SECONDAIRES

Syphilitique. Tuberculeuse. Des états infectieux.

LARYNGITES AIGUES.

I. Laryngite catarrhale. — La laryngite catarrhale est une affection des plus communes ; quand elle est primitive elle résulte en général de l’impression du froid, et constitue, avec le catarrhe de la muqueuse trachéale, la base anatomique du rhume proprement dit. Elle peut être aussi causée par la respiration de vapeurs ou de poussières irritantes. La laryngite catarrhale secondaire n’est pas moins fréquente : constante dans la rougeole et dans la grippe, elle existe souvent dans la fièvre typhoïde, dans la coqueluche, quelquefois dans la variole et dans la syphilis au début de la période secondaire.

La laryngite catarrhale aiguë atteint son maximum de fréquence chez les enfants, elle est très commune chez les chanteurs et chez tous ceux qui abusent de leur voix et poussent des cris prolongés.

Elle est caractérisée anatomiquement par le gonflement et la rougeur diffuse de la muqueuse laryngée, et par la production d’un exsudât muqueux et transparent qui contient de grosses cellules globuleuses et des leucocytes; bientôt ce liquide s’opacifie et il ne tarde pas à devenir muco-purulent.

Suivant Rindfleisch, les globules de pus proviennent de la prolifération des cellules du chorion muqueux qui écartent l’épithélium pour venir se mélanger au liquide exsudé; pour Eberth, ils résultent de la division des noyaux du protoplasma des cellules du ca-

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tarrhe. Cohnlieim pense que ce sont des globules blancs qui ont fiitré à travers la paroi des vaisseaux capillaires.

Les glandes de la muqueuse sont gonflées, et l’expulsion de leurs produits à Textérieur détermine de petites exulcérations irrégulières et superficielles. La rougeur est très accentuée sur les replis aryépiglottiques, quelquefois les cordes vocales sont striées en rouge, très souvent elles sont intactes.

La présence de fexgudat sur la muqueuse du larynx, en irritant les filets terminaux du laryngé supérieur, détermine de la toux : celle-ci est souvent rauque et douloureuse, elle est superficielle, comme on dit, et le malade lui-même a conscience qu’il s’agit d’une toux laryngée.

La toux est suivie en général d’une expectoration dont les caractères varient avec la période de la maladie. Lorsque le gonflement de la muqueuse est très prononcé, il y a de la dyspnée, la respiration devient courte et sifflante; en même temps la voix subit des modifications de timbre. Ces modifications sont justement attribuées à la présence de l’exsudât sur les cordes vocales, et les variétés qu’elles présentent s’expliquent par la plus ou moins grande facilité que les replis vocaux ont à se tendre. Habituellement la voix est plus grave et un peu rauque ; quelquefois elle est discordante, ce qui tient à l’asynergie de la contraction : l’exsudât déterminant des nœuds de vibrations (J. Müller) sur la longueur de la corde, nœuds de vibrations qui font vibrer les replis à des tons de hauteur différente. Dans d’autres cas il peut y avoir aphonie complète (ce sont les replis considérablement boursouflés qui ne peuvent plus se tendre suffisamment).

Ainsi donc : toux, expectoration, dyspnée, modifications de la voix, tels sont les symptômes essentiels de la laryngite catarrhale, symptômes que nous retrouverons du reste dans toutes les autres inflammations du larynx.

La douleur est peu vive ; elle se borne le plus ordinairement à une sensation de cuisson, de brûlure. Si l’épiglotte participe à l’inflammation, la déglutition est pénible; il y a en même temps de la dysphagie. Le plus souvent ce sont les mouvements du larynx qui déterminent la douleur.

Les symptômes généraux sont peu marqués, à moins que la laryn gite ne soit secondaire; quand elle est primitive, on ne remarque qu’un peu de fièvre le soir, un léger degré de courbature, un peu de céphalalgie et de diminution de l’appétit.

LARYNGITES.

La laryngite catarrhale simple est essentiellement bénigne, elle ne dure pas au delà de quelques jours, mais les malades qui en sont affectés sont très exposés à la récidive ; quelquefois elle passe à l’état chronique.

La laryngite catarrhale chez les jeunes enfants revêt des caractères particuliers qui l’ont fait pendant longtemps considérer comme une variété à part ; nous lui consacrerons plus loin un article spécial, dans le chapitre qui traite des accidents et complications des laryngites.

Le traitement ne comporte pas de médication active : il faut simplement éviter l’action de l’air frais qui provoque des quintes de toux ; tenir le cou enveloppé chaudement ; recourir aux boissons émollientes pour faciliter la déglutition.

Les bains de pieds sinapisés pourront être employés avec avantage; s’il y a un peu de fièvre, on prescrira quelques gouttes de teinture d’aconit ou de la poudre de Dower.

Trousseau a recommandé un procédé qui, dans quelques cas, peut soulager assez rapidement le malade : c’est le bain d’air chaud. On place le malade sous une couverture de laine et sur un siège audessous duquel on allume deux ou trois lampes h alcool. Ce procédé détermine une sudation parfois des plus salutaires.

