C. ARTÈRES nU COUDE
AnT. 1er.
Remarques anatomiques.
Au pli du bras, l'artère humérale se termine ordinairement en donnant naissance, aux branches
radiale et cubitale; mais, au lieu de se faire vis-à-vis ou au-dessous de l'apophyse coronoide, sa bifurcation a quelquefois lieu sur le devant de l'articulation, et même beaucoup plus haut. En descendant, elle suit une direction oblique, de dedans en dehors, est placée sur le faisceau interne du muscle brachial antérieur , entre le biceps et le rond pronateur, et tend tout-à-fait en bas à croiser, dans le même sens, la face antérieure du tendon du biceps. La veine profonde longe son côté radial , et le nerf médian qui louche quelquefois son bord cubital, en est assez souvent séparé par un fascicule du muscle huméro-cubilal. Une gaine celluleuse plus ou moins dense l'enveloppe, ainsi que la veine. Croisée, comme bridée par la bandelette fibreuse du biceps, recouverte ensuite par l'aponévrose de la région, elle a au devant d'elle , d'abord le tronc de la veine basilique, puis, la veine médiane correspondante , les branches du nerf cutané interne et la couche cellulo-graisseuse , qui ('éloignent plus ou moins de la peau. Quand sadivision s'est opérée plus haut que de coutume, le nerf reste en général entre les deux troncs artériels, et c'est alors que la cubitale est surtout disposée à ramper au-dessous de la peau.
Art. 2.
Remarques chirurgicales et historiques.
Le pli du bras est le point du corps où se rencontre le plus souvent l'anévrysme, surtout l'anévrysme faux ou traumatique , soit diffus, soit circonscrit, soit variqueux. L'anévrysme spontané peut s'y former comme au devant de toutes les grandes articulations, à la suite d'une extension violente de Pavant-bras , ainsi qu'il arriva, par exemple, à ce charretier dont parle Saviard. Il y est beaucoup plus rare, cependant, qu'au
jarret, et même que dans le pli de l'aine. A part celles qu'ont rapportées Fordyce, Flajani , Palclta, Lassus, Pellctan et M. Houx, on en trouve h peine quelques observations dans les auteurs les plus estimés; et Scarpa lui-même ne parait pas en avoir rencontré. Quant à l'anévrysme variqueux , c'est là son siège de prédilection, soit qu'il existe à l'état simple, soit qu'un anévrysme faux circonscrit le complique. J'ai vu aussi une dilatation variqueuse, une Véritable hypertrophie de toutes les artères de la main et de l'avant-bras, ne se terminer qu'au niveau du tendon du biceps. Autrefois , la petite chirurgie étant faite par des barbiers, par des personnes dépourvues de la moindre notion d'analomic , on conçoit que l'artère devait être fréquemment blessée; dans l'opération de la saignée ; mais aujourd'hui que déjeunes médecins , ou des élèves studieux , en sont exclusivement chargés , cette lésion est infiniment moins commune.
Pour comprendre les formes diverses et la marche variable des anévrysmes du coude, il importe de faire la plus sérieuse attention à la disposition de l'aponévrose. Si la piqûre a lieu au-dessous de la bandelette du biceps, en effet, commoil y a là une ouverture jusqu'à un certain point semblable à celle du f'a*cia lala dans la région inguinale , la tumeur anévrysmalc pourra se développer avec une grande rapidité , d'une manière égale , et correspondre par son centre à la perforation du vaisseau. Au-dessus de celte bride, les fibres de l'aponévrose, séparées par de légers intervalles , mal tissues , résisteront d'abord , masqueront la tumeur pendant quelque temps, mais enfin elles s'érailleront, elles progrès de l'anévrysme cesseront dès lors d'être entravés. Si c'est immédiatement derrière la toile en question au contraire qu'ait lieu la lésion traumatique , forcée de se dévier pour grossir , la tumeur se dirigera le plus souvent au-dessous ou au-dessus, vers l'un des points dont j'ai parlé loul-à-l'heurc , et viendra faire saillie à une distance parfois assez considérable de son point d'origine.
