CHAPITRE VI

PtRITOINE

Le péritoine (fig. 443) est une membrane séreuse qui tapisse les parois de la cavité abdominale et se réflécliit de ces parois sur une partie des viscères contenus dans cette cavité en les entourant presque complètement; de là la distinction du péritoine en 'péritoine pariétal péritoine viscéral. En se réfléchissant des parois abdominales sur les viscères (14) ou en passant d'un viscère à l'autre (12) il forme des replis {mésentère, épiploons) constitués par deux feuillets péritonéaux adossés entre lesquels cheminent les nerfs et les vaisseaux qui se rendent à ces organes. Ces replis sont plus ou moins longs et par suite permettent une plus ou moins grande mobilité aux organes auxquels ils s'attachent.

Le péritoine représente chez l'homme un sac clos; chez la femme ce sac communique au niveau du pavillon de la trompe avec la muqueuse de la trompe. Il a deux faces : 1° une face adhérente, rugueuse, unie aux parois abdominales, à la surface interne des viscères, et, au niveau des replis péritonéaux, à la face profonde correspondante au feuillet qui lui est adossé; 2° une face libre, lisse, humide, tournée du côté de la cavité péritonéale.

La cavité péritonéale, la plus vaste des cavités séreuses, peut être démontrée par rinsufflation; mais, à l'état normal, elle n'existe que virtuellement et se réduit aux interstices linéaires irréguliers qui séparent les uns des autres les viscères abdominaux. En d'autres termes, la lace libre de la séreuse est partout accolée à elle-même, sauf dans les cas pathologiques. Au-dessous du foie, entre la veine cave inférieure et la veine porte, la séreuse péritonéale s'invagine, de façon à former une cavité accessoire ou une sorte de bourse, arriére- cavité des

épiploons, comprise dans la grande cavité péritonéale et ne communiquant avec elle que par une ouverture étroite, hiatus de Winsloiv.

A. Péritoine pariétal. — Il tapisse les différentes parois de la cavité abdominale et se comporte différemment sur chacune d'elles.

1° Paroi antérieure. — Un voit partir de l'ombilic quatre replis péritonéaux, un supérieur et trois inférieurs. Le supérieur, ligament suspenseur du foie, appartient aussi à la paroi supérieure. Les inférieurs sont dus au soulèvement du péritoine par trois cordons libreux, l'ouraque sur la ligne médiane, le cordon oblitéré des artères ombilicales sur les parties latérales; ces trois rej^lis se portent à la vessie, celui de l'ouraque au sommet de l'organe, ceux des artères ombilicales sur les côtés. En dehors du repli des artères ombilicales, le péritoine est soulevé par la saillie des artères épigastriques. Il en résulte de chaque côté trois dépressions, qui ont reçu le nom de fossettes inguinales : une interne, comprise entre le repli de l'ouraque et celui de l'artère ombilicale ; une moyenne, entre ce dernier et le repli de l'artère épigastrique ; une externe, en dehors de l'artère épigastrique; celle-ci correspond à l'anneau inguinal interne; quelquefois, chez la femme, le péritoine forme là un cul-de-sac qui se prolonge plus ou moins loin dans le canal inguinal, canal de Nuck. Au niveau de l'anneau crural le péritoine offre aussi une dépression légère, fossette crurale.

2" Paroi postérieure. — Sur la paroi postérieure il tapisse non seulement la paroi abdominale proprement dite et les gros vaisseaux, mais encore la face antérieure du pancréas, du duodénum, des reins, des capsules surrénales, le tiers antérieur dù côlon ascendant et du côlon descendant et la moitié antérieure du caecum au-dessus de l'abouchement de l'intestin grêle. C'est de cette paroi que partent la plupart des replis péritonéaux qui se rendent aux viscères, le ligament coronaire qui va au bord postérieur du foie, le mésocôlon transverse (13) qui va au côlon transverse, le mésentère de l'intestin grêle (14) et sur les côtés, le ligament phrénico-splénique, qui se rend à l'extrémité supérieure de la rate, le mésocsecum qui va au cœcum et à l'appendice vermiculaire, et le mésocôlon iliaque destiné à l'S iliaque. Le nombre de ces replis s'explique facilement, puisque la plupart des