Dans les cas un peu sérieux, on prescrira un éméto-cathariique.

IL Laryngite franche phlegmoneüse. — On observe quelquefois une laryngite aux allures plus franchement inflammatoires h laquelle on a donné les noms A' angine laryngée^ laryngite intense, laryngite sous-muqueuse, etc. Cette laryngite est assez rare dans nos pays; dans les contrées septentrionales, elle se développe surtout chez les enfants, à la suite de l’ingestion de liquide bouillant avalé par mégarde. Le processus inflammatoire peut être assez énergique pour déterminer rapidement la production du pus qui se collecte sous forme de petits abcès sous-muqueux.

Ce qui caractérise cette variété, c’est la marche rapide des accidents, qui atteignent leur apogée en quatre ou cinq jours, et les troubles dyspnéiques qui peuvent être aussi intenses que ceux de la laryngite striduleuse, mais qui s’en éloignent par leur persistance et leur continuité. Il y a une douleur rétro-thyroïdienne très vive, soit spontanée, soit à la pression ; les quintes de toux, les mouvements de déglutition produisent une sensation de déchirement que l’action de parler peut aussi provoquer; enfin il existe des symptômes fébriles accentués, une céphalalgie intense, etc.

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On a pu dans quelques cas pratiquer l’examen laryngoscopique r on a vu la muqueuse énormément boursouflée et d’une coloration écarlate ; la glotte est presque effacée, et les cordes vocales inférieures apparaissent vivement injectées ou avec une teinte blanchâtre, semblable à celle que produit le contact du nitrate d’argent (Ludwig Türck).

La laryngite aiguë intense se complique très souvent d’œdème de la glotte ; quand elle se termine par la mort, c’est à cette complica-^ tion que le malade succombe généralement.

Le traitement doit être prompt et énergique; il faut appliquer des sangsues ou des ventouses scarifiées au devant du cou, et dès le début administrer un vomitif; par ces moyens on sera quelquefois assez heureux pour enrayer ou tout au moins pour modérer la marche des accidents.

Les fomentations chaudes, les fumigations de jusquiame ou de belladone, enfin les narcotiques seront utilisés pour calmer la toux et les phénomènes douloureux, et pour prévenir les accidents spasmodiques.

III. Laryngite syphilitique. — Au début de la période secondaire, la syphilis détermine parfois des accidents aigus du côté du larynx. Souvent c’est une laryngite catarrhale simple ne se distinguant pas de la laryngite primitive; d’autres fois c’est une véritable poussée de plaques muqueuses ; dans d’autres cas enfin ce sont de petites végétations sessiles (Maurice Raynaud, Krishaber) ou des élevures papuliformes qui se développent sur le bord libre des cordes vocales et en gênent le rapprochement (Gouguenheim). Il est quelquefois fort difficile de distinguer nettement la plaque muqueuse de la rougeur diffuse du catarrhe ; Cusco a insisté sur la disposition en pointillé, qui, selon lui, caractériserait la laryngite syphilitique (roséole du larynx). La coexistence de Vépiglottite est assez fréquente.

Les manifestations secondaires de la syphilis sont susceptibles de s’accompagner de paralysies des muscles du larynx ; Gouguenheim a montré que ces paralysies sont la conséquence de la compression du récurrent par des ganglions lymphatiques engorgés (adénopathie laryngée).

IV. Laryngite érysipélateuse. — Elle est consécutive à l’érysipèle du pharynx. La muqueuse est fortement tuméfiée, le tissu sous-muqueux est infiltré de sérosité, de telle sorte que la symptomatologie présente une certaine analogie avec l’œdème

LARYNGITES.

de la glotte. Plusieurs cas de mort ont été observés (Cornil et Ranvier).

V. Laryngite varioleuse. — Elle peut présenter diverses modalités. D’abord le larynx est le siège d’une éruption de pustules dont la structure n’a rien de spécial et qui se développent dans le chorion muqueux ; l’épithélium reste intact au-dessus d’elles. Quand les pustules sont agminées, l’épithélium peut être soulevé et détaché sur une large surface, de façon à simuler une pseudo -membrane diplithéritique. D’autres fois c’est une infiltration œdémateuse qui correspond à l’époque du gonflement des pieds et des mains (TrouS’ seau). Dans une dernière série de faits, ce sont des altérations profondes analogues à celles de la périchondrite que nous allons décrire.

VI. Laryngite de la fièvre typhoïde. — La fréquence de la laryngite dans la fièvre typhoïde a été affirmée depuis longtemps par Louis; Louis considérait même cet accident comme pouvant avoir, dans quelques cas, une valeur diagnostique de premier ordre. Griesinger affirme avoir rencontré l’ulcération du larynx chez le quart des typhoïdiques soumis à son observation. Ceci ne surprend pas, les tendances ulcéreuses de la maladie étant bien connues.