Ce n'est pas seulement pour les anévrysmes du pli du bras, mais encore pour ceux qui occupent le tiers supérieur de Pavant-bras , qu'on pratique la ligature de l'artère brachiale dans celte région; aujourd'hui, c'est même bien plus pour ces derniers qu'on y a recours que pour les premiers, attendu que la méthode d'Anel oblige à porter le fil sur un point plus ou moins élevé au-dessus du coude.
La guérison spontanée , ou favorisée par la compression des anévrysmes du pli des bras, a clé observée tant de fois, que c'est actuellement une chose vulgaire. D. Pomaret, de Montpellier, raconte l'histoire d'une malade qui ne voulut jamais se soumettre à l'opération, chez laquelle l'anévrysme finit par se rompre, et qui guérit ainsi complètement. Monteggia parle d'un homme âgé de soixante-seize ans , qui eut l'artère ouverte pendant une saignée, et qu'on voulut guérir avec un bandage. Le malade ne put supporter ce traitement. Divers accidents qui parurent
OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER
d'abord assez inquiétants, se dissipèrent enfin, et avec eux , la tumeur anévrysmale. Galien parvint à faire disparaître un anévrysnie du coude chez un jeune homme , à l'aide d'une compression régulière. Genga parait avoir réussi souvent au moyen du bandage généralement attribué à Theden. White , Desault, Foubert, Scarpa , le docteur Stoker, et tout récemment encore les journaux allemands , ont rapporté des exemples à l'appui de cette méthode, que l'abbé Bourdelot fit surtout prévaloir, il y a plus d'un siècle, en se l'appliquant à lui-même avec succès pour un anévrysme circonscrit qu'il portait au coude.
D"un autre côté , la maladie peut marcher avec une extrême lenteur et gêner à peine le sujet qui en est atteint. « Il survint , dit Saviard, à un homme , après une saignée , un anévrysme au pli du coude, de la grosseur d'une noix ; il le porta pendant seize ans , sans cesser de travailler aux mines de charbon. Mais tout-à-coup la tumeur s'accrut à tel point , quelle donna lieu à un gonflement considérable du bras , et qu'il s'en fallut de peu que le membre ne tombât en gangrène. » Toutefois, comme tôt ou tard, à part quelques exceptions rares, cet anévrysme finit parcompromettre la viedu malade, le chirurgien ne doit être arrêté par aucune de ces considérations, dans les cas ordinaires. Si la compression ne lui parait pas devoir suffire, ou s'il l'a tentée sans avantages marqués, il serait blâmable de ne pas recourir promptement à la ligature.
C'est aux anévrysmes du coude seulement, que les méthodes d'Aétius, d'Eginette , de Guillemeau , furent appliquées jusqu'à ce que Keisleyre et les chirurgiens d'Italie aient osé traiter de la même manière les anévrysmes de l'espace poplité. C'est là aussi qu'Anel guérit une de ces Tumeurs sans la toucher, en se bornant à lier l'artère au-dessus ; conduite que Mirault d'Angers a le premier imitée parmi nous vers le commencement de ce siècle.
Bien qu'il soit généralement admis que la méthode d'Anel suffise ici, on opère cependant encore quelquefois par la méthode de Keisleyre, dans l'anévrysme diffus par exemple ,dans l'anévrysme variqueux et dans l'anévrysme circonscrit dont les parois sont fortement amincies ou désorganisées. On en donne pour raison, dans le premier cas, qu'en se bornant à lier le bout supérieur , on s'expose à voir revenir l'hémorrhagie par le bout inférieur; dans le second , qu'en oblitérant l'artère au-dessus, le sang n'en continuera pas moins de passer dans la veine par l'ouverture de communication ; dans le troisième , qu'à ce degré il est impossible d'obtenir la, résolution du kyste anévrysmal, qu'il faut ouvrir et vider de ses caillots pour prévenir la gangrène; que dans tous , en outre, on conserve uh plus grand nombre de branches anastoinoliques.