(*) 1) Foie. — 2) Estomac. — 3) Coloa transverse. - 4) Intestin grêle. — 5) Duodénum. — G) Pancréas. — 7) Rectum. — 8) Vessie. — 0) Utérus. — 10) Aorte. — li) Veine cave inférieure. — 12) Épiploon gastrohépatique. — 13) Mésocôlon transverse. — 14) Mésentère. — 13) Lame postérieure du grand épiploon. — 16) Sa lame antérieure. — 17) Arrière-cavité des épiploons. — 18) Cul-de-sac recto-vaginal. — 19) Gul-de-sac utéro-vésical. — 20) Diaphragme.

Fig.443. — Péritoine, coupe antéropostérieure et médiane de la cavité abdominale (*).

PÉRITOINE

artères viscérales qui se glissent entre les deux feuillets qui les constituent naissent (le l'aorte située sur cette paroi postérieure.

3° Parois latérales. — Sur ces parois le péritoine ne présente rien de particulier.

t° Paroi supérieure. — Il tapisse toute la l'ace inférieure'/lu" diaphragme et ()ffre là un reidi iniporlaiit, ligament suspenseur du foie ou falciforme, qui se [)orte (le rombilic au foie et au ligament coronaire. En arrière, il se réfléchit du diaphragme sur le foie [tour constituer le feuillet supérieur du ligament coronaire, (îette partie du péritoine est adossée à la plèvre au niveau des lacunes que présente le diaphragme.

■.'>" Partie inférieure nu pelvienne. — a) Chez Vhomme, il tapisse le sommet et la face postérieure de la vessie, ainsi que ses faces latérales, en descendant plus ou inoins bas (ordinairement jusqu'aux vésicules séminales), et' se réfléchit alors sur la face antérieure du rectum en formant le cul-de-sac recto-vésical ; il ne tapisse d'abord que ses parties antérieures et latérales, mais dans le tiers supérieur du rectum il l'enveloppe complètement et offre alors un mésorectum.

b) Chez la, femme, il forme un large repli transversal, qui enveloppe les organes génitaux internes.

1° La partie médiane de ce repli enveloppe l'ulérus et se réfléchit en avant et en arrière pour se porter sur la vessie et sur le rectum. En avant, il se réfléchit avant d'arriver au col, et constitue en passant de l'utérus sur la face postérieure de la vessie le cul-de-sac utéro-vésical (19), limité de chaque cùlé par les replis utérovésicaux. En arrière, le péritoine descend plus bas, tapisse même un peu la face postérieure du vagin et, arrivé à 0",06 au-dessus de l'anus, se réfléchit sur le rectum en formant le cul-de-sac recto-utérin (18), limité latéralement par les plis semi-lunaires de Douglas, qui se réunissent en arrière du vagin en un repli concave, ligament de Petit.

2° Les parties latérales, ligaments larges, se continuent inférieurement avec le péritoine, qui revêt l'excavation du petit bassin. Leur partie supérieure, libre, présente trois replis secondaires ou ailerons; le postérieur contient l'ovaire; le moyen, qui constitue la partie supérieure du ligament large, contient la trompe; l'antérieur loge le ligament rond et l'accompagne jusqu'à l'anneau inguinal interne et quelquefois se prolonge en cul-de-sac jusque dans le canal même (canaZ de Nuck). Entre l'aileron postérieur et l'aileron moyen de la trompe, le ligament large s'élargit en un repli triangulaire [ala vespertilionis) dont la base externe est libre et qui contient le corps de Rosenmùller.