Le plus habituellement, les lésions sont profondes ; elles portent d’emblée sur le cartilage et le périchondre (laryngo-typhus, laryngonécrose (Sestier, Charcot), produisant tantôt une accumulation de pus entre le périchondre et son cartilage, tantôt l’ossification du cartilage, qui devient une sorte de séquestre à éliminer (dans ce dernier cas, le processus se rapproche davantage d’un processus chronique). Le laryngo-typhus s’accompagne parfois d’exsudations pseudo-membraneuses (faits de Gaillard et de Brault).

La laryngo-nécrose frappe, par ordre de fréquence, le cartilage cricoïde, puis le thyroïde, enfin les aryténoïdes ; elle s’accompagne de douleur à la pression et de troubles marqués de la voix. La périchondriie s’observe encore dans la variole ; elle peut même être primitive et se développer sous l’influence d’un refroidissement (laryngo-chondrite rhumatismale).

VII. Laryngite de la morve. — La morve se localise sur le larynx et s’y caractérise par la production de nodules blanchâtres, purulents, qui siègent sous l’épithélium ; ce sont de petits abcès miliaires qui après leur rupture donnent lieu à des ulcérations ; ces petits abcès ne ressemblent en rien aux nodules morveux que l’on rencontre chez le cheval (Kelscli, Cornil et Ranvier).

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Louis. Recherches sur la maladie connue sous le nom de fièvre typhoïde, 1810. — Rokitanski. I.aryngo-typhus (Lehrburch. Palholog. .Anatomie Wien, 3 v., 1856). — Griesixger. Traité des maladies infectieuses, trad. Vallin. Paris, 1877. — Ludwig Turck. Recherches cliniques sur les maladies du larynx. — Maurin. Accid. larynx, de la fièvre typhoïde. Th., Paris, 1865. — Morell-Mackenzie. Guy’s Reports, 1867. — Obédénare. Accidents laryngés de la fièvre typhoïde. Th., Paris, 1867. — Eberth. In Rindfleisch. Histologie path., trad. par Fred. Gross. Paris, 1873. — Kelsch. Note sur la morve farcineuse aiguë (Arch. physiol., 1873). — Cornil et Ran- VIER. Manuel d’anat. path. — Parrot. Histoire de la variole (Cours inédit de la Faculté, 1877). — Chaumel. Complications laryngées delà fièvre typhoïde. Paris, '1878. — Duret. Nécrose des cartilages du larynx (Rev. mensuelle, 1878). — Mandl. Traité des maladies du larynx. Paris, 1872. — Fauvel, Peter et Krishaber. Op. cit. — Bouchereau. Elude sur la laryngite syphilitique secondaire. Th., Paris, 1880.— Gouguenheim. Même sujet. Paris, 1881.

LARYNGITES CHRONIQUES.

I. Laryngite CATARRHALE. — Elle succède à une laryngite aiguë de même nature, ou bien elle est la conséquence d’une pharyngite catarrhale chronique ou glanduleuse, propagée au larynx. On l’observe comme conséquence d’un certain nombre d’affections chroniques du larynx; enfin elle est fréquente chez les tuberculeux.

L’examen laryngoscopique montre une muqueuse notablement épaissie (jusqu’à 3 et 5 millimètres, Cornil et Ranvier), injectée dans certains points, grisâtre dans d’autres, et recouverte d’un liquide puriforme ; on y rencontre parfois de petites ulcérations superficielles ou des végétations qui sont le résultat de l’hypertrophie du tissu connectif sous-muqueux ; en même temps l’épilhélium de revêtement perd son caractère cylindrique pour devenir pavimenteux. Fôrster a décrit ces lésions sous le nom de dégénérescence dermoïde : c’est la laryngite hypertrophique de Peter et Krishaber (1). C’est au niveau de l’épigloHe, des replis ary-épiglottiques et des cordes vocales supérieures, que les lésions atteignent leur maximum d’intensité.

En diminuant la prise d’air, en modifiant les qualités de l’air inspiré, il serait possible que la laryngite catarrhale chronique prédisposât à la tuberculose pulmonaire. Certains faits cliniques peuvent assurément être interprétés dans ce sens.

IL Laryngite glanduleuse. — Elle se distingue de la variété précédente en ce qu’elle est chronique d’emblée. Ce qui caractérise cette forme, c’est l’hypertrophie des glandules. Celles-ci font des

(1) Pour M. Doléris (Arch. de ph)jsiologie, 1878), ces différents états de la muqueuse se rattachent à la tuberculose.

LARYNGITES.

saillies parfois volumineuses sur la surface de la muqueuse et laissent à leur place, quand elles se sont vidées, de peiits cryptes que certains auteurs différencient avec soin des exulcérations catarrhales. Il n’est pas toujours facile de distinguer la laryngite glanduleuse de la laryngite catarrhale chronique. Plusieurs anatomopathologistes font même de ces deux formes une seule variété (Cornil et Ramier).