Au fond , ces motifs ne démontrent , en aucune manière , la nécessité absolue de l'ancienne méthode en pareil cas. La ligature au-dessus du mal est toujours simple et facile; par l'ouver-
ture du sac ou sur le lieu de la blessure, elle est quelquefois des plus laborieuses, des plus difficiles. Si la tumeur ne revient pas sur ellemême après l'opération, menace de se gangrener ou de s'abeéder , rien n'empêche alors de la traiter comme un foyer purulent. Pour mettre un terme à l'hémorrhagie, en supposant qu'elle se maintienne , après la ligature au-dessus de l'anévrysme traumatique récent ,1a compression, même modérée, manque rarement de réussir. Si sur un malade , opéré à l'Hôtel-Dieu par M. Breschet, selon la méthode nouvelle , les progrès du kysteanévrysmal n'ont point été arrêtés , n'ont cédé qu'à l'ouverture du sac, à la ligature des deux bouts du vaisseau, il n'est pas certain , d'après les détails de l'opération , que l'artère humérale ait réellement été comprise dans le fil lors de la première opération. Néanmoins , M.Guthrie, partisan déclaré de la méthode de Keisleyre, rapporte un fait qui donne à réfléchir sur ce point. Un homme , bien constitué, a l'artère piquée d'un coup de lancette. On lie audessus. L'hémorrhagie reparait; on lie plushaut. Nouvelle incision. On ampute. Le malade meurt. Il eût fallu , dit l'auteur, lier non seulement la brachiale, mais encore l'origine de la radiale et de la cubitale. Quant à l'anévrysme variqueux^ on doit avouer qu'un certain nombre de faits bien observés semblent justifier pleinement le conseil de le traiter par l'ancien procédé . comme le veulent MM. Richerand etDupuytren. On trouve, dans la Médecine opératoire de Sabatier, quatre observations de M. Dupuytren à l'appui de celle opinion. Malgré la ligature à la manière d'Anel , il fallut, dans la première , avoir recours à l'amputation du membre ; dans la seconde , il survint une raideur . une fausse enkylose des doigts et d'autres accidents qui rendirent encore l'amputation nécessaire ; enfin dans la troisième et la quatrième, les malades en furent quittes pour une seconde opération qui permit d'embrasser l'artère au-dessus et au-dessous de la blessure.
Art. 3.
Manuel opératoire.
Que ce soit pour une raison ou pour une autre, quand on est décidé à lier l'artère brachiale au coude , voici comment on y parvient : l'avant-bras étendu sur le bras . plus ou moins écarté du tronc, est renversé sur sa face dorsale et tenu en supination. On fait une incision longue de trois pouces, parallèle au bord radial ou supérieur du muscle rond pronateur , et qui commence à près d'un pouce au-dessus de l'épi trochlée pour venir se terminer au milieu du pli du bras. Au-dessous de la peau se trouvent les veines superficielles , la veine médiane basilique notamment, et les branches du nerf cutané qui l'accompagnent. Un aide se charge de les tenir écartées avec un crochet mousse ou le bec d'une sonde recourbée. Lorsque quelques-u:ies de leurs branches gênent trop ou ne peuvent pas être déplacées convenablement , on doit les couper enlre deux ligatures , ou même sans cette précaution quand elles sont peu volumineuses ; ar-
BRACHIALE PROPREMENT DITE.
rive ensuite l'aponévrose qu'il faut diviser sur la sonde cannelée : lors même qu'on pourrait ménager la bandelette du biceps, il est mieux de la sacrifier ; on se donne ainsi beaucoup plus d'aisance pour le reste de l'opération , l'on détruit une cause puissante d'étranglement inflammatoire. Apres avoir débarrassé l'artère du tissu cellulaire lamcllciix et graisseux qui l'environne, après l'avoir isolée de la veine ou des veines profondes, ainsi que du nerf médian , on passe entre elle et ce dernier cordon l'extrémité d'une sonde qu'on fait ensuite glisser derrière pour la soulever, pendant qu'avec un ongle, de l'autre main , on empêche les veines de la suivre, ou de rester sous la pointe de l'instrument ; après quoi il n'y a plus qu'à placer le fil , cl l'opération est terminée.
Le cours du sang, momentanément interrompu, se rétablit bientôt au moyen des deux cercles anastomotiquos que forment les artères collatérales interne et externe de la brachiale autour de l'épicondyle et de l'épitrochlée, en s'unissant aux branches récurrentes de la radiale et de la cubitale. Ainsi , il n'est nullement indispensable , comme on l'a cru long-temps , pour expliquer ce phénomène, que l'artère du coude se soit divisée en deux troncs au-dessus du point oblitéré.
D. BRACHIALE PROPREMENT DITE.
ART.l'r.
