CHAPITRE PREMIER

DES LYMPHATIQUES EN GÉNÉRAL (0

Le système lymphatique est un appareil de canaux annexé au système veineux, lui rapportant des diverses parties du corps la lymphe, qui dans l'abdomen etsous certaines conditions prend des caractères spéciaux et a reçu le nom de chyle. Les vaisseaux lymphatiques dans l'économie naissent de tous les points où se trouvent des tissus connectifs interstitiels aux éléments anatoiniques et constituent bientôt des troncs qui, après avoir traversé une ou plusieurs glandes lymphatiques, vont enfin se terminer dans les veines sous-clavières droite et gauche par deux troncs principaux, la grande veine lympathique droite et le canal thoracique. Le liquide qu'ils renferment est clair et transparent, lymphe, ou encore blanc laiteux, chyle. La lymphe est formée d'une part par les produits de transformation des tissus, et d'autre part par l'excédant du liquide transsudé des capillaires sanguins dans l'intimité des organes et non employé à la nutrition de ceux-ci.

Les vaisseaux lymphatiques ne se divisent pas, comme les vaisseaux sanguins, en système pulmonaire et système général; les branches qui émanent des poumons se rendent dans les deux troncs communs du système lymphatique avant leur ouverture dans les veines sous-clavières.

Les vaisseaux lymphatiques rencontrent tous sur leur trajet des espèces de glandes, ganglions, dans lesquels ils viennent s'ouvrir et desquels émanent des vaisseaux efférenls en nombre toujours moindre que celui des afférents. Cette loi est absolue, et Mascagni a dit avec raison : « que tout lymphatique traverse au moins un ganglion avant de s'ouvrir dans l'un des troncs qui terminent le système absorbant ». Pendant longtemps on a considéré ces glandes comme n'étant qu'un amas de lymphatiques enroulés, entortillés, formant un peloton de vaisseaux anastomosés entre eux. Il a fallu renoncer à cette vue de l'esprit et les considérer comme de véritables glandes lymphatiques ayant une structure spéciale, complexe, ainsi que nous le verrons plus loin.

(1) Beaunis, Analomie générale et physiologie du système lymphatique (Thèse d'agrégation ; in-4», Strasbourg, 1863).

ANGÉIOLOGIE

La capacité du canal thoracique est assez faible, et parait encore beaucoup plus petite quand on vient à la comparer à la quantité si considérable de vaisseaux lymphatiques qui naissent dans l'organisme. La lymphe chemine dans ses vaisseaux en vertu de la vis a tergo, qui n'est qu'un reliquat, si nous pouvons nous exprimer ainsi, de la force qui animait le liquide sanguin dans les capillaires; plus elle s'éloigne de ces capillaires, plus son impulsion tend à décroître par les frottements qu'elle subit; mais en raison même du grand nombre de convergences vers un même point, sa vitesse tend à augmenter comme celle d'une rivière dans les endroits où son lit se resserre. C'est là sans doute la raison de l'étroitesse du canal thoracique.

Les vaisseaux lymphatiques naissent par des capillaires, qui forment soit des réseaux, soit des culs-de-sac terminaux, comme dans les viilosités intestinales par exemple.

Les réseaux sont soit superficiels, soit profonds. Us sont assez irréguliers, et les mailles que circonscrivent leurs canalicules varient suivant les parties et même suivant les différents endroits des parties. Le diamètre des capillaires qui les constituent est très variable et peut même atteindre dans la rate, d'après Teichmann, 0™,001 à 0'°,0015. Quand dans les membranes et les organes on rencontre deux réseaux, l'un superficiel et l'autre

profond, les capillaires du premier sont toujours plus fins que ceux du second. On a dit jusqu'ici que les réseaux lymphatiques des muqueuses et de la peau sont toujours plus superficiels que les capillaires sanguins ; il n'en est rien, il faut renverser la proposition et admettre que ces derniers sont plus rapprochés de la surface libre que les lymphatiques. Nulle part les réseaux lymphatiques ne communiquent avec les capillaires sanguins.

Les culs de-sac lymphatiques sont des canaux très fins, dont une extrémité tournée vers l'extérieur semble se terminer en cœcum, tandis que l'autre s'abouche profondément avec le réseau capillaire lymphatique sous-jacent. Teichmann a démontré que ces culs -de-sac n'existent pas seulement dans les viilosités intestinales, mais encore dans les papilles de la peau et de la langue.