D’après Krishaber et Peler, les troubles de la voix sont moins manpiés dans la laryngite catarrhale chronique simple (lésion épithéliale et du tissu sous-muqueux) que dans la laryngite glanduleuse, où dominent les lésions glandulaires et les troubles de vascularité.

III. Laryngite syphilitique. — Les altérations spécifiques du larynx ont été décrites par les plus anciens siphilographes ; mais elles étaient considérées généralement comme des lésions propagées; à Bazin revient le mérite d’avoir montré que la syphilis tertiaire porte souvent d’emblée son action sur le larynx. Cusco, Gérardht et Roth, Krishaber, Sommerbrodl, Gouguenheim ont élucidé les points essentiels de cette histoire.

La laryngite syphilitique tertiaire peut se présenter sous deux aspects principaux : 1" la forme hypertrophique diffuse de Gouguenheim et Krishaber; U ionwQ circonscrite ou gommeuse.

Dans la for^ne hypertrophique, l’épiglotte est le siège d’un gonflement diffus qui peut s’étendre jusqu’aux replis ary-épiglottiques et envahir l’intérieur de l’organe; les bords de l’opercule sont crénelés par des ulcérations peu profondes à fond grisâtre, à bord taillé à pic; celles-ci peuvent gagner la région interaryténoïdienne, mais elles n’entraînent pas de larges pertes de substance.

Cette forme est très dangereuse, elle peut tuer le malade rapidement, si l’on n’intervient pas énergiquement, car elle peut être méconnue. Au point de vue laryngoscopique elle ressemble beaucoup à la phthisie laryngée rapide à forme hypertrophique (Gouguenheim, Journ. de méd. de Paris, 1882).

En pareil cas la voix est notablement modifiée par la tuméfaction des régions sus-glottiques, mais ce qui domine c’est la gêne et la douleur de la déglutition, avec retentissement parfois pénible dans les oreilles.

La forme circonscrite ou gommeuse est caractérisée au début par la présence de nodules de volume variable, depuis celui d’un L. et T. — Patli. et clin, méd. II. — 13

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pois jusqn’à celui d’un noyau de cerise ou d’une amande; ces nodules qui se développent par ordre de frécjuence (80 cas analysés par Sommerbrodl) sur l’épiglotte, puis sur les cordes vocales supérieures d’abord, inférieures ensuite, tendent fatalement à l’ulcéralion et à a suppui ation de l’organe.

Les désorganisations ainsi produites sont souvent très profondes. L’un de nous a publié l’observaiion d’un malade atteint de syphilis laryngo-trachéale chez lequel les désordres analomi(|ues furent tels, (|u’un cartilage aryténoïde pres(|ue détaché du larynx, et basculé dans la trachée, avait déteiminé la mort par asphyxie; on recourut en vain à la trachéolomie. Gibb a vu l’élimination complète du cartilage cricoïde. Les ttoubles fonctionnels inhérents à cette forme varient avec les localisations anatomiques; c’est ainsi que la gêne de la déglutit! ui, les troubles vocaux ou la dyspnée prédomineront suivant que les gommes siégeront au niveau de l’épiglotte, des cordes vocales supérieures ou de l’orifice glol tique.

Ce qui distingue, à un point de vue général, les ulcérations syphiliti(|ues, c’est leur siège dans les portions antérieure et supérieure du larynx; elles sont, du reste, accompagnées d’autres manifestations de la diathèse, et l’on observe concurremment des ulcérations ou des cicatrices blanchâtres sur le voile du palais, les piliers et le fond du pharynx. Nous reviendrons, d’ailleurs, sur le diagnostic à propos de la phthisie laryngée.

Qu’il s’agisse de syphilis acquise ou de syphilis héréditaire, les lésions anatomiques ont un aspect identique; la marche de la maladie est la même, ses conséquences analogues (Eross et Bokaïj.

La syphilis laryngo-trachéale est susceptible de guérison, mais elle laisse souvent après elle des sténoses prononcées qui nécessitent parfois h laryngotomie ou la trachéotomie (cas de Delore).

Le traitement des laryngites chroniques varie avec la cause qui les a produites. Dans le catarrhe simple, les balsamiques, les préparations sulfureuses ou arsenicales, l’eau du Mont-Dore, l’eau de Bonnes ou de Gauterets, le badigeonnage à l’huile de croton sur la région antérieure du cou, doivent être recommandés; dans la laryngite glanduleuse, les inhalations prises dans des stations thermales sulfureuses seront conseillées ; dans la syphilis, le traitement antidiathésique est commandé. Dans tous les cas, il est bon de prescrire au malade de modifier son hygiène : éviter les

LARYNGITES.

refroidissements, ne pas abuser de sa voix, peu fumer, renoncer aux boissons alcooliques et irritantes; enfin les applications locales (teinture d’iode, tannin, nitrate d’argent même) pourront être utilisées

IV. Laryngite des états infectieux. — Dans la morve, la variole, le typhus, les iidlammations du larynx peuvent alî cter aussi la forme chronique ; nous n’avons rien de bien important à ajouter à ce que nous avons dit piécédetnment.