Remarques anatomiques.
C'est dans le milieu de la gouttière bicipitale interne qu'est située l'artère numérale; son trajet est indiqué par une ligne oblique tirée du creux de l'aisselle au milieu du pli du coude; le nerf médian qui en longe le bord radial supérieurement, eu recouvre bientôt la face cutanée qu'il croise très-obliquement pour se placer sur son côté cubital toul-à-fait en bas. Deux veines satellites la côtoient ordinairement, la touchent, la couvrent même quelquefois et la séparent ainsi du médian ; les nerfs cubital et cutané interne qui l'avoisinent en haut, s'en éloignent de plus en plus, à mesure qu'ils descendent pour se rendre à la portion interne de l'avant-bras. Appliquée contre l'humérus, entre le muscle coraco-brachial et le tendon du grand dorsal en dehors , elle ne tarde pas à se trouver sur le brachial antérieur, en arrière du biceps qu'elle accompagne jusqu'à sa terminaison. Chez les sujets maigres, l'aponévrose lui est presque contigue, se dédouble pour l'envelopper avec sa veine collatérale , fournit également une gaine au nerf médian et d'autres lamelles encore qui réunissent ces différents organes, comme pour en former une masse en quelque sorte commune. Le tout est recouvert, comme ailleurs, par les téguments communs, dans le tiers inférieur, par le tronc de la veine basilique. Ses anomalies sont tellement fréquentes que personne ne les ignore. Je l'ai vue se diviser en deux troncs vers le creux axillaire, à quelques pouces plus bas, au milieu du bras, au-dessous du coude.
h toutes les hauteurs du membre en un mot. Chez un sujet , l'une des branches se bifurquait à deux pouces de l'épitrochlée, pour former la cubitale et l'interosseuse postérieure. Chez un autre, celle-ci était indépendante de la radiale et «le la cubitale. Les deux troncs restent parfois côte à côte jusqu'à l'avant-bras; d'autres fois, ils se croisent une ou plusieurs fois; il n'est pas rare d'en voir un, celui de la cubitale le plus souvent , percer l'aponévrose, et se placer immédiatement sous la peau, pendant que l'autre, qui fournit alors la radiale et l'interosseuse, conserve ses rapports naturels.
Art. 2.
Remarques chirurgicales et historiques.
L'artère brachiale peut devenir le siège d'affections anévrysmales sur tous les points de sa longueur, et cela à peu près indistinctement; mais elle y est infiniment moins disposée qu'au pli du bras. Comme rien n'en gène le développement, les tumeurs auxquelles ces maladies donnent lieu , sont ordinairement régulières , acquièrent assez vite de grandes dimensions , et reposent fréquemment par leur centre sur l'ouverture de l'artère.
Avant de recourir à la ligature , il est parfois permis de tenter la compression et les réfrigérants; l'humérus offre ici un point d'appui qui favorise notablement l'action avantageuse de ces moyens. M. Lisfranc cite un malade qui porte quatre anévrysmes au bras, et qui, depuis un an , en a borné la marche à l'aide d'un bas lacé. La reine de Bavière et un autre personnage du nord ont été guéris d'unanévrysmedece genre, au moyen du bandage compressif . par M; Winter. Cependant c'est sur l'artère humérale que l'opération de l'anévrysme , selon la méthode d'Anel , est le plus souvent pratiquée. Là le vaisseau est superficiel, facile à saisir, entouré de parties saines et non déformées ; tandis que sur le devant de l'articulation, la présence de l'anévrysme en masque tellement le siège qu'on a parfois beaucoup de peine à le découvrir. Or, que le fil soit appliqué près de l'aisselle ou au coude , pourvu qu'on ménage la grande collatérale, le trouble circulatoire qui en résulte est à peu près le même. Néanmoins, on doit, règle générale, pratiquer celte ligature aussi bas que la maladie le permet. Aucune circonstance , à l'exception de l'anévrysme diffus ou d'une blessure encore saignante , ne parait devoir rendre l'ancienne méthode préférable: si l'anévrysme se portait trop haut, on irait plutôt chercher l'axillaire dans le creux qui porte son nom , à moins qu'on ne jugeât à propos de mettre la méthode de Brasdor en usage.
Art. 3.
Manuel opératoire.