Les différents organes varient beaucoup sous le rapport de leur richesse en lymphatiques ; il en est même un certain nombre dans lesquels on n'a pu encore démontrer leur présence.

Dans la peau se trouvent des réseaux lymphatiques (fig. 236) très remarquables en certains points et presque nuls en d'autres. Les plus beaux sont ceux du scrotum, de la plante des pieds, de la paume des mains et de la face palmaire des phalanges. On en voit encore sur la peau du sein, sur les parties niédianes du tronc et de l'abdomen, sur la peau du nez, des oreilles, des paupières, sur la peau de la verge, sur le prépuce, et en général sur la peau du pourtour des orifices naturels, où le tégument externe se continue avec l'interne. De ces réseaux partent des troncs, qui cheminent dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané en accompagnant les veines superficielles.

Les muqueuses présentent des réseaux analogues à ceux du système cutané. Leur distribution n'est pas non plus très uniforme, en ce sens que sur certaines muqueuses les réseaux sont très serrés, tandis que les mailles en sont plus larges sur d'autres. Nous avons déjà dit que dans les viilosités intestinales et dans les papilles linguales l'on trouve des culs-de-sac et non des réseaux; mais ces culs-de-sac vont s'ouvrir par leur extrémité dans le réseau sous-muqueux. Les plus beaux réseaux que l'on trouve sur les

(*) 1) Réseau lympliatiquc culiinô. — 2, 2, 2, 2) Troncs partant de ce réseau et passant dans le tissu cellulograisseux sous-cutané.

Fig. 236. — Lympliatiqucs de la peau ').

DES LYMPHATIQUES EN GÉNÉRAL

muqueuses sont ceux du pourtour des orifices naturels, des muqueuses stomacales, intestinales, buccales, de celles de la trachée, de Turèthre, de la surface du gland, du vagin. On a soutenu que les lymphatiques font défaut sur la muqueuse oculaii'e; leur existence est aujourd'hui démontrée.

Les séreuses sont très riches en réseaux lymphatiques, mais de même que la peau et les muqueuses, il en est sur lesquelles ces capillaires sont très ténus et très rares, tandis qu'ils abondent en d'autres points, sans que l'on ait pu, jusqu'à présent, donner une raison plausible pour expliquer ces différences.

Tillmanns a démontré un réseau lymphatique très abondant dans les séreuses articulaires.

Recklinghausen a appelé l'attention des observateurs sur les lymphatiques des séreuses en général et en particulier sur ceux de la partie du péritoine qui tapisse la face inférieure du diaphragme ; nous y reviendrons en nous occupant de l'origine des capillaires lymphatiques.

Les fibreuses fournissent également quelques troncules lymphatiques, sans que cependant on ait pu y découvrir des réseaux.

Ludwig et Schweigger-Seidel ont étudié les lymphatiques des aponévroses et des tendons. Ils forment, d'après eux, des réseaux à mailles allongées suivant l'axe du membre, réunies par des branches transversales, réseaux à échelles. Les troncules qui en partent accompagnent les veinules et sont dépourvus de valvules. — Budge a décrit récemment un système lymphatique osseux, entourant le vaisseau du canalicule de llavers et aboutissant aux lymphatiques du périoste.

Les lymp/ialiques des muscles naissent du tissu connectif interflbrillaire.

Les centres nerveux possèdent également des lymphatiques qui viennent aboutir à la gaine lymphatique de Robin et proviennent de la névroglie. 11 existe de plus des troncs distincts appartenant aux méninges.

Virchow et Robin ont signalé des espaces lymphatiques entre la tunique musculaire et la tunique adventice des vaisseaux. His en a signalé en dehors de ceux-ci, dans la tunique adventice elle-même. Il semble que ces derniers n'ont qu'un rôle de réservoir pour le trop-plein, tandis que les premiers seraient les voies lymphatiques régulières.

Dans certains organes, dans le cerveau {Ch.. Robin), dans la rate (Tomsa), le mésentère (Ranvier), etc., les capillaires sont entourés d'une espèce de canal adventice, dans l'intérieur duquel se trouve un liquide analogue à la lymphe. Les capillaires sanguins sont par rapport à cette gaine lymphatique comme l'artère carotide par rapport au sinus caverneux.

Les glandes fournissent de très nombreux lymphatiques, qui forment à l'entour de leurs lobules des réseaux remarquables; ces réseaux émettent des branches, dont les unes gagnent la périphérie de la glande, tandis que les autres suivent les canaux excréteurs.