V. Laryngite chronique tubercileuse {phthisie laryngée), — La phthisie laryng-'e a «'Té décrite depuis longtemps. On la trouve nettement indiquée dans Morgagni, Borsieri (1), dans les thèses de Laignelet, de Cayol et de Pravaz (1824j; mais on était loin d’en soupçonner la nature diaihésique. Il semble même que les auteurs se soient attachés, dès le début, à la différencier de la phthisie proprement dite; c’est ainsi que ^lorgagni écrit dans sa vingt-deuxieme lettre : « Bien des malades que l’on considère comme phthisiques sont atteints de phthisie trachéale. » Trousseau et Belloc eux-mêmes, dans le mémoire devenu classique qu’ils puolièrenLen 1837, accentuèrent cette confusion en comprenant dans leur description « les lésions organiques diverses qui, une fois développées, deviennent les causes véritables de la phthisie laryngée (2). » A ce titre, des faits de corps étrangers du larynx, de végétations syphilitiques, de cancer ou de kyste hydatique, etc., figurent au milieu de leurs observai ions.

Dès 1825 cependant, Louis avait indiqué le rapport qui existe entre les ulcérations du larynx et la phthisie pulmonaire : « Il faut considérer les ulcérations du larynx et surtout celles de la trachéeartère comme propres à la phthisie. » Audral avait soupçonné que ces ulcérations pouvaient être d’origine tuberculeuse, mais Barth seulement osa l’affirmer en 1839; celte affiimation, du reste, fut bientôt confirmée par les recherches de Rokitansky, qui non seulement démontra le tubercule laryngien, mais avança que l’altération tuberculeuse était le modus faciendi le plus habituel de la phthisie laryngée.

Quelques médecins partagent encore la manière devoir de Trousseau et de Belloc, et comprennent sous le titre de phthisie laryngée

(1) «Il y a des ulcérations du larynx et de la trachée qui peuvent produire Ja fièvre hectique. » (Borsieri.)

(2) Trousseau et Belloc, Phthisie laryngée. Paris, 1837, p. 70.

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toutes les affections entraînant une désorganisation profonde du larynx. Nous ne saurions adopter cette opinion ; les mots phthisie laryngée doivent s’appliquer uniquement aux manifestations laryngées de la diathèse tuberculeuse.

Ces manifestations sont d’ailleurs extrêmement fréquentes; on les observe 14 fois sur 100 cas de* tuberculose, d’après Willigh, et même jusqu’à 30 fois sur 100, d’après Heinze.

Anatomie pathologique. — Les lésions tuberculeuses du larynx se présentent avec les caractères généraux propres à l’évolution du tubercule proprement dit, c’est-à-dire : 1® sous forme de granulations tuberculeuses; 2° sous forme de produits caséeux. Cette seconde modalité occupe une place beaucoup plus imporiante que la première dans les altérations de la phthisie laryngée (Thaon), bien que Virchow ait prétendu que le tubercule caséeux était rare au niveau du larynx.

Ce qui caractérise au premier chef ces différenis modes d’altération, c’est leur tendance marquée à déterminer des ulcérations, et des ulcérations qui n’ont aucune disposition h se cicatriser. De là, dans l’évolution anatomique du mal, deux périodes bien tranchées : l’une qui précède la phase d’ulcération, c’est la pdrïot/e d'infiltration; l’autre qui débute avec la production des ulcérations, ou période de désorganisation.

A. Période d'infiltration. — Elle est constituée essentiellement par la production de granulations tuberculeuses au-dessous de l’épithélium de la muqueuse laryngée et principalement au niveau des cordes vocales inférieures. Ces granulations ne sont autre chose que des tubercules miliaires isolés ou agminés dont la structure intime nous est connue (voy. p. 208). Les granulations sont diffuses ou conduentes; dans ce dernier cas, elles tendent à se confondre pour former des nodules caséeux dont le centre se ramollira plus tard et qui, après s’être vidés, donneront naissance à l’ulcération proprement dite.

Il existe en général, même à cette période, une rougeur diffuse de la muqueuse laryngée, rougeur qui s’étend jusque dans la trachée.

B. Période d'ulcération et de désorganisation. — Les ulcérations sont de deux espèces (Gornil et Uanvier) : ce sont des ulcérations tuberculeuses proprement dites, formées par la fonte des produits caséeux précédemment signalés; ce sont ensuite des ulcé-

ations folliculaires; les glandules du larynx, détruites par suppura-

LARYNGITES.

lion, forment de petites dépressions circulaires, en godet, qui se réunissent à celles de la première espèce pour former des ulcérations plus larges, à bords festonnés et décollés, à fond gris-rosé et présentant souvent des granulations miliaires sur leurs confins. Le siège de prédilection de ces ulcérations est sur les cordes vocales inférieures et la région interaryténoïdienne, l’épiglotte enfin.