Le membre étant placé comme précédemment . l'opérateur cherche la gouttière du biceps, porte le bistouri dans la direction de la ligne artérielle de haut en bas pour le bras droit, de bas eu
OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER
haut pour le bras gauche, et fait une incision de deux à trois pouces aux téguments. Aussitôt après , il glisse l'indicateur gauche dans la plaie, tâche de sentir le médian, qui se présente sous la forme d'un cordon arrondi assez ferme, et d'en distinguer l'artère qu'on reconnaît à ses battements; divise ensuite, l'une après l'autre sur le conducteur , l'aponévrose et la gaine qu'elle donne au nerf médio-digital; déchire, toujours avec le bec de la sonde , l'enveloppe cellulo-fibreuse des vaisseaux; isole l'artère des veines qui l'entourent , et passe la ligature. Cette opération ne peut devenir difficile que par suile d'anomalie ou de changement dans les rapports des organes qu'il importe de ne pas confondre. Le nerf médian est le premier cordon qui se présente derrière le muscle biceps; je ne l'ai vu qu'une seule fois au-dessous de l'artère, entre elle et le muscle brachial antérieur. Quand on l'a reconnu, on peut être sûr que les vaisseaux ne sont pas loin.
Lorsque la brachiale est oblitérée, la circulation se fait au-dessous par le moyen des musculaires nombreuses qu'elle fournit sur tous les points de sa longueur, parla grande collatérale ou collatérale externe, et par la grande anastomotique, quand elle n'a point été sacrifiée.
E. AXTU.AIRE.
Art. 1".
Remarques analomiques.
Je ne parlerai, sous le nom d'artère axillaire, que de cette portion du tronc brachial, qui s'étend de la clavicule a l'origine de l'artère numérale. On peut l'envisager sous deux points de vue, par le creux et par la face antérieure de l'aisselle. 1° Dans le premier sens, elle n'est séparée de la peau que par les deux racines du nerf médian, ce nerf lui-même, la veine axillaire, une couche de tissu cellulaire filamenteux et graisseux, d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage du sommet de l'aisselle, l'aponévrose et par une seconde couche cellulaire. Les racines desveines thoraciques, sous-scapulaires, etc., la croisent et la cachent sur différents points; les autres nerfs du plexus brachial , d'abord placés en avant , passent bientôt en arrière pour gagner le côté cubital du bras. En dehors , elle appuie contre le tendon du muscle sous-scapulaire et l'articulation scapulo-humérale, la tête et le col de l'humérus, entre le tendon du grand rond qui est en arrière, et le petit pectoral ou le coraco-huméral qui sont en avant. 2° Dans l'autre sens, elle se trouve beaucoup plus éloignée de la peau , et doit être étudiée au-dessus et au-dessous du petit pectoral qui la croise à deux ou trois pouces au devant delà clavicule, en donnant lieu à deux espaces triangulaires, dont le supérieur, que j'appellerai rlavi-pectoral , limité en bas par le bord du muscle, en haut parla clavicule, et par l'apophyse coracoïde en dehors, est le plus remarquable; une toile fibro-celluleuse , quelquefois assez dense , que j'ai proposé de nommer aponévrose
coraco-claviculaire , en voile le plan et le sépare du muscle grand pectoral. Au-dessous se trouve le plexus vasculaire et nerveux. La veine est placée en dedans, du côté de la poitrine, et la racine antérieure du nerf médian en dehors , du côté de l'épaule, de manière que toutes deux recouvrent , en partie , l'artère qui est dans l'intervalle et un peu en arrière; disposition à peu près constante, et qui peut être du plus grand secours dans l'opération. En arrivant au sommet du triangle, la veine céphalique, ainsi que celles qui, du moignon de l'épaule, vont se dégorger dans l'axillaire au-dessous de la clavicule , sont obligées d'en croiser la face antérieure. Il en est de même d'un ou de deux rameaux thoraciques du plexus nerveux ; c'est là qu'elle fournit l'artère acromiale, en entrant, et la principale thoracique externe , avant de s'engager sous le muscle petit pectoral.