Les glandes vasculaires sanguines donnent également de nombreux lymphatiques, disposés sur deux plans dans quelques-unes, et ne formant que des vaisseaux profonds dans d'autres.

De même que les veines, les troncs lymphatiques sont disposés dans le corps en deux séries: les uns cheminent dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et accompagnent les veines superficielles; les autres sont sous-aponévrotiques et suivent; le trajet des vaisseaux sanguins. Les lymphatiques profonds sont en général accolés aux artères et aux veines, mais ils restent plus externes que celles-ci.

Les vaisseaux lymphatiques sont rarement sinueux; presque toujours ils marchenten direction rectiligne et restent assez sensiblement parallèles les uns aux autres. Nous avons insisté sur la convergence des lymphatiques du corps en deux troncs principaux d'un calibre assez étroit, et nous avons ajouté quelques considérations physiologiques qui découlent de cette disposition. Cette tendance à la convergence n'est exacte que pour la terminaison de ces vaisseaux dans le canal thoracique et la veine lymphatique droite ; elle est beaucoup moins sensible pour les vaisseaux pris isolément, surtout avant leur ouverture dans les ganglions. En un mot, les lympathiques superficiels du

ANGÉIOLOGIE

membre inférieur, par exemple, ne se réunissent pas comme les veines en deux vaisseaux uniques, mais forment, au contraire, une trentaine de petits troncs qui s'ouvrent isolément dans les ganglions inguinaux. Les anastomoses sont donc beaucoup moins fréquentes dans le système lymphatique que dans les vaisseaux sanguins. On n'y trouve guère que des anastomoses par bifurcation, formées par une branche unique qui se divise en deux rameaux allant s'ouvrir dans deux vaisseaux voisins. On voit encore assez fréquemment un tronc se diviser en deux branches, qui se reconstituent un peu plus loin. Ce que nous disons ici ne se rapporte qu'aux vaisseaux lymphatiques proprement dits et non à leurs capillaires, qui, dans les réseaux, s'anastomosent de mille et mille manières.

L'accroissement de calibre des vaisseaux lymphatiques ne se fait pas graduellement, mais par segments successifs correspondant à l'intervalle de deux valvules, ce qui leur donne un aspect noueux ; cette augmentation de volume n'est du reste jamais portée très loin, et dans l'état physiologique le calibre reste stationnaire dès qu'il atteint 0™,001 à 0^,002.

On a cherché souvent, mais infructueusement, des communications entre le système lymphatique et.le système veineux en d'autres points qu'à l'embouchure du canal thoracique et de la veine lymphatique droite. Malgré toutes les autorités que l'on a prétendu invoquer à l'appui de ces recherches, nous devons considérer ces communications comme illusoires.

Les vaisseaux lymphatiques présentent dans leur intérieur, de distance en distance et à des intervalles pouvant varier de 0" ,002 à 0™,015, des replis ou valvules (fig. 237). Ces valvules sont habituellement disposées par paires et se correspondent d'une paire à l'autre, de façon à former dans toute la longueur du vaisseau deux séries parallèles ; elles ont la forme d'un croissant, dont le bord libre, mince, tranchant, concave, est dirigé du côté du cœur ; leur bord adhérent, plus épais, correspond à l'étranglement extérieur du vaisseau. On en a trouvé qui ne présentaient pas cette forme typique et qui étaient constituées par une sorte de diaphragme simple, [percé d'un orifice central; ce n'est là qu'une disposition exceptionnelle, car l'accolement des valvules se fait en général de façon à empêcher tout à fait le reflux de la lymphe. A l'abouchement du canal thoracique dans la sous-clavière, ou rencontre presque toujours une paire de valvules s'opposant à l'entrée du sang dans le canal; cependant quelques auteurs n'en admettent qu'une, et Sappey, sur trois cas, l'a trouvée remplacée par de simples filaments tout à fait insuffisants pour empêcher le reflux du sang.

Fig. 237. — Valvules des vaisseaux lymphatiques.