B. Péritoine viscéral. — Les viscères sont rattachés par des replis aux parois abdominales ou sont rattachés les uns aux autres. De là deux classes de replis péritonéaux :

a) Replis péritonéaux rattachant les organes aux parois abdominales. — Ces replis sont appelés mésentères (mésentère proprement dit, mésocôlon, etc.), s'ils se rendent au tube intestinal, ligaments péritonéaux, s'ils vont aux autres organes. [Is sont tous composés de deux feuillets. Nous allons les décrire successivement.

1" Ligament suspenseur du foie ou falciforme. — Ce ligament est triangulaire et contient le cordon fibreux de la veine ombilicale. 11 part de l'ombilic et se porte de là à droite et en arrière, en s'élargissant, jusqu'au sillon longitudinal du foie ; là il se divise en deux parties, une partie supérieure qui passe entre le diaphragme

et la face supérieure du ioie et arrive jusqu'au ligament coronaire, et une partie inférieure qui accompagne le cordon fibreux et la veine ombilicale dans le sillon longitudinal. Son bord convexe, continu au péritoine pariétal, répond d'abord à la ligne blanche, puis à la face inférieure du diaphragme; son bord concave, inférieur, libre, va de l'ombilic au sillon longitudinal ; sa base se bifurque en embrassant le l'oie, dont elle trace la division en deux lobes. Sa face antérieure et droite est adossée au diaphragme ; sa face inférieure gauche répond au foie.

2° Ligament coronaire. — Ce ligament, constitué par deux feuillets péritonéaux très écartés, se porte du bord postérieur du foie au diaphragme; il s'élargit à ses deux extrémités pour former les deux ligaments triangulaires droit et gauche.

3° Ligament hépatico-rénaL — C'est un repli qui va de la face inférieure du lobe droit du foie au rein. Son bord libre, tourné à gauche, limite en arrière l'hiatus de Winslow.

4° Ligament phrénico-splénique. — Ce repli se porte du diaphragme à l'extrémité supérieure de la raie et forme une sorte de bourse entre la rate et le rein.

5° Ligament phrénico-gastrique. ■ — Ce repli, court, triangulaire, s'étend du côté gauche de l'ouverture œsophagienne au côté gauche du cardia.

6° Ligament duodéno-rénaL — Ce repli, horizontal, concave supérieurement, unit la partie supérieure du duodénum au sommet du rein droit.

7° Mésentère (14). — Le mésentère, exclusivement affecté à l'intestin grêle proprement dit, a une forme triangulaire : son sommet tronqué, racine du mésentère, s'étend de la deuxième vertèbre lombaire à l'articulation sacro-iliaque droite ; sa base, élargie en éventail, curviligne, s'insère au bile de l'intestin grêle. C'est dans sa partie moyenne qu'il présente le plus de hauteur, et que par suite les anses intestinales correspondantes ont le plus de mobilité.

8° Mésocsecum. — Le cœcum est enveloppé par le péritoine jusqu'à l'abouchement de l'intestin grêle. L'appendice iléo-cœcal a un petit mésentère variable qui limite avec la terminaison du mésentère une petite bourse ouverte en dedans et en bas vers le petit bassin.

9° Mésocôlon transverse (13). — Ce repli, assez large à sa partie médiane, se compose de deux feuillets : l'un, postérieur et inférieur, qui se continue avec le feuillet supérieur et droit du mésentère ; l'autre antérieur et supérieur, qui se porte vers le pancréas et qui chez l'adulte se soude à la lame postérieure du grand épiploon (Ib) située au-dessous de lui. A gauche, la partie supérieure du côlon descendant est rattachée au diaphragme par un repli qui reçoit comme un sac l'extrémité inférieure de la rate.

10° Mésocôlon iliaque. — Ce repli, plus lâche, rattache l'S iliaque à la fosse iliaque gauche.

ïl° Mésorectum. — Ce repli, continu au précédent, n'existe que pour la partie supérieure du rectum.

120 Ligaments larges. — Ils ont été décrits avec le péritoine de la paroi abdominale inférieure.

b) Replis pÉRrroNÉAUX rattachant les organes entre eux. — Ces l'eplis sont les épiploons et les ligaments interviscéraux.