Le second triangle , que circonscrivent le bord inférieur du petit pectoral en haut, le quart supérieur de l'humérus en dehors, et le bord antérieur de l'aisselle en bas, est couvert en entier par le muscle grand pectoral; ici, le nerf médian est en avant , le cubital en dehors , le radial en arrière, et la veine en dedans de l'artère; en sorte qu'elle se trouve presque complètement enveloppée par ces organes , auxquels une gaine cellulo-fibreuse l'unit d'ailleurs assez solidement. Les veines sous-scapulaires, thoraciques externes , et quelquefois le tronc même de la basilique , viennent encore en compliquer les nombreux rapports. Les ganglions lymphatiques sont rejetés beaucoup plus du côté de la poitrine, et l'éloignent ainsi, eux et le tissu cellulaire, de la face externe du grand dentelé. Enfin, une couche graisseuse plus ou moins épaisse , le grand pectoral, une lamelle plutôt celluleuse que fibreuse, la couche sous-cutanée et la peau , forment la voûte qui recouvre la totalité de tant d'objets.
Art. 2.
Remarques chirurgicales et historiques.
Les anévrysmes et les blessures de l'artère axillaire méritent la plus sérieuse attention : moins fréquents qu'au jarret, qu'à l'aine, qu'au pli du bras, ils le sont plus que sur tous les autres points des membres; ce qui s'explique par la position et le volume du vaisseau, ses rapports avec l'articulation et sa proximité du ccrur. On y a vu toutes les sortes d'anévrysmes ; l'anévrysme variqueux lui-même y a été observé par Larrey de Toulouse , et M. Boisseau. La réaction qu'ils exercent sur les nerfs , les veines, les ganglions, l'articulation et toutes les parties environnantes, en fait une maladie grave qui a long-temps effrayé les chirurgiens , et qu'on a généralement regardée comme étant au-dessus des ressources de l'art, jusqu'à la fin du dernier siècle.
Van Svvielen, cependant, mentionne déjà le cas d'unanévrysme traumatique de cette région, qui guérit spontanément sans entraîner la perle «lu membre. M. S. Cooper fait mention d'un malade observe à l'hôpital Saint-Barthélémy qui
AXILLAIRE.
puéril aussi, Bans secours, d'une tumeur anévrysmale tic l'aisselle; enfin Sabattier en a l'ait disparaître une autre parla méthode de Valsalva et remploi des réfrigérants. D'ailleurs, Halle, vers le milieu du dernier siècle, et M. Kentc , en 1801 , ont lié l'artère axillaire avec un plein 6uccès. 11 n'est donc plus permis de songer à l'amputation dans l'article pour celte maladie, comme on le faisait avant les travaux modernes, et je ne sais si elle était réellement indispensable, dans le cas d'anévrysme diffus, observé en 1819 par M. Debnig, au \ al-de-Grâce.
Les guérisons obtenues par le bénéfice de l'organisme, les moyens affaiblissants, la digitale, les purgatifs, ou les topiques froids, sont trop chanceuses, il me semble, et en trop petit nombre, pour qu'on puisse compter sur elles. L'opération incomparablement plus sure , doit être pratiquée toutes les fois qu'elle est possible. White l'a tentée sans succès : le membre fut envahi par la gangrène, mais on avait compris le plexus nerveux dans la ligature. Dcsault eut le même malheur; mais il embrassa aussi, dans un premier fil, tout le plexus brachial. Une autre fois, il ne put se rendre maître d'une hémorrhagie qui devint promplement mortelle. Dans l'observation de Pellctan, on traversa toute l'épaisseur de l'aisselle avec une aiguille et l'artère ne fut pas saisie. On parle encore d'une autre tentative de Desault qui fut également infructueuse. M. Roux dit qu'un malade mourut à l'hôpital Beaujon, des suites d'un essai semblable. M. Delpech, qui crut devoir couper en travers le petit pectoral et soulever tout le plexus axillaire avec l'indicateur gauche recourbé en crochet pour mieux isoler l'artère, ne fut pas plus heureux en 1814. Mais ces cas malheureux ne prouvent rien contre l'opération; la faute en est aux procédés mis en usage, ou bien aux circonstances fâcheuses dans lesquelles se trouvaient les malades. Aux deux exemples de succès indiqués par Hall et par Keate, on peut en ajouter un troisième qui appartient à M. Maunoir, puis un quatrième et un cinquième qu'ont fait connaître MM. Chamberlaync et Monleilh.
Art. û.
Manuel opératoire.