Structure des vaisseaux lymphatiques et de leurs capillaires. —

La structure des vaisseaux lymphatiques se rapproche beaucoup de celle des veines et, sauf le canal thoracique, ils présentent tous à peu près les mêmes éléments constitutifs, abstraction faite de la minceur de leurs tuniques. Ils sont constitués par : 1" une tunique interne composée d'une couche simple de cellules endothéliales fusiformes, identiques à celles des vaisseaux sanguins, et doublée à sa surface externe d'une membrane réticulée simple, à fibres longitudinales, qui n'existe peut-être pas sur tous les vaisseaux lymphatiques ; 2° une tunique moyenne de fibres musculaires lisses, transversales, mélangée de quelques fibres élastiques fines ; 3" une tunique externe ou adventice, formée par du tissu connectif à fibres longitudinales et par des réseaux épars de fibres élastiques fines ; elle présente, en outre, assez souvent des fibres musculaires lisses obliques ou longitudinales, dont la présence, d'après Kôlliker, peut servir à les distinguer des petites veines. Le canal thoracique a, de plus, quelques couches supplémentaires de lames striées, qui le rapprochent de la structure des veines de moyenne grosseur.

Quant aux capillaires lymphatiques, nous avons vu que leur calibre ne peut servir utilement à les distinguer des vaisseaux lymphatiques proprement dits ; le meilleur moyen

DES LYMPHATIQUES EN GÉNÉRAL

pour les en difiërencier serait, d'après Teichmann, l'absence des valvules. Leur structure est encore un sujet de controverse entre les micrographes ; les uns, en effet, leur accordent une paroi propre, soudée en certains points au tissu ambiant et tapissée ou non d'un endothélium. Une école opposée ne leur accorde pas de paroi et pense qu'ils sont uniquement formés par de simples trajets creusés dans les tissus. 11 en est de même des culs-de-sac lymphatiques des villosités intestinales.

Origine des radicules lymphatiques. — Les réseaux et les culs-de-sac ne sont pas les origines réelles des lymphatiques; il faut les rechercher beaucoup plus loin, dans la Irame même des tissus. Les capillaires sanguins ne peuvent atteindre à chaque élément anatomique, et cependant tous se nourrissent. Le plasma transsudé à travers les parois des capillaires chemine de proche en proche à travers les lacunes du tissu connectif qui sépare les éléments et forme leur trame ou le cément qui les unit. L'excédent non employé du plasma et les produits de désassimilation des éléments i-etournent par une voie semblable et aboutissent enfin à un système de canaux fermés ayant des membranes propres qui sont les i-analicules des réseaux d'abord, les vaisseaux lymphatiques plus loin. Ce sont les drains de la prairie qui rassemblent l'eau après qu'elle a imbibé toutes les parties de cette prairie par une véritable circulation interstitielle. Existe-t-il un endothélium tapissant ces espaces connectifs ? La méthode histologique d'argentation tend à le faire admettre.

A la face péritonéale du centre phrénique et sur toutes les séreuses, saris doute, les travaux de Recklinghausen nous ont fait connaître Xcapuits lymphatiques qm établissent une communication directe entre la cavité séreuse et les lymphatiques. Ces ouvertures ont environ deux fois le diamètre des globules rouges du sang. Elles sont disposées entre les cellules épithéliales dans les points où plusieurs d'entre elles sont contiguës. Ludwig et Schweigger-Seidel confirmèrent en 'partie ces résultats. His les appuya de son côté par ses travaux sur la tunique vaginale. Ran- \ ier constata, d'autre part, la communication entre la cavité du péritoine et la grande citerne lymphatique de la grenouille. D'après Loven, l'épithélium de la muqueuse stomacale peut être traversé par des liquides et même par des corps solides finement divisés, tels que la graisse moléculaire, qui pénétreraient alors directement dans les espaces lymphatiques immédiatement placés sous la couche épithéliale. La science tend donc de plus en plus à en revenir à admettre l'existence des bouches absorbantes.

Ganglion

lymphatique.

Glanglions lymphatiques. — Les ganglions lymphatiques (flg. 238), qui seraient mieux appelés glandes lymphatiques, sontdepetits organes situés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. Leur nombre, qu'on a évalué à 6 ou 700, varie en réalité dans de telles limites que ces chiffres ont à peine la valeur d'une approximation. Quelquefois isolés, plus souvent réunis par groupes, les ganglions sont situés dans les régions riches en tissu cellulaire (aine, aisselle, etc.). Ils .sont tantôt sous-cutanés, tantôt sous-aponévrotiques, occupent en général dans les membres le côté de la flexion, et sont groupés dans les grandes cavités viscérales autour des troncs vasculaires pariétaux ou viscéraux. Leur forme est ovoïde, aplatie, arrondie, etc., suivant la situation qu'ils occupent et les conditions de pression auxquelles ils sont soumis ; leur volume peut varier depuis la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un haricot ; il diminue depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse, sans arriver jamais à une atrophie complète, ce qui est en rapport avec la diminution progressive de la nutrition élémentaire des tissus ; chez l'enfant ils ne doivent pas seulement se nourrir mais encore faire face à la croissance, chez l'adulte les éléments n'augmentent plus en nombre et se bornent à se nourrir, chez le vieillard ils rétrogradent etleur nutrition diminue progressivement. Les ganglions ont une consistance assez ferme, Braiinis et Bouchard. 33