1° Grand épiploon ou épiploon gastro-colique ('). — Ce large repli s'insère en

(1) Ce nom de gastro-colique lui a été donné à tort, puisqu'en arrière il va jusqu'au pancréas et dépasse le côlon transverse.

PÉRITOINE

haut à la grande courbure de Teslomac dont il permet la distension (') descend (16) en avant des circonvolutions intestinales {lame antérieure du grand épiploon), puis, arrivé plus ou moins bas, remonte [lame postérieure du grand épiploon) (15), s'accole au feuillet supérieur du mésocôlon transverse, auquel il se soude chez l'adulte, et arrive jusqu'à la paroi abdominale postérieure. Là les deux feuillets qui le composent s'écartent; l'inférieur se réfléchit immédiatement pour constituer le feuillet supérieur du mésocôlon transverse; le supérieur remonte le long de la paroi postérieure de l'abdomen en avant du pancréas (6) et va former le feuillet inférieur du ligament coronaire du foie. On voit que le mésocôlon transverse n'est pas, comme on le dit souvent, formé par les deux feuillets de la lame postérieure du grand épiploon, qui s'écarteraient pour entourer le côlon ; ce qui a donné lieu à cette erreur, ce sont les adhérences qui existent chez l'adulte entre leurs lames; mais en général on peut les séparer assez facilement sur le fœtus. Le grand épiploon descend plus bas à gauche qu'à droite ; à droite et en haut, il se continue avec le ligament hépatico-colique. Entre ces deux lames est comprise la partie inférieure de l'arrière-cavité des épiploons (17), mais, chez l'adulte, elles sont ordinairement soudées.

2" Petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique (12). — Ce repli s'étend du sillon transverse du foie à la petile courbure et au duodénum [ligament hépaticoduodénal). Il contient dans son intérieur la veine porte, l'artère hépatique et le canal cholédoque, et se continue à gauche avec le ligament phrénico-gastrique, à droite avec le ligament hépalico-colique. Il limite en haut et en avant l'arrièrecavité des épiploons.

3" Ligament gastro-splénique. — (le ligament s'étend du bile de la rate à l estomac; il contient les vaisseaux courts.

4° Ligament hépatico-colique. — (le repli n'est autre chose que la terminaison et le prolongement de l épiploon gastro-hépatique et du ligament hépaticoduodénal, qui se portent jusqu'à la partie supérieure du côlon ascendant.

Dans le péritoine considéré dans son ensemble, on distingue:

1° Cavité péritonéale et arriére-cavité des épiploons. — La cavité péritonéale est divisée en deux cavités par une soi te d'étranglement, mais de telle façon que la petite cavité, arrière-cavité des ('piploona (17 ), se trouve invaginée dans la grande, cavité péritonéale proprement dite. Le lieu de l'étranglement, ou orifice de communication des deux cavités, porte le nom àldatus de Winsloiv.

L'hiatus de Winslow est une ouverture arrondie assez grande pour admettre le doigt indicateur. Elle a pour limites: en avant la veine porte et le ligament hépatico-duodénal, qui termine à droite l'épiploon gastro-hépatique; en arrière, la veine cave inférieure et surtout le bord concave du ligament hépatico-rénal ; en haut, la face inférieure du lobe droit du foie près du col de la vésicule; en bas, la partie supérieure du duodénum.

L'arrière-cavité des épiploons (17) est limitée : en haut, par le lobe de Spigel et le feuillet inférieur du ligament coronaire; en bas, par la réflexion des lames du grand épiploon; en avant, par la face postérieure de l'estomac et le ligament gastro-splénique et par la lame antérieure du grand épiploon ; en arrière, par la lame postérieure du grand épiploon et par le feuillet supérieur de cette lame, qui

(') Dans un cas de dilatation énorme de l'estomac dont la courbure inférieure atteignait le pubis, l'un de nous a pu constater la disparition complète de l'épiploon dont l'estomac dilaté avait écarté les feuillets.