1° Procédé de M. Lisfranc. S'il restait un espace libre au-dessus de la tumeur, ou que ce fût pour une simple blessure dans le sommet de l'aisselle, il vaudrait mieux, comme le dit M. Lisfranc, comme l'ont fait Halle et M.31aunoir, chercher l'artère par le creux de l'aisselle, que «le diviser la paroi antérieure de cette excavation.
Le malade étant couché sur le dos , et le membre écarté du tronc, autant que possible, on pratique une incision de trois pouces d'étendue, parallèle aux vaisseaux, et un peu plus près de la paroi antérieure que de la paroi postérieure de l'aisselle; la peau, la couche celluleuse , l'aponévrose filamenteuse , se présentent successivement comme au bras. La sonde est chargée du reste de l'opération; son bec repousse le nerf médian en avant et en dehors .
glisse ensuite derrière l'artère pour la séparer des nerfs cubital et radial, la soulève un peu pour passer entre elle et la veine que l'ongle de l'indicateur ou du pouce de l'autre main tache de rejeter en dedans et en arrière.
Le sujet dont parle J. Dell , avait reçu un coup de faux, et se trouvait dans un état de syncope qui avait suspendu l'hémorrhagie. Hall put en conséquence se contenter de saisir et de lier le bout supérieur de l'artère. Celui de M. Maunoir avait reçu un coup de sabre; la plaie fut simplement agrandie, et le chirurgien appliqua un fil au-dessus, puis un autre au-dessous de la blessure du vaisseau. Du reste, il est évident que, pour un anévrysme proprement dit, la méthode par l'ouverture du sac serait ici trèsdangereuse , trop dangereuse pour être préférée dans aucun cas. Quand il n'est pas possible de suivre le procédé que je viens d'exposer, faut-il pénétrer par le devant de l'aisselle? ne serait-il pas mieux, plus prudent, d'aller chercher la sous-clavière derrière la clavicule, comme l'a fait M. Gibbs avec succès, ou bien de tenter ia méthode de Brasdor, en appliquant la ligature au-dessous de la tumeur? C'est au temps sans doute et à l'expérience qu'il appartient de résoudre de telles questions. Je dirai seulement que si le kyste était encore assez peu volumineux , assez élevé pour permettre de placer le fil entre son extrémité inférieure et l'origine des artères circonflexes et scapulaire commune, on aurait toutes les chances possibles de succès, en se conformant aux idées de Brasdor, et que, dans les cas contraires, il est bien h craindre que l'altération de l'artère ne se prolonge jus qu'à la clavicule, au point de rendre inutile la ligature de l'axillaire elle-même. En supposant néanmoins que le chirurgien se décide à faire cette ligature à travers le devant de l'aisselle , les procédés ne lui manqueront pas.
2" Procédé du Dcsanlt. M. Roux conseille, à l'instar de Desault, d'inciser les parties molles en dedans de la ligne coraco-deltoïdienne ; de couper ensuite le grand pectoral sur la sonde cannelée, puis le petit pectoral, si le cas le requiert; de mettre tout le plexus bracial à découvert et de le saisir avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, afin d'en isoler soigneusement l'artère aussi bas que possible. Il ne serait absolument indispensable d'essayer ce procédé que si on voulait opérer par l'ouverture du sac , et c'est probablement par inadvertance qu'on l'a donné encore tout récemment, comme celui qui mérite la préférence dans les autres cas. S'il était prudent ou possible, en effet, de lier l'artère axillaire au-dessus de la tumeur à ce niveau, c'est par le creux de l'aisselle qu'on devrait le faire , et non pas à travers le muscle pectoral. Bien qu'adopté par M. Delpech en 1811, et que 31. Roux l'ait encore mis en pratique depuis peu, je ne crois pas qu'on puisse le considérer autrement que comme un pis-ailer, une dernière ressource.
5° Procédé de M. Keate. L'incision de M. Keate fut obliquement dirigée en bas et en dehors; elle comprit une partie du grand pectoral sans le diviser en entier : mais on appliqua une pre-
OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER
mière ligature trop bas; il fallut en reporter une seconde tout auprès de la clavicule ; ce qui ne serait probablement pas arrivé si, avant de passer une aiguille courbe dans le fond de la plaie, M. Keate avait pris la précaution d'isoler l'artère avec une sonde cannelée.