ANGÉIOLOGIE

une couleur rougeâtre, modifiée du reste dans les diverses régions : rose vif dans les ganglions sous-cutanés, brune dans ceux de la rate, rose pâle dans les ganglions mésentériques, sauf au moment de la digestion, où ils sont blanchâtres, enfin blanche ou noire dans les ganglions bronchiques.

Les ganglions ne sont pas, comme on l'avait pensé, formés par les lymphatiques enroulés et entortillés sur eux-mêmes ; leur structure complexe n'a été élucidée que depuis 1850.

Outre une enveloppe tout à fait extérieure de tissu connectif, chaque ganglion présente à la coupe deux substances : Tune corticale, molle, rougeâtre ou jaune grisâtre, d'un aspect granuleux dû à de fines granulations grises contenues dans des espèces de loges ou alvéoles ; l'autre médullaire, gris rougeâtre, spongieuse, sans structure alvéolaire. Si ces deux substances varient d'aspect, leur constitution histologique est cependant la même, seulement leurs éléments sont disposés d'une autre manii re.

Nous allons résumer l'état actuel de nos connaissances sur la structure des ganglions.

Tout ganglion se compose d'une charpente de tissu connectif, dans laquelle se trouvent, ainsi que l'a démontré 0. Ileyfelder, des fibres musculaires lisses. Cette charpente prend ses points d'appui sur l'enveloppe extérieure et se présente sous deux formes distinctes dans les deux substances corticale et médullaire du ganglion. Dans la première, elle forme des loges, des vacuoles, alvéoles, communiquant les unes avec les autres ; dans la seconde, au contraire, les alvéoles se sont allongées, étirées, et ont pris la forme de petits tubes qui communiquent avec les alvéoles et entre eux. Dans chaque alvéole se trouve un parenchyme constitué par des globules analogues à ceux de la lymphe et un entre-croisement de trabéculés extrêmement fines, appartenant à cette forme de tissu connectif que l'on a désignée sous le nom de tissu réticulaire ou adénoïde. Le rêticulum formé par ces trabéculés constitue, à la périphérie de chaque alvéole, des petites loges plus grandes appelées sinus lymphatiques, et, au centre, des mailles beaucoup plus petites remplies comme celles de la périphérie de globules lymphatiques et désignées sous le nom de pulpe centrale. Chaque petit tube de la substance médullaire du ganglion, appelé cordon médullaire, présente également, malgré son étroitesse, des sinus lymphatiques périphériques et une palpe centrale. Comme nous avons dit plus haut que les alvéoles et les tubes formés par la charpente connective communiquent ensemble, il est aisé de comprendre que les sinus lymphatiques des alvéoles et des cordons médullaires communiquent également et qu'il en est de même pour la pulpe centrale.

Ce qui, outre la disposition histologique des parties, différencie le plus la pulpe centrale des sinus lymphatiques, c'est que c'est à la première que se rendent uniquement les artérioles qui aboutissent au ganglion, et que c'est dans les secondes que viennent se terminer les lymphatiques afférents, comme c'est d'eux que partent les efférents.

On a décrit également des nerfs qui aboutissent aux ganglions lymphatiques ; ils proviennent du grand sympathique.

Les follicules clos de l'intestin paraissent n'être que des ganglions lymphatiques rudimentaires, en ce sens que chaque follicule est analogue à une alvéole isolée des ganglions. Les plaques de Peyer sont considérées comme des ganglions étalés en surface.

Entre la forme élémentaire du tissu adénoïde sous-muqueux, entre celle des follicules clos, des plaques de Peyer et celle des ganglions lymphatiques, il existe des transitions successives bien qu'au fond l'élément primordial, trame connective embryonnaire infiltrée de globules blancs, soit toujours le même.