CHAPITRE PREMIER OPÉRATIONS SUR LA PEAU

Article P''. — INCISIONS

Incisions en général. — L'incision est un des nombreux modes de la diérèse chirurgicale. Elle consiste, d'une manière générale, à diviser les parties molles, dans un sens linéaire quelconque, soit mécaniquement par un instrument tranchant [bistouri, ciseaux), soit physiquement par certains instruments spéciaux [couteau du thermocautère PaqueJin).

L'ancienne distinction des incisions sanglantes et des incisions sèches ou non sanglantes est exacte lorsqu'on met en parallèle les instruments tranchants et les instruments de diérèse thermique employés au rouge sombre ; elle ne l'est pas toujours lorsque ces derniers sont chauffés et maintenus à blanc, car la plaie peut saigner comme avec le bistouri.

A. — INXISIOiNS PAR LE BISTOURI

L'appareil instrumental comprend :

Un bistouri droit, à tranchant légèrement convexe, de préférence à lame fixe, dit bistouri de Chassaignac (fig. 1) :

OPERATIONS SUR LA PEAi:

Une pince à (dissection, à branches concentriques et non pas parallèles;

Une sonde cannelée (fig. i2) ;

Et deux crochets mousses (fig. o).

Le bistouri est tenu de trois manières : l*" comme une plume à écrire [ûg. 4) ; 2*^ comme un couteau de table (fig. y) ; 3^ comme un archet de violon (fig. 6) ; et son tranchant peut être tourné dans tous les sens : en haut, en bas, à droite, à gauche, ou dans un sens diagonal quelconque.

1*^ Incision sur placi:. — Je désigne ainsi toute incision qu'on prntiquc sur la i)cau étalée et laissée en place.

KIG. 4.

L'incision est : 1" simple, droite ou courbe; 2*^ composée.

c'est-à-dire formée de deux ou plusieurs incisions droites

ou courbes ; 3" mixte, c'est-à-dire formée de ces deux sortes d'incisions à la fois.

Le tableau ci-joint (fig. 7) représente les divers types

d'incisions. On fera bien de les pratiquer toutes, et avec le plus grand soin, afin d'acquérir ce coup de main élémentaire qui fait distinguer un opérateur à première vue. C'est en quelque sorte l'alphabet du chirurgien.

Soit, par exemple, une incision droite longitudinale de 8 cenlim. à exécuter sur la partie antérieure et moyenne de la cuisse droite.

Procédé, l""'' temps. — Le membre étant étendu sur le l)ord de la table, après s'être placé en dehors de lui, marquer par trois points à l'iode ou à la fuchsine les extrémités, puis le milieu de l'incision projetée.

Entre le point supérieur, et le point moyen, tendre les téguments transversalement, en appuyant dessus d'un côté avec le bord radial de l'extrémité du pouce gauche, de l'autre côté avec la pulpe de l'index et du médius gauches.

Prendre le bistouri comme une plume à écrire (!''*' tenue), ou comme un archet (3'' tenue) ; appliquer sa pointe à angle droit sur le point supérieur, le tranchant dirigé vers

le pied (fig. 8) ; l'enfoncer par pression, tout en restant maître de l'instrument, jusqu'à ce que le derme soit traversé, c'est-à-dire jusqu'à une profondeur de 3 millim. environ; puis incliner le tranchant vers la peau sous un

OPERATIONS SLR LA l'EAL"

ande de W' : et. avec son extrémité, toujours par pression, diviser la peau en droite ligne jusqu'au point moyen.

^__^^j5;3Çks?SP!^^^^^?^^P?S^^^

Faire glisser les doigts de la main gauche tendre les téguments transversalement entre le point moyen et le

point inférieur, continuer à diviser la peau sous le même anffle d'inclinaison : mais, dès qu'on arrive au point

INCISIONS il

inférieur, relever le tranchant à angle droit en le reliranl.

"2'' tt'nijist. — Reprendre l'incision, en divisant le tissu cellulo-graisseux en un ou deux traits de bistouri, suivant l'épaisseur de ce tissu.

Î3'- tempu. — Au milieu de la brèche, pendant qu'un aide écarte les lèvres cutanées avec deux crochets mousses, soulever avec une pince un petit pli longitudinal du fascia superficiel ; retrancher ce pli en dëdolnut, c'est-à-dire en le divisant avec le bistouri tenu à plat (fig. 9) ; insinuer la sonde cannelée par l'ouverture créée sous le fascia, jusqu'à l'angle supérieur de l'incision (fig. 10). puis diviser le fascia sur la sonde en faisant filer la pointe du bistouri dans la cannelure.

Diviser le fascia de la même manière dans la moitié inférieure de la brèche. L'aponévrose générale est à nu.

Hémostase : les veines sous-cutanées qu'on rencontre pendant la section des tissus sont réclinées ou divisées entre deux pinces à forcipressure.

Je conseille de procéder mcthodiquement pour toutes les incisions, de ponctuer le futur trajet du bistouri et de mesurer avec soin la longueur des incisions. Plus tard, après une série d'exercices, on pourra se dispenser de ces règles élémentaires : le simple coup d"œil suffira.

En commençant et terminant l'incision cutanée à angle droit, on évite de faire des queues. Assurément, les queues n'ont pas un grand inconvénient sur le vivant ; néanmoins, il vaut mieux n'en pas faire, ne serait-ce qu'à titre de satisfaction artistique.

La tenue en couteau de table (2® tenue) ne se prête pas à la même précision et à la même délicatesse que les deux autres tenues ; mais, en revanche, elle donne beaucoup ])lus de force. Elle convient spécialement dans les régions où l'on n'a pas à craindre la lésion d'organes sous-jacents importants, où les téguments sont denses, résistants, pourvus d'un épidémie épais, et aussi dans les incisions dites à fond, où l'on divise toutes les parties molles d'un seul trait, jusqu'à l'os (ostéotomies, résections, etc.).

Au lieii d'une incision droite médiane, on peut faire sur le pli une incision en Y ou en U.

2'^ Incision sur pli. — Soit, par exemple, une incision droite de 3 centimètres à faire sur la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras.

Procédé. 1'^'' temps. — La main du sujet étant demi-

fléchie par un aide, soulever entre le pouce et lindex des deux mains un pli longitudinal ou transversal de la peau,

,^"" -.-NÎ

ilG. 12.

Confier à l'aide une extrémité du pli. Avec la main droite devenue libre, prendre le bistouri en deuxième ou en troisième tenue; diviser le pli. aumilieu; du sommet à la base,

l)nr des mouvements de va-et- vient et dnns un plan liorizontal [incision de dehors en dedans, tig. H) ; ou bien le diviser de la base au sommet, après avoir traversé sa base avec le bistouri, tranchant en \u\ut [incision dcdet/ans en dehors ou par transfhvion, fig. 1^).

Lâcher le pli, et, s'il y a des queues, les faire disparaître en achevant la section du derme, de dedans en dehors, avec la pointe du bistouri.

'■l'^ et 3^ temps. — Comme dans le procédé précédent.

L'incision sur pu n'est itossiltlo que dans les régions où les Icguluents sont lâchement unis aux parties sous-jacentes. Elle est spécialement indiquée lorsqu'il faut ménager des organes superficiels dont la lésion serait plus ou moins grave.