4° Procédé de M. Chamberlayne. La conduite de M. Chamberlayne fut plus régulière et plus rationnelle. Ce chirurgien jugea d'abord convenable de faire une incision transversale, longue de trois pouces au devant de la clavicule; il en fit ensuite une seconde, de la même longueur, parallèlement à la ligne celluleuse qui sépare le grand pectoral du deltoïde, renversa en bas le triangle interne, circonscrit par cette incision en L renversé, et l'artère, qu'il reconnut à ses battements, se présenta dès lors à découvert; une sonde à œil servit à passer le fil : c'était le 17 janvier 1815 , et le 22 février la guérison était complète.
5° Procédé do M. Hogdson. M. Hogdson rejette cette double incision. Suivant lui, et M. S. Cooper adopte son opinion, le meilleur procédé consiste à tailler un lambeau en demi-lune, à convexité inférieure, dont les extrémités, séparées par un intervalle de trois pouces, correspondent à la clavicule près du sternum en dedans, et de l'acroinion en dehors. Après avoir relevé ce lambeau, qui comprend toute l'épaisseur du grand pectoral, le triangle supérieur de l'aisselle se trouve libre , et l'artère peut être facilement isolée , saisie entre la clavicule et le petit pectoral. Toutefois on peut reprocher à M. Hodgson, comme à M. Chamberlayne, de sacrifier inutilement une grande portion des muscles pectoral et deltoïde; en sorte qu'en France on a plus particulièrement recommandé un procédé presque semblable à celui que décrit et figure M. Ch. Bell, le même, à peu de chose près , que celui de M. Keate.
6° Procédé ordinaire. Le membre est d'abord légèrement écarté du tronc , et l'épaule un peu déjetée en arrière ; le chirurgien, placé entre la poitrine et le bras, commence l'incision à deux travers de doigt en dehors de l'articulation sternoclaviculaire, pour la prolonger jusqu'au-dessous de l'apophyse coracoïde, dans la direction des faisceaux du grand pectoral , en ayant soin de s'arrêter à quelques lignes de l'interstice delloidien. Si quelque artériole se présente au-dessous de la peau, on en fait aussitôt la ligature; on sépare peu à peu avec le bistouri, plutôt qu'on ne divise les fibres charnues; une couche jaunâtre bien distincte indique qu'on a traversé le muscle dont on relâche alors les fibres en abaissant un peu le membre, afin d'écarter ou de faire écarter plus facilement les lèvres de la plaie. Pour peu qu'il soit à craindre de blesser quelques vaisseaux, la sonde doit remplacer l'instrument tranchant; on déchire avec son bec la couche graisseuse et celluleuse, l'aponévrose coraco-claviculaire, pendant que l'indicateur gauche recourbé en crochet, déprime, abaisse avec force le bord supérieur du petit pectoral. L'œil ne tarde pas à voir la veine, qu'on reconnaît à son volume, à son aspect bleuâtre, ou la première branche nerveuse du plexus brachial. Pour aller chercher
l'artère entre et derrière ces deux cordons, la sonde est portée sur le côté externe de la veine , qu'il faut repousser un peu vers le thorax, puis^ par des mouvements de va et rient on oblige l'extrémité de l'instrument à pénétrer perpendiculairement jusqu'à une profondeur de quatre à six lignes; de manière qu'en la relevant d'arrière en avant et de dedans en dehors, elle ne manque pas d'amener le tronc artériel, dont on éloigne d'ailleurs le nerf avec le doigt ou le bec d'une autre sonde.
Avec ces précautions, les vaisseaux secondaires, les filets nerveux, sur le cadavre au moins, sont facilement évités, et l'artère sûrement découverte. En plaçant la ligature immédiatement au-dessous de la veine céphalique, on esta peu près certain d'embrasser l'axillaire entre les acromiales qu'on laisse au-dessus, et les thoraciques externes qui se trouvent au-dessous. Les branches supplémentaires chargées d'entretenir la circulation clans le membre après cette opération, sont l'acromiale, la sus-scapulaire, la cervicale transverse, la mammaire interne et quelques autres moins importantes, qui s'anastomosent toutes avec la circonflexe, la scapulaire commune et la mammaire externe.