La muqueuse du larynx n’est pas seule à prendre part à ce processus destructeur ; tous les éléments du larynx y participent : ligaments, articulations, muscles et cartilages. Les ulcérations gagnent en profondeur en même temps qu’en surface ; la matière sanieuse, muco-purulente, qui les recouvre s’infiltre jusque dans les tissus profonds qu’elle dissocie, de sorte qu’il peut arriver un moment où le larynx tout entier semble en suppuration. Les fibres musculaires sont dilacérées ou en dégénérescence graisseuse ; les cartilages sont érodés ou même détruits (ceci est fréquent sur l’épigloiie) ; ils sont décollés de leur périchondre; alors peuvent se former de véritables abcès qui vont s’ouvrir soit dans l’œsophage, soit sur les parties antéro-laiérales du cou, et donner lieu à des fistules (Andral, Banh).

Longtemps on a pensé que l’infiltratinn œdémateuse devait être une complication fréquente de ces altérations complexes. Le fait est loin d’être démontré, ainsi que le prouvent les travaux de Doléris et Gouguenheim (voy. OEdème de la glotte), ,

Description. — ■ Deux périodes clini(pies distinctes correspondent aux deux phases anatomiques que nous avons décrites plus haut.

Première période. — Tant que la muqueuse laryngée n’est pas ulcérée, la symptomatologie n’a rien de bien caractéristique; les signes physiques eux-mêmes peuvent ne pas avoir une grande neiielé.

Le début, en général, est lent, torpide, et ce n’est que progressivement et souvent d’une façon insensible que la toux et les modifications de la voix (phénomènes communs à toutes les laryngites) s’accentuent. D’autres fois c’est à la suite d’une inllammation aiguë du larynx que ces symptômes apparaissent.

L’enrouement est presque constant, mais non continu ; plus accentué le matin, à la suite d’un exercice violent ou d’une émotion vive, il diminue généralement après le repas. Le passage d’un air froid à une température pins chaude, ou inversement, augnienle la raucité de la voix; celle-ci est à son maximum d’intensité, chez la femme, la surveille de l’apparition de

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règles (Trousseau et BoIIoc). Parfois on observe de l’aphonie.

Il existe en même temps une petite toux, sèch« au début, mais qui peut s’accompagner du rejet de crachats filants, striés en jaune, ou formés de matières opa(^ues. Il n’y a pas de douleur h la pression, peu ou point de gêne respiratoire. Dès ce moment pourtant il existe souvent de la difficulté dans la déglutition, et des douleurs sympathiques dans les oreilles du côté correspondant à la corde VO' calepins spécialement intéressée (Ch. Fauvel).

'L'examen laryngoscopique permet de constater de visu les altérations de la mutjueuse. Ce que l’on observe le plus souvent, c’est une rougeur sombre, diffuse et accompagnée de gonflement des parties. Tantôt la tuméfaction est limitée aux cordes vocales, aux replis ary épiglottiques, ou à la région interaryténoïdienne; dans ce dernier cas, il est difficile de reconnaître la saillie des cartilages de Santorini; tantôt le gonflement est unilatéral, tantôt enfin il est généralisé, d’autres fois c’est un gonflement pâle que l’on constate.

Les cordons ventriculaires, habituellement d’un rouge éclatant, se distinguent à peine des cordes vocales inférieures dont la pâleur est encore accentuée. Sur ce fond pâle, d’un aspect souvent caractéristique, se détachent de petites plaques rouges circonscrites ou diffuses, mais qui siègent constamment au niveau de la région aryténoïdienne. Concurremment il peut exister i/.w état velvétique de la moqueuse interarjténoïdienne auquel les pathologistes ajoutent aujourd’hui une certaine importance (1).

L’épiglotte est aussi presque constamment modifiée; on y remarque soit du catarrhe simple, soit de la rougeur vive, soit, ce qui est assez commun, une décoloration mar<iuée.

Quant aux symptômes généraux, ils sont nuis, peu accentués ou très prononcés, suivant l’existence ou la non-existence de lésions tuberculeuses du poumon, suivant le degré ou l’âge de ces lésions.

2^" L’appareil symptomatique se dessine à mesure que la maladie progresse. Pour peu que les ulcérations soient étendues et profondes, la voix tend à s’altérer davantage : elle est rauque ou stri-

(1) Vétat velvétique (aspect velouté) de la muqueuse laryngée serait constitué par de petites saillies irrégulières tenant, d’après Cadier, à trois causes différentes : une simple prolifération épithéliale; 2° l’hypertrophie-

des papilles du derme; 3® la présence de granulations tuberculeuses.

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dente (1) ; l’expectoration devient opaque, puriforme, striée de sang, voire même sanglante; datis d’autres cas on y remarque des débris de cartilages on de ligaments (Hunter aurait vu un malade rejeter ainsi son cartilage cricoïde presque tout entier). Il ne faudrait pas croire cependant que l’altération de la voix soit toujours en rapport direct avec l’étendue des ulcérations (2); le degré d’altération des nerfs du larynx, l’état des muscles tenseurs de la glotte, la présence d’exsudats sous-muqueux, etc., enfin l’état des poumons, ont aussi une grande influence.