monte en avant du pancréas jusqu'au ligament phrénico-gaslrique, phrénicosplénique, gastro-splénique et le grand épiploon ; à droite, par le ligament duodéno-rénal et le grand épiploon. Cette cavité n'est pas en général démontrable chez l'adulte, où les lames qui la circonscrivent se soudent ordinairement plus ou moins. Cette arrière-cavité des épiploons est elle-même divisée en deux cavités secondaires par un repli, liyament gastro-pancréatique , qui va obliquement de gauche à droite, du cardia vers la face antérieure du pancréas et la partie postérieure du duodénum, et isole la face postérieure de l'estomac du lobe de Spigel. La cavité supérieure , petite bourse épiploïque, loge le lobule de Spigel ; l'hiatus de Winslow y donne immédiatement accès; la cavité inférieure, grande bourse épiploïque, comprend tout le reste de l'arrière-cavité des épiploons.

2° Trajet du péritoine. — Pour bien comprendre la disposition générale du péritoine et les rapports de ses deux portions avec la cavité des épiploons, il est utile de suivre son trajet sur une coupe verticale et médiane antéro-postérieure.

Sur une coupe verticale (lîg. 443), on voit qu'il se divise en deux parties, que nous pouvons supposer partir du sillon transverse du foie.

i° La partie qui tapisse la grande cavité péritonéale part du sillon transverse, descend vers la petite courbure, en formant le feuillet antérieur de l'épiploon gastro-hépatique (12) et tapisse la face antérieure de l'estomac: arrivée à la grande courbure, elle descend comme feuillet antérieur du grand épiploon, remonte comme feuillet postérieur du même et arrive à la paroi abdominale postérieure au niveau de la deuxième vertèbre lombaire, se réfléchit pour constituer le feuillet supérieur du mésocôlon transverse, enveloppe le côlon, forme le feuillet inférieur du mésocôlon (13), recouvre la face antérieure de la troisième portion du duodénum, se réfléchit pour fournir le feuillet supérieur droit du mésentère, entoure l'intestin grêle , forme ensuite le feuillet inférieur gauche et arrive au rectum. Dans l'excavation pelvienne il constitue les culs-de-sac recto-vésical chez l'homme, recto-vaginal et utéro-vésical chez la femme, remonte le long de la paroi abdominale antérieure, tapisse la face convexe du diaphragme, se réfléchit au niveau du bord postérieur du foie pour constituer le feuillet supérieur du ligament coronaire, recouvre la face concave du foie, son bord antérieur, sa face inférieure et arrive à son point de départ, c'est-à-dire au sillon transverse.

2" Le péritoine qui tapisse l'arriére-cavité des épiploons part du sillon transverse, forme le feuillet supérieur de l'épiploon gastro-hépatique, tapisse la face postérieure de l'estomac et, au niveau de la grande courbure , s'accole au feuillet externe du grand épiploon, dont il constitue le feuillet interne et l'accompagne jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire; là il s'en sépare, se porte en haut et en avant du pancréas, fournit le feuillet inférieur du ligament coronaire, tapisse le lobe de Spigel et la face inférieure du foie et arrive à son point de départ au sillon transverse.

Structure. — Le péritoine est constitué par une charpente fibreuse de tissu connectif très riche en fibrilles élastiques, recouverte par un épithélium pavimenteux simple. Le feuillet pariétal est plus épais ; le feuillet viscéral dans bien des points paraît réduit à une simple couche épithéliale. L'adhérence aux parties sous-jacentes, très intime dans certains points, très lâche dans d'autres, se fait par un tissu sous-séreux lamelleux.

Le péritoine est très riche en vaisseaux. Les veines forment à, sa face profonde un réseau qui communique avec les branches de la veine porte. II contient des réseaux lymphatiques. Les nerfs, assez nombreux, viennent du phrénique (par le Hgament suspenseur du foie), des derniers nerfs intercostaux, des nerfs lombaires et du grand sympathique.