémorale. A mesure que la flexion augmente, la rotule se place en avant de la fosse intercondylienne et se porte vers le bord externe du fémur, et dans la flexion extrême sa moitié inférieure répond à la partie supérieure du tibia.

Muscles moteurs de V articulation. — 1. Flexion: biceps, demi-tendineux, demimembraneux, couturier, droit interne, jumeaux, poplité.

2" Extension : triceps du fascia lata.

3“ Rotation en dehors: demi-tendineux, couturier, droit interne, tenseur du fascia lata (très faiblement), poplité.

4“ Rotation en dehors; biceps.

ARTICLE IV - ARTICULATIONS PÉRONÉO-TIBIALES

Le péroné s’articule avec le tibia par ses deux extrémités. Entre les deux os existe, comme à l’avant-bras, un espace, espace interosseux, dont le maximum de largeur est de O™, 024. Cet espace est fermé par la membrane interosseuse mince, surtout en haut, à libres obliques en bas et en dehors et présentant à la partie supérieure un orifice pour le passage des vaisseaux tibiaux antérieurs. Elle s’insère, en dedans, au bord externe du tibia, en dehors, à la crête interosseuse de la face interne du péroné, et, dans son tiers inférieur, au btord antérieur du même os.

Articulation pèronèo-tibiale supérieure. — Elle présente des facettes articulaires à peu près planes, d’une inclinaison se rapprochant de l'horizontale, et une synoviale renforcée par une capsule fibreuse. Cette synoviale communique exceptionnellement avec celle du genou, principalement chez les vieillards, par l’intermédiaire de la bourse séreuse poplitée.

Articulation pèronèo-tibiale inférieure. — 11 n’y a pour cette articulation ni surfaces articulaires encroûtées de cartilage, ni synoviale propre. Les deux os sont réunis par deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, l’un antérieur, fort, l’autre postérieur, qui complètent la mortaise tibio-péronière, tt par un ligament interosseux très résistant. Dans l'espace intercepté par les surfaces osseuses et par ces ligaments, pénètre un prolongement de la synoviale tibio-tarsienne.

ARTICULATIONS DU MEMBRE INFERIEUR

Nerfs. — L’articulation pérpnéo-tibiale supérieure reçoit des filets nerveux, en arrière, de la branche du nerf poplité interne qui va au muscle poplité, en avant de la branche tibiale antérieure qui fournit aussi au côté externe du genou.