La toux prend parfois des caractères particuliers. Trousseau l’a dénommée toux éructante (sorte d’éructation étouffée) dont la cause est l’inocclusion de l’orifice glottique qui n’entre plus en vibration sous l’impulsion de la colonne d’air bruyamment expulsée par le mouvement expiratoire. L’inspiration peut être bruyante, accompagnée d’un sifflement prolongé et d’un certain degré de dyspnée qui va s’accentuant de plus en plus, à mesure que la maladie progresse.

Trousseau et Belloc ont insisté sur ce fait que la pression exercét sur le larynx au devant du cou ne provoque pas de douleur, alor même que le larynx est désorganisé au point de donner au doigt un sensation de crépitation. Par contre, il existe un degré de dysphagie très marqué, dysphagie extrêmement douloureuse, qui fait redouter aux malades même l’ingestion des liquides, et qui va justju’à les empêcher d’avaler leur salive. La dysphagie est accompagnée pai fois de régurgitations et de vomissements. Dans quelques cas très rares, il est vrai, on aurait observé de véritables laryngorrhagies (Joal).

Durant le cours de cette seconde période Vexamen au miroir laryngien révèle les particularités suivantes : c’esld’abord, en plus des phénomènes de gonflement, de rougeur et de décoloration signalés

(1) Trousseau et Belloc avaient déjà remarqué que l’enrouement strident correspond presque toujours à une ulcération.

fS) On voit souvent des malades présentant de petites ulcérations tuberculeuses qui sont presque aphones; des syphilitiques, au contraire, peuvent avoir un larynx très altéré et offrir des modifications de la voix relativement peu marquées. C’est que l’appareil de la phonation comprend deux appareils secondaires, un appareil à anche (le larynx) et un instrument à vent (le poumon). Le bon état des deux appareils est nécessaire à l’intégrité de la voix. Chez les phthisiques, le fonctionnement du soufflet est souvent défectueux, ce qui explique pourquoi, avec de faibles altérations laryngées, ils peuvent avoir des troubles vocaux très accentués. (Ch. Fauvel.)

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pour la précédente période, de petites ulcérations isolées ou connuenles, siégeant au niveau de la commissure postérieure de la glotte, puis atteignant bientôt les cordes vocales dont elles ébréchent les bords, leur donnant parfois un aspect véritablement serra tique. Les ulcérations souvent superficielles, en coup d'ongle, ne tardent pas à devenir plus profondes, le ruban vocal s’altère, il s’hypertrophie, devient cylindrique et grisâtre, de véritables pertes de substance apparaissent; enfin, à un degré plus avancé, c’est la désorganisation complète, la suppuration possible de tous les éléments entrant dans la constitution du larynx.

L’épiglotte participe de son côté à ce travail ulcératif; mais les ulcérations siègent surtout dans sa partie inférieure. Tsambert a signalé Vétat chassieux de ses bords comme un élément de diagnostic sérieux.

La marche de la phthisie laryngée est irrégulière et subordonnée en partie à la gravité des accidents dont le poumon devient tôt ou tard le siège. C’est dire que la mort en est la conséquence presque inévitable. Le malade succombe surtout parce qu’il est tuberculeux, La mort est rarement le fait des lésions locales ; cependant elle peut résulter, dans quelques circonstances, d’un accès brusque et violent de dyspnée ou d’une iiifiliraiion œdémateuse ou tuberculeuse qui a entraîné l’asphyxie.

Diagnostic. — Deux éléments essentiels en sont la base : la constatation de manifestations tuberculeuses dans le poumon; la découverte à l’examen laryugoscopique d’ulcérations de forme et de siège déterminés. Il est bon pourtant de bien insister sur ce fait que, dès qu’un malade sera affecté de tuberculose pulmonaire, il ne s’ensuivra pas fatalement que toute laryngite qu’il contractera doive être considérée comme étant d’origine tuberculeuse. Ln tuberculeux peut avoir une laryngite catarrhale simple, voire mêtne syphiliti([ue : on doit donc différencier avec ;-oin la laryngite des tuberculeux de la phthisie laryngée. Jaccoud admet non seulement que les tuberculeux peuvent être affectés de laryngite catarrhale chronique, mais que cette laryngite peut devenir ulcéreuse sans rien avoir de spécifique. S’ajvpuyantsur les recherches deCli. Fauvel, Jaccoud établit ainsi qu’il suit le diagnostic différentiel des ulcérations laryngées tuberculeuses : « Dans la phthisie, les lésions profondes siègent dans la région aryténoidieîme et sur les cordes vocales inférieures; les bords des ulcérations ne sont pas taillés à pic, ils sont au contraire bourgeonnants et tuméfiés, en bourrelets; dans la syphilis, les

LARYNGITES.

lésions correspondantes occupent les parties sus~glottiques et V épiglotte; avec les ulcérations existent des excroissances, des condylomes, ou une éruption papulo-tuberculeuse. » l.a coloration delà mu(|ueuseest moins vineuse que dans la syphilis; les altérations sont ausï>i moins localisées. Enfin, tandis que la syphilis s’accompagne presque constamment d’adénopathie cervico-maxillaire et de douleur à la [)ression du larynx, ces deux signes font habituellement défaut dans la phthisie laryngée (Moure).

Quoi qu’il en soit, ce diagnostic est souvent fort délicat, etUossbach déclarait au dernier congrès de Londres qu’il ne pouvait être affirmé qu’après l’emploi du traitement spécifique.

On doit tenir grand compte des antécédents et de l’état général des malades. La constatation de sigttes de tuberculose dans les sommets du poumon acquiert, dans l’espèce, une valeur de premier ordre. Il est bon de remarquer à cet égard que des altérations pulmonaires peu avancées passent facilement inaperçues, la propagation des bruits laryngiens à travers les bronches rendant souvent fort difficile l’interprétation des bruits pulmonaires.

Quand la laryngite chronique existe chez un tuberculeux, la distinction nous paraît fort délicate, puisque, suivant Jaccoud luimême, ses lésions terminales peuvent être identiques à celles de la phthisie laryngée; ce ii’est guère qu’au début (jue le diagnostic est possible, grâce à la prédominance, en pareil cas, des phénomènes de catarrhe, aux exulcéraiions épithéliales et aux saillies glandulaires.

La larijngite gkmduleuse, décrite par Green et Noël Gueueau de Mussy, se reconnaît plus aisément, si l’on tient compte des conditions au milieu des(juelles elle se développe, et surtout de la coexistence presque constante d’un pharyngite de même espèce. Les ulcérations cle la laryngite glanduleuse sont déprimées en infundibulum.

La paralysie hystérique des cordes vocales a été confondue quelquefois avec la phthisie laryngée; en dehors de Texislence possible d’autres uianifestations de la névrose, l’examen laryngoscopique lève les dout'-s (voy. plus loin, page 220j. Il sera bon de se rappeler néanmoins qu’au début d’une laryngite tuberculeuse, alors que le larynx ne présente encore aucune trace d’ulcération spécific[ue, certaines paralysies peuvent se développer.

ÉiioLOGiE. Pathogénie. — Il n’existe qu’une seule cause de la phthisie laryngée, c’est la diathèse tuberculeuse. La laryngite tuberculeuse peut être la première manifestaiion du vice

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constitntionnel (le fait est rare, 10 obs. de Krishaber) ; le plus souvent elle apparaît alors que les poumons ont déjà été envahis ; quelquefois elle ne se développe que dans les périodes ultimes de la maladie. C’est de trente à quarante ans qu’elle se déclare leplus souvent (J. Frank). Trousseau et Belloc Tout observée avant la puberté. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (Serre, Louis, Fi anck).

Louis, Trousseau et Belloc ont pensé que la laryngite des phthisiques avait son origine dans l’action irritante des crachats à leur passage dans le larynx. Cette explication, non admissible pour la laryngite tuberculeuse, qui peut être la manifestation initiale de la diattièse, est plausible quand il s’agit de la laryngite catarrhale chronique des tuberculeux.

Traitement. — La thérapeutique est impuissante à faire rétrograder les productions tuberculeuses, aussi n’avons-nous que des moyens palliatifs à opposer à cette affection. Par l’application de révulsifs sur le cou, par des inhalations ou des pulvérisations, enfin par des attouchements soit avec un mélange de glycérine et de teinture d’iode, soit avec une solution étendue de tannin ou de chlorure de zinc, on peut modifier l’irritation des parties, rendre h la voix un peu de sa clarté, calmer la toux, etc. Les préparations opiacées seront toujours employées avec profit contre la toux et la douleur.

On se rappellera que la dysphagie est un des accidents qui causent le plus de souffrance au malade. On arrivera à la calmer en badigeonnant le larynx, quelques instants avant les repas, avec un mélange d’eau de laurier-cerise (30 gr.) et d’extrait d’opium (1 gr.) (Fauvel, Ditulafoy). On évitera avec soin les boissons irritantes; contre l’état général ou administrera les arsenicaux, les sulfureux, l’huile de foie de morue, etc

La trachéotomie est indi(|uée en cas d’asphyxie imminente, et lorsque l’état général n’est pas trop mauvais. Dans ces dernières années Robinson Beverley, partant de celte idée que la laryngite des tuberculeux est le plus souvent une laryngite catarrhale non spécifique, a conseillé la trachéotomie comme traitement préventif, afin de soustraire le larynx au contact des mucosités irritantes.

Le savant américain ne saurait assurément être suivi dans cette voie qui a pour point de départ une idée erronée.

Morgvgni. Lettre XV. — Louis. Recherches sur la phthisie. Paris, 1825; 2® e'dit. 1843.

— Trousseau et Belloc. Traité pratique de la phthisie laryngée. Paris, 1837